Vol.8 N°10 - Eurosurveillance

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Vol. 8 N°10
OCTOBRE / OCTOBER 2003
BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN
FUNDED BY DG HEALTH AND CONSUMER PROTECTION OF THE COMMISSION
OF THE EUROPEAN COMMUNITIES
FINANCÉ PAR LA DG SANTÉ ET PROTECTION DU CONSOMMATEUR
DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
COMPTE-RENDU DE COLLOQUE
CONFERENCE REPORT
Le septième Congrès international du Groupe
deTravail Européen sur la Diphtérie – Vienne,
juin 2002
Seventh International Meeting of the European
Laboratory Working Group on Diphtheria - Vienna,
June 2002
C Kelly, A Efstratiou au nom de DIPNET : European Diphtheria Surveillance Network et the European Laboratory Working Group on Diphtheria, Respiratory and Systemic Infection Laboratory, Specialist and Reference Microbiology Division, Health Protection Agency, Royaume-Uni
C Kelly, A Efstratiou on behaff of DIPNET: European Diphtheria Surveillance Network and the European Laboratory Working Group on Diphtheria, Respiratory and Systemic Infection Laboratory, Specialist and Reference
Microbiology Division, Health Protection Agency, United Kingdom
Le septième Congrès international du Groupe de Travail Européen sur la Diphtérie (European Laboratory
Working Group on Diphtheria - ELWGD) s’est tenu à Vienne,
Autriche, en juin 2002 et a rassemblé les microbiologistes
et les épidémiologistes responsables de la diphtérie de
nombreux pays. ELWGD a été créé en 1993 en réponse aux
épidémies de diphtérie qui ont sévi en Russie et dans les
Etats nouvellement indépendants (ENI) de l’ex-Union
Soviétique (1,2). Ces épidémies, et d’autres survenues
ailleurs, ont souligné l’importance de renforcer et de maintenir la surveillance épidémiologique et le dépistage en
laboratoire. Depuis décembre 2001, ces activités ont été
développées et renforcées grâce au financement, par la
Commission européenne (CE) d’une étude de faisabilité sur
la surveillance de la diphtérie dans les pays membres de
l’UE et les pays candidats. Cette étape a été suivie par la
mise en place officielle d’un réseau européen de surveillance
de la diphtérie appelé DIPNET (DG SANCO Agreement
No. S12.324473 (2001 CVG4-012)). Ce congrès était la
première réunion internationale de ELWGD financée par le
réseau DIPNET.
The Seventh International Meeting of the European Laboratory Working Group on Diphtheria (ELWGD) was held in
Vienna, Austria in June 2002 and brought together the
microbiologists and epidemiologists responsible for diphtheria in many countries throughout the world. The ELWGD
was formed in 1993 in response to the epidemics of diphtheria in Russia and the Newly Independent States (NIS)
of the former Soviet Union (1,2). These epidemics, and
others elsewhere, highlighted the importance of strengthening and maintaining both epidemiological surveillance
and reliable laboratory screening. Since December 2001,
these areas have been progressed and strengthened by
European Commission (EC) funding to undertake a feasibility study for diphtheria surveillance amongst European
Union (EU) member states and accession countries, and
to establish a definitive and official European diphtheria
surveillance network called DIPNET (EC DG SANCO Agreement No. S12.324473 (2001 CVG4-012)). This was the
first international meeting of the ELWGD to be organised
and funded under the auspice of the DIPNET (European
Diphtheria Surveillance Network).
IPNET continue son approche collaborative et coordonnée
D
pour aider les pays à améliorer notamment la détection précoce des cas et des contacts grâce à une surveillance microbio-
IPNET will continue a collaborative and coordinated
D
approach to support countries to improve diphtheria surveillance for early detection of cases and contacts by accurate
logique et épidémiologique (3,4,5). Le réseau des laboratoires
nationaux et internationaux comprend des microbiologistes et ➤
microbiological and epidemiological surveillance (3,4,5). The
network of national and international laboratories includes, ➤
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Compte-rendu de Colloque
Conference report
• Le septième Congrès international du Groupe de Travail Européen sur
• Seventh International Meeting of the European Laboratory Working Group
on Diphtheria, Vienna, June 2002
la Diphtérie - Vienne, juin 2002
Rapports d’investigation
Outbreak reports
• Epidémie régionale de S. Enteritidis lysotype 5 dans un élevage avicole
- A regional outbreak of S. Enteritidis phage type 5, traced back to the
flocks of an egg producer, Austria
en Autriche
• Une épidémie nosocomiale de gale dans un hôpital en Espagne
“Ni la Commission européenne, ni aucune personne agissant en son nom n’est responsable
de l’usage qui pourrait être fait des informations ci-après.”
- Nosocomial outbreak of scabies in a hospital in Spain
“Neither the European Commission nor any person acting on behalf of the Commission
is responsible for the use which might be made of the following information”
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➤ des épidémiologistes de la plupart des pays membres et des
pays candidats. La communication entre laboratoires et autorités
de santé publique améliore la capacité des états membres à
répondre rapidement à cette menace pour la santé publique (6).
Les participants venaient de 39 pays dont 12 pays membres de
l’UE, six pays candidats, et les 12 ENI. Etaient également représentés le Brésil, le Canada, l’Inde, Israël, la Norvège, la Suisse, la
Turquie et les Etats-Unis. Cet article résume les discussions tenues
lors de ce congrès, donnant une vue d’ensemble de la surveillance
de la diphtérie au sein de la Fédération de Russie et des ENI, ainsi
que des pays membres de l’UE et des pays candidats. Sont présentées également les données cliniques et microbiologiques de
l’infection par corynebacteria, et les études récentes sur les caractéristiques moléculaires et génétiques de Corynebacterium diphtheriae et C. ulcerans.
Surveillance microbiologique de la diphtérie dans les ENI
de l’ex-Union Soviétique
La récente épidémie de diphtérie survenue dans les ENI a débuté
dans la Fédération de Russie en 1990. Fin 1994 (7), les 12 états
étaient touchés. En 1990, le nombre de cas déclarés s’élevait à
1 436. Il a ensuite atteint 19 604 cas en 1993, puis 47 869 en
1994, pour atteindre un pic de 50 434 cas en 1995. Au cours de
cette épidémie, les souches prédominantes étaient C. diphtheriae
variété gravis ribotypes Sankt-Petersburg et Rossija. Le taux de
mortalité élevé enregistré au début de l’épidémie s’explique probablement par un apport d’antitoxines inadapté, par une gestion
inadaptée des cas, et par un traitement appliqué avec retard. Les
actions menées pour contrôler l’épidémie, coordonnées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), ont commencé en 1992
dans la Fédération de Russie par des campagnes de vaccination
de masse couvrant la majeure partie de la population adulte (8).
Ont suivies d’autres actions et campagnes de vaccination de masse
dans les autres ENI. Ces dernières années, le nombre de cas rapportés à la Région Europe de l’OMS a chuté jusqu’à environ 1 500
en 1999 et 2000.
D’excellents résultats ont été obtenus pour contrôler la maladie
en Arménie, en Azerbaïdjan, en Biélorussie, en Estonie, au Kazakhstan, en Lituanie, en Moldavie, au Turkménistan, et en Ouzbékistan, où l’incidence de la maladie a atteint des niveaux faibles ;
le nombre de cas est cependant plus élevé en Géorgie, au Kirghizistan, en Lettonie, dans la Fédération de Russie, au Tadjikistan et
en Ukraine (9,10). Certaines régions semblent avoir une incidence
plus élevée que d’autres : ainsi, au cours des dernières années, le
nombre de cas de diphtérie déclaré a augmenté dans la région de
Smolensk en Fédération de Russie. En 2001, 30 cas ont été déclarés dans cette région, soit une incidence de 2,66 pour 100 000
habitants par rapport à 0,57 pour 100 000 pour l’ensemble de la
Fédération de Russie. Soixante-treize pour cent des cas – dont deux
décès étaient des adultes. Le taux des porteurs des souches toxigéniques C. diphtheriae a également considérablement augmenté.
En cas d’augmentation de l’incidence de la diphtérie, des mesures
anti-épidémiques complémentaires peuvent être nécessaires pour
augmenter les taux de couverture vaccinale de tous les groupes
d’âge.
A partir de 1998, la région de Saint-Pétersbourg a également
connu une augmentation annuelle de l’incidence de la diphtérie (2,6
pour 100 000), touchant essentiellement les patients adultes. Depuis
2000, la plupart des cas de diphtérie sont liés à la souche C. diphtheriae de variété mitis, ribotype Otchakov. Récemment, un dépistage et des analyses sérologiques chez différentes catégories
sociales et professionnelles à risque ont été réalisés dans cette
région. Sur les 472 prélèvements de sérum provenant de sujets
âgés de 20 à 69 ans analysés, trente-cinq pour cent étaient sen190
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➤ not only microbiologists, but also epidemiologists from most
of the EU member states and accession countries. Communication between laboratories and public health authorities within
and between countries enhances the capacity of an EU member state to respond rapidly to this public health threat (6).
Participants in this meeting came from 39 different countries including 12 EU member states, six accession countries,
12 NIS countries, and Brazil, Canada, India, Israel, Norway,
Switzerland, Turkey, and the United States (US). This report
summarises the presentations given at this meeting which provided an interesting overview of the surveillance of diphtheria
within the Russian Federation and NIS as well as the EU member states and accession countries, a review of the clinical
and microbiological aspects of infection caused by corynebacteria, and an update on recent studies on the molecular
and genetic characteristics of Corynebacterium diphtheriae
and C. ulcerans.
Microbiological surveillance of diphtheria in the NIS
of the former Soviet Union
The recent epidemic of diphtheria in the NIS began in the
Russian Federation in 1990 and affected all 12 NIS by the end
of 1994 (7). In 1990, the number of reported diphtheria cases
in the NIS was 1 436. However, in 1993 the number of cases
dramatically increased to 19 604, then to 47 869 in 1994,
and finally reached a peak of 50 434 in 1995. The prominent
strains during this epidemic were C. diphtheriae var gravis ribotypes Sankt-Petersburg and Rossija. At the beginning of the
epidemic, the case fatality rate was very high and was probably due to inadequate supplies of antitoxin, improper case
management, and delayed treatment. Diphtheria control efforts,
coordinated by the World Health Organization (WHO), began
in the Russian Federation in 1992 and included mass immunisation campaigns which covered most of the adult population (8). Further control efforts and mass immunization
campaigns in the other NIS followed. In recent years, the number of cases reported to the European Region of WHO have
fallen to approximately 1 500 in 1999 and 2000.
Excellent progress has been achieved in the control of diphtheria in Armenia, Azerbaijan, Belarus, Estonia, Kazakhstan,
Lithuania, Republic of Moldova, Turkmenistan, and Uzbekistan,
where the incidence of the disease has reached low levels.
However, the number of cases are higher in Georgia, Kyrghyzstan, Latvia, the Russian Federation, Tajikistan and the
Ukraine (9,10). Some regions appear to have higher incidence
rates than others: during recent years, for example, there has
been an increase in the number of diphtheria cases reported
in the Smolensk region of the Russian Federation. In 2001, 30
cases were reported in Smolensk, giving an incidence of 2.66
per 100 000 population, while the incidence in the Russian
Federation as a whole was only 0.57 per 100 000 population.
Seventy three per cent of the cases were adults, and two adult
patients died. A dramatic increase in carriage rates of toxigenic C. diphtheriae strains was also observed. When there
is an increase in the incidence of diphtheria, additional anti-epidemic measures may be needed to increase the coverage
rates in all age groups.
Beginning in 1998, an annual increase of diphtheria incidence was also observed in the St Petersburg region, with an
incidence of 2.6 per 100 000, mainly in adult patients. Since
2000, most of the diphtheria cases have been caused by toxigenic C. diphtheriae var mitis ribotype Otchakov. Screening
and serological investigations amongst different social and
professional risk groups have recently been performed in this
region. A total of 472 sera from individuals aged between 20
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sibles à la diphtérie. Cinquante deux pour cent des sujets entre 40
et 59 ans n’avaient reçu qu’une dose de rappel, et parmi ceux
qui en avaient reçu deux, le nombre de personnes sensibles n’était
que de 25 %. Pour un contrôle efficace de l’épidémie dans la région,
la vaccination des adultes à l’aide de deux doses de rappel peut
être nécessaire. L’immunisation avec une dose de rappel a débuté
dans la région chez la population adulte, mais il semble que le
ribotype Otchakov représente une nouvelle menace pour la santé
publique.
