CONTRAT D`INSCRIPTION CRECHE

CONTRAT D’INSCRIPTION CRECHE
Données relatives à l’enfant
Prénom de l’enfant
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Nationalité
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Nom de l’enfant
__________________________
Langue maternelle
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Date de naissance
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Langue parlée à la maison ______________________
Adresse complète
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Motif de placement __________________________
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Date d’entrée crèche __________________________
L’enfant doit-il bénéficier d’un régime alimentaire particulier :
oui
non
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Eventuelles maladies/allergies de l’enfant (joindre certificat médical) : ______________________________
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Situation familiale des parents :
mariés
union libre
séparés
famille monoparentale
L’enfant vit avec :
ses parents
sa mère seule
autre (à préciser) :
divorcés
veuf(ve)
son père seul
garde alternée
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Données relatives au père
Données relatives à la mère
Nom / Prénom
__________________________
Nom / Prénom
__________________________
Profession
__________________________
Profession
__________________________
Adresse privée
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Adresse privée
__________________________
__________________________
__________________________
Téléphone privé
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Téléphone privé
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Téléphone prof.
__________________________
Téléphone prof.
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Mobile
__________________________
Mobile
__________________________
Adresse mail
__________________________
Adresse mail
__________________________
Employeur
___________________________
Employeur
__________________________
Qui joindre en cas d’urgence ? No de tél :_______________________________________________
(Demi-)frères/sœurs (année de naissance) ___________________________________________________________
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Assurance RC
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Assurance maladie
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Pédiatre (nom, No tél.) _______________________________________________________________________
./.
Adresse de facturation
Père
Mère
Autre _____________________________________________________________________________________
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant
Nom/Prénom __________________________
Tél. __________________
Lien avec l’enfant
___________________
Nom/Prénom __________________________
Tél. __________________
Lien avec l’enfant
___________________
Nom/Prénom __________________________
Tél. __________________
Lien avec l’enfant
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Je désire inscrire mon enfant à la crèche les jours suivants (au minimum 2 demi-journées ou une journée):
Matin
Repas de midi
Après-midi
Horaire
Horaire
Lundi
De :
A:
Mardi
De :
A:
Mercredi
De :
A:
Jeudi
De :
A:
Vendredi
De :
A:
Mon enfant sera présent pendant les vacances scolaires
Mon enfant ne sera pas présent pendant les vacances scolaires
Pour tout changement de fréquentation, remplir le formulaire « Changement du contrat d’inscription ».
Si la fréquentation de votre enfant est irrégulière, inscrire « IRREGULIER » et nous transmettre le
formulaire avec la fréquentation prévue, au plus tard un mois à l’avance.
J’atteste avoir pris connaissance du règlement de la structure d’accueil et l’accepte.
Date _____________________________
Signature
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Les feuilles d’inscription doivent être retournées à la crèche La Toupie.
Crèche « La Toupie » – Rue du Village 5 a – 1908 Riddes – 027/306 96 00