1 NOMS ET PRENOMS:M./Mme/Mlle : ................................................

EMBASSY OF INDIA, ABIDJAN
AMBASSADE DE L’INDE
Les frais de visa une fois payés ne
sont plus remboursés
2 PHOTO
Visa fees, once paid, are not
refunded
FOR OFFICIAL USE
Receipt No…………….
Fee ………………………
TOURIST/ENTRY/TRANSIT/BUSINESS
Observation ………………………………
No. Date & Type of Visa ………………..
…………………………………………….
Date on which passport returned …………
……………………………………………..
CHILD/CHILDREN ENDORSED IN
PASSPORT
VISA REQUIRED
YES
NO
FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA/VISA APPLICATION FORM
PARTIE – A
01.
A REMPLIR PAR TOUT DEMANDEUR DE VISA (TO BE FILLED IN BY ALL VISA APPLICANTS)
NOMS ET PRENOMS:M./Mme/Mlle : ....................................................................................................
......................................................................................................................................................... .
Full name (including Last, First & Middle names)
Nom antérieur si disponible.................................................................................................................
Previous name, if any
02.
03.
Nom du Père/Nom de l’époux: ............................................................................................................
Father’s name / Husband’s name
03.
Lieu de naissance: …………………………..
Place of birth
(Ville/City)
04.
05.
Date de naissance: ……………………
Date of birth
(Jour/Day)
……………………………….
(province/State)
……………………………
(Mois/Month)
.......................................................
(Pays/Country)
....................................................
(Année/Year)
Adresse et téléphone:
........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Address and telephone
06.
Profession (détails sur la profession actuelle) et adresse :
....................................................................
........................................................................................................................................................
Profession (Details of present employment) and address
07.
Numéro du Passeport :…………………..........................Date d’émission : ..............................................
Passport No.
Date of issue
Delivré par:…………………………………………………………..à: .....................................................................
Issued by:
at
Date d’expiration:
Date of expiry
08.
.............................................................................................................................
Résidez-vous en / Are You living in :
Côte d’Ivoire
Oui / Yes
Non / No
Liberia
Oui / Yes
Non / No
Guinea
Oui / Yes
Non / No
1
Si oui, veuillez joindre un certificat de résidence à votre formulaire. If Yes, Add a Résident Permit to
Your form.
09.
Renseignements sur les enfants voyageant avec le demandeur et inscrits dans le passeport (joindre une
photo de chaque enfant)
Details of Child/children, endorsed on the passport, accompanying the applicant (one photo
Of each child to be attached)
Nom
Name
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
Date et Lieu de Naissance
Place & date of birth
…………………………….……..
……………………………………
……………………………………
Sexe Lien de parenté
Sex
Relationship
……
................................
..… ...................................
….…
..............................
10.
Nationalité actuelle:
Present nationality
11
Avez-vous acquis la nationalité par naissance ou par naturalisation .......................................................
Whether one has acquired citizenship of the country by birth or by naturalization
12.
Autre nationalité; actuelle ou ancienne: ..............................................................................................
Any other nationality, present or previous
13.
Etes-vous ou Avez-vous des parents (ou grands-parents tant paternels que maternels) détenteurs ou
ayant détenu la nationalité Pakistanaise ? .......................................................................................
Whether the applicant or his parents or grand-parents (both paternal and maternal) were holding the
nationality of Pakistan at any time
14.
..........................................................................................................................
Un visa vous a-t-il été précédemment refusé ? Si oui, donnez –en les détails :
......................................
...........................................................................................................................................................
Has a visa been refused previously? If so, give details:
15.
Détails des voyages précédents en Inde, le cas échéant (motif/date de visite) :
......................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Details of previous visits to India, if any (purpose/date of the visit)
16.
Lieu de délivrance du/des précédent(s) visa :
........................................................................................
............................................................................................................................................................
From where the visa was acquired :
17.
Adresses d’amis /parents/lieux de résidence Durant le voyage
précédent ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
The addresses of friends/relatives/places of stay during previous visits to India
18.
Pays visités Durant les 10 dernières années...........................................................................................
..........................................................................................................................................................
Country visited during the last 10 year
2
PARTIE B
A REMPLIR PAR TOUS LES DEMANDEURS DE VISA
(TO BE FILLED BY ALL VISA APPLICANTS)
01.
Nombre d’entrées:
UNIQUE / DOUBLE / TRIPLE / MULTIPLE
No. of entries Single / Double / Triple / Multiple
02.
Période pour laquelle le visa est demandé:
Period for which visa is required
03.
Pays à partir desquels l’entrée sera effectuée en Inde:
1) ……………………………….2)…………………………………...…… 3)
Countries from which entry to India will be made:
04.
.........................................................................................
...............................................
Motif du voyage: transit / tourisme / affaires / études / autre ...............................................................
Purpose of journey: Transit / Tourist /Business / Education / Any other
05.
Lieux à visiter en Inde: ......................................................................................................................
Places in India proposed to be visited
06.
Date approximative de départ d’Abidjan: ...........................................................................................
Approximate date of departure from Abidjan
07.
Date approximative d’entrée en Inde:
Approximate date of arrival in India
................................................................................................
Aéroport de première entrée en Inde:
Port of first entry into India
................................................................................................
Aéroport de dernière sortie de l’Inde:
Port of final departure from India
.................................................................................................
08.
Si la mention “No objection to return in India” figure dans votre passeport, prière d’en
donner la raison: ..............................................................................................................................
Whether holding valid "No objection to return in India" endorsement and if so, give
particulars:
09.
Noms, adresses et numéro de téléphone de deux références :
Names, addresses and telephone number of two references:
Dans le pays demandeur
In the applicant’s country
EN COTE D’IVOIRE
1: .....................................................................................................................................................
2: .....................................................................................................................................................
EN INDE
(In India including sponsor if any)
1 : ....................................................................................................................................................
2:
....................................................................................................................................................
3
PARTIE "C"
(A REMPLIR PAR TOUS LES DEMANDEURS DE VISA)
(TO BE FILLED IN BY ALL APPLICANTS)
Je soussigné .................................................................................................................................................
m’engage à utiliser ma visite en Inde pour le motif du visa, à ne pas essayer à l’arrivée en Inde d’obtenir un
emploi ou d’établir une affaire ou de prolonger ma visite pour tout autre motif. Je comprends parfaitement que
si les renseignements donnés ci-dessus s’avèrent inexacts ou si des informations ont été dissimulées, le visa
pourrait être annulé à tout moment.
L’utilisation/le port de téléphone satellitaire n’est pas autorisé en Inde sans un accord préalable.
I the undersigned, hereby undertake that I shall utilise my visit to India for the purpose for which visa has been
applied and shall not , on arrival in India, try to obtain an employment or set up business or extend my stay for
any other purpose. I fully understand that if any of the particulars furnished above are found to be incorrect or
if any information is found to have been withheld, the visa is liable to be cancelled at any time.
Use/carrying of satellite phone is not allowed in India without prior approval.
Date ………………………………………………………Signature du demandeur :
Date
Applicant’s signature
............................................................
4