Epidémiologie de la diphtérie dans les Etats membres de l’UE
et les pays candidats
Bien que le risque de résurgence de la diphtérie dans les Etats
membres de l’UE soit relativement faible, la capacité de contrôle
et de prévention de la diphtérie doit être maintenue en raison des
liens étroits avec les pays où l’incidence est élevée. La capacité à
identifier rapidement un cas importé et à contrôler la dissémination
de la maladie au sein de la communauté est une priorité en santé
publique (3). A cet égard, les laboratoires, l’expertise clinique et la
surveillance doivent être maintenus. De plus, les voyageurs vers
les pays où la maladie est endémique doivent être protégés, d’où
l’importance de disposer de stocks suffisants d’antitoxine et de
vaccins.
De nombreux Etats membres de l’UE et les pays candidats n’ont
que peu – voire aucun – cas de diphtérie chaque année. Cependant, le Centre collaborateur de l’OMS pour la diphtérie au Laboratoire des Infections Respiratoires et Systémiques de l’Agence de
protection sanitaire (Royaume-Uni) a identifié 36 isolats de corynebacteria toxigène entre le début de l’année 1997 et la fin 2002 provenant de prélèvements pharyngés et d’autres types de prélèvements
envoyés pour des tests de toxigénicité. Cinquante huit pour cent
(21/36) étaient de type C. ulcerans. L’infection à C. ulcerans chez
l’homme est « traditionnellement » associée à la consommation de
produits laitiers crus ou au contact avec les animaux de ferme.
Cependant, pour près de 50 % des cas, aucun de ces facteurs de
risque n’a été identifié.
to 69 years were studied, and 35% were susceptible to diphtheria. Fifty two per cent of individuals aged between 40 and
59 years had only ever been given one booster vaccination.
Among those who had been given two boosters, the proportion of susceptibles was only 25%. For effective control of the
epidemic in this district, immunisation of adults with two boosters may be required. Immunisation of the booster vaccine to
the adult population has begun in this region, but it seems that
ribotype Otchakov may present a new public health threat in
the future.
Epidemiology of diphtheria in EU member states and
accession countries
Although the risk of resurgence of diphtheria in EU member
state countries is relatively low, the capacity to control and
prevent diphtheria must be maintained due to close links with
other higher incidence countries. The ability to recognise an
imported case of diphtheria rapidly and to control any potential spread of the disease within the community is a public
health priority (3). Laboratory facilities, clinical expertise, and
surveillance all need to be maintained. Additionally, travellers
to countries where the disease is endemic need to be protected, so adequate supplies of antitoxin and toxoid vaccine
must be available when required.
Many of the EU member states and accession countries see
either no cases or very few cases of diphtheria each year.
However, the WHO Collaborating Centre for Diphtheria at the
Respiratory and Systemic Infection Laboratory of the Health
Protection Agency in the United Kingdom (UK) identified 36
isolates of toxigenic corynebacteria between the beginning of
1997 and the end of 2002 from throat swabs and other
samples types referred for toxigenicity testing, 58% (21/36)
of which were identified as C. ulcerans. Infection with C. ulcerans in humans is ‘traditionally’ associated with consumption
of raw dairy products or contact with farm animals; however,
no such risk factors were identified for about half of the cases.
En avril 1993, le premier cas de diphtérie importé depuis
près de trente ans a été identifié en Finlande et attribué à la
souche toxigène C. diphtheriae, variété gravis. Depuis, quinze
isolats de C. diphtheriae ont été déclarés, la majorité produisait
des toxines (13/15) et était de variété gravis (10/15). Douze des
cas présentaient des liens épidémiologiques avec la Russie et
étaient provoqués par la souche toxigène C. diphtheriae. D’après
l’analyse ribotypique, la plupart des isolats de variété gravis
n’étaient pas différentiables du groupe clonique SanktPeterburg/Rossija (11,12) identifié lors de l’épidémie russe.
Malgré l’important trafic frontalier, le faible nombre de cas de
diphtérie identifié récemment en Finlande suggère une bonne
immunité dans la population (13).
In April 1993, the first imported case of diphtheria for nearly
thirty years was identified in Finland and was found to be caused by toxigenic C. diphtheriae var gravis. Since then, a total
of fifteen isolations of C. diphtheriae have been reported, the
majority produced toxin (13/15) and were var gravis (10/15).
Twelve of the cases had epidemiological links to Russia and
were caused by toxigenic C. diphtheriae. Based on ribotype
analysis, most of the var gravis isolates were indistinguishable
from the the Russian epidemic clone group Sankt-Peterburg/Rossija (11,12). Despite extensive traffic across the border, the small number of diphtheria cases identified in Finland
in recent years suggests that the overall immunity of the population is relatively good (13).
En France, le premier cas de diphtérie depuis 1989 a été identifié au cours de l’année 2002 chez une immigrante chinoise qui
présentait une dysphasie et de la fièvre. Elle vivait en France depuis
deux ans et n’était probablement pas immunisée. C. diphtheriae
variété mitis a été isolé à partir d’un prélèvement pharyngé correspondant à un nouveau ribotype : Lariboisière. En Italie, le premier cas de diphtérie depuis 1998 a également été observé en
2002 chez un garçon de 14 ans vivant à Friuli, en Italie du nord. Il
présentait une fièvre, une gorge irritée, une lymphadénopathie et
une pseudomembrane. La souche toxigène C. ulcerans a été isolée à partir d’un prélèvement pharyngé mais la source de l’infection
n’a pas été confirmée.
During 2002, the first case of diphtheria since 1989 was identified in France in a female Chinese immigrant who presented
with dysphasia and fever. She had lived in France for the last
two years and was probably unimmunised. Toxigenic C. diphtheriae var mitis was isolated from a throat swab taken from this
patient which revealed a new ribotype pattern Lariboisière. Also
in 2002, the first case of diphtheria in Italy since 1998 was seen
in a 14 year old boy from Friuli, northern Italy, who presented
with fever, sore throat, lymphadenopathy and pseudomembrane.
Toxigenic C. ulcerans was isolated from a throat swab, but the
source of the infection was not ascertained.
Actuellement, la Lettonie présente le taux d’incidence de la diphtérie le plus élevé de tous les Etats membres ou des pays candidats. Entre septembre 1993 et 2001, 1 288 cas de diphtérie, dont
96 décès, ont été déclarés. Deux pics d’incidence ont été ➤
Currently, Latvia has the highest incidence rate of diphtheria of any of the EU member states or accession countries.
Between September 1993 and 2001, 1 288 cases of diphtheria were reported, including 96 deaths. Diphtheria incidence has peaked twice during this period, first between ➤
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➤observés au cours de cette période, le premier entre 1994 et
1996 et le second de 1999 à nos jours. Au cours du premier pic,
plus de 71 % des cas concernaient des adultes, pour la plupart non
vaccinés. Le taux de morbidité était particulièrement élevé chez les
30-59 ans (14). Ceci est conforme à l’épidémiologie de la maladie
dans une population où le taux de vaccination infantile est élevé,
mais la couverture vaccinale adulte incomplète. Au cours de la dernière augmentation d’incidence, la proportion chez les sujets âgés
de 30 à 59 ans a diminué de 19 %, et 97 % avaient été vaccinés
contre la diphtérie pendant l’enfance. Les raisons de cette résurgence ne sont pas encore bien comprises.
➤1994 and 1996 and then between 1999 and the present
time. During the first peak, more than 71% diphtheria cases
were reported amongst adults, most of whom were unvaccinated, and especially high morbidity levels was seen in those
aged between 30 and 59 years (14). This is consistent with
the usual epidemiology of the disease in a population that has
high levels of childhood vaccination, but incomplete adult coverage. During the last increase in incidence, however, the proportion aged between 30 and 59 years decreased by 19%,
and 97% had been vaccinated against diphtheria in childhood.
The reasons for this last resurgence are still not completely
understood.
Aspects cliniques et microbiologiques des infections causées
par des corynebacteria potentiellement toxigènes et
par d’autres corynebacteria
Clinical and microbiological aspects of infection caused by
potentially toxigenic and other corynebacteria
Une étude séro-épidémiologique portant sur 558 patients blessés âgés de 18 à 70 ans a été menée dans le service des traumatismes d’une clinique de jour à Vienne (Autriche). Vingt-sept pour
cent des patients étaient sensibles à la diphtérie, 27 % avaient une
immunisation partielle et 46 % une immunisation totale (15). L’analyse en régression linéaire multiple a montré que l’âge et le sexe
avaient chacun une influence significative sur le niveau d’immunité
de la diphtérie. Lors d’une autre étude menée au nord de la Grèce
sur les sérums de 429 enfants et adultes en bonne santé âgés de
0 à 80 ans, une forte proportion des moins de 20 ans présentait
une immunité protectrice. Dans les tranches d’âge supérieures, le
niveau d’immunité déclinait rapidement au cours du temps. Une
étude séro-épidémiologique menée en Slovénie a également montré un niveau élevé de protection immunitaire chez les enfants et
les jeunes adultes. Là aussi, une baisse du niveau d’anticorps protecteurs chez les adultes a été mise en évidence.
A large seroepidemiological study of 558 injured patients
aged between 18 and 70 years was conducted at an outpatient clinic of a trauma department in Vienna, Austria. Twenty
seven per cent of the subjects were susceptible to diphtheria,
27% had basic protection, and 46% were fully protected (15).
Multiple linear regression analysis revealed that age and gender both had a significant independent influence on diphtheria
immunity level. In another study carried out in northern Greece
on sera from 429 healthy children and adults aged between
0 and 80 years, immunity rates against diphtheria were found
to be protective in high proportions of individuals up to 20
years of age, after which time immunity levels declined sharply. Another seroepidemiological study in Slovenia also showed a high level of protective immunity in children and young
adults and, again, there was evidence of a fall in the level of
protective antibodies in adults.
Entre 1998 et 2000, des tests de sensibilité aux antibiotiques ont
été réalisés sur 148 isolats de C. diphtheriae provenant soit de
patients soit de porteurs provenant de Moscou, Mourmansk, Omsk,
Kaliningrad, Vladimir et Krasnodar. Tous ces isolats avaient été caractérisés comme appartenant au groupe clonal épidémique C. diphtheriae, variété gravis ribotype Sankt-Peterburg/Rossija. Seize d’entre
eux (11 %) se sont révélés être résistants aux antibiotiques de la
famille des macrolides et de celle des lincosamides tels que l’érythromycine, l’azythromycine, la lincomycine, et la clindamycine (11).
Aucune souche résistante n’a été retrouvée parmi les isolats qui circulaient en Russie entre le début des années quatre-vingt et 1998.
Between 1998 and 2000, antibiotic susceptibility tests were
carried out on 148 isolates of C. diphtheriae from diphtheria
patients and carriers in the Moscow, Murmansk, Omsk, Kaliningrad, Vladimir and Krasnodar regions of Russia. Sixteen
of these isolates (11%), all of which had been characterised
as the epidemic clonal group of toxigenic C. diphtheriae var
gravis ribotype Sankt-Peterburg/Rossija, were found to be
resistant to macrolide and lincosamide antibiotics such as erythromycin, azythromycin, lincomycin, and clindamycin (11).
No antibiotic-resistant strains were found among isolates that
circulated in Russia between the early 1980s and 1998.
Le séquençage du génome de C. diphtheriae ouvre la voie à de
nouvelles stratégies pour étudier les interactions hôte-pathogène.
Récemment, une enquête a été réalisée au Brésil afin d’étudier les
interactions impliquées dans le processus d’adhérence de C. diphtheriae aux cellules épithéliales humaines, premières cellules impliquées dans la colonisation et l’invasion de l’hôte (16,17). Treize
souches ont été analysées et révèlent des degrés variables d’attachement aux monocouches de cellules HEp-2 avec deux profils
d’adhésion cellulaire distincts : le type prédominant, appelé localisé (LA) et le type diffus (DA) (18). Le profil LA a été observé essentiellement parmi les souches capable d’adhérer au verre et de
fermenter le sucrose (19). L’adhésion bactérienne aux cellules HEp2 était inhibée à des degrés variables par des fragments d’hydrate
de carbone. Des observations préliminaires tendent à montrer que
ces composants d’hydrate de carbone sont les adhésines de C. diphtheriae aux cellules épithéliales humaines.
