Senon-Alcoolisme-Toxicomanie
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Senon-Alcoolisme-Toxicomanie
Pathologies liées à h l lé à alcoolisme et toxicomanies alcoolisme et toxicomanies Pr Jean Louis Senon Faculté de médecine Université de Poitiers Fréquence des interventions du psychiatre Pathologies liées à l’alcool Pathologies liées aux drogues Somatiques Ivresses préDT et DT et DT SSuspecter une prise de drogue t i d d Identifier C d it à t i é ifi Conduites à tenir spécifiques Addictions médicamenteuses Spécificités Troubles du comportement souvent au premier plan : Évaluation des risques q Contenir Deux types de pathologies Deux types de pathologies pour le patient pour les proches P Pour les soignants l i Intoxications aigues Sevrage et manque Sevrage et manque Fréquence des complications somatiques : examiner Addictions à l’alcool Intoxication aigue : Ivresses Sevrage : IIvresse simple i l Ivresses pathologiques Pré DT Pré‐DT Comitialité Exotoxique De sevrage e se age Examen somatique indispensable Difficulté du fait des troubles du comportement Examen neurologique : Attention à ne pas passer à coté d’un hématome SD ou ED! Signes neurologique focaux, Signes neurologique focaux crise comitiale C Cassure dans les troubles du comportement : d l bl d Coma ou sur‐agitation confuse Ivresses Ivresse simple en 3 phases : Excitation et désinhibition Ébriété Résolutive Ivresses pathologiques Excitomotrices : agressivité, impulsivité, raptus violent Délirantes, idées de persécution Dé Dépressives ou hypomaniaques i h i Convulsives CAT ivresse Examiner régulièrement Contenir Par la fermeté douce de l’équipe de soins Contentions sur lit Chambre de dégrisement Traiter : Pas dans l’ivresse qui évolue en règle de l’ébriété vers le sommeil Nlp ou BZD dans ivresses pathologiques si rien n’oriente vers un HSD Pré DT Voir CC et recommandations HAS En service de médecine ou de psychiatrie, le d éd d h l plus souvent aux urgences Chambre seule si possible, éclairée sans contention si possible contention si possible Réhydratation per os si possible sinon IV BZD fortes doses : Valium® ou Seresta® Surveillance régulière Surveillance régulière Toxicomanies en évolution Repenser les produits Repenser les usages l Évaluer : Toxicomanie Intoxication aigue Intoxication aigue sevrage SSon incidence médicale i id édi l Son incidence psychiatrique Repenser les produits (1) Alcool ¾ Consommation en légère diminution globale, mais augmentation des i ivresses régulières chez les adolescents (Escapad, OFDT 2006) é liè h l d l t (E d OFDT 2006) Consommation adolescents de boissons alcoolisées associées y compris des adolescentes P blè Problème majeur : le lobbying des filières de production. j l l bb i d filiè d d ti ¾ ¾ Cannabis > Consommation x 2 entre 1990 et 2000; usage comparable à l Consommation x 2 entre 1990 et 2000; usage comparable à l’alcool, alcool, mais mais en pratique plus solitaire > Près de 60% des 18 ans en utilisent régulièrement 0% d e t e eu e use t égu è e e t > 20% d’entre eux en usent régulièrement > Cristallisation d’un phénomène social observé depuis les années 1960 > Évolution de la drogue consommée et des associations (alcool, médicaments)) Repenser les produits (2) Plantes « l enthéogènes hé è » 9 Sauge divinatoire et San Pedro Champignons hallucinogènes Ayahuasca et daturas Asarone (octobre 2004), stimulant et hallucinogène nombreux sites sur le web 9 9 9 Opium: rachacha (rach’) Chanvre sauvage ( Cannabis indica) Cannabis et haschisch ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Usage problématique Par la nature des produits utilisés p ((skunk, etc.) , ) Par les modes d’utilisation (pipe à eau, bhang, etc.) Par la précocité de l’expérimentation Par la précocité de l expérimentation Par le contexte de l’utilisation (usage solitaire, défonce) P l’ Par l’association à d’autres produits i ti à d’ t d it (alcool, médicaments) 15% des consultations pour toxicomanies sont 15% des consultations pour toxicomanies sont liées à l’usage de cannabis 2005: alerte de l’O 2005: alerte de l O.E.D.T. sur le cannabis E D T sur le cannabis Cocaïne et crack ¾ ¾ ¾ Le crack et le free‐basing Banalisation de l’usage du crack l d l’ d k Facilité d’obtention Facilité d’utilisation Puissance de l’effet Une dépendance puissante Une dépendance puissante Une désocialisation rapide LSD ou acide LSD = Diéthylamide de l’acide lysergique (« acide ») Drogue de synthèse