Cours3 hemostase
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Cours3 hemostase
Chap.3 L’HEMOSTASE L’HEMOSTASE Chap.3 I- Les Les Mécanismes Mécanismes de de Il’Hémostase l’Hémostase 1) L’Hémostase L’Hémostase Primaire Primaire 1) 2) L’Hémostase L’Hémostase 2) Secondaire Secondaire 3) La La Fibrinolyse Fibrinolyse 3) II- Les Les Troubles Troubles de de IIl’Hémostase l’Hémostase Quand le le sang sang ne ne Quand coagule pas pas assez… assez… coagule Hémophilie DANGER Quand le le sang sang Quand coagule trop… trop… coagule Thrombose veineuse DEFINITION DEFINITION L'hémostase = ensemble de processus complexes et interdépendants Buts : - Colmater les fuites pouvant apparaître dans le circuit vasculaire - Rétablir le flux sanguin en cas de thrombose. Acteurs : - Paroi vasculaire (cellules endothéliales, fibroblastes) - Cellules sanguines (plaquettes, monocytes) - Protéines plasmatiques L’hémostase comprend 3 étapes principales : 1) L'hémostase L'hémostase primaire primaire 1) Agrégation des plaquettes (3 à 5 minutes) Formation du clou plaquettaire 2) L’hémostase L’hémostase secondaire secondaire ou ou coagulation coagulation 2) plasmatique plasmatique Fibrine 3) La La fibrinolyse fibrinolyse 3) Dissolution du caillot (5 à 10 min) Formation du caillot (48 à 72 heures) Retour à une circulation normale 1) L’HEMOSTASE L’HEMOSTASE PRIMAIRE PRIMAIRE 1) Étape aboutissant à la formation du clou plaquettaire Acteurs Acteurs vaisseaux sanguins sanguins vaisseaux (cellules endothéliales) endothéliales) (cellules Facteur de de Facteur Von Willebrand Willebrand Von Plaquettes Fibrinogène Fibrinogène Étapes de de l’hémostase l’hémostase primaire primaire Étapes 1) Temps Temps vasculaire vasculaire 1) vasoconstriction réflexe ralentissement de l'écoulement du sang et regroupement des plaquettes et des protéines coagulantes au niveau de la lésion 2) Temps Temps plaquettaire plaquettaire 2) - Adhésion des plaquettes aux cellules sous-endothéliales - Activation des plaquettes : sécrétion d’ ADP, Adrénaline, Noradrénaline, Thromboxane A2…et émission de pseudopodes - Agrégation des plaquettes - Formation du clou plaquettaire Ponts de fibrinogène Agrégation des plaquettes au niveau d’une lésion vasculaire Sous-endothélium Cellule endothéliale Lésion Mise à nu du sous-endothélium et des fibres de collagène Sous-endothélium Cellule endothéliale Plaquette Début d’agrégation plaquettaire FW GP1b FW Ponts de fibrinogène Plaquettes activées Clou Plaquettaire Thromboxane ADP Adrénaline PAF sérotonine L’agrégation plaquettaire Fibrinogène Récepteur GPIIbIIIa Plaquette Plaquette Adhésion des plaquettes aux cellules sous-endothéliales grâce au facteur de Von Willebrand Activation des plaquettes au cours de hémostase primaire : Émission de pseudopodes et dégranulation Facteurs agrégants Sérotonine ADP Adrénaline Thromboxane A2 PAF (Platelet Activating Factor) 1) L’HEMOSTASE L’HEMOSTASE SECONDAIRE SECONDAIRE 1) Coagulation 10 minutes minutes 55 àà 10 Renforce le clou plaquettaire grâce à la production de fibrine et aboutit à la formation d’un caillot insoluble voies principales principales :: 22 voies Exogène Exogène Cellules endothéliales Endogène Endogène Plasma uniquement (verre) Facteurs de de coagulation coagulation Facteurs Protéines plasmatiques d’origine hépatique (sauf Facteur tissulaire) Numérotés de I à XIII (sauf PK, KHPM et FT) Rôles Zymogènes (II,IX,X,XI,XII,PK,XIII) Cofacteurs (V, VIII) Récepteurs (FT) Substrat (Fibrinogène) Transporteur (KHPM) Facteur Facteur FT I II* III IV V VII* VIII