The completion of the genome sequence of C. diphtheriae
offers new strategies for studying host-pathogen interactions.
An investigation was described that was recently undertaken
in Brazil to examine the interactions leading up to and involving the adherence process of C. diphtheriae to human epithelial cells, the primary step made in the colonisation and
invasion of the host (16,17). Thirteen strains were tested and
displayed varying degrees of attachment to HEp-2 cell monolayers with two distinct adherence patterns: the predominant
type called localised (LA), and diffuse (DA) (18). The LA pattern was mainly observed among the glass adherent/sucrose
fermenting strains (19). Bacterial adherence to HEp-2 cells
was inhibited in varied degrees by carbohydrate moieties. Initial indications point to these carbohydrate components as
putative adhesins of C. diphtheriae to human epithelial cells.
Caractéristiques moléculaires et génétiques de corynebacteria
Ribotyping, a universal molecular typing method for bacteria based upon rRNA gene restriction pattern determination,
has previously been recognised as the best marker for the
molecular typing of C. diphtheriae isolates. The endonucleases
chosen for the standard methodology were BstEII (first choice)
and PvuII (second choice), because when these enzymes are
used, ribotypes often share common bands, which make pat-
Le ribotypage, méthode universelle de typage moléculaire des
bactéries basé sur la détermination du profil de restriction de l’ARN
ribosomial est reconnu comme étant le meilleur marqueur pour le
typage moléculaire des isolats de C. diphtheriae. Les endonucléases utilisées en standard étaient BstEII (premier choix) et PvuII
(second choix). Les ribotypes obtenus avec ces enzymes ont souvent
192
Molecular and genetic characteristics of corynebacteria
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des bandes communes, ce qui facilite la comparaison. Il est possible d’échanger, à l’échelle internationale, ces données de typage,
et il existe actuellement une base de données de tous les ribotypes
de C. diphtheriae adoptant une nomenclature standard qui facilite
la communication entre les laboratoires. Le logiciel recommandé
pour l’interprétation des ribotypes de C. diphtheriae est Taxotron
2000® (Taxolab, Institut Pasteur, Paris, France) pour l’interpolation
de la taille des fragments (20). A ce jour, 86 ribotypes distincts
obtenus pour endonucléase BstEII ont été sélectionnés dans la base
de données. Pour chaque profil de ribotype correspond une souche
de référence possédant un seul nom géographique, produisant un
profil de ribotype stable et reproductif (21). Ces souches ont également été soumises au ribotypage automatisé à l’aide du Système
de caractérisation microbien RiboPrinter® (Qualicon, Wilmington,
DE, USA) qui utilise les deux endonucléases (22). Il est alors possible d’identifier et de vérifier de nouveaux clones de C. diphtheriae
génétiquement définis et des clones existants ayant un potentiel
épidémique.
En 2002, une souche toxigène de C. diphtheriae var mitis a été
isolée d’un prélèvement pharyngé d’un garçon de 11 ans issu d’une
communauté religieuse à Salford, au nord-ouest de l’Angleterre (23).
Une souche de même variété a également été isolée chez un enfant
de trois ans, appartenant à la même famille et vivant à Jérusalem.
Les profils ribotypiques de ces deux isolats étaient indiscernables.
Cet exemple illustre parfaitement comment le ribotypage peut être
utilisé pour ‘traquer’ la dissémination internationale de la maladie.
La transmission des maladies ne survient pas nécessairement
comme un événement isolé dans un pays donné, mais peut menacer d’autres pays (3).
En Biélorussie, au cours des dernières années, la majorité des
souches toxigènes isolées étaient de biotype var gravis. Les ribotypes étaient principalement Sankt-Petersburg, Rossija, et Lyon. Beaucoup des souches circulant en Biélorussie sont des C. diphtheriae
variété mitis non toxigènes porteuses du gène tox (NTTB). Ces
souches, phénotypiquement non toxigènes mais porteuses du gène
tox, ont été représentées essentiellement par le ribotype Moskva.
Les autres souches non toxigènes étaient de ribotype Cluj (11,21).
Le ribotypage a été utilisé avec succès pour le sous-typage moléculaire, pour l’identification et le suivi des groupes clonaux (24).
Comme mentionné précédemment, l’infection humaine à C. ulcerans est généralement acquise à l’occasion de contact avec des
animaux ou de consommation de produits laitiers non pasteurisés,
bien que les facteurs de risque soient souvent non-identifiés (3).
Au Royaume-Uni, la fréquence et la gravité des infections à C. ulcerans serait en augmentation. Entre 1986 et 2001, un total de 51
isolats de C. ulcerans, dont 84 % de souches toxigènes, a été identifié. Les résultats du ribotypage des souches toxigènes de C. ulcerans isolées chez trois chats présentant un écoulement nasal bilatéral
ont mis en évidence des profils indiscernables des souches humaines
(25). La mise en évidence des souches toxigènes de C. ulcerans
chez les chats domestiques, et la possibilité d’une transmission de
personne à personne, soulignent l’importance de mener des
recherches poussées sur le rôle de C. ulcerans dans l’épidémiologie de la diphtérie (15).
Le génome complet de la souche C. diphtheriae NCTC 13129, un
isolat du clone épidémique (ribotype Sankt-Petersburg) qui a circulé
en Europe de l’Est au cours des années 1990, a été séquencé à l’Unité
du séquençage des pathogènes de l’Institut Sanger. Le recours à la
technique de shotgun sur l’ensemble du génome a conduit à la détermination d’une séquence finale comprenant des 66 099 séquences
de lecture. L’analyse de la séquence a été réalisée à l’aide du logiciel
Artemis. Artemis Comparison Tool (ACT) a été utilisé pour comparer,
au niveau de l’ADN ou de la protéine, ce génome avec celui d’autres
bactéries. Les données de séquençage sont disponibles à l’adresse
suivante : http://www.sanger.ac.uk/Projects/C_diphtheriae. ➤
tern comparison easier. International exchange of typing data
can be carried out and there is now a database of all C. diphtheriae ribotypes with a standard ribotype nomenclature to
facilitate communication between laboratories. The recommended software for interpretation of C. diphtheriae ribotypes
is Taxotron 2000® (Taxolab, Institut Pasteur, Paris, France) for
interpolation of fragment sizes (20). To date, 86 distinct ribotypes with the endonuclease BstEII have been chosen for the
ribotype database, and each ribotype pattern has been represented by a reference strain possessing a unique geographical name, producing a stable and reproducible ribotype pattern
(21). These strains have now also been submitted to automated ribotyping using the RiboPrinter® Microbial Characterization System (Qualicon, Wilmington, DE, USA) using both
endonucleases (22). Identification and verification of new and
existing genetically defined clones of C. diphtheriae with the
potential to cause epidemics can be made.
In 2002, a toxigenic strain of C. diphtheriae var mitis was
isolated from a throat swab of a boy aged 11 years from a
religious community in Salford, north west England (23). A toxigenic strain of C. diphtheriae var mitis was also isolated from
a family member aged 3 years in Jerusalem and the two isolates were found to be indistinguishable from their ribotype
patterns. This is an excellent example of how ribotyping can
be used in ‘tracking’ the international spread of this disease.
Disease transmission does not necessarily occur as an isolated event in one country but may have implications for spread
to other countries (3).
In Belarus, the majority of toxigenic strains in the last few
years have been biotype var gravis and their ribotypes were
mainly Sankt-Petersburg, Rossija, and Lyon ribotypes. Many
of the strains circulating in Belarus, however, have been nontoxigenic tox-bearing (NTTB) strains of C. diphtheriae var mitis
that are phenotypically non-toxigenic but carry the tox-gene,
and these have been mainly represented by the ribotype
Moskva, while the other non-toxigenic strains were mainly ribotype Cluj (11,21). Ribotyping has successfully been used for
molecular subtyping and the identification and monitoring of
clonal groups (24).
As previously mentioned, human infection with C. ulcerans
is usually acquired through contact with animals or by ingestion of unpasteurised dairy products, although risk factors are
often undetermined (3). In the UK, the frequency and severity
of C. ulcerans infections appear to be increasing. Between
1986 and 2001 a total of 51 C. ulcerans isolates, 84% of
which were toxigenic strains, were identified. Ribotyping results
of toxigenic C. ulcerans isolated from three cats with bilateral
nasal discharge have shown that the profiles produced are so
far indistinguishable from human isolates (25). The isolation
of toxigenic C. ulcerans from domestic cats, in addition to the
possibility of person to person spread, highlights the importance of further research into the role of C. ulcerans in the epidemiology of diphtheria (15).
The complete genome of the C. diphtheriae NCTC 13129
strain, an isolate of the epidemic clone (ribotype Sankt-Petersburg), circulating within eastern Europe during the 1990s, has
been sequenced at the Pathogen Sequencing Unit at the Sanger Institute. A whole-genome shotgun technique was used
and the final sequence was assembled from 66 099 sequencing reads. Analysis of the sequence was carried out using
the software tool Artemis and the Artemis Comparison Tool
(ACT) was also used to compare this genome with other
bacterial genomes, both at the DNA or protein level. The
genome sequence data is available at http://www.sanger.ac.uk/
Projects/C_diphtheriae/. ➤
IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 194
➤ Le séquençage de ce génome a permis de mener d’autres
études sur les caractéristiques moléculaires et génétiques des
corynebacteria. Une étude complète des souches NTTB, toutes de
biotype C. diphtheriae var mitis, a été réalisée récemment à Moscou (26 27,28). L’absence de production de toxine diphtérique par
ces souches s’est avérée liée à une mutation – délétion d’une base
au niveau du nucléotide 52-55 – se traduisant par un décalage de
lecture entraînant la perte de la séquence de début de lecture du
gène tox conduisant à la production d’une protéine tox tronquée.
Cependant, des chercheurs ont découvert des propriétés toxigéniques à ces souches NTTB. Ils émettent l’hypothèse que la production de la toxine peut facilement être restaurée après passage
à travers une dialyse en cellophane sur un milieu Elek déficient en
fer.
A l’Université du Colorado aux Etats-Unis, une analyse moléculaire impressionnante portant sur la régulation et la fonction du
répresseur de la toxine de la diphtérie (DtxR) de C. diphtheriae (27)
a été réalisée. L’étude conclut que la DtxR réprime plus fortement
la biosynthèse du sidérophore que la production de toxine diphtérique. De plus, la DtxR n’est pas essentielle à la viabilité de C. diphtheriae bien que ces souches présentant une mutation du gène dtxR
aient une susceptibilité accrue au stress oxydatif (29).
Les recherches et l’exploration du génome de C. diphtheriae sont
sources de nouvelles idées et permettent de mieux comprendre la
pathogénicité des souches toxigènes NTTB et des souches non
toxigènes. Le nombre des participants à ce Congrès international,
provenant non seulement d’Europe mais de plusieurs autres continents, a souligné l’expansion de ce domaine spécialisé de la microbiologie. Un réseau de surveillance international est nécessaire
pour contrôler la résurgence d’une maladie infectieuse vaccinable
et potentiellement mortelle comme la diphtérie. Cette maladie est
l’exemple de choix pour montrer que les services de santé publique
doivent être en mesure d’apporter une réponse rapide et coordonnée à une menace sanitaire telle qu’un cas importé, provenant
d’un pays hors des frontières de l’Europe mais pouvant se disséminer à travers le pays.
Les auteurs souhaitent remercier la contribution de tous les participants au Septième Congrès international du Groupe de Travail
Européen sur la Diphtérie, la Commission européenne (EU DG SANCO
Agreement No. S12.324473 (2001 CVG4-012)), le Laboratoire de
Santé Publique (PHLS), le Département de traumatologie de l’Université de Vienne, le Ministère fédéral de la Santé et de la population à Vienne, l’Académie médicale de Vienne, le bureau de la région
Europe de l’OMS et le Trust Wellcome.
