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E. S. AA. T 539, avenue des Nations Unies 59100 ROUBAIX ( : 0033 3 20 24 27 77 fax : 0033 3 20 26 12 29 contact Socrates : Brigitte LEFEBVRE ( 06 63 64 62 27 e.mail : [email protected] Nom / Family name / Name / Naam / Apellido : Prénom / First name / Vorname / Voornaam / Nombre : Sexe / Sex / Geschlecht / Geslacht / Sexo : Date et lieu de naissance / Date and place of birth / Geburtsdatum und Ort / Geboortedatum en plaats / Fecha y lugar de nacimiento : Ecole d'origine / Home Institution / Heimathochschule / Naam van Hogeschool / Escuela de origen : Section / Department / Fachbereich / Afdeling / Sección : Adresse pendant l'année universitaire / Term time address / Adresse / Adres / Dirección durante el año universitario ( e.mail : Adresse pendant les vacances / Home address during vacation /Ferienadresse/ Vakantieadres / Dirección durante las vacaciones/ (/ e.mail : Section suivie à l'E.S.AA.T. / Department in E.S.AA.T. / Fachbereich in E.s.a.a.t / Afdeling in E.s.a.a.t / Sección frecuentada en l'E.s.a.a.t : Durée du séjour / Study period / Gewünschter Aufenthaltzeitraum / Studieperiode/Período de la estudias : du/from/von/van/de : au/until/bis/tot/a : Matières principales / Main subjects / Hauptfächer / Hoofdvakken / Disciplinas principales : Matières optionnelles /Options / Nebenfächer / Keuzevakken / Disciplinas opcionales : Compétences linguistiques / Language competence / Sprachniveau / Taalniveau/competencias linguisticas : Souhaitez-vous suivre des cours de français ? / Do you want to attend to French lessons ? / Möchten Sie am Französischkurs teilnehmen ? / Wilt U een opleiding in Frans volgen ? / ¿ Desea usted dar classes de Francés ? : DEMANDE DE LOGEMENT / ACCOMODATION FORM UNTERKUNFTFORMULAR / WONINGVERZOEK Nom / Family name / Name / Naam / Apellido : Prénom / First name / Vorname / Voornaam / Nombre: Période passée en France / Date accomodation required / Vorgeschener Aufenthaltszeitraum / Gewenste studieperiode in Frankrijk/ Período pasado en Francia : Type de logement ? / Type of accomodation ? / Wohnungstyp? / Woningtype?/ Típo de vivienda ? - en Famille ? / Lodgings with a family / Bei einer Gastfamilie? / Bij een gezin?/ ¿ en Familia? - en Chambre dans une maison d'étudiant ? / In student house ?/ In einem Studentenheim? / Kamer in een studentenhuis? / ¿ Habitación en una casa de estudiante? - en Résidence universitaire ? / In a hall of residence? / In einem Studentenwohnheim? / Kamer in een complex van studentenflats? / ¿ En una residencia universidad ? Souhaitez-vous partager votre logement avec un autre étudiant ? / Do you wish to share your accomodation with another student? / Wollen Sie Ihre Wohnung einem anderen Studenten teilen? / Wilt U Uw woning met een andere student delen? / ¿ Desea usted compartir su vivienda con un otro estudiante ? Description du logement souhaité / Description of the wished accomodation / Beschreibung der gewünschten Wohnung / Beschrijving van de gewenste woning / Descripción de la vivienda deseada. Loyer maximum ? / Maximum rent per month ? / Maximum Miete pro Monat ? / Maximumhuur per maand ? / ¿ Alquiler maximo por mes ? Euro :