pied diabetique villers st denis - ADIAMMO : Association DIAbète et

DEFINITION
IMPORTANCE DU PROBLEME
PHYSIOPATHOLOGIE
FACTEURS DECLENCHANTS
TABLEAUX CLINIQUES
DEPISTAGE DU RISQUE PODOLOGIQUE
SPECIFICITE DU DEPARTEMENT VDA
PRISE EN CHARGE DES PLAIES
1°) EVALUATION DE LA PLAIE
2°) TRAITEMENT DE LA PLAIE
TRAITEMENT GENERAL
TRAITEMENT LOCAL
a) But
b) Chronologie
c) Le pansement
d) Indication des types de pansements pour plaies du pied diabétique
e) Realisation du pansement
f) Fiche de suivi des pansements
g) Fiche de prélèvement
h) Tableau récapitulatif par marques et indications
i) Tableau des pansements référencés à la pharmacie
LA MISE EN DECHARGE
BIBLIOGRAPHIE
1
DEFINITION
Cela regroupe l’ensemble des manifestations pathologiques atteignant le pied,
directement en rapport avec la maladie diabétique sous jacente, touchant
principalement les nerfs périphériques et/ou la circulation artérielle des
membres inférieurs. Ces manifestations étant souvent précipitées par la
survenue d’une infection.
IMPORTANCE DU PROBLEME
•
•
•
•
Prévalence : 4 à 10% des patients diabétiques
Plus de 50% des amputés ( hors traumatisme ) sont diabétiques
~ 9000 diabétiques amputés en France en 1999 ( CNAM )
4 lésions sur 5 › cause externe , unique , évitable
PHYSIOPATHOLOGIE
L’ulcération du pied chez le patient diabétique est due à deux processus souvent
intrinsèque.
⇒ La neuropathie
⇒ L’artériopathie des membres inférieurs
on peut séparer le pied diabétique en :
Pied neuropathique 3 /6
Pied vasculaire
1 /6
Pied mixte
2/ 6
2
L’infection n ‘est pas elle-même un facteur favorisant dans l’apparition d’une
ulcération mais son existence en cas de plaie aggrave le pronostic et est un des
facteurs déterminants de l’amputation.
⇒ Caractéristiques de la neuropathie
Toutes les fibres nerveuses sensitives, motrices et végétatives peuvent être
touchées mais l’atteinte sensitive prédomine avec perte de la sensibilité
douloureuse progressive ; La neuropathie est responsable d’une hypoesthésie
distale et symétrique , supprimant le symptôme d’alerte , la douleur. L’atteinte
motrice entraîne une amyotrophie des interosseux et un déséquilibre entre les
fléchisseurs et les extenseurs , une perte de la mobilité articulaire . L’atteinte
proprioceptive est quant à elle responsable des troubles statiques et des
déformations typiques du pied diabétique : pied creux , orteils en marteau , en
griffe .La neuropathie végétative ,autonome avec ouverture des shunts artérioveineux entraîne : sécheresse cutanée > hyperkératose au niveau des points
d’appui .
3
Genèse du mal perforant plantaire :
-
-
-
Stades évolutifs :
stade 1 : durillon banal (dépistage précoce et traitement
podologique )
stade 2 : décollement et/ou micro-hémorragies. Apparition d’une
poche liquidienne sous la zone d’hyperkératose ( décharge et
traitements locaux )
stade 3 : effraction de la poche liquidienne à partir des zones de
fissuration de l’hyperkératose › mal perforant plantaire (
processus encore localisé en sous cutané , la barrière fibrineuse
protégeant l’os )
stade 4 : infection ( ostéite ou ostéo-arthrite –phlegmon du pied )
⇒ Caractéristiques de l’ artériopathie
• L’artériopathie diabétique est volontiers distale ou diffuse
• sexe ratio deux hommes pour une femme
• atteinte proximale de type non diabétique dans 1/3 des cas ( corrélée aux
facteurs de risque classique : HTA – tabac – dyslipémie )
• atteinte distale caractéristique du diabète dans 1/3 des cas
• diffuse dans le 1/3 restant
4
L’artérite diabétique est associée dans 70% des cas à la neuropathie , expliquant
l’absence de claudication intermittent et de douleurs de décubitus , les troubles
trophiques apparaissant d’emblée .
FACTEURS DECLENCHANTS
3 études
1986 1990
• CHAUSSURES
47 % 39 %
• blessures mécaniques
5%
• blessures accidentelles
12 %
• blessures induites
6%
• décubitus
2%
4%
• traumatismes thermiques
1%
1%
1997
21 %
10 %
4%
9%
1%
RÔLE MAJEUR DES MICROTRAUMATISMES +++
L’importance d’un chaussage adapté est donc bien souligné par la constatation
que les traumatismes liés aux chaussures sont mis en cause dans l’apparition de
20 à 50 % des cas qui précèdent une amputation chez le patient diabétique.
