fiche sanitaire et d`informations rectifiee

FICHE SANITAIRE ET D’INFORMATIONS
VILLE DE FRANCONVILLE
SERVICE ENFANCE
RESTAURATION SCOLAIRE
ANNEE SCOLAIRE : 20…. / 20….
NOM : …………..………………………………………………………… Prénom(s) : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………
Ecole fréquentée : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Nom du Centre de loisirs Matin/Soir: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom du Centre de loisirs Mercredi/vacances
edi/vacances : …………………………………………………………………………………………………………..
Sexe : M
F
Date de naissance : …………../…………../……………
VACCINS OBLIGATOIRES
Diphtérie Tétanos Polio DTP (pentacoq)
VACCINS RECOMMANDES
R.O.R
BCG
Date du dernier vaccin
1. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
Maladies chroniques : Asthme
diabète
convulsion
autre ………………………………………………………………
Allergie alimentaire :
laquelle : ………………………………………Panier
………………………………………
repas OUI
NON
Certificat médical obligatoire.. La famille sera reçue
reçu par le médecin scolaire.
Protocole d’accueil individualisé (PAI) :
oui
non date de validité : ……………………………………………….……..
…………………………………
Réactions allergiques : Médicaments
lesquels : ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Autres difficultés de santé :si oui laquelle
le : ………………………………………………………………………
…
L’enfant suit-il un traitement médical
oui
non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants.
Repas sans porc :
2. AUTORISATIONS SPECIALES
Autorisation « Droit à l’image »
J’autorise la commune à utiliser l’image de mon enfant sous formes de photographies ou de vidéo, prises par le
personnel municipal dans le cadre de la présentation des activités de loisirs (documentation ou presse municipale
ainsi que sur le site internet de la ville).
Autorisation « Droit au maquillage »
J’autorise le personnel municipal à maquiller mon enfant et à participer à un atelier maquillage.
Autorisation «Sortie ».
J’autorise mon enfant à quitter seul le centre de loisirs
J’autorise mon enfant à quitter seul l’accueil court
J’autorise mon enfant à participer aux activités du centre, aux sorties,
sorties quel que soit le moyen de transport utilisé.
J’autorise les responsables à prendre toutes mesures pour le faire soigner.
soigner
Je décharge le personnel
onnel communal d’encadrement du Centre de loisirs et de laa restauration scolaire de toutes
responsabilités à partir du moment où l’enfant est confié à l’une des personnes mentionnées lors de l’inscription.
Autorisation « Protocole d’Accueil Individuel
ndividuel »
J’autorise le personnel communal, conformément au protocole d’accueil individualisé, àadministrer, en cas
d’allergie alimentaire oude diabète, par stylo injecteur,
injecteur les médicaments en sa possession,
possession dans la trousse d’urgence
que j’aie fournie.
Je décharge donc de toute responsabilité le personnel communal qui pratiquerait ces actes en attendant le SAMU.
Je soussigné (e)………………………………………………………..
(e)………………………………………………
responsable légal de ……………………………………………………………......
……………………………………………
Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
fiche
Date :
Signature :