extrêmement puissante Drogue de synthèse extrêmement puissante Histoire socio‐culturelle Usage par voie orale Expérience psychédélique Expérience psychédélique Forte toxicité psychique Dr Albert Hofmann « père du LSD Dr Albert Hofmann, « père du LSD » Pavot et dérivés ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Le pavot indien et ses décoctés (kokenaar, kompot, etc.) La paille de pavot (maddock, etc.) La rachacha ou rach La rachacha ou rach’ Usage banalisé chez les teufers Permet d’atténuer les « descentes » Dépendance puissante p p Risque respiratoire ou cardiaque A id Accidents si association à l’alcool ou à la kétamine i i i à l’ l l à l ké i Datura innoxia, graines du fruit Daturas : Daturas : les « herbes des sorcières » ¾ ¾ ¾ Datura stramonium et autres daturas (metel, innoxia, etc.) Usage thérapeutique Puissantes propriétés psychodysleptiques Puissantes propriétés psychodysleptiques Intoxication par antagonisme des récepteurs cholinergiques Usage des Brugmansia; Usage des Brugmansia; Usage d’autres Solanacées (belladone, mandragore, etc ) etc.). Datura metel, plante entière Récolte de la « plante des dieux d eu » (Brugmansia sanguinea) Ephédra: « herbal ecstasy » et éphédrine ¾ ¾ ¾ Ephedra sinensis et autres espèces et autres espèces = Ma Huang Ma Huang Utilisé comme mastiquatoire, en infusions, en gélules, etc. él l t Consommation massive comme anorexigène Association à des drogues de synthèse Risque de dépendance Risque de dépendance Importante toxicité cardiaque et neurologique Utilisation prohibée en France depuis octobre 2003 Les gaz Air sec Hélium Oxygène Protoxyde d’azote = « gaz hilarant » Les poppers Usage répandu dans le milieu festif Recherche d’effets euphorisants Risque de troubles vasomoteurs Risque de troubles vasomoteurs Ingestion potentiellement fatale (méthémoglobinémie) Vente interdite en France (décret n°90‐274) Vente interdite en France (décret n 90‐274) Le développement des drogues de synthèse (drug‐design) Ecstasy et apparentés 2‐CB, 2‐CT, et autres phényléthylamines 2 CB 2 CT t t hé léth l i Anesthésiques: phencyclidine, kétamine, tilétamine, gamma‐hydroxybutyrate L’ecstasy et ses apparentés L’ecstasy et ses apparentés MDMA = MéthylèneDioxyMétAmphétamine Prototype du drug‐design Apparition sur la scène festive dans les années 1980; prohibition en France depuis 1986 Forte prévalence de l’usage Forte prévalence de l usage (5% des jeunes adultes l’ont expérimenté en France) ( d d l l’ é é ) Effets recherchés: speed for lovers, love drug Î drogue empathogène drogue empathogène Toxicité psychique Toxicité somatique: hyperthermie, troubles cardiaques, hépatites, néphropathies Toxicité somatique: hyperthermie, troubles cardiaques, hépatites, néphropathies Problème des associations 2‐CB, 2‐CT‐7, 2‐CT‐2, TMA‐2 ¾ ¾ ¾ Phényléthylamines proches de la MDMA Usage oral, par inhalation ou injection Action évoquant celle de la mescaline q Association fréquente à de la kétamine ou du GHB 2 CB = Nexus Eve Venus Erox 2‐CB = Nexus, Eve, Venus, Erox 2‐CT‐7 = Beautiful, T7 2‐CT‐2, 2‐CI, TMA‐2 : amphétamines proches Stupéfiants: 15/07/02 et 13/10/03 p Kétamine Anesthésique dissociatif (Kétalar); Usage banalisé chez les teufers: K, Special K, vitamine g f , p , K, Kit Kat, Super Acide, etc. Utilisation : voie oral, sniff, injection IM ou IV , , j Prototype du flatliner; Recherche de délire hallucinatoire avec amnésie (« K Recherche de délire hallucinatoire avec amnésie (« K‐ hole »); flash‐backs fréquents Utilisation comme agent de soumission chimique Utilisation comme agent de soumission chimique Stupéfiant (1997); vols de médicaments à déclaration obligatoire (2003) obligatoire (2003) Tilétamine Anesthésique proche de la kétamine Action plus puissante et plus durable l l d bl Apparue sur la scène festive en France en pp 2001 Cl é Classé comme stupéfiant depuis juillet 2003 t éfi t d i j ill t 2003 Phencyclidine : Phencyclidine : la « poudre d’ange » Anesthésique retiré du marché Commercialisé comme angel dust ou PCP (« PeaCe Pill »), ice, crystal, cyclone, T Généralement fumée en association au cannabis (stick = duster cannabis (stick duster = killer joint) killer joint) Très nombreux analogues chimiques (PHP, PCC, PCE TCP etc ) PCE, TCP, etc.) Action clinique voisine de celle de la kétamine Gamma‐hydroxybutyrate = GHB Anesthésique général (Gamma‐OH) S hé i é 1961 Synthétisé en 1961 par Henri Laborit (1914‐1995) H i L b i (1914 