grossesse

Aspects pratiques de l’affectation ou du
maintien de la femme enceinte
en milieu hospitalier
Dr. Jean-Luc Marande
Service de Santé au Travail
AP-HP ANMTEPH
Plan
. Dans quelles conditions les soignantes
sont-elles exposées?
. Quelle législation est applicable?
. Quel suivi médical peut-on faire?
. Quelle prévention doit-on proposer?
Les modes d’exposition 1
aérienne :
- les gouttelettes de salive et sécrétions respiratoires
contaminées, responsables d’infections graves chez la
femme enceinte / d’embryo-foetopathies / de contreindications à certains médicaments tératogènes
(virus de la varicelle et du zona / cytomégalovirus, rubéole,
parvovirus B19 / virus respiratoire syncitial, tuberculose) ;
- les expositions toxiques dans les laboratoires d’analyse
(formaldéhyde, solvants benzéniques, dichlorométhane,
chloroforme, hydrocarbures aromatiques, formamide,
diméthylformamide, N-méthyl-2-pyrrolidone, composés chromés) ;
- les anesthésiques volatils (N2O, halogénés) ;
- la stérilisation à l’oxyde d’éthylène ;
Les modes d’exposition 2
aérienne :
- les expositions aux radionucléides volatils ;
- les aérosols pendant les préparations des
anticancéreux, des antiviraux et des aérosolthérapies
(pentamidine / ribavirine), les CHIP ;
- les préparations/administrations de médicaments
(anti-épileptiques, AVK, lithium, rétinoïdes, androgènes, AINS,
cyclines…, préparations contenant de l’arsenic) ;
- les préparations des caches en plomb ;
- certains travaux dans les services techniques
(hydrocarbures chlorés, amiante).
Les modes d’exposition 3
cutanée :
- les contacts directs lors de soins à des malades
responsables d’infections graves chez la femme enceinte
(virus de varicelle et de zona) / d’embryo-foetopathies (urines
= cytomégalovirus / AES → virus HVB, virus HVC, virus VIH) ;
- les projections de milieux de culture responsables de
contre-indications à certains médicaments tératogènes
(tuberculose) ;
- les projections cutanéo-muqueuses de produits CMR ;
- les projections de radionucléides (in vivo = sang + urines &
in vitro) ;
Les modes d’exposition 4
cutanée :
- projections à la pose/dépose des perfusions
d’anticancéreux et d’antiviraux + contacts cutanéomuqueux avec des urines contaminées + contacts cutanés
avec les préparations orales non individualisées.
digestive :
en l’absence de mesure élémentaire d’hygiène →
contamination des mains avec des produits biologiques,
des toxiques CMR, des radionucléides, des médicaments
tératogènes.
Les modes d’exposition 5
environnementaux :
- les irradiations avec des rayons X & γ ;
- les contaminations β & γ ;
- les expositions à des champs magnétiques (IRM)
- le travail en hyperbarie ;
- les efforts physiques intenses et répétés ;
- la station debout prolongée ;
- le port de charges lourdes (> 10 kg) ;
- emploi de machines avec vibrations importantes ;
- le travail de nuit / horaires alternants ;
- le temps de travail (> 40h) ;
- conditions de travail (bruit, température froide,
atmosphère trop humide ou trop sèche) ;
- travail à l’extérieur.
Les modes d’exposition 6
autres :
- trajet & modes de transport (durée, trépidations) ;
- conditions de vie et les circonstances familiales ;
- vécu de la grossesse (désirée ou non, physiologique
ou pathologique, « syndrome néo-nat »…) ;
- coefficient de risque de Goujard (score élevé à
partir de 11,2) ;
- coefficient de risque d’accouchement prématuré de
Papiernik (CRAP certain si supérieur à 10).
Quelle législation est applicable? 1
Femme enceinte
Risque biologique
Rubéole, toxoplasmose : décret du
13 02 1986 / code du travail art.
