rTMS CPGLF 2013 - Centre Hospitalier Esquirol de Limoges
Transcription
rTMS CPGLF 2013 - Centre Hospitalier Esquirol de Limoges
rTMS et facteur âge Dr Dominique Malauzat Psychiatre des hôpitaux , Chef de pôle Pôle de Santé Publique Recherche-Évaluation-Information Médicale en Psychiatrie du Limousin REIM PsyL [email protected] C.H. Esquirol 87025 limoges Congres de Psychogériatrie de Langue Française Limoges 13 septembre 2013 Déclaration de conflit d’intérêt D Malauzat, ne déclare ni lien ni conflit d’intérêt pour cette communication et le travail dont elle est issue 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 2 1 Auteurs associés à la présentation Murielle Girard, dr es sciences, ingénieur méthodologiste [email protected] Christina Ciobanu, psychiatre, Patrice Balestrat , Infirmier Brigitte Planson, Infirmier Sylvie Quinque, Secretaire Michelle Bouchareychas, Assistante de Recherche Clinique Dominique Malauzat, psychiatre hospitalier, chef de pôle [email protected] Centre Hospitalier Esquirol Département des thérapeutiques spécialisées d’Arsonval Pôle Recherche, Evaluation, Information Médicale en Psychiatrie 15 rue du docteur Marcland 87025 Limoges cédex Tél +33 (0)5 55 43 11 00 . Fax +33 (0)5 55 43 11 11 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 3 1ères Journées de Psychopharmacologie clinique de Limoges « Psychopharmacologie Clinique de l’âgé » 8-9 septembre 1989 Président : Alain PUECH « la variabilité interindividuelle risque d’être plus importante chez l’âgé que chez le sujet jeune » « À réduire systématiquement les doses par prudence, l’âgé risque de ne pas bénéficier au mieux des effets thérapeutiques escomptés » 2 publications Médecine-Science Flammarion. Paris, 2010 : 478-483 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 5 Plan rTMS : principes généraux Facteur âge à travers cohorte DRD-CHE dans EDM conclusions 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 6 3 Historique 1779 : MESMER (Franz Anton) Médecin allemand, 1734-1815. Il affirma avoir découvert le « magnétisme animal » fluide qu’il prétendait pouvoir diriger, communiquer par contact ou à distance, et dont il fit le remède à toutes les maladies. Il connut quelque temps un vif succès à Paris, où les adeptes du « mesmérisme » constituèrent une véritable franc-maçonnerie et se regroupèrent en « société de l’Harmonie » (Mémoire sur la découverte du magnétisme animal, 1779) 1896 : D’ARSONVAL (Arsène) Physicien français (né près de La Porcherie, Haute-Vienne, 1851 – 1940). Il perfectionna le téléphone et le galvanomètre, et préconisa l’emploi thérapeutique des courants de haute fréquence (darsonvalisation). Petit Larousse Illustré 1991 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 7 « d’Arsonval with his experimental equipement; the two coils can be clearly seen » (C R Soc Biol;1896,3:450-51) En 1896 d’Arsonval (C R Soc Biol;1896,3:450-51) rapporte des phosphènes (scintillements lumineux dans son champ visuel) quand il place sa tête entre deux bobines électriques alimentées par un courant alternatif de 110 volt à 30 ampères. Il pensait alors que c’était lié à une stimulation directe de la rétine 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 8 4 Historique 1779 : MESMER (Franz Anton) 1896 : D’ARSONVAL (Arsène) (Arsène) 1985 : BAXTER A.T. , JALINOUS R., FREESTOON I. Lancet; 1:1106-07, 1985 «Non invasive magnetic stimulation of de human motor cortex». Ils montrent la possibilité d’effectuer une stimulation magnétique transcranienne du cortex moteur chez l’homme. 