Le programme et les abstracts du congrès sont accessibles en
format pdf sur le site d’Eurosurveillance. ■
References
194
➤ The completion of this genome sequence has enabled the
development of further studies into the molecular and genetic
characteristics of corynebacteria. A comprehensive study of
NTTB-strains, all of biotype C. diphtheriae var mitis, was recently
carried out in Moscow (26,27,28). The lack of diphtheria toxin
production by these strains was explained by a mutation a single
base deletion at nucleotides 52-55 – that was the result of a
frameshift that subsequently produced a loss of the tox-gene
open reading frame and the truncation of the tox protein. However, some researchers have discovered toxigenic properties in
these NTTB strains and argued that toxin production can be
easily restored after passage through dialysis cellophane on
iron-deficient Elek media.
At the University of Colorado in the US, an impressive molecular analysis was carried out on the regulation and function
of the diphtheria toxin repressor (DtxR) of C. diphtheriae (27).
The conclusion to this study was that DtxR represses siderophore biosynthesis more stringently than diphtheria toxin
production, and that that DtxR was not essential for the viability of C. diphtheriae, although those strains with mutations
within the dtxR gene did exhibit enhanced susceptibility to
oxidative stress (29).
Further research and exploration into the genome sequence
of C. diphtheriae are providing sources of inspiration and new
understanding of the pathogenicity of toxigenic, NTTB, and
non-toxigenic strains. The numbers of participants in this international conference highlighted the expansion of this specialised area of microbiology, with attendees several continents.
An international surveillance network within Europe is essential for the control of a resurging, potentially fatal, vaccine-preventable infectious disease such as diphtheria. Diphtheria is
an excellent example of a situation where public health services
are expected to deliver a timely and coordinated response to
a public health threat such as an imported case that may originate outside Europe, but which has the potential to spread
within that country.
The authors gratefully acknowledge the contribution of all
participants of the Seventh International Meeting of the ELWGD,
the European Commission (EU DG SANCO Agreement
No. S12.324473 (2001 CVG4-012)), the Public Health Laboratory Service, the Department of Traumatology at the University of Vienna, the Federal Ministry of Social Security and
Generations in Vienna, the Vienna Medical Academy, the WHO
Regional Office for Europe, and the Wellcome Trust.
The Programme and Abstracts Book for the meeting are
accessible in pdf format on the Eurosurveillance website. ■
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RAPPORT D’INVESTIGATION
Epidémie régionale de S. Enteritidis lysotype 5 dans
un élevage avicole en Autriche
OUTBREAK REPORT
A regional outbreak of S. Enteritidis phage type 5,
traced back to the flocks of an egg producer, Austria
C. Berghold1, C. Kornschober1, S. Weber2
C. Berghold1, C. Kornschober1, S. Weber2
1
National Reference Centre for Salmonella at the Austrian Agency for Health and Food Safety, Graz, Autriche
2
Austrian Poultry Health Service, Tulln, Autriche
1
2
National Reference Centre for Salmonella at the Austrian Agency for Health and Food Safety, Graz, Austria
Austrian Poultry Health Service, Tulln, Austria
Au cours du printemps et de l’été 2002, le Nazionale Referenzzentrale für Salmonellen (Centre National de Référence
autrichien pour les salmonelles - NRCS) a observé un foyer
d’infections humaines à Salmonella enterica subsp. enterica
ser. Enteritidis lysotype 5 (S. Enteritidis PT5) dans deux
districts proches l’un de l’autre en Autriche. En 1999, une
épidémie également liée à S. Enteritidis PT5 était survenue
dans cette région chez un producteur avicole (6 000 poules
environ). L’attention a donc été à nouveau portée sur cet
élevage. Les analyses bactériologiques des échantillons
prélevés dans cette ferme et les investigations épidémiologiques ont montré que l’épidémie de 2002 était liée au même
producteur que l’épidémie de 1999. Les 70 isolats humains
de S. Enteritidis PT5 confirmée en 2002 ne représentaient
qu’une minorité de toutes les infections. Il est probable que
plusieurs centaines d’infections soient survenues au cours
de l’épidémie de 2002. Depuis août 2001, les nouvelles
vagues d’élevage n’étaient plus vaccinées contre Salmonella.
Il est probable que ce changement ait causé la réapparition
des infections à S. Enteritidis PT5. Dès la fin du mois de
septembre 2002, plus aucun œuf provenant de poules non
traitées n’était mis en vente. En octobre 2002, seul un isolat
de S. Enteritidis PT5 a été confirmé dans la région.
In the spring and summer of 2002, the Nationale Referenzzentrale für Salmonellen (National Reference Centre
for Salmonella - NRCS) in Austria noticed a cluster of
human Salmonella enterica subsp. enterica ser. Enteritidis phage type 5 (S. Enteritidis PT5) infections in two
neighbouring districts of Austria. Another small outbreak
of S. Enteritidis PT5 infections that occurred in the same
region in 1999 had been traced back to the flocks of a
local egg producer (approximately 6 000 hens). Attention was therefore again directed at this farm. The results
of voluntary bacteriological examinations from the farm
and further epidemiological investigations identified the
same egg producer as the source of the second outbreak. The 70 human isolates of S. Enteritidis PT5
ascertained in 2002 represented a minority of all infections. It is realistic to estimate that several hundred
infections occurred in the course of the 2002 outbreak.
The farmer had not vaccinated new flocks against Salmonella since August 2001. It is likely that the change
in vaccination policy resulted in the reappearance of the
S. Enteritidis PT5 infections. By the end of September
2002 the farmer had stopped selling untreated table
eggs. In October 2002 only one isolate of S. Enteritidis
PT5 was ascertained in the region.
Historique
Background
u milieu de l’année 2002, le Nazionale Referenzzentrale für
A
Salmonellen (Centre National de Référence autrichien des salmonelles - NRCS) a observé un foyer régional d’infections humaines
n mid-2002, the Nationale Referenzzentrale für SalmonelI
len (NRCS) noticed a regional cluster of human Salmonella
enterica subsp. enterica ser. Enteritidis phage type 5 (S. Ente-
à Salmonella enterica subsp. enterica ser. Enteritidis lysotype 5
(S. Enteritidis PT5) (1). La zone affectée consistait en deux ➤
ritidis PT5) infections (1) in a region consisting of two
neighbouring districts (combined population of the two ➤
IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 196
➤districts autrichiens voisins (population des deux
districts : 235 000 habitants, population de
l’Autriche : 8 031 000 habitants). Entre novembre
2001 et août 2002, 61 isolats humains de S. Enteritidis PT5 ont été confirmés
dans ces deux districts
(figure 1).
Figure 1
Isolats humains de S. Enteritidis PT5 1998-2002
Human isolates of S. Enteritidis PT5 1998-2002
40
30
Vagues non vaccinées
unvaccinated flocks
➤ districts: 235 000;
population of Austria:
8 031 000). From
November 2001 to
August 2002, 61
human isolates of
S. Enteritidis PT5 were
ascertained in these
two districts (figure 1).
There had been a
small outbreak of
Une épidémie du même
S. Enteritidis PT5 in this
type était survenue en 2 0
region in 1999. A least
1999 dans la même
8 people had been
région. Huit personnes au
infected after eating
moins avaient alors été 1 0
cake that had been left
infectées après avoir
unrefrigerated
for
consommé un gâteau
about five days. The
conservé à température
eggs used in the pre0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ambiante pendant cinq
paration of this cake
jours. Les œufs ayant servi
had been traced back
1998
1999
2000
2001
2002
à confectionner le gâteau
to a local egg produPT5, district A/B
PT5, reste de l'Autriche / rest of Austria
provenaient d’un producteur
cer. The reappearance
local. La réapparition de
of S. Enteritidis PT5 in
S. Enteritidis PT5 en 2002 dans les deux même districts justifiait
2002 in the same two districts was a reason to reinvestigate
la reprise des investigations dans la ferme mise en cause en 1999.
the farm involved in the 1999 outbreak .
Matériel et méthodes
Material and methods
Les laboratoires autrichiens envoient au NRCS la plupart des
isolats humains et non humains de Salmonella sans aucune présélection. A chaque isolat sont jointes les données épidémiologiques
de base : date de réception par le laboratoire d’origine, lieu de
résidence du patient, etc. Toutes les souches Enteritidis sont
soumises à un lysotypage conformément aux procédures internationales (2).
En Autriche, les investigations d’épidémies humaines sont
menées par les autorités sanitaires locales. Lors d’épidémies
importantes, le NRCS collabore activement avec les enquêteurs
locaux.
Un questionnaire portant sur les symptômes des infections
et l’historique de la consommation alimentaire au cours des trois
jours précédant l’infection a été envoyé aux patients au mois
de septembre 2002. A cette date, très peu d’informations
étaient disponibles quant à l’épidémie de S. Enteritidis PT5 survenue
dans la région en 1999. Par la suite, le Österreichische
Qualitätsgeflügelvereinigung (QGV - Service de Santé Autrichien
pour l’Aviculture) a été contacté pour localiser la ferme à l’origine de
l’épidémie de 1999 et recueillir des informations sur l’historique
de l’épidémie de 1999 et de l’épidémie en cours. Des analyses
bactériologiques ont pu alors être réalisées dans la ferme.
Afin d’exclure la possibilité d’une contamination de la ferme par
S. Enteritidis PT5 par la dernière vague de poules pondeuses, le
QGV a également recueilli toutes les informations disponibles sur
l’élevage d’où provenaient ces poules pondeuses.
Suffisamment de preuves ayant été réunies pour incriminer la
ferme dans cette épidémie, la vente des œufs a été aussitôt
suspendue par l’éleveur.
Pour évaluer si l’augmentation des infections humaines à
Salmonella dans la région était réelle, le nombre d’isolats confirmés au cours du pic de l’épidémie (calculé en additionnant les isolats
identifiés aux mois de juillet, août et septembre) a été comparé au
nombre de souches des mois de juillet à septembre des années précédentes (1998 – 2001), en présumant une distribution de
Poisson.
The NRCS receives almost all human and non-human Salmonella isolates from Austrian laboratories. No preselection
is done by the dispatching laboratories. The strains are accompanied by basic epidemiological data which includes date of
receipt by the primary laboratory, patient’s place of residence,
etc. All S. Enteritidis strains are phage typed according to international standards (2).
In Austria human outbreaks are investigated by local health
authorities. In case of outbreaks of major interest the NRCS
collaborates actively with local investigators.
In September 2002 a questionnaire asking about symptoms
and a basic food history in the three days prior to infection
was sent to the patients. At that time, the only available information about the S. Enteritidis PT5 outbreak in 1999 in the
same region was anecdotal. Therefore the Österreichische
Qualitätsgeflügelvereinigung (QGV) - Austrian Poultry Health
Service - APHS) was contacted to locate the farm involved in
the 1999 outbreak and to gather information about both the
1999 and the current outbreaks. When the farm had been
located, voluntary bacteriological examinations of the farm
started.
To exclude the possibility that the farm had been contaminated with S. Enteritidis PT5 by the recently introduced hens,
the APHS also gathered all available information about the status of the rearing flocks of the poultry breeders who had supplied the flocks to the farm.
When the evidence concerning the current outbreak was
sufficient to incriminate this farm, the farmer immediately stopped selling table eggs from the farm.
To assess whether or not there had been a real increase of
human Salmonella infections in the region, the number of isolates ascertained during the peak of the outbreak (calculated
by adding together all isolates identified during the months of
July, August and September) were statistically compared with
the retrospective numbers from July to September in previous
years (1998 – 2001), assuming a Poisson distribution.
196
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Résultats
Results
Analysis of the returned questionnaires did not give concluL’analyse du questionnaire n’a pas donné de résultats concluants
sive results about the origin of the outbreak. Some human
quant à l’origine de l’épidémie. Certaines infections humaines à
infections of S. Enteritidis PT5 reported outside the two disS. Enteritidis PT5 déclarées en dehors des deux districts étaient
tricts were related to travel in the outbreak region. The returliées à des déplacements dans la zone épidémique. L’un des quesned questionnaires also revealed that one person had died.
tionnaires a permis d’apprendre le décès d’un patient.