1995) Utilisé comme produit de diététique puis smart‐drug aux Etats‐Unis (> 1998) E U i ( 1998) Utilisé actuellement comme agent euphorisant et d i hibit desinhibiteur à faible ddose (« à f ibl dd ( liquid ecstasy li id t ») et ) t disponible dans certains head‐shops Ri Risque de dépendance psychique et physique d dé d hi t h i Drogue de soumission chimique L’intérêt pour les plantes enthéogènes Sauge divinatoire 9 Psilocybes, champignons hallucinogènes P il b h i h ll i è 9 Peyotl et cactus hallucinogènes 9 Ayahuasca, la liane des Morts 9 La Sauge divinatoire Plante herbacée du Mexique Syncrétisme religieux é l Usage chamanique des feuilles fraîches ou g q sèches A ti ité h Activité pharmacologique spécifique: l i é ifi salvinorine A Effets proches de ceux du LSD Usage libre (en France) Usage libre (en France) Feuilles de sauge divinatoire Feuilles de sauge divinatoire (Salvia divinorum) Psilocybe weilii Les champignons hallucinogènes Nombreuses espèces: bolets, amanites, agarics, strophaires, inocybes, conocybes, psilocybes inocybes, conocybes, psilocybes Champignons sacrés du Mexique ( (teonanacatl) = Psilocybe mexicana ) y Fonction culturelle identique au peyotl Vente libre aux Pays‐Bas Vente libre aux Pays‐Bas Usage populaire chez les teufers A ti ité li i Activité clinique proche de celle du LSD, liée h d ll d LSD lié à la psilocybine et à la psilocine S éfi Stupéfiant (1966) (1966) Peyotl (Lophophora (Lophophora williamsii) Le peyotl : un cactus hallucinogène Cactus mexicain (Lophophora williamsii) Usage sous forme de mescal buttons Usage sous forme de mescal buttons Activité liée à la mescaline Stupéfiant (1966) Fleur de Peyotl L’ayahuasca : la liane des Morts Décocté aqueux de Banisteriopsis et de Psychotria Activité complexe (harmanes et tryptamines) Utilisation chamanique fondamentale en Amérique néotropicale Amérique néotropicale Usage banalisé par le web L’ayahuasca Repenser les produits (3) Drogues dissociatives: kétamine, tilétamine, d ké lé GHB, phencyclidine (cf. soumission chimique) Repenser les usages (1) > Détournement des modes d’usage traditionnels Injection de produits destinés à la voie orale: buprénorphine Inhalation de produits injectables: amphétamines opiacés amphétamines, opiacés > Associations multiples et complexes de d drogues entre elles : cocaïne + atropine ll (2005) Repenser les usages (2) La « soumission chimique »: drogues dissociatives, d di i i benzodiazépines, analogues des benzodiazépines Repenser la prise en charge p p g médicale (1) Traitements de substitution opiacés BHD Mé h d Méthadone Principe de la substitution: buprénorphine (Subutex) et méthadone (Méthadone), 100000 sujets traités p p ( ) ( ), j Conférence de Consensus (24‐25 juin 2004) Avantages de la substitution Avantages de la substitution Diminution de la délinquance, des coûts sociaux, des problèmes médicaux (prématurité…), 3500 vies sauvées en 8 ans en France Limites de la substitution Limites de la substitution Accès aux soins hétérogène et inégalitaire, mésusage des produits de substitution, trafic de médicaments (6% des patients détournent 25% du Suutex), difficultés à prescrire la méthadone, inadaptation des conditionnements commerciaux, difficulté du travail en méthadone, inadaptation des conditionnements commerciaux, difficulté du travail en réseau Substitution par buprénorphine haut Substitution par buprénorphine haut dosage (BHD) Tout médecin peut prescrire de la BHD après un examen médical strict mais cette prescription est le plus souvent réalisée par un médecin appartenant à un réseau réalisée par un médecin appartenant à un réseau Prescription sur carnet à souche n’excédant pas 28j en p précisant délivrance fractionnée ou pas (adresse du p ( pharmacien indiquable) Posologie 0,8 à 2 mg initiale à augmenter par palier jusqu’àà une posologie moyenne de 8 mg jusqu une posologie moyenne de 8 mg Suboxone® association avec naloxone à sortir Proscrire : BZD, AD psychostimulants, antalgiques Proscrire : BZD, AD psychostimulants, antalgiques opiacés… Repenser la prise en charge médicale Repenser la prise en charge médicale (2) Politique de réduction des risques (PRR) Repenser la prise en charge médicale Repenser la prise en charge médicale (3) Développer le travail en réseaux Améliorer la prise en charge médicale él l h éd l d’autres types de conduites addictives: Troubles des conduites alimentaires J Jeu pathologique th l i Addictions sexuelles