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 9 Principes généraux : rTMS Stimulation magnétique transcranienne (1): « Le principe de la TMS est basé sur le principe de Faraday qui veut que tout champ électrique induise un champ magnétique de direction perpendiculaire et inversement. Dans la bobine de stimulation circule un courant électrique qui produit un champ magnétique perpendiculaire qui induit lui-même un courant électrique au niveau du cortex superficiel. Galinowski A, Gueguen B. 2004 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 10 5 Principes généraux :rTMS Stimulation magnétique transcranienne (2): «Le grand avantage de la stimulation magnétique par rapport à la stimulation électrique que l’on utilise en Ect, est que le champ magnétique ne subit aucune atténuation lors de son passage au travers de l’os crânien. L’intensité des courants TMS est ainsi bien moindre que ceux qui sont utilisés en stimulation électrique classique. La stimulation TMS est également très focale, sur une surface de l’ordre de 2 à 3 cm environ, en fonction du type de bobine de stimulation utilisé.» Galinowski A, Gueguen B. 2004 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 11 Principes généraux : rTMS Le patient doit être installé en position assise ou semi allongée dans un fauteuil confortable avec un système permettant de maintenir au mieux sa tête pendant la séance, pour éviter tout mouvement et la perte des repères anatomiques de positionnement de la bobine. Celle-ci est maintenue sur le point de stimulation à l’aide d’un bras articulé. 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 12 6 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 13 Principes généraux : rTMS Les deux étapes cruciales de la rTMs sont la détermination de l’intensité Le repérage de la zone de stimulation 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 14 7 Principes généraux : rTMS l’intensité est déterminée en fonction du seuil moteur : (exprimé en % de l’intensité maxima du stimulateur) intensité de stimulation qui permet d’obtenir 5 contractions d’un muscle de la main (en général fléchisseur du pouce) sur 10 stimulations : Antérieurement 65% actuellement de 80 à 120% Il reste cependant marqué d’imprécisions malgré une méthodologie précise, la contraction doit être due à la stimulation directe de la zone corticale du pouce et non à la diffusion d’une stimulation d’intensité plus élevée appliquée à distance 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 15 Principes généraux : rTMS Le repérage de la zone de stimulation La zone motrice du pouce étant ainsi repérée, le site de stimulation pré-frontal recommandé dans les applications thérapeutiques de la rTMS en psychiatrie et notamment dans les dépressions, est conventionnellement située 5 cm en avant à l’horizontale La fréquence utilisée à basse fréquence (< ou = 1 Hz) à des effets inhibiteurs Par exemple traitement de hallucinations dans les zones sensorielles concernées (auditives ou visuelles) à haute fréquence (> ou = 5 Hz) des effets excitateurs, traitement des dépressions sur cortex pré-frontal dorsolatéral gauche. 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 16 8 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 17 rTMS avec neuronavigation Neuronavigation anatomique Permet de cibler la zone de stimulation, non plus en fonction du repérage précédemment indiqué, mais directement en intégrant les structures anatomiques du patient à partir de son IRM. Attention il s’agit d’une IRM dite de neuronavigation qui doit comprendre la totalité du crane et du massif facial avec des coupes espacées de 1 cm. Les IRM cliniques sont sauf exception inutilisables… 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 18 9 rTMS avec neuronavigation Le système intègre l’IRM, après reconstruction 3D de l’ensemble tête et visage du patient, intégrant divers points spécifiques et permet Un ciblage sur la zone anatomique désirée Une reproduction à l’identique des séances de stimulation par analyse des pulses émis et de leur direction à l’aide de cameras 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 19 Mécanismes d’action :TMS & rTMS La stimulation TMS a des effets plus vastes que la seule activation de la zone de