The farmer had destroyed his flocks following the 1999 outSuite à l’épidémie de 1999, l’éleveur a détruit son élevage. Les
break, and the poultry sheds had remained unoccupied for
poulaillers sont restés vides pendant plusieurs semaines, avant
several weeks afterwards. During this time, the poultry sheds
d’être désinfectés à fond par vapeur de formol. Les années suiwere disinfected thoroughly using formalin gas. During the
vantes, seules des volailles vaccinées ont été introduites dans la
years that followed, only vaccinated flocks were introduced in
ferme. Un vaccin à virus inactivé contre S. Enteritidis a été utilisé
the farm. An inactivated vaccine against S. Enteritidis was used
(TALOVAC SE, Lohmann Animal Health, Allemagne). Au cours de
(TALOVAC SE, Lohmann Animal Health, Germany). In the suml’été 2001, l’éleveur a interrompu la vaccination. En août 2001, une
mer of 2001, however, the farmer decided to stop vaccinapremière vague d’animaux non vaccinés a intégré la ferme, suivie
ting his flocks. The first flock not to be vaccinated against
d’une seconde vague à la fin du mois d’avril 2002, soit un total d’enS. Enteritidis was introduced into the farm in August 2001,
viron 6 000 poules. Elles étaient maintenues dans des cages. La
and a second flock was introduced at the end of April 2002.
production d’œufs dans cette ferme s’élevait à environ 1 700 000
Both of these flocks comprised about 6 000 hens. The output
œufs par an (la consommation annuelle d’œufs en Autriche est d’enof table eggs from the farm was about 1.7 million eggs per year
viron 1 870 millions). Les œufs ont été vendus localement par le
(annual egg consumption in Austria is around 1 870 million
Système autrichien de distribution directe (marchés, restaurants,
eggs). The hens were kept in cages. The eggs were sold locally
etc). Les œufs non traités ont été retirés du marché à la fin du mois
by the Austrian system of direct marketing (for example, in
de septembre 2002 après la détection de S. Enteritidis PT5 dans
local market places, and to restaurants).
des prélèvements provenant de la ferme. Par la suite, tous les
œufs de cette ferme ont été pasteurisés avant leur utilisation dans
The untreated table eggs were withdrawn from sale at the
l’industrie alimentaire.
end of September 2002 after S. Enteritidis PT5 was found in
eggs from the farm. All eggs from this farm were pasteurised
En septembre 2002, en collaboration avec l’éleveur, des prélèthereafter before being used in industrial food production.
vements bactériologiques ont été effectués sur la ferme. S. Enteritidis PT5 a été détectée dans des échantillons de selles groupés,
In September 2002, in collaboration with the owner of the
dans les coquilles, et dans les prélèvements provenant de hangars
farm, bacteriological samples were taken from the farm. S. Enteoù étaient stockés les œufs avant leur distribution.
ritidis PT5 was found in pooled faecal samples, on eggshells,
and in swabs from the room where eggs were stored before
Aucune preuve d’infections par S. Enteritidis PT5 n’a été mise en
leaving the farm.
évidence dans les fermes dont les poules provenaient du même
élevage que celui de la ferme où s’est déclarée l’épidémie. La pluThere was no evidence for S. Enteritidis PT5 infection in
part des animaux ont été testés (indépendamment de l’épidémie
hens from the same rearing flocks as the outbreak flocks that
décrite), mais aucun des prélèvements ne s’est révélé positif. Les
were sold to other farms. Most of these flocks were tested
deux vagues de poules ont été testées pour Salmonella à plusieurs
(independently from the described outbreak) for Salmonella,
reprises (meconium après éclosion, selles groupées au cours de
but none of these samples tested positive. The two rearing
la 10e et 14e semaine d’élevage, et échantillons prélevés sur les
flocks were repeatedly tested for Salmonella (meconium after
équipements utilisés pour le transport des animaux). Ces analyses
hatching, pooled faeces in the tenth and fourteenth weeks of
bactériologiques n’ont pas permis de révéler la présence de Salrearing, swabs taken from the devices used for the transport
monella.
of hens). These bacteriological examinations also showed no
growth of Samonella.
Rétrospectivement, les
Figure 2
premiers cas humains spoRetrospectively, the
radiques de S. Enteritidis
District A/B, isolats humains de S. Enteritidis PT5 et autres salmonelles
first sporadic cases of
District A/B, human isolates of S. Enteritidis PT5 and other Salmonella
PT5 étaient visibles dès
la fin de l’année 2001. 70
apparent by the end of
Un nombre plus élevé d’iso2001. A higher number
lats humains provenant des 60
of isolates from the
deux districts a été envoyé
two districts were send
50
au NRCS dès le mois de
to the NRCS from July
juillet 2002. De janvier à 40
2002 onwards. From
octobre 2002, 70 isolats
January to the end of
humains de S. Enteritidis 30
October 2002, 70
PT5 ont été identifiés dans
human isolates of
les deux districts. Soixante- 20
huit provenaient d’échanrecognised in the two
tillons de selles, un d’une 10
districts. Sixty eight
hémoculture, et l’autre d’une
isolates were derived
0
blessure abdominale due à
1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11
from faecal samples,
1998
1999
2000
2001
2002
un coup de couteau. Trenteone from a blood cul"non S. Enteritidis PT5"
S. Enteritidis PT5
deux patients étaient
ture and one from an
de sexe féminin, et 38
abdominal wound swab.
étaient des hommes. Tous les groupes d’âge étaient représentés,
Thirty two patients were female, and 38 male. All age groups
l’âge moyen étant de 38 ans. Un patient est décédé de l’infection
were represented; the median age was 38 years. One patient
à S. Enteritidis PT5. ➤
is known to have died from S. Enteritidis PT5 infection. ➤
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➤ D’autres formes d’infections humaines dues à d’autres types
de Salmonella avaient été observées dans les deux districts. Dans
la figure 2, les infections à S. Enteritidis PT5 sont comparées aux
infections autres que S. Enteritidis PT5. La comparaison du nombre
total d’isolats (S. Enteritis PT5 et non S. Enteritidis PT5) lors du pic
de l’épidémie (juillet, août et septembre 2002) avec les années
précédentes, montre une augmentation statistiquement significative (p < 0.001). Le nombre de cas attendus était de 58,5 comparé aux 132 observés.
Fin septembre 2002, la vente d’œufs non traités provenant
de la ferme a été suspendue. En octobre 2002 seul un isolat de
S. Enteritidis PT 5 a été déclaré dans les deux districts, alors que
le nombre global d’isolats de Salmonella isolées en Autriche était
élevé et comparable aux trois mois précédents.
➤ There had also been human infections with other types
of Salmonella in the two districts. In figure 2, S. Enteritidis PT5
infections are compared to non-S. Enteritidis PT5 infections.
When the total number of isolates (S. Enteritis PT5 and non
S. Enteritidis PT5) in the major outbreak months (July-September 2002) was compared with the preceding years, a statistically significant increase (p < 0.001) was observed. The
expected number of cases was 58.5, compared with the 132
actually observed.
Untreated table eggs from the farm were withdrawn from
sale at the end of September 2002. In October 2002 only one
isolate of S. Enteritidis PT5 was reported in the two districts,
although the overall number of Salmonella isolates in Austria
was high and comparable to the three preceding months.
Discussion
Discussion
Le problème de la réinfection de nouvelles vagues de poules placées dans des hangars déjà infectés est connu. Le rapport annuel
des zoonoses au Danemark en 2001 fait état de neuf unités de
production d’œufs concernées par des infections répétées après
nettoyage et désinfection (3). Après avoir exclu la possibilité que
S. Enteritidis PT5 ait été introduite par des poules déjà infectées
(absence de S. Enteritidis PT5 dans les fermes alimentées en poules
provenant du même élevage), il est plus que probable que l’infection
des volailles en 2002 ait été provoquée par la contamination par
S. Enteritidis PT5 dans l’environnement de la ferme. On suppose
l’existence de réservoirs dans la ferme (déchets animaux, rats, etc.)
dans lesquels S. Enteritidis PT 5 aurait survécu. Tant que les volailles
étaient vaccinées contre S. Enteritidis, les animaux (donc leurs
œufs) étaient protégés.
La vaccination des volailles peut réduire la contamination par Salmonella de l’environnement d’une ferme (4). Il est tentant de croire
que cet élément puisse finalement contribuer à l’éradication de Salmonella dans les fermes. Cette épidémie montre les conséquences
de la persistance de Salmonella.
En revanche, la disparition presque totale des cas humains
d’infections à S. Enteritidis PT5 dans la région en 2000 et 2001
à la suite de la mise en place de la vaccination prouve son efficacité dans la prévention des infections humaines sur le
terrain (figure 1).
Les souches de Salmonella confirmées microbiologiquement ne
représentent qu’une faible proportion de toutes les infections
humaines. Dans un rapport néerlandais récent, il est noté qu’entre
1996 et 2000, seuls 3729 (6,9 %) des 53 500 cas estimés de salmonelloses gastro-intestinales humaines étaient confirmées en laboratoire (5). Aux Etats-Unis, le facteur de sous-déclaration est estimé
à 38 (6). Il est donc réaliste de supposer que plusieurs centaines
d’infections sont survenues au cours de cette épidémie en l’espace
de quelques mois seulement. Il est bon de le noter en raison du fait
du nombre plutôt faible d’œufs vendus par cet éleveur. Ce point
souligne l’importance que joue les œufs comme véhicules des infections humaines.
La survenue d’infections « additionnelles » de S. Enteritidis PT5,
confirmée par la différence significative entre le nombre total d’isolats
des mois de juillet à septembre 2002 dans la région et les données correspondantes pour les années 1998-2001, aurait probablement pu être évitée si l’éleveur avait poursuivi la vaccination de
son élevage ou encore si Salmonella avait été effectivement
éradiquée de la ferme après désinfection. ■
The problem of re-infection of new flocks placed in previously
infected chicken sheds is well known. The 2001 annual zoonoses report from Denmark mentions nine egg producers with
repeated infections after cleaning and disinfection (3). After
excluding the possibility that S. Enteritidis PT5 had been introduced by primarily infected hens (S. Enteritidis PT5 was not
found in the farms where the hens had been reared originally
from the same rearing flocks) it is most likely that the infection of the flocks in 2002 resulted from S. Enteritidis PT5 contamination in the environment of the farm. Presumably there had
been niches in the farm (poultry litter conveyer belts, rodents,
etc.) where S. Enteritidis PT5 had survived. As long as the
flocks were vaccinated against S. Enteritidis, however, the
hens (and their eggs) were protected.
Vaccination of poultry may reduce the contamination of the
environment of a farm with Salmonella (4). It is tempting to
believe that this effect may eventually contribute to the eradication of Salmonella from a farm. This outbreak demonstrates
the consequences of the persistence of Salmonella.
Nevertheless, the near total disappearance in 2000 and
2001 of human cases of S. Enteritidis PT5 in the region after
the implementation of vaccination is an example of the effectiveness of vaccination in preventing human infections under
field conditions (figure 1).
Laboratory confirmed Salmonella isolates represent only a
small proportion of all human infections. A recent report from
the Netherlands states that between 1996 and 2000, only
3729 (6.9%) out of 53 500 estimated cases of human gastrointestinal salmonellosis were laboratory confirmed (5). In
the United States the degree of underreporting has been estimated at around 38-fold (6). It is therefore realistic to assume
that several hundred infections occurred in the course of this
outbreak in the space of only a few months. This is noteworthy, because of the relatively small amount of table eggs sold
by this producer. It emphasises the importance of eggs as
vehicles for human infections.