TABLEAUX CLINIQUES
PIED NEUROPATHIQUE
Pieds chauds
Sécheresse cutanée ,
Turgescence veineuse
+ ou – œdème
Insensibilité
Aréflexie ostéo-tendineuse
Hyperkératose
Déformation et fonte des interosseux
Pouls amples , voire bondissants
Douleurs nocturnes calmées par le
décubitus
PIED VASCULAIRE
Pieds froids
Pâleur à l’élévation
Cyanose de déclivité
Pied atrophique , maigre
Ongles épaissis
Dépilation
Pouls non ou mal perçus
+ ou- souffles vasculaires
Lenteur de remplissage veineux
Sensibilité, ROT* normaux
Douleurs +ou- permanentes ,se
majorant en décubitus
* réflexes ostéo-tendineux
LE PIED ISCHEMIQUE DOULOUREUX S’OPPOSE POINT PAR POINT AU PIED
NEUROPATHIQUE INDOLORE
5
DEPISTAGE DU RISQUE PODOLOGIQUE
Le pied diabétique, pathologie complexe, nécessite une prise en charge
multidisciplinaire. Il est important de reconnaître le niveau de risque qui
permettra de définir une stratégie préventive efficace, seul moyen de faire
diminuer la fréquence et le coût de cette pathologie.
∇ Recherche d’antécédents d’ulcérations ou d’amputations qui augmentent de
façon notable les risques de récidive.
Récidive d’ulcération après 1er lésion
35 % à 40 % à 3 ans
70 % à 5 ans
∇ Recherche d’une neuropathie : Rôle prédominant dans l’apparition d’une plaie .
- Présente chez 30 % à 70 % des diabétiques
- La neuropathie sensitive est présente dans 90 % des lésions ouvertes.
Comment la dépister ?
⇒
Test au monofilament 10 gr ++++
6
∇ Existe-il une artérite ?
Elle est souvent asymptomatique sans claudication à l’effort, sans douleur de
décubitus.
Le trouble trophique est souvent révélateur.
⇒
Le dépistage
Recherche des pouls pédieux et des pouls tibiaux postérieurs.
L’existence d’une anomalie clinique conduira à la réalisation d’un écho-doppler, à
la mesure des pressions systoliques à la cheville (présence fréquente d’une
médiacalcose venant fausser cet examen).
∇ Existe-til des déformations des orteils des pieds et des troubles de la marche
responsables d’hyperappuis ?
Orteils en griffe, hallux valgus…
Effondrement complet et irréductible de la colonne médiane ( interne )
Ostéoarthropathie : pied de Charcot
Pied équin , varus équin
Pied talus
7
Le dépistage permet de grader le risque selon une classification proposée par
le groupe international du pied diabétique ( 1999 )
Classification
GRADE
0
1
DEFINITION
Absence de neuropathie
PREVALENCE
MESURES PREVENTIVES
60 à 80%
Examen annuel des pieds
Neuropathie sensitive isolée
8 à 17%
Education générale du
patient
Examen semestriels des
pieds
Risque de lésion x 5à 10
2
Neuropathie sensitive et
Déformation du pied et/ou
Artérite des
membres inférieurs.
7à8%
Education ciblée du patient
Examen des pieds
trimestriels
Education ciblée
Consult. podologique ciblée
Risque de lésion x 10
Soins de pédicuriepodologie Réguliers
3
Antécédent d’ulcération du
pied ( ayant cicatrisé en plus de
3 mois )ou d’amputation du
membre inférieur
5à8%
Orthèses plantaires ou
chaussures adaptées si
nécessaires.
Même mesures grade 2
Bilan annuel équipe
spécialisée
Risque de lésion x 25
Cette classification est validée :
Grade
0
1
2
3
ulcération à 3 ans
5%
14%
19%
56%
amputations à 3ans
3%
21%
mortalité à 6,5 ans
44% si ulcère
74% si amputation
8
Celà permet de définir une stratégie de prévention adaptée avec plusieurs
axes :
⇒ L’éducation impliquant tous les acteurs de santé et qui doit s’adresser au
patient ainsi qu’à son entourage .Elle doit porter sur
- la prise de conscience d’une part de la perte de la perte de la
sensibilité et d’autre part d’une altération de la vascularisation et
des risques qui en résultent
- l’aptitude à l’auto examen des pieds
- le chaussage
- l’hygiène ,l’entretien des pieds ( ongles , hyperkératoses, mycoses )
⇒ La prise en charge podologique comportant :
•
•
•
•
Les soins de podologie ( ablation des hyperkératoses, soins des
ongles , fréquence du soin adaptée à la gradation du risque ) .
La réalisation des orthoplasties de correction .
Les orthèses plantaires qui seront utilisées en prévention
primaire ou secondaire.
Les chaussures adaptées.
SPECIFICITE DU DEPARTEMENT VDA
Typologie des patients
podologiques majeures
diabétiques
hospitalisés
présentant
des
lésions
Amputations partielles du pied largement ouvertes d’étiologie vasculaire
associées ou non à des revascularisations des membres inférieurs.
Des ulcérations d’étiologie artérielle
revascularisations des membres inférieurs.
Des maux perforants plantaires compliqués d’atteintes ostéo-articulaires
justifiant la réalisation de résections arthroplastiques voire d’amputations
partielle de pied.
Des ostéo-arthropathies opérées nécessitant la confection d’appareillage de
décharge.
