Protection Sociale /REMBOURSEMENTS SOINS DENTAIRES
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Protection Sociale /REMBOURSEMENTS SOINS DENTAIRES
w Protection Sociale fiche pratique /REMBOURSEMENTS SOINS DENTAIRES mai 2014 CE QUI DOIT CHANGER À PARTIR DU 1ER JUIN 2014 AU 1ER JUIN 2014, LA SÉCURITÉ SOCIALE DEVRAIT ADOPTER UNE NOUVELLE NOMENCLATURE POUR LES ACTES TECHNIQUES DE SOINS. LA CLASSIFICATION COMMUNE DES ACTES MÉDICAUX (CCAM) VA APPORTER DES CHANGEMENTS DE CODIFICATION POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ, SANS QUE CELA MODIFIE LES REMBOURSEMENTS DUS AUX ASSURÉS SOCIAUX… EXCEPTION FAITE POUR LES SOINS DE DÉTARTRAGE DENTAIRE. SOINS DENTAIRES : REMBOURSEMENT DU DÉTARTRAGE Le détartrage en parodontologie sera dorénavant pris en charge par la Sécurité Sociale. Aujourd’hui, ce détartrage n’est pas remboursé par la Sécurité Sociale, mais la CSMA ou CSMR en prend une partie en charge (0,8 % PMSS = 25,03 € en 2014). Les assurés envoient leur facture directement à la MUTIEG. Demain, l’ensemble des détartrages et des polissages sera pris en charge, dans l’absolu, en tiers payant par la CAMIEG. Sinon, les assurés sociaux devront envoyer leur facture directement à la CPAM92 qui transmettra à la MUTIEG. Situation actuelle Grille des remboursements DENTAIRE Par soin Détartrage annuel (maxi 2 séances) Remb. CAMIEG Base de (Sécu + Remb. Complémentaire Sécu CAMIEG) Remb. CSM A et R Remb. Maxi auquel vous pouvez prétendre 28,92 € 120 % 70 % 20,24 € 54,95 € 0,8 % PMSS 25,03 € 25,03 € 34,70 € Parodontologie Détartrage (voir tableau en annexe) Forfait annuel www.fnem-fo.org ⁄ � � � 1/2 w Protection Sociale fiche pratique � � � ⁄ mai 2014 Situation post 1er juin 2014 Grille des remboursements DENTAIRE Détartrage et polissage des dents (AXI) (complet sus et sous-gingival) Remb. CAMIEG Base de (Sécu + Remb. Complémentaire Sécu CAMIEG) Remb. CSM A et R Remb. Maxi auquel vous pouvez prétendre Par séance (maxi 2 séances par période de six mois) 28,92 € 120 % 34,70 € 100 % 28,92 € 63,62 € En aucun cas le remboursement total ne peut dépasser le montant des sommes réglées. NOUVELLE CODIFICATION DÉTAILLÉE DES ACTES DE SOINS La Loi de financement de la Sécurité Sociale introduit un encadrement des soins dentaires. Cela passe par une nouvelle codification détaillée de ces soins, qu’ils soient remboursés ou non par la Sécurité Sociale. ION NT E T T A Pour ce qui relève des prothèses dentaires, pensez à demander au professionnel de santé un devis et l’envoyer à la MUTIEG avant d’engager les soins. Les professionnels de santé devront clairement afficher sur la facturation les codes d’acte, les actes pratiqués et le numéro des dents soignées. Pour les assurés sociaux, cela ne modifie pas à ce jour le niveau des remboursements du régime général de Sécurité Sociale (RO), de la part complémentaire du régime spécial maladie des IEG (RC CAMIEG) ou de la couverture supplémentaire maladie (CSMA ou CSMR). Le niveau de remboursement CSMA ou CSMR change s’il y a devis (150 % du tarif de base sécu) ou pas de devis (100 % du tarif de base sécu). Pour les actes remboursés par la Sécurité Sociale, dans l’absolu et au travers de la Carte Vitale, il y a application du tiers payant. La CAMIEG rembourse et transmet à la MUTIEG. Si le professionnel de santé ne fait pas le tiers payant, l’assuré doit envoyer la facture directement à la CPAM92 qui transmettra ensuite à la MUTIEG. Pour les actes non remboursés par la