Occurrence of ‘extra’ cases of S. Enteritidis PT5 infections,
supported by the statistical comparison of the total number
of isolates in the region from July to September 2002 with the
corresponding figures of the years 1998 – 2001, would probably have been preventable if the farmer had continued to
vaccinate his flocks or if Salmonella had been eradicated from
the farm after earlier clean up. ■
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
198
Berghold C, Kornschober C, Weber S. Ein regionaler Ausbruch durch S. Enteritidis PT5. Mitteilungen der Sanitätsverwaltung 2003; 1:3-6
Ward LR, de Sa JDH, Rowe B. A phage-typing scheme for Salmonella enteritidis. Epidem. Infect. 1987; 99: 291-294
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Davies R, Breslin M. Environmental contamination and detection of Salmonella enterica serovar enteritidis in laying flocks. Vet Rec. 2001 Dec 8; 149(23):699-704
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RAPPORT D’INVESTIGATION
Une épidémie nosocomiale de gale dans un hôpital
en Espagne
A. Larrosa1, M. Cortés-Blanco2, S. Martínez1, C. Clerencia3, L.J. Urdániz3,
J. Urbán J3, J. García4.
SURVEILLANCE REPORT
Nosocomial outbreak of scabies in a hospital
in Spain
A. Larrosa1, M. Cortés-Blanco2, S. Martínez1, C. Clerencia3, L.J. Urdániz3,
J. Urbán J3, J. García4.
1
1
Sección Regional de Vigilancia Epidemiológica. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Servicio Aragonés
de la Salud. Saragosse, Espagne
2
Programa Epidemiología Aplicada de Campo. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid,
Espagne
3
Sección Provincial de Vigilancia Epidemiológica. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Servicio Aragonés
de la Salud. Huesca, Espagne
4
Servicio de Dermatología. Hospital Comarcal de Barbastro Huesca, Espagne
Une épidémie de gale s’est déclarée dans un service d’un
hôpital régional de Barbastro (Huesca, Espagne), entre
novembre 2002 et janvier 2003. L’épidémie était liée à un
patient contaminé par des sarcoptes de la gale lors de son
admission au service le 1er novembre 2002. Le premier cas
est survenu le 5 novembre 2002 et le dernier le 5 janvier
2003. Au total, 17 cas ont été identifiés dont 11 membres
du personnel et six patients. L’épidémie a été attribuée à un
diagnostic tardif, et au manque de protections individuelles
de la part de certains personnels soignants. Le port de
blouses à manches courtes est une pratique à risque habituelle dans ce service. Le contact avec des objets contaminés, des animaux, des vêtements infestés ou le contact intime
avec d’autres personnes que le partenaire habituel n’ont pas
été retenus comme facteurs de risque. Les différents groupes
de soignants dans ce service présentaient le même risque
de contamination et la transmission est probablement liée
à un contact de personne à personne. La mise en place de
recommandations spécifiques pour la prévention et le traitement de la gale, de même qu’un système de surveillance
actif, ont eu un rôle fondamental dans la lutte contre cette
épidémie.
e 29 novembre 2002, la direction d’un hôpital régional à
LBarbastro
(Huesca) a signalé aux autorités locales de santé
publique l’existence d’une épidémie de gale, avec au moins quatre
cas parmi le personnel (deux infirmières, une aide-soignante et un
brancardier) dans le service de médecine interne de l’hôpital. L’apparition des premiers symptômes a eu lieu chez une infirmière le
5 novembre. Le cas index a été identifié le 25 novembre chez une
aide-soignante dont les premiers symptômes se sont déclarés le
13 novembre. Une investigation épidémiologique a alors été lancée par les autorités sanitaires.
Méthodes
L’histoire clinique de tous les patients présentant des symptômes
compatibles avec une contamination par des sarcoptes et admis
dans le service de médecine interne durant les quatre semaines
précédant le début des symptômes chez le premier cas a été passée en revue. L’enquête préliminaire a identifié un patient comme
source probable de l’épidémie (cas primaire probable). Il s’agissait
d’un homme de 92 ans vivant en maison de retraite, hospitalisé le
1er novembre 2002 pour un problème respiratoire et décédé le 9
novembre. Il présentait des lésions généralisées depuis au moins
trois mois, soignées par anti-inflammatoires et anti-prurigineux. Le
diagnostic de gale n’avait pas été établi à ce moment, et aucune
biopsie cutanée n’avait été faite. ➤
Sección Regional de Vigilancia Epidemiológica. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Servicio
Aragonés de la Salud. Zaragoza, Spain).
Programa Epidemiología Aplicada de Campo. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos
III. Madrid, Spain).
3
Sección Provincial de Vigilancia Epidemiológica. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Servicio
Aragonés de la Salud. Huesca, Spain).
4
Servicio de Dermatología. Hospital Comarcal de Barbastro, Huesca, Spain).
2
An outbreak of scabies occurred in a ward of a local
hospital in Barbastro (Huesca, Spain), between November 2002 and January 2003. The outbreak was linked
to a patient infested with mites when he was admitted to
the ward on 1 November 2002. The first case had onset
of symptoms on 5 November and the last one on
5 January 2003. Seventeen cases were reported: 11 healthcare workers (HCWs) and six patients.The outbreak
was attributed to a delay in diagnosis, and lack of individual protection measures by caregivers. The use of
short-sleeved coats is an habitual risk practice in this
ward. Contact with fomites, animals, infested clothes or
intimate contact with people other than their usual partners were dismissed as risk factors for the infestation.
The different groups of caregivers in this ward presented a similar risk of becoming infested, and the mechanism of transmission was probably person to person
contact. The implementation of specific guidelines for
scabies prevention and treatment, as well as an active
surveillance system, were fundamental to the control of
this outbreak.
2002 the management of the local hosOnpital29 inNovember
Barbastro (Huesca) reported to the local public
health authorities the existence of a scabies outbreak, with at
least four cases in staff (two nurses, one auxiliary nurse and
one stretcher-bearer) on the internal medicine ward of the hospital. The first case (in a nurse) had onset of symptoms on 5
November. The index case (in an auxiliary nurse) was recognised on 25 November and had onset of symptoms on 13
November. The health authorities began an epidemiological
investigation to study and control the outbreak.
Methods
Clinical histories of all patients with symptoms compatible
with mite infestation and admitted to the internal medicine
ward of the hospital in the four weeks prior to the beginning
of symptoms in the first case were reviewed. The preliminary
investigation identified a patient as probable source of the outbreak (probable primary case). This person was a man
aged 92 years residing in a nursing home and admitted to the
hospital on 1 November 2002 for a respiratory illness. He presented with generalised lesions of long duration (at least
three months) that were treated with anti-inflammatory and antipruritic medication. He was not diagnosed with scabies at
that time, and a cutaneous biopsy was not made. He died on
9 November. ➤
IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 200
➤ Une enquête menée entre le 3 et le 5 décembre à la maison
de retraite où résidait ce patient a permis d’identifier d’autres cas
de gale. Ses compagnons de chambre ainsi que la personne chargée des soins étaient également atteints de gale.
➤ An investigation carried out in the patient’s nursing home
from 3-5 December identified other scabies cases. The patient’s
roommates and caregiver were also diagnosed with scabies.
On peut donc conclure que l’épidémie de gale à l’hôpital de Barbastro est liée à l’exposition à un patient contaminé venant de cette
maison de retraite du même village. Les investigations épidémiologiques avaient pour but d’identifier les causes et les circonstances
responsables de l’épidémie ; de décrire son développement, évaluer
la fréquence et le taux d’attaque ; et de définir et mettre en place
les recommandations pour endiguer l’épidémie.
Consequently, the outbreak of scabies in the hospital at Barbastro was initially linked to exposure to an infested patient
who came from a nursing home in the same village. The aims
of the epidemiological investigations were to identify the causal factors and circumstances that caused the outbreak; to
describe its development, estimating frequency and effect
rates; to define and implement recommendations to control
the outbreak.
A l’origine, les définitions suivantes ont été utilisées :
The following definitions were initially used:
• La période épidémique débutait à la date d’hospitalisation du cas
primaire probable (1er novembre 2002) dans le service n°5 (médecine interne) et se terminait à la date de fin de traitement de tous
les cas, plus la période correspondant à un temps d’incubation
maximale pour la gale (19 février 2003).
• Outbreak period was defined from the date of the probable
primary case’s admission to the internal medicine ward of
the hospital (1 November 2002) to the date of the end of
treatment of all cases, plus the maximum incubation period
for scabies (19 February 2003).
• Un cas suspect a été défini comme un personnel soignant affecté
au service de médecine interne pendant la période épidémique,
ou un patient admis dans ce service à la même période et ayant
présenté l’un des symptômes suivants : prurit évoluant sur plusieurs jours (généralisé ou localisé), ou apparition de lésions cutanées quelles que soient leur étendue et leur sévérité, suggérant
une infestation par la gale.
• Suspected case: hospitals caregivers of patients admitted
to the internal medicine ward during the outbreak period,
or patients admitted to the internal medicine ward during
the same period and who had presented with one of the following symptoms: pruritus of several days evolution (generalised or localised) or appearance of cutaneous lesions,
irrespective of their extension and severity, suggesting scabies infestation.
Les contacts présentant des signes ou symptômes de gale étaient
aussi considérés comme des cas suspects. Tous ont été diagnostiqués et suivis dans le service de dermatologie de l’hôpital.
• Un cas confirmé a été défini comme un cas suspect avec présence
de Sarcoptes scabiei confirmée par vision directe, anatomie pathologique ou analyse microbiologique.
• Un contact était toute personne ne présentant pas de signe ou
symptôme de gale, mais répondant au moins à l’un des critères
suivants :
a) Faire partie du personnel de l’hôpital et avoir soigné les patients
du service de médecine interne pendant la période épidémique.
b) Avoir été admis dans ce service pendant la période épidémique.
c) Avoir eu des relations intimes avec un cas. Les partenaires
sexuels et les membres de la famille ont été considérés comme
des contacts.
• La période d’incubation correspondait au temps écoulé entre la
date du premier contact avec une personne contaminée et la date
d’apparition des premiers symptômes pour chaque cas.
Un questionnaire standardisé a été utilisé pour l’investigation de
l’épidémie.
Pendant l’épidémie, 59 personnels soignants (41 personnes
chargées du ménage et 18 brancardiers) travaillaient régulièrement
dans le service de médecine interne. Quarante-neuf d’entre eux
(83 %) ont été interrogés.
Case contacts presenting with scabies signs and symptoms
were also considered as suspected cases. They were all
diagnosed and followed up by the hospital’s dermatology department.
• Confirmed case: suspected case with confirmation of
Sarcoptes scabiei by direct vision, pathological anatomy, or
microbiological analysis.
• Contact: person without signs or symptoms of scabies but
fulfilling at least one of the following criteria:
a) Having been part of the hospital staff and in charge of
patients residing on the internal medicine ward during the
outbreak period.
b) Having been admitted to this ward during the outbreak
period.
c) Having had intimate contact with a case. Sexual partners
and family members were considered to be contacts.
• Incubation period: delay between the date of the first physical contact with an infested person and the date of the appearance of the first symptoms in every case.
A standardised questionnaire was used for the outbreak
investigation.
During the outbreak period, there were 59 HCWs (41 cleaning staff and 18 hospital stretcher-bearers) working regularly
on the internal medicine ward of the hospital: 49 of them (83%)
were interviewed.
De plus, une recherche active des cas de gale a été menée en
collaboration avec le coordinateur du centre de santé primaire de
Barbastro parmi les 140 patients hospitalisés dans le service pendant
cette période. Cent vingt-quatre personnes (89 %) ont pu être localisées et questionnées.
In addition, an active case search for scabies was conducted among the 140 patients admitted to the internal medicine
ward of the hospital during this period, in collaboration with
the coordinator of the primary health centre in Barbastro. One
hundred and twenty four of them (89%) were located and evaluated.
Les huit partenaires sexuels et les contacts familiaux des cas
ont été interrogés par les médecins du centre de soins primaires
ou par leur médecin généraliste.
The sexual partners (8) and household contacts of the cases
were interviewed by physicians of this primary health centre
or their respective general practitioners.
Un traitement local a été prescrit simultanément aux cas et aux
contacts (1,2) : application unique sur l’ensemble du corps, à
Topical treatment with 5% permethrin cream, applied once
to the entire body except the face and soles of the feet (the
200
IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 201
l’exception du visage et de la plante des pieds, d’une crème à 5 %
de perméthrine (la préparation est laissée en contact au moins
huit heures). La literie a été lavée le jour suivant le premier traitement. Dix jours plus tard, les cas et les contacts ont été revus
par le service de dermatologie de l’hôpital et traités à nouveau si
nécessaire (1,2).
Une base de données a été créée à l’aide d’Epi Info 6.0.
preparation is left on the body for at least 8 hours), was indicated for cases and contacts simultaneously (1,2). Bed linen
was washed once on the day after the first treatment. Ten days
later, cases and contacts were reviewed by the dermatology
department of the hospital and treated again if it was considered to be necessary (1,2).
