Le Désert de Retz, jardin des Lumières bulletin d`adhésion et de

Le Désert de Retz,
jardin des Lumières
bulletin d’adhésion et de renouvellement d’adhésion
Nom et prénom (Name and surname)……………………………………………………
Adresse (Address) ………………………………….………………………………………
…………………………………………………… Ville (town) ………………………..
Etat (State) …………….…………………..……. code postal (ZIP) …………………….
Téléphones ……………………..Mobile ……………..……
Adresse Internet (e-mail address) ………………………………………..………………….
Nom et prénom du conjoint (si adhésion familiale) :
…………………………………….………………………………………..
J’adhère à l’association « Le désert de Retz, jardin des Lumières »
–
–
une
personne
un
couple
adhérent
15€
21€
sociétaire
40€
75€
bienfaiteur
100€
175€
je verse
par chèque à l’ordre de Association « Le Désert de Retz, jardin des Lumières » ;
en espèces.
Signature
Association loi 1901
Hôtel de ville – place Charles de Gaulle – 78240 Chambourcy
Service animations 01 39 22 31 37