R.231-62
SMP : circulaire du 02 05
1985 / code du travail art.
R.241-50/51
Risque physique
Protection des travailleuses
Hyperbarie : décret du 28 03 1990
enceintes, accouchées ou
Protection contre les dangers des
allaitant : directive 92/85/CE
R.I. : décret du 31 03 2003 + suivi
du 19 10 1992 / code du travail
médical : arrêté du 28 08 1991
art. L.122-25 & L.241-1 à 22 /
circulaire du 14 02 96 / décret Port de charges : circulaire du 02
05 1985 / code du travail art.
96-364 du 30 04 1996 /
R.234-6
ordonnance 2001-173 du 22 02
2001
Quelle législation est applicable? 2
Risque chimique
Arsenic, solvants : circulaire
du 02 05 1985
Hydrocarbures aromatiques :
code du travail art. R.234-10
Plomb : décret du 30 04 1996
protection de la santé et de la
sécurité des travailleurs :
directive 98/24/CE du 07 04
1998
prévention du risque chimique
: décret du 23 12 2003
toxiques CMR : décret 2001-97
du 01 02 2001
Femme enceinte dans
la fonction publique
Suivi médical : décret du 16 08
1985
Congés, aménagement du temps et
du poste de travail : circulaires du
07 10 1987 & 14 02 1996
Risques biologiques, chimiques,
physiques : décret du 30 04 1996
Radioprotection du personnel
hospitalier : circulaire du 03 08
1987
Quelle législation est applicable? 3
Décret n° 2002-1282 du 23 10 02
⇒ Création d’une garantie de rémunération
pour les salariées enceintes ou ayant accouché
en cas de suspension de leur contrat de travail
⇒ Application pour le RG
Quelle législation est applicable? 4
Circulaire DRT n° 2002-09 relative au travail
de nuit ⇒II Le Code du Travail contient désormais des
garanties et des contreparties pour les travailleurs de nuit
2-6. Des dispositions spécifiques pour les femmes
enceintes
Une femme enceinte ou venant d’accoucher doit, sur sa demande ou
sur celle du médecin du travail, être affectée sur un poste de jour si le
poste de nuit est incompatible avec son état. Ce changement
d’affectation ne doit entraîner aucune diminution de rémunération et
l’affectation dans un autre établissement est subordonnée à l’accord
de la salariée.
Si l’employeur est dans l’impossibilité de proposer un autre emploi, il
doit faire connaître, par écrit, à la salariée ou au MdT les motifs qui
s’opposent au reclassement . Une suspension du contrat de travail est
alors prévue, assortie d’une garantie de rémunération.
Le suivi médical est réglementaire
Code du travail art. L. 122-25-3 :
la salariée peut s’absenter pour se rendre aux examens
obligatoires prévus par le code de la santé publique
Code du travail art. R. 241-50 :
le médecin du travail exerce une surveillance
particulière pour les femmes enceintes et allaitant
décret du 16 08 1985 :
- suivi renforcé possible des agents exposés à des
risques particuliers ;
- le médecin est le conseiller de l’employeur pour
l’amélioration des conditions de travail, la protection
des agents contre toute nuisance, l’éducation sanitaire
du personnel en rapport avec l’activité professionnelle
Le contexte du suivi médical
La mission de surveillance particulière
concerne la salariée et les risques éventuels
auxquels celle-ci peut être exposée pendant sa
grossesse du fait du travail mais non l’état de
grossesse lui-même et son déroulement.
Le médecin du travail est soumis au secret
médical concernant l’état de grossesse aussi
longtemps que l’employeur n’en a pas été
avisé.