A database was made using Epi Info 6.0.
Le risque relatif pour les personnels soignants du service
de médecine interne a été évalué, en considérant que les médecins avaient moins de contact physique avec les patients atteints
de la gale ; la valeur de p a également été estimée par le test de
Fisher avec un taux de signification de 95 % (α = 0,05).
Relative risk for caregivers working on the internal medicine
ward was estimated, taking into consideration that physicians
had a lower level of physical contact with the scabies patients;
the p-value was also estimated, using Fisher’s test of exact
probability with a significance level of 95% (α = 0.05).
Résultats
Results
Entre le 5 novembre 2002 (apparition des premiers symptômes
chez le premier cas) et le 5 janvier 2003 (apparition des premiers
symptômes chez le dernier cas), un total de 17 cas de gale a été
déclaré, dont 11 parmi le personnel qui avait travaillé dans le service de médecine interne de l’hôpital de Barbastro et 6 chez les
patients de ce service (figure 1).
Between 5 November 2002 (onset of first symptoms for
the first case) and 5 January 2003 (onset of symptoms for
the last case), a total of 17 scabies cases were reported among
HCWs who had worked on the internal medicine ward of the hospital in Barbastro (11) and patients admitted to this ward (6).
Figure 1 shows the epidemic curve.
Sept (17 %) sur les
Among the 41 caregivers
41 membres du personnel
assigned
to this ward, seven
Tableau 1 / Table 1
soignant ont été contaminés
(17%) were infested with
Taux d’attaque pour les différentes catégories de personnel
par les sarcoptes pendant la
Attack rates for the different work groups.
mites during the outbreak
période épidémique. Trois
period. Three (17%) of the
des 18 brancardiers (17 %) Catégorie /
Cas
Non cas /
Total
Taux d’attaque
18 hospital stretcher-beaCases
Non cases
Attack rate (%)
en contact avec les patients Work group
rers who were in contact
de ce service ont été conta- Médecins / Physicians
1
11
12
8
with patients on this ward
minés, ainsi qu’un membre du Infirmières / Nurses
4
11
15
27
suffered from scabies, as
service d’ambulances qui Aides soignantes / Auxiliary nurses
2
12
14
14
did a member of the ambuavait transporté le patient Brancardiers / Stretcher-bearers
3
15
18
17
lance service, who transidentifié comme source
Autres / Others (ambulance service)
1
ported the patient who was
probable de l’épidémie.
Total (5 service / 5 ward)
10
49
59
17
the probable source of the
Le tableau 1 montre les taux
outbreak. Table 1 shows the
d’attaque des différents
attack rates for the different work groups on this ward.
groupes de professionnels de santé de ce service.
There was no statistically significant difference between the
Il n’existait pas de différence statistiquement significative entre
risks
of becoming infested of the different groups, probably
les risques de contamination de ces groupes, probablement du
due to the low sample size: nurses 3.2 (CI 95% 0.4-25.0), auxifait de la taille réduite des échantillons : infirmières 3,2 (IC 95 %
liary nurses 1.7 (0.2-16,7), stretcher-bearers 2.0 (0.2-17.0)
0,4-25,0), aides-soignantes 1,7 (0,2-16,7), brancardiers 2,0 (0,2and physicians 1.
17,0) et médecin 1.
e
th
Parmi le personnel hospitalier, six des 11 cas étaient des
femmes et cinq des hommes. Pour deux d’entre eux, le diagnostic a été confirmé par vision directe des parasites, les autres
répondaient aux critères des cas suspects. L’âge moyen était de
39,4 ans (24-61 ans) et la déviation standard de 12,0. Les principaux signes et symptômes étaient les suivants : prurit (11) (5
généralisé, 6 localisé, dont 9 avec prédominance nocturne),
papules (9), vésicules (6) et érythème (2). Les lésions étaient principalement situées au niveau des avant-bras et des bras (73 %
incluant les aisselles), des mains (63 %), du thorax et de l’abdomen (55 %) et de la zone inguinale (27 %).
La période d’incubation moyenne était de 16,7 jours (5-47),
avec une valeur médiane de 12 et une déviation standard de 14,2.
La majorité du personnel hospitalier travaillant dans le service
de médecine interne a déclaré faire attention à sa protection personnelle lors des soins aux patients. Ainsi, seuls 6 % (3/49), ont
reconnu qu’ils n’utilisaient pas toujours les gants en latex
jetables. Concernant le port de blouses à manches longues
protégeant les bras et avant-bras, 6 % (3/49) ont déclaré en porter systématiquement. Aucun lien significatif n’a pu être mis en
évidence entre le fait de respecter ces mesures de précaution et
la contamination, probablement du fait de la taille réduite de
l’échantillon. ➤
Six of the 11 cases in HCWs were in women and five were
in men. Two of them were confirmed by direct vision of mites,
and the others fulfilled the suspected case criteria. The average age was 39.4 years (24-61 years) and the standard deviation was 12.0. Their main symptoms and signs were: pruritus
(11) (5 generalised and 6 localised, 9 with nocturnal predominance), papules (9), vesicles (6), and erythema (2). The
lesions were mainly located on the upper arms and forearms
(73%, including axillary fold), hands (63%), thorax and abdomen (55%), and inguinal region (27%).
The average incubation period was 16.7 days (5-47), the
median value was 12, and the standard deviation was 14.2.
The majority of the hospital staff working on the internal
medicine ward reported that they paid attention to personal
protection while caring for patients. Six percent of them (3/49),
however, reported that they did not use always disposable
latex gloves during caregiving. Furthermore, only three HCWs
also reported systematically protecting upper arms
and forearms with long-sleeved coats. There was no statistically significant relation between the attention paid to such
measures and the presence of scabies, probably due to the
small sample size. ➤
IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 202
➤ Aucune relation n’a pu être établie entre une infestation par
la gale et le contact avec les vêtements des cas, avec des animaux, ou le contact intime avec des personnes autres que les partenaires habituels (personne n’a fait part de ce détail personnel).
➤ No relation was found between scabies infestation and
contact with cases’ clothes, animals, or intimate contact with
people other than their usual partner (nobody related this personal detail).
Dix-huit pour cent (7/38) du personnel soignant non contaminé
traité à la perméthrine ont rapporté des effets secondaires, principalement un prurit (7/7) et un érythème (3/7). Deux personnes
parmi les cas ont rapporté un prurit accru la semaine suivant le
traitement.
Eighteen percent of the uninfested caregivers (7/38) treated with permethrin reported adverse effects, mainly pruritus
(7/7) and erythema (3/7). Among cases, two persons reported increased pruritus the next week after treatment.
Par ailleurs, 29 % (11/38) du personnel soignant du service de
médecine interne non contaminé ont présenté des lésions cutanées bénignes pendant la période épidémique. Ces signes
n’étaient pas liés au traitement, mais ont été diagnostiqués
comme étant d’origine psychosomatique : prurit (11), papules
(10), vésicules (3) ou érythème (2).
Six (4 %) des 140 patients hospitalisés dans le service de
médecine interne de l’hôpital pendant la période épidémique ont
eu la gale. Il s’agissait de quatre hommes et deux femmes, d’un
âge moyen de 78 ans (intervalle 73-84). Tous étaient des patients
dépendants et alités, ayant un besoin important de soins. La
période d’incubation moyenne était de 31 jours (19-46). Les principaux signes et symptômes étaient un prurit (cinq locaux et un
généralisé, et de prédominance nocturne pour trois cas), un érythème (5), des papules (4), des sillons de gale (2) et des vésicules
(2). Les sites d’infection les plus courants étaient les bras et les
avant-bras (5), les jambes (4) et le tronc (3).
Un seul cas tertiaire (l’épouse d’un membre du personnel soignant) a été rapporté chez les membres de la famille des cas.
Le traitement et le suivi des cas ont été essentiellement assurés par le service de dermatologie de l’hôpital, mais aucun cas n’a
été rapporté parmi le personnel de ce service.
Discussion
Le retard dans l’établissement du diagnostic de la gale chez les
personnes âgées, dû à des lésions non spécifiques a déjà été décrit
(3,4). Lors d’épidémies de gale, les cas primaires sont souvent des
personnes âgées présentant un prurit diagnostiqué comme étant
lié à l’âge, d’origine psychologique ou dégénérative plutôt qu’infectieuse (3). Chez les patients grabataires, le signe le plus visible
d’une infestation par les sarcoptes de la gale est l’apparition de
vésicules ou de papules rouges dans le dos, plutôt que de sillons
sur les mains et les doigts. C’est probablement la cause du diagnostic tardif chez le patient à l’origine de l’épidémie.
Un tel retard de diagnostic augmente la période d’exposition à
d’autres personnes, notamment le personnel soignant (4). Un contact
unique avec une personne infestée peut suffire à transmettre les
parasites et être à l’origine d’une épidémie nosocomiale (3).
Les épidémies nosocomiales de gale sont généralement le résultat d’un tel retard de diagnostic (5,6,7) et d’un manque de respect
des mesures de protection individuelle de la part du personnel soignant lors des soins (8).
Dans cette épidémie, l’hypothèse d’un risque d’infestation associé au taux de contact physique avec les patients n’a pu être démontrée, peut-être en raison du nombre peu élevé de cas. Les
estimations du risque relatif pour chaque groupe de personnel soignant n’étaient pas significativement différentes (les médecins ont
été considérés comme le groupe à plus faible risque). Dans des
épidémies similaires, un contact physique important avec des
patients contaminés était un facteur de risque d’infestation par la
gale (9).
La transmission des sarcoptes s’est probablement faite de personne à personne parmi les membres du personnel du service, du
fait du partage de l’espace de travail. Une transmission semblable
202
Besides, 29% (11/38) of the uninfested HCWs linked with
the internal medicine ward presented slight cutaneous lesions
during the outbreak period, not related with this treatment,
being diagnosed as psychogenic cause: pruritus (11), papules
(10), vesicles (3) or erythema (2).
Among the 140 patients admitted to the internal
medicine ward of the hospital during the outbreak period,
six patients (4%) presented with scabies. They were four
men and two women, with an average age of 78 years
(range 73-84). All were dependent and bedridden patients,
with a high need for maintained care by their caregivers. The
mean incubation period was 31 days (19-46). The main
symptoms and signs were: pruritus (five localised and one
generalised, and in three cases, of nocturnal predominance),
erythema (5), papules (4), scabies burrows (2) and vesicles
(2). The preferred locations were upper arms and forearms
(5), legs (4) and trunk (3).
One tertiary case (the wife of an HCW) was reported among
household contacts of all the cases.
The cases were mainly diagnosed, treated and reviewed by
the dermatology department of the hospital. There were no
cases among staff of this department
Discussion
Delay in diagnoses of scabies among elderly people due to
the inspecificity of their lesions has been previously described
(3,4). Primary cases in scabies outbreaks are frequently in
elderly with pruritus diagnosed as senile, psychogenic or degenerative cause more than of infectious origin (3). In bedridden patients the main sign of scabies infestation is the
appearance of vesicles or red papules on the back, instead of
scabies burrows on the hands and fingers. That was probably
the cause of the diagnosis delay for the patient who was the
vehicle for this outbreak.
The delay in diagnosis of scabies amplifies the exposure
period for other people such as HCWs (4). A single contact
with an infested person can be enough to transmit the mites
and to cause a nosocomial outbreak (3).
The nosocomial outbreaks of scabies are usually the result
of delay in diagnosing in an infested patient (5,6,7) and of lack
of attention to individual protection measures by staff while
caring for patients (8).
In this outbreak, the hypothesis of infestation risk related to
the physical contact rate with the patients could not be demonstrated, possibly due to the low number of cases. The differences in estimation of the relative risk for each group of HCWs
(the physicians were considered to be the group at lowest risk)
were not statistically significant. In other, similar outbreaks,
extensive physical contact with infested patients was a risk
factor for scabies infestation (9).
