Fiche d`inscription Camp en danse été 2016 Fiche Santé

Fiche d’inscription Camp en danse été 2016
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Centre Ste-Claire (8695 Hochelaga, suite 201)
Nom : ________________________________
Prénom : __________________________________
Adresse: ______________________________________
Code postal : _____________
Date de naissance : ____________
Age : ____ No d’assurance maladie : _______________________ Exp. :________
Courriel : _____________________________________
Taille du chandail :
Enfant 6-8 (Small) _______ 10-12 (Médium) _______ 14-16 (large) ______
Adulte S _____ M _____ L _____ XL _____
Nom et prénom (mère) :____________________________
Nom et prénom (père) : ____________________________
℡ Maison : ______________ travail : ______________
℡ Maison : ______________ travail : ______________
Personne à rejoindre en cas d’urgence : Nom _____________________________ ℡ _________________
Lien de parenté : ______________________
Fiche Santé
L’enfant porte-t-il des lunettes? Oui Non
L’enfant sait-il nager en eau profonde? Oui Non
Doit-il porter un vêtement de flottaison quand il est à la piscine? Oui Non Quand il est à la plage? Oui Non
L’enfant souffre-t-il de :
Diabète Hémophilie Épilepsie Incontinence Trouble d’audition Hyperactivité Médication? ____________________________
Tout autre problème de santé : _________________________________________________________________
Renseignement important : _____________________________________________________________________
Allergies (spécifiez) : __________________________________________________________________________
Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d’adrénaline (Épipen)? Oui Non
Si oui, qui est autorisé à conserver et administrer ce médicament?
L’enfant lui-même
Animateur de l’enfant
Autorisation parentale: ______________________________
Toute autre personne adulte responsable
Signature
Mon enfant sera présent la (les) semaine(s) suivante(s) (Cochez ) :
Semaines
Choix
(Cochez)
L
3
Service d’accueil
Par bloc $4.00
Cochez () les jours utilisés
AM
PM
M M J V L M M J
Service d’accueil
$35.00
(AM /PM – 5 jrs)
V
11 au 15 juillet
(Mat. à 2e année)
4
18 au 22 juillet
(3e à 6e année)
5
25 au 29 juillet
6
1er au 5 août
(Mat. À 2e année)
(3e à 6e année)
Votre enfant est-il autorisé à quitté seul? Oui
Non
Sinon, qui viendra le chercher? ____________________________________________________
Cochez ()
Tout au long de l’été, il arrive de prendre des photos de vos enfants. Celles-ci sont utilisées uniquement à des buts non
lucratifs tels que site Internet, brochure, exposition. SI VOUS NOUS AUTORISER à photographier votre enfant, prière de
cochez la case.
J’autorise mon enfant à participer aux activités et aux sorties prévues dans le cadre du camp de jour pour l’été 2016
J’autorise le personnel du club de vacances à appliquer la crème solaire à mon enfant, au besoin.
Section à l’usage des Loisirs Ste-Claire, uniquement
Paiement
Camp danse : ____ semaine (s) x $110.00 = $________ (sorties incluses)
Chandail du camp (obligatoire) : _______ x $10.00 = $ ______ Non remboursable
Service d’accueil : _______semaine (s) x $35.00 = $________
: ______ bloc(s)* x $4.00 = $ ________
* bloc signifie de 7h à 9h30 ou de 15h30 à 18h. Il y a donc un total de 2 blocs / jour, soit 10 blocs / semaine
TOTAL :
$
+ $
= $
Frais administratifs (s’il y a
lieu); indiquez $0, sinon
Paiement comptant
Paiement par chèque
Paiement Carte de crédit
Date : _____________
Montant : ____________
Date : _____________
Montant : ____________
Frais administratifs (2.75% x total) : ___________ (à ajouter au total)
CODE DE VIE : Respect de soi – Respect des autres – Respect du groupe – Respect du matériel –
Respect de l’environnement
Cochez ()
J’ai pris connaissance du code de vie et accepte les règlements énoncés dans les informations générales. Toute
infraction à l’un d’eux risque d’entraîner des conséquences
J’ai pris connaissance qu’aucun remboursement ne sera émis après le 8 juillet 2016 et que sur toute demande de
remboursement avant cette date, des frais administratifs de 10% ou $50 (la plus petite somme des deux) sera prélevée.
Suite à cette date, seules des notes de crédit seront émises. Celles-ci sont applicables sur l’ensemble de nos activités
pour une période d’un an.
Signature du parent (ou tuteur)
Date
IMPORTANT
Si vous désirez recevoir un RELEVÉ-24 pour fins d’impôts, veuillez compléter ce qui suit S.V.P.
Nom de la personne à faire le relevé (en lettre moulées) :_________________________
Numéro d’assurance sociale : _________________________
Vérifier par : ________