Les missions du médecin du travail
information des salariées en âge de procréer
sur les risques professionnels encourus
pendant leur travail
(risques en début, au cours et en fin de grossesse)
surveillance clinique de l’adaptation de la
salariée à son travail compte-tenu de son état
de grossesse
action pour adapter le poste de travail pour
qu’il soit compatible avec la grossesse
Liaisons avec le médecin traitant
Le suivi médical
examen d’aptitude au moment de la déclaration de
la grossesse
information sur les risques et les protections à
prendre pendant la grossesse (début, au cours et fin)
examens médicaux périodiques (à la demande du
médecin ou de l’intéressée) pour suivre la compatibilité
du poste et des conditions de travail de la salariée avec le
maintien de son état de santé et le bon déroulement de sa
grossesse
examens complémentaires si nécessaires
demande, au cas par cas, d’aménagement du poste
et des conditions de travail, d’une mutation
temporaire voire d’un arrêt de travail
visite de reprise avec information concernant
l’allaitement pour certains postes de travail
Le médecin du travail peut tenir à jour
un dossier médical amélioré
un dossier médical ordinaire
une fiche individuelle d’évaluation
des risques professionnels
la liste des produits chimiques
manipulés
le suivi dosimétrique
Les emplois interdits ou réglementés
Risques biologiques : rubéole, toxoplasmose
Risques chimiques : arsenic, benzène,
hydrocarbures aromatiques, plomb, solvants
(R33/39/40/45/46/60/61/62/63/64)
Risques physiques : hyperbarie, R.I.
Charge physique : efforts physiques intenses
et répétés, station debout prolongée, port de
charges lourdes
(Travail de nuit)
La prévention est fonction du poste de travail 1
Risque biologique :
- immunisation obligatoire pour le VHB (+ rubéole) ;
- précautions standard pour éviter les AES ;
- éviction des gestes invasifs dans les situations à
haut risque ;
- chimioprophylaxie antirétrovirale à évaluer en cas
d’AES ;
- mesures d’isolement respiratoire + port de masque
adapté en cas de soins à un malade tuberculeux
contagieux ;
- éviction des soins aux malades excréteurs de CMV
si sérologie - ;
La prévention est fonction du poste de travail 2
Risque biologique :
- éviction des techniques de laboratoire à la recherche
de toxoplasmes si sérologie - ;
Risque chimique :
- éviction des techniques de laboratoire utilisant des
produits CMR ;
- pas d’exposition au plomb ;
- suppression de la stérilisation à l’oxyde d’éthylène ;
- en anesthésiologie utiliser des circuits fermés (ou
semi-fermés) + filtres absorbants à charbon actif sur
les valves expiratoires + évacuation des gaz expirés
par le malade hors du bloc (système SEGA) ;
La prévention est fonction du poste de travail 3
Risque chimique :
- pas de préparations des anticancéreux, des
antiviraux, des aérosols (pentamidine /ribavirine) et des
médicaments tératogènes / favoriser la mise en place
d’unité de reconstitution centralisée de préparation ;
- lutte contre le tabagisme passif ;
Risque radiologique :
l’intéressée ne peut pas être maintenue dans un poste
en zone contrôlée puisque la législation exige qu’une
femme enceinte soit seulement classée en catégorie B
pendant sa grossesse et en cas d’allaitement si elle
travaille dans un secteur ayant un risque d’exposition
interne.
La prévention est fonction du poste de travail 4
Risque physique :
- retrait provisoire de l’IRM (principe de précaution) ;
- interdiction du milieu hyperbare ;
- interdiction de l’emploi de machines avec vibrations
(monobrosses…) ;
- adaptation du poste au cas par cas pour manutentions,
postures, station debout prolongée (> 6h au bloc) ;
Autres risques liés au poste de travail :
- adaptation du poste, au cas par cas, pour l’horaire
(nuit/alternant /gardes / astreintes), le rythme de travail
(favoriser une meilleure répartition des repos pour
éviter le roulement 7/3), la charge mentale
(responsabilité, poste de sécurité) et la charge psychique
(ambiance du service).
Conclusion
Les femmes enceintes et allaitant
bénéficient d’une surveillance médicale
particulière.
L’évaluation des risques professionnels est
un préalable indispensable pour une bonne
adaptation du poste de travail pendant la
grossesse.