IX* X* XI XII XIII PK KHPM Dénomination Dénomination Facteur tissulaire ou Thromboplastine Fibrinogène Prothrombine (active I, V, XIII, C, Plaquettes) Co-facteurVIIa Ca++ Proaccélerine, co-facteur X Proconvertine, active IX et X Facteur antihémophilique A, co-facteur IX Facteur antihémophilique B, active X Facteur de Stuart, active II (prothrombine) Facteur Rosenthal ou PTA, active XII, IX et PK Facteur Hageman, active PK et fibrinolyse Facteur stabilisant de la Fibrine Facteur de Fletcher ou Prékallicréine, active XII Kininogène, active PK * Facteurs vitamine K-dépendants Voieexogène exogène Voie Voieendogène endogène Voie (cellulesendothéliales) endothéliales) (cellules (plasma) (plasma) Cellules endothéliales lésées Kininogène KHPM FT Ca++ VII XIa* VIIa XIIa K PK Ca++ VIIIa IXa X Ca++ Xa V Prothrombine (II) Ca++ * VIII Phospholipides membranaires * Complexe prothrombinase Va Thrombine (IIa) Fibrinogène(I) Fibrine XIIIa * Fibrine insoluble *activé par la thrombine Voieexogène exogène Voie Voieendogène endogène Voie XII FT VII IX X Xa Prothrombine (II) Thrombine (IIa) Fibrinogène Fibrine Fibrine insoluble Remarques Remarques 1) Complexe prothrombinase complexe enzymatique formé à la surface des plaquettes, et composé de: une enzyme, enzyme, le le facteur facteur Xa Xa une un cofacteur, cofacteur, le le Va Va un phospholipides membranaires membranaires plaquettaires plaquettaires phospholipides (réarrangement quand quand plaquettes plaquettes activées) activées) (réarrangement Ca++(qui relie relie le le Xa Xa et et le le Va Va aux aux phospholipides) phospholipides) Ca++(qui Ce complexe est 100 000 fois plus actif que l'enzyme (Xa) seule !!! 2) Voie endogène moins importante que voie exogène Déficit facteur facteur XII XII Déficit ou PK PK ou ou KHPM KHPM ou Pas de syndrome Hémorragique grave 3) Ca++ important intervient à plusieurs niveaux de la coagulation Laboratoire : prélèvement de sang Sang + Chélateur de Ca++ ( EDTA ou Citrate) Pas de coagulation EDTA 4) Rôle de la vitamine K : Liposoluble (alimentation, bactéries flore intestinale) Co-facteur pour activation de II, VII, IX et X Anti Vitamine K pour traiter risque de thrombose Thrombine Thrombine transforme le fibrinogène en fibrine stimule activation et (hémostase primaire) agrégation des plaquettes rétroactive sa propre formation par activation du V, VIII, IX, XI inhibe la coagulation (activation de la protéine C à la surface des cellules endothéliales) Lien entre entre hémostase hémostase primaire primaire et et hémostase hémostase Lien secondaire secondaire Plaie vasculaire vasculaire Plaie Adhésion des plaquettes Agrégation plaquettaire réversible (clou) Agrégation plaquettaire irréversible (caillot) Activation du facteur XII Voie endogène Fibrine Libération de facteur tissulaire Voie exogène Thrombine Coagulation DANGER DANGER Risque de coagulations spontanées dans les vaisseaux Thrombose Thrombose Phlébite Embolie pulmonaire, infarctus… Les Inhibiteurs Inhibiteurs de de la la Coagulation Coagulation Les Rôle : contrôler les réactions de l’hémostase afin de limiter la formation de fibrine Anti-Thrombine* (Foie) (Foie) Anti-Thrombine* Rôle : Inactivation thrombine ( et Xa) Activité anticoagulante x 2000-3000 par héparine Déficit Risques de thromboses à répétition Système Système Protéines CC et et SS (Foie) (Foie) Protéines Rôle : Inhibe activation V et VIII TFPI (cellules (cellules endothéliales) endothéliales) (Tissue Factor Pathway Inhibitor) TFPI Rôle : Inhibe activation du X par le complexe VII-FT