The transmission of the mites was probably person-to-person
among the members of staff on the internal medicine ward, as
a consequence of sharing the workspace. A similar transmission could explain the infestation of the six patients admitted to
the ward during the outbreak period, which was detected by an
IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 203
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total des cas / Total cases
Nombre de cas / Number of cases
pourrait expliquer la contamination, détectée par une recherche
active search. In this sense, all of them were old, bedridden and
active, des six patients admis dans le service pendant l’épidémie.
dependent patients, and needed continuous care from HCWs.
Ils avaient en commun l’âge
Concerning the lack
avancé, le fait d’être alités
of attention paid to
Figure 1
et dépendants, et tous
individual protection
Courbe épidémique / Epidemic curve of the outbreak
avaient besoin de soins
measures, it is posconstants.
sible that the short4
20
Quant au non respect
sleeved coats worn by
Personnel soignant / Healthcare workers
Patients admis dans le service / Patients admitted to the ward
des mesures de protection
the HCWs did not proindividuelle par le personnel
tect their upper arms
3
15
soignant, il est possible
and forearms suffique le port de blouses à
ciently from direct
manches
courtes
ne
contact with infested
protège pas suffisamment
patients. The use of
2
10
les bras et les avant-bras
short-sleeved coats
d’un contact direct avec les
has been identified in
patients contaminés. Le
other nosocomial out1
5
port de telles blouses a été
breaks as a high risk
identifié comme un facteur
factor for scabies
de risque élevé pour la
transmission (8).
0
0
transmission de la gale
1
5
9
13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61
The patient presudans d’autres épidémies
Jour / Day
med to be the source
nosocomiales (8).
(apparition des symptômes / onset of symptoms)
of the outbreak was
Le patient source présubedridden. His need
mée de l’épidémie était grafor maintained care
bataire. Les soins continus dont il avait besoin ont probablement
probably played a role in the transmission of mites to his carejoué un rôle dans la transmission des sarcoptes aux personnes qui
givers. The outbreak has not been linked to contact with
le soignaient. L’épidémie n’a pas été associée au contact avec des
fomites, patients’ clothes, animals or intimate contact with
objets contaminés, les vêtements des patients, des animaux, ni aux
people other than usual partners. The appearance of cutarelations intimes avec des personnes autres que les partenaires
neous lesions in uninfested caregivers can be due to the alarm
habituels. L’apparition de lésions cutanées chez le personnel non
triggered by the occurrence of the outbreak. Pruritus attribucontaminé peut être due à l’alarme déclenchée lors de la survenue
ted to psychogenic causes has already been described in simide l’épidémie. Le prurit d’origine psychosomatique a déjà été décrit
lar outbreaks (10).
dans des épidémies similaires (10).
Topical treatment with 5% permethrin cream was demonsLe traitement local à base de pommade à 5 % de perméthrine
trated to be very effective for infested cases. This treatment
s’est révélé très efficace pour les cas contaminés. Il a permis la
cured all of the scabies cases, and there were no severe adverse
guérison de tous les cas de gale, sans effets secondaires sévères.
effects. Only one tertiary case was identified among houseSeul un cas tertiaire a été identifié chez les contacts familiaux, prohold contacts, probably due to the care given to the case.
bablement contaminé lors des soins apportés au cas.
The implementation of guidelines to treat and strict folLa mise en place de recommandations pour le traitement et le
low up all cases and contacts (with close supervision of treatsuivi strict des cas et des contacts, et la mise en œuvre d’un sysment), as well as the activation of the epidemiological
tème de surveillance épidémiologique, ont joué un rôle primordial
surveillance system, was fundamental to the control of the
dans le contrôle de cette épidémie nosocomiale. ■
nosocomial outbreak. ■
Consejería de Sanidad. Protocolo de actuación frente a la sarna. Madrid: Comunidad de Madrid, 2000.
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IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 204
E R R AT U M
Eurosurveillance 2003; 8(6)
Suite à l’erratum paru précédemment dans le Volume 8 numéro 9, nous avons publié sur notre site internet www.eurosurveillance.org
les versions corrigées des illustrations suivantes : Figure 1 et Tableau 1 page 133, Tableau 2 page 134, Figure 2 page 135 et Figure 3
page 136. Le numéro de juin entièrement corrigé selon les instructions des auteurs est également accessible sous format pdf.
Nous présentons toutes nos excuses aux auteurs et à nos lecteurs.
In addition to the erratum published in Volume 8 number 9, we have published the correct versions of following illustrations: Figure 1
and Table 1 page 133, Table 2 page 134, Figure 2 page 135, and Figure 3 page 136, on our website (www.eurosurveillance.org).
The June issue has been amended also according to the authors’ request and is available in pdf format. Eurosurveillance apologizes
to the authors and our readers for this error.
EUROSURVEILLANCE
Institut de Veille Sanitaire (InVS)
12, rue du Val d’Osne
94415 Saint-Maurice cedex France
Tel. 33 (0) 1 41 79 68 33
Fax. 33 (0) 1 55 12 53 35
ISSN: 1025 - 496X
[email protected]
MANAGING EDITOR
• G. Brücker (InVS)
PROJECT LEADER
• G. Brücker (InVS)
COORDINATORS/EDITORS
Eurosurveillance
Rectificatif / Rectifying note
• M. Vilayleck
InVS France
[email protected]
Eurosurveillance 2003; 8(6)
Eurosurveillance Weekly
Page 126, il faut ignorer le dernier paragraphe (commençant par « En 2001, l’encéphalite a
été rapportée comme une complication sévère de la rougeole... », car ces données n’étaient
pas validées au moment de la publication, et avaient été transmises par erreur à la rédaction.
Page 126, the last paragraph (beginning with ‘In 2001, encephalitis as a severe complication
of measles...’) is to be deleted, as these data were not validated at the time of publication, and
had been sent erroneously to the editors.
• E. Hoile
HPA - CDSC - U.K.
[email protected]
ASSISTANT EDITORS
• A. Goldschmidt (InVS)
• F. Mihoub (InVS)
• L. Pritchard (HPA - CDSC)
SCIENTIFIC EDITORS
Nous avons reçu l’explication suivante des auteurs :
Il n’a pas été possible de valider ces 21 cas rétrospectivement. Seuls quatre cas ont été
hospitalisés, et il est peu probable qu’un cas d’encéphalite ne soit pas hospitalisé. La
déclaration par les services de santé locaux au niveau national d’un nombre de cas
d’encéphalites aussi élevé (équivalent à 3,5 cas d’encéphalite/1000 cas de rougeole)
était vraisemblablement due à la mise en place du nouveau système de notification en
Allemagne en 2001. Avec cette expérience, depuis 2002, des procédures de validation et de
confirmation de chaque cas d’encéphalite due à la rougeole transmis par les services de santé
locaux ont été menées par mesure de précaution. Ainsi, cinq cas de rougeole avec une
encéphalite ont été déclarés en 2002, ce qui équivaut à une incidence beaucoup plus plausible
de 1,1/1000 cas de rougeoles.
We have received following explanation from the authors:
It has not been possible to validate these cases retrospectively, however, only four of the
21 cases were admitted to hospital, and it is unlikely that a patient with encephalitis would not
be hospitalised. The reporting of such a large number of encephalitis cases (equivalent to
3.5 encephalitis cases/1000 cases of measles) from local health departments to the national
level was most likely due to problems with the newly implemented reporting system in Germany
in 2001. Having learned from this experience, since 2002, each case of measles encephalitis
transmitted from the local health department has been requested for validation and
confirmation. Thus five measles cases with encephalitis were reported in 2002, equivalent to
a much more plausible incidence of 1.1/1000 measles cases.
La liste des contacts nationaux est disponible sur le site web
The list of national contacts is available on the web site
W W W. E U R O S U R V E I L L A N C E . O R G
Les articles publiés dans Eurosurveillance sont indexés
par Medline/Index medicus.
Articles published in Eurosurveillance are indexed by
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transmissibles soumis à un comité de lecture. Des traductions en italien, portugais et espagnol sont
disponibles sur le site Internet.
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communicable disease surveillance, prevention and
control. Translations in Italian, Portuguese and Spanish
are accessible on the website.
204
• N. Gill
HPA - Communicable Disease
Surveillance Centre - United Kingdom
• S. Salmaso
Istituto Superiore di Sanitá - Italy
• Henriette De Valk
Institut de Veille Sanitaire - France
EDITORIAL BOARD
• H. Blystad
MSIS-rapport - Norway
• J. Catarino
Saúde em Números - Portugal
• G. Hanquet / K. De Schrijver
Belgium
• R. Hemmer
National Service of Infectious
Diseases, Centre Hospitalier
de Luxembourg - Luxembourg
• N. Hough
HPA - CDSC
England and Wales
• A. Karaitianou-Velonaki
Ministry of Health and Welfare -Greece
• W. Kiehl
Epidemiologisches Bulletin Germany
• K. Kutsar
Health Inspection Inspectorate Estonia
• N. Mac Donald
SCIEH Weekly Report - Scotland
• J. F. Martinez Navarro
Boletín Epidemiológico Semanal Spain
• P. Nuorti
Kansanterveys - Finland
• F. Rossollin
Bulletin Epidémiologique
Hebdomadaire - France
• S. Samuelsson
EPI-NEWS - Denmark
• A. Sten
Smittskydd - Sweden
• R. Strauss
Bundesministerium
für Gesundheit und Frauen - Austria
• L. Thornton
EPI-Insight - Ireland
• H. van Vliet
Infectieziekten Bulletin - Netherlands
IVS V8-10 Bulletin Nat 03/11/2003 07:54 Page 205
Vol. 8 No 10
OCTOBRE / OCTOBER 2003
INDEX
D A N S L E S B U L L E T I N S N AT I O N A U X
Une sélection dans les derniers numéros parus
I N T H E N AT I O N A L B U L L E T I N S
A selection from current issues
BOTULISME/BOTULISM
ESCHERICHIA COLI
[23 July. IPH, Belgium]
Two suspected cases of foodborne botulism
coincident in time
Commun Dis Rep CDR Wkly 2003; 13(33):
news.
[14 August. England and Wales]
E.coli O 26 isolates reported.
SCIEH Weekly Report 2003; 37(32): 201.
[12 August. Scotland]
http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/plaben/id
news/index_en.htm
http://www.show.scot.nhs.uk/SCIEH/wrhome.html
http://www.hpa.org.uk/cdr/
Outbreak of E. coli O157 in a Liverpool
prison
news.
Purulent meningitis 2002.
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COQUELUCHE/PERTUSSIS
Pertussis: investigation into a cluster of
cases in the Mansfelder Land area.
Epidemiologisches Bulletin 2003; (31): 237-9.
[1 August. Germany]
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Severe and unrecognised: pertussis in UK
infants
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CRYPTOSPORIDIOSE/
CRYPTOSPORIDIOSIS
Outbreak of Cryptosporidium, Alcudia,
Majorca.
[29 July. Scotland]
Cryptosporidium in Majorca – update.
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ESST/TSE
Transmissible Spongiform Encephalopathies
in sheep and goats – answers from the
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Eurosurveillance Weekly 2003; 7: 030821
http://www.eurosurveillance.org/ew/2003/030821.asp
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Surveillance Report: Gastro-intestinal
infections.
SCIEH Weekly Report 2003; 37(33): 210-11.
Cryptosporidiosis in English and Welsh tourists associated with travel to Spain.
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HÉPATITE/HEPATITIS
Hepatitis A outbreak in Weymouth, Dorset.
news.
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Cryptosporidiosis outbreak in British tourists who stayed at a hotel in Majorca,
Spain.
Eurosurveillance Weekly 2003; 7: 030814.
Epidemiology of hepatitis B infection in
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http://www.ssi.dk/sw379.asp
INFECTIONS RESPIRATOIRES/
RESPIRATORY INFECTIONS
Surveillance Report: Respiratory infections.
SCIEH Weekly Report 2003; 37(32): 205-7
TropNetEurop: Surveillance of imported
dengue infections in Europe.
INFECTION À MENINGOCOQUE/
MENINGOCOCCAL DISEASE
Meningococcal disease in Belgium: update.
News on outbreaks and infectious diseases
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MALADIE DE CREUTZFELDTJAKOB/CREUTZFELDT-JAKOB
DISEASE
Updated guidance on reporting CreutzfeldtJakob disease.
news.
LEGIONELLOSE/LEGIONELLOSIS
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Vol.8 N°10 - Eurosurveillance

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