cortex cérébral sousjacente à la stimulation La rTMS pourrait avoir une action sur la neurogénèse. Les neurotrophines ont une action sur la plasticité neuronale et synaptique. La rTMS pourrait ainsi entraîner des modifications durables, au niveau de structures cérébrales superficielles corticales mais aussi plus profondes notamment hippocampiques, dont l’altération est établie dans certaines pathologies en particulier les dépressions. Les effets thérapeutiques passeraient par le remodelage des circuits ou connexions cérébrales, directement ou par l’intermédiaire de son action sur l’axe corticotrope 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 20 10 Indications rTMS Dépression : EDM pharmaco-résistant Schizophrénie : hallucinations résiduelles Nous travaillons sur l’intérêt de la rTMS dans l’aboulie liée au vieillissement normal et pathologique dans les syndromes douloureux : fibromyalgie 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 21 Contre-indications rTMS ≈ celles de l’IRM Absolues Présence de matériel métallique intracranien (penser aussi aux percings !) Implant cochléaire et rétinien si métallique Présence d’un pace-maker ou défibrillateur implanté Hypertension intra-cranienne Relatives Existence d’un risque épileptique (encéphalopathie focale ou généralisée, traumatisme crânien sévère) ou d’une épilepsie non traitée ou non équilibrée Age inférieur à 18 ans 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 22 11 Tolérance & effets indésirables rTMS La rTMS est généralement bien tolérée. Il est rapporté : Céphalées de tension musculaire liées à la contraction du cuir chevelu. Elles cèdent rapidement après l’ârret de la stimulation ou après des antalgiques mineurs Augmentation transitoire du seuil auditif mais aucune modification permanente significative de l’audition n’a jamais été démontrée après traitement par rTMS Altération des fonctions cognitives, attentionnelles et mnésiques chez l’âgé déprimé non retrouvée dans l’importante littérature sur des études validées Le seul risque théorique de la rTMS est de déclencher une crise d’épilepsie, mais en aucun cas de générer d’épilepsiemaladie. Ce risque est dépendant de l’intensité et de la fréquence de stimulation et n’apparaît pas réellement envisageable pour une stimulation réalisée à 10 Hz. Dans la littérature et sur plus 100 études (1995-2003) seules 8 crises ont été répertoriées sur plus de 1200 patients; 6 lors de stimulation du cortex moteur et 2 du cortex préfrontal (dépression) 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 23 Effet âge dans le TTT par rTMS données de la littérature Globalement autant d’articles en faveur De résultats moins importants attribués A la perte de la plasticité cérébrale Aux polymorphismes génétiques À la technique (nombre, fréquence, localisation, intensité et durée du traitement) À la ménopause… De résultats identiques à l’adulte jeune 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 24 12 rTMS au CH Esquirol Limoges Depuis février 2007, stimulateur Inomed Magstim Pro, bobines papillon 70 mm refroidies par air, bonnet maison en jersey Depuis 2010 neuronavigation Visior avec 2ème Magstim Pro 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 25 Méthodologie de rTMS utilisée dans EDM 15 séances avec et sans neuronavigation Soit sur 3 semaines les jours ouvrés 1 séance/jour Soit sur 8 jours ouvrés 2 séances/jour Ciblage par neuronavigation ou par localisation du seuil moteur et cible 5 cm en avant Stimulation Hautes fréquences 10 hertz, cortex dorsolatéral prefrontal gauche DLPFG, Puissance 90%, 10’’ = 100 pulses, 50s repos, 20 minutes, total de 2000 pulses/séance, soit 30 000 pulses/série Basses fréquences privilégiées en 1ère intention 1 Hertz, cortex dorsolatéral prefrontal droit DLPFD, Puissance 90%, 1’’ = 1 pulse, 20 minutes, total de 1200 pulses/séance soit 18 000 pulses/série 