2015 2016 fiche d inscription docx

Judo Club de La Mure
Maison des associations et du bénévolat
56 Bld Docteur Ricard 38350 La Mure
Contact : [email protected]
Site internet : www.judoclublamure.com
Inscription saison 2015-2016
Nom du judoka ……………………………………………….………..prénom …………………………………..……
Nom de jeune fille………………………………………………….
Date de naissance : ………………………….… Nationalité : ………………..…………….. Sexe :
□M □F
Nom et prénom du responsable
.....................................................................................
Nom et prénom du responsable
…………………………………………………………….
Adresse …………………………………………………
……………………………………………......................
…………………………………………………………….
Adresse …………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………...
Tel fixe : ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗
Tel Fixe : : ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗
Tel mobile : : ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗
Tel mobile: : ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗
Courriel :………………………………………………….. Courriel :…………………………………………………
@ ………………………………………
@ …………………………………….
Personne à prévenir en cas d’urgence : ……………………………………
… Tel : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /_ _
Nom et prénom du médecin :…………………………………………Tel du médecin : ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗
Date du certificat médical :‗ ‗ / ‗ ‗ / ‗ ‗ ‗ ‗
Possède un passeport sportif : oui non
Sport pratiqué : Judo
Jujitsu
Taïso
Couleur ceinture : ……………………………………………
Autorisation parentale :
Je soussigné(e) ……………………………………………………agissant en qualité de ………………………………..
autorise les responsables du Judo Club de La Mure auquel adhère mon enfant :…………………………………….
à prendre en cas d’accident dans la pratique du sport, toute décision d’ordre médical et chirurgical, en lieu et place,
s’il leur est impossible de me joindre en temps voulu.
Autorise mon enfant à être pris en photo lors d’un évènement sportif et à son utilisation oui
non
Reconnais avoir pris connaissance de la close assurance facultative
Date et Signature : (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Cadre réservé JCM
Total cotisation : …………..…… avec……………………………………………………
Paiement en : espèces …………….en chèque(s) 1…..….....…2…..…....….3…..…....…..4……......….5……....……
CE………..….chéquier jeune ……..……carte M’ra……....……chèques vacances……………Total………..…….
Licence validée sur internet le : _ _ / _ _ / _ _
Reçu
oui
non
fait le : _ _ / _ _ / _ _