Lésion vasculaire vasculaire Lésion Hémorragie Hémorragie Hémostase Hémostase Primaire Primaire Vasoconstriction du vaisseau lésé Secondaire Secondaire Formation du clou plaquettaire Arrêtde del’écoulement l’écoulementdans dansles les Arrêt petitsvaisseaux vaisseauxet et petits ralentissementdans dansles lesgrands grands ralentissement Formation d’un caillot sanguin Arrêtde del’écoulement l’écoulementsanguin sanguin Arrêt Fibrinolyse Fibrinolyse Dissolution du caillot sanguin Rétablissementde de Rétablissement circulation lalacirculation sanguine sanguine La Fibrinolyse Coagulation Coagulation Fibrinolyse Fibrinolyse Thrombine Thrombine Plasmine Plasmine Formation de Fibrine (Polymérisation) Dégradation de Fibrine (Hydrolyse) La Fibrinolyse Fibrinolyse La Voie plasmatique plasmatique Voie Voie Voie vasculaire vasculaire Prourokinase Cellules endothéliales Kallicréine tPA* tPA* Urokinase (uPA) (uPA) Urokinase Antiplasmine PAI Plasminogène - - Plasmine Inhibiteurs * Activateur du plasminogène ** Produit de dégradation de la fibrine Fibrine PDF** tPA Plasmine PAI Plasminogène Caillot Hémostase = équilibre permanent entre Coagulation Coagulation Fibrinolyse Fibrinolyse Risque d’accident thrombotique Risque Hémorragique Traitement des des troubles troubles Traitement de l’hémostase l’hémostase de Problèmed’hypercoagulation d’hypercoagulation Problème Problèmede defibrinolyse fibrinolyseexcessive excessive Problème oude decoagulation coagulationinsuffisante insuffisante ou Risquede dethromboses thromboses Risque Risqued’hémorragies d’hémorragies Risque Médicaments antithrombotiques Médicaments hémostatiques Médicaments antithrombotiques antithrombotiques Médicaments Principe : accélèrent la dissolution des caillots intra vasculaires ou freinent leur formation A qui ? Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Phlébite Certains AVC Mécanismes Antiagrégants : antagonistes GPIIbIIIa, aspirine Anti-coagulants : héparines (urgence), Anti vitamineK Thrombolytiques (Si thrombose installée): tPA (analogues), urokinase Risques : Hémorragies cérébrales et digestives Médicaments hémostatiques hémostatiques Médicaments Principe : contribuent à arrêter une hémorragie ou corrigent un déficit de l’hémostase (hémophilie) A qui ? Opérations à risque hémorragique Troubles de l’hémostase (hémophilie, purpura…) Mécanisme : Inhibent de la fibrinolyse : Antifibrinolytiques Stimulent l’hémostase : Inducteurs du facteur de Von Willebrand Risques : thromboses Conclusion Conclusion Coagulation du du sang sang == mécanisme mécanisme protecteur protecteur naturel naturel Coagulation indispensable àà la la vie vie indispensable Si le le sang sang ne ne coagulait coagulait pas, pas, ilil suffirait suffirait d'une d'une petite petite piqûre piqûre ou ou Si coupure pour pour que que le le corps corps se se vide vide de de tout tout son son sang sang coupure Cependant Lacoagulation coagulationdu dusang sangpeut peutaussi aussiêtre êtredangereuse dangereusesisielle ellese seproduit produitlàlàoù où La nefaut fautpas. pas.Des Desplaquettes plaquettessanguines sanguinespeuvent peuventrester restercollées colléesààlalaparoi paroi ililne devaisseaux vaisseauxpathologiques. pathologiques.ÀÀpartir partirdes desplaquettes plaquettesagrégées agrégéeset etd'une d'une de tramede defibrine, fibrine,ililse seforme formeun uncaillot caillotsanguin sanguinqui quibouche bouchele levaisseau vaisseauet et trame aboutitààune unethrombose thrombosequi quipeut peutmenacer menacerlalavie viedu dupatient. patient. aboutit