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 26 13 Cohorte rTMS C.H.Esquirol Limoges Unité d’Arsonval, D Malauzat Pole Recherche Evaluation Information Médicale du Limousin Cohorte rTMS 2007-2013 : 439 patients en intention de traiter EDM PR 178 (2007-2010) Dossiers complets Âge moyen 58.7 H : 29 93 ∓ 14.01 F : 64 59.0 ∓12.9 58.5 ∓14.5 9/73.1∓6 21/75.1∓6 Mini :22 ans Maxi:91ans ≥ 65 ans Nb 30/âge 74.5 ∓ 6 < 65 ans Nb 63/âge 51.2 ∓ 9.8 20/52.7∓9.7 13 septembre 2013 43/50.4∓9.8 27 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges Hamilton Depression Rating Scale HDRS 21 difference with baseline mean score 25 16 14 20 12 10 15 < 65 > 65 <65 8 >65 10 6 4 5 2 time (days) 0 time (days) 0 0 20 40 13 septembre 2013 60 80 100 120 0 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 20 40 60 80 100 120 28 14 Beck Depression Inventory BDI difference with baseline 25 mean score 30 25 20 20 15 <65 >65 < 65 > 65 15 10 10 5 5 time (days) 0 time (days) 0 0 20 40 60 13 septembre 2013 80 100 120 0 20 40 80 100 120 29 HDRS : sous-score dépression (items 1-2-7-8-10-13) difference with baseline Depression sub-score mean score 60 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 12 8 10 7 6 8 5 6 < 65 > 65 4 <65 >65 4 3 2 2 1 time (days) 0 time (days) 0 0 20 13 septembre 2013 40 60 80 100 120 0 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 20 40 60 80 100 120 30 15 temps J0 évalua Evaluations H D R S <65 ans ≥65 ans deJ7suiviJ14 J21 J51 J111 18±3.1 12.5±3.8 10.1±3. 8.5±3.6 8.2±3.5 7.7±3. Amélioration % base line 30.3±18.7 43.7±14.9 52.8±19 55.9±21 56.2±20.7 18.5±2 12.3±3 10.8±3.1 9.3±2.8 8.9±3.1 7.9±3.2. Amélioration % base line 33.4±13.2 41.8±14.9 49.4±14.9 52.2±15.2 64.2±20.3 21.3±6 14.5±5.7 11.5±4.6 11±6.8 8.7±5 8.3±4.5 Amélioration % base line 33.2±12.1 47.5±27.6 48.4±28.6 61.4±25.4 66.9±24.4 19±3.4 12.3±2.5 10.9±14.1 9.7±3.5 8.9±3.1 8.7±2.9 Amélioration % base line 33.2±12.1 43.2±17.9 52.7±14.8 59.2±20.4 60.5±22.5 21 B D I <65 ans ≥65 ans 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 31 conclusion Le facteur âge dans le traitement par rTMS existe dans son accès Plus de présence de contre-indications Moins de disponibilité Plus d’exclusion des protocoles thérapeutiques et surtout de recherche son application résultats semblent moindres, plus lents, moins durables ses indications spécifiques liées au senium, peu de recherche sur apathie, DTA, Dépression post AVC malgré des résultats très encourageants … 13 septembre 2013 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 32 16 conclusion Ce facteur âge dans le traitement par rTMS nous apparait en rien spécifique à celle-ci car nous le retrouvons, souvent plus net encore, dans toutes les autres alternatives thérapeutiques Pharmacologiques Physiques Psychothérapiques Le problème est que si la sagesse augmente avec l’âge il en est de même de l’incidence des troubles psychiatriques et qu’il faut les traiter, si possible bien. La rTMS doit trouver sa place de façon raisonnée et pragmatique. 13 septembre 2013 33 d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges Arbre décisionnel rTMS dans l’EDM proposé D. Malauzat rTMS BF 1ere intention Rép - non satisf diagnostic Rém + HRDS17 dim ≥ 50% rTMS HF 2eme intention Rém + Rép - score résiduel ≤ 10 Abstention Abstention Ect Si récurrence Si récurrence Psychoéducation Pharmacologie Re rTMS HF Re rTMS BF Psychothérapie Rép Rém + satisf diagnostic HRDS17 dim < 50% Rém + Rép - score résiduel > 10 rTMS entretien ? 13 septembre 2013 rTMS entretien ? d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges 34 17 rTMS et facteur âge Merci pour votre attention Dr Dominique Malauzat Psychiatre des hôpitaux , Chef de pôle Pôle de Santé Publique Recherche-Évaluation-Information Médicale en Psychiatrie du Limousin REIM PsyL [email protected] C.H. Esquirol 87025 limoges Congres de Psychogériatrie de Langue Française Limoges 13 septembre 2013 18