Sécurité Sociale, l’assuré doit envoyer sa facture directement à la Mutieg. Des exemples chiffrés de remboursements CAMIEG + MUTIEG sont disponibles sur le site internet de FO Energie et Mines (http://www.fnem-fo.org/actualite/camieg-grille-prestation-2014). Côté CSMA et CSMR, les adhérents recevront un additif à la notice d’information sur ces évolutions. www.fnem-fo.org ⁄ n 2/2 Version 31 Mars 2014 Grille des prestations CAMIEG 2014 Remboursements dentaire Grille des remboursements Base de Remb. Sécu Remb. CAMIEG (Sécu + Complémentaire Camieg) Remb. Maxi auquel vous pouvez prétendre Remb. CSM A et R Hors Franchise médicale Dentaire Consultation Chirurgien dentiste 23,00 € 120% 27,60 € 100% 23,00 € 50,60 € Consultation Chirurgien dentiste spécialisé 23,00 € 120% 27,60 € 100% 23,00 € 50,60 € Consultation Stomatologue secteur 1 28,00 € 120% 33,60 € 100% 28,00 € 61,60 € Consultation Stomatologue secteur 2 23,00 € 120% 27,60 € 100% 23,00 € 50,60 € Soin dentaire Par soin 1,92 € 120% 2,30 € 100% 1,92 € 4,22 € Acte de chirurgie dentaire Par soin 2,00 € 120% 2,40 € 100% 2,00 € 4,40 € Soin conservateur Par soin 2,41 € 120% 2,89 € 100% 2,41 € 5,30 € Détartrage e et polissage des dents (AXI) Maxi 2 séances par période de six mois Par séance 28,92 € 120% 34,70 € 100% 28,92 € 63,62 € 107,50 € 495% 532,13 € 100% 107,50 € 639,63 € 107,50 € 495% 532,13 € 150% 161,25 € 693,38 € 64,50 € 495% 319,28 € 100% 64,50 € 383,78 € 64,50 € 495% 319,28 € 150% 96,75 € 416,03 € ? 100% * * ? 150% * * Prothèses acceptées par la SS - Sans devis SPR50 Prothèses acceptées par la SS - Avec devis (1) Prothèses acceptées par la SS - Sans devis SPR30 Prothèses acceptées par la SS - Avec devis Prothèses refusées par la SS (1) Sans devis Avec devis Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS 193,50 € TO90 Pour 6 mois 360% 696,60 € 193,50 € 161,25 € TO75 Pour 6 mois 360% 580,50 € 161,25 € 43,00 € TO20 Pour 6 mois 360% 154,80 € 43,00 € 387,00 € 1 083,60 € 300% 580,50 € 580,50 € 200% 322,50 € 903,00 € 300% 483,75 € 483,75 € 200% 86,00 € 240,80 € 300% 129,00 € 129,00 € PMSS 3 129 328,55 € 647,82 € Max 5 par an 10,5% PMSS 3 129 328,55 € 328,55 € 1 ou 2 dents 2% PMSS 3 129 62,58 € 62,58 € 3 dents 4% PMSS 3 129 125,16 € 125,16 € par dent supplémentaire 1% PMSS 3 129 31,29 € 31,29 € Curetage 2,8% PMSS 3 129 87,61 € 87,61 € Chirurgie 5,6% PMSS 3 129 175,22 € 175,22 € Max 5 par an Implants 64,50 € 495% 319,28 € Parodontologie (Forfait annuel) Scellement des sillons des molaires 200% 10,5% Couronne sur implants Couronnes ou stellites provisoires (1) Frais réels Avant 14 ans 120% * Frais réels Autres actes hors nomenclature 70% 30% Max 500€ / an * * * * (1) Les devis sont à envoyer avant les soins à la Mutieg pour acceptation, Les remboursements CAMIEG sont faits sur la Base de remboursement de la SS avec parfois des forfaits, dans la limite des dépenses engagées. Les remboursements MUTIEG sont faits soit sur la Base de remboursement de la SS ou sur le PMSS, dans la limite des dépenses engagées. PMSS 2014 : 3 129,00 € Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (*) Certains actes sont remboursés aux frais réels, d'autres se déclinent en de multiples bases de remboursement Sécu, ils ne peuvent donc par être directement chiffrés. Cette grille a été recalculée en Euros par FO, Ces éléments de calcul n'ont aucune valeur contractuelle. Ils peuvent simplement vous servir à estimer les remboursements, Mise à jour le : 23/05/2014 Page 1 de 1