Pied de Charcot aigu pour réalisation d’une décharge sous rotulienne
sous
malléolaires
+
ou
-
9
Des troubles trophiques (MPP compliqués – lésions importantes sous
malléolaires) pour bilan - réalisation d’un appareillage de décharge et avis
chirurgical vasculaire ou orthopédique.
Ces patients sont hospitalisés en provenance :
⇒ de services :
- de chirurgie vasculaire ou d’ orthopédie
- de diabétologie – médecine vasculaire
- de maladies infectieuses
- et de dermatologie
⇒ de consultations multidisciplinaires
Les patients peuvent bénéficier d’hospitalisation complète , de semaine ou de
jour , le suivi étant réalisé dans le cadre de consultations externes organisées en
intra ou extra- muros .
PRISE EN CHARGE DES PLAIES
1°) EVALUATION DE LA PLAIE
C’est la mesure fondamentale
⇒ Nature de la plaie (typage)
- Neuropathique
- Ischémique
- Mixte
PLAIE NEUROPATHIQUE
SIEGE
Plantaire , pulpe des orteils
Hallux valgus ou rigidus , sur
Art . interphalangienne
BORDS
A l’emporte- pièce
FOND
+- bourgeonnant , contact
Osseux fréquent
POURTOUR Toujours hyperkératosique
DOULEURS Absentes
PLAIE ARTERIELLE
Côté du pied , talon , pulpe des
orteils, nécrose d’orteils
En pente douce
Sanieux , fibrino- nécrotique
Halo inflammatoire
Importantes
10
⇒ Son stade
- Foyer de nécrose
- Tissus fibrineux
- Bourgeonnement – épidermisation
⇒ Sa surface – sa profondeur
Existence d’un contact osseux ou exposition osseuse
⇒ Existence on non d’une infection
Pas d’Infection › Pas de Prélévement
Classification de l’infection d’après le consensus international sur le pied
diabétique et qui comprend quatre grades ( IDSA *) :
- grade 1 : pas de symptôme , ni de signe d’infection
- grade 2 : atteinte cutanée seule avec
chaleur locale , érythème de 0,5 à 2cm autour de l’ulcère
sensibilité locale ou douleur, tuméfaction locale ou
induration , décharge purulent ( sécrétion épaisse
opaque , blanchâtre ou sanguinolente )
- grade 3 :érythème de plus de 2cm et un des critères décrits
ci-dessus ,infection touchant les structures au-delà de la
peau et du tissus sous cutané : abcès profond
lymphangite , ostéite , arthrite septique ou une fascéite
- grade 4 :quelque soit l’infection locale , si présence de signes
systémiques , généraux, manifestés par au moins deux
des caractéristiques suivantes : températures › 38° ou
< 36° , fréquence cardiaque › 90/mn , fréquence
respiratoire › 20 cycles /mn , Pa CO2< 32 mHG
leucocytes › 12000 ou < 4000 /mm3 dont 10%de formes
immatures
*Infections Diseases Society of America
2°) LE TRAITEMENT DE LA PLAIE
Il comprend le :
LE TRAITEMENT GENERAL
♦ Bon équilibre du diabète
♦ Lutter contre une éventuelle infection
11
♦ Restaurer un apport artériel satisfaisant
♦ Lutter contre l’œdème
♦ Assurer un apport nutritionnel adéquat :
La malnutrition protéino-énergétique augmente le risque de retard à la
cicatrisation et d’infection et aggrave la pronostic d’amputation de membre
inférieur.
♦ Contrôler les facteurs de risque cardio-vasculaire
♦ Prise en charge de la douleur
- traitement des douleurs des membres inférieurs en cas d’artériopathie
sévère ou bien de forme hyperalgique de neuropathie avec paresthésies
hyperalgésie , allodynie ,hyperpathie . Les moyens habituels sont utilisés :
antalgique banal, antiépileptiques, antidépresseurs, opioïdes , opiacés .Sur la plan
local , la douleur peut être efficacement traitée par des anesthésiques locaux (
Lidocaïne, Emla ® ) et par le mélange équimolaire oxygène/protoxyde d’azote (
kalinox ® )
♦ Vérifier la statut vaccinal contre le tétanos
LE TRAITEMENT LOCAL
a) But :
-
Aider à la cicatrisation
Prévenir les complications
Améliorer le confort et la qualité de vie du patient
Prévenir les récidives
b) Chronologie :
-
Hygiène rigoureuse s’adressant à la fois au soignant et au patient.
- Nettoyage de la plaie.
Elle sera nettoyée au sérum physiologique. L’utilisation prolongée des
antiseptiques n’est pas recommandée même en cas de plaie infectée .
.
12
- La détersion de la plaie est la technique recommandée afin d’obtenir
un débridement de la plaie. Plusieurs techniques peuvent être employées
:le débridement chirurgical en cas d’infection profonde, de plaies très
nécrotiques et d’ excision de structures osseuses, tendineuses
:la détersion mécanique permet d’exciser les tissus dévitalisés et infectés
elle permet le retrait des séquestres osseux à la pince , utilisée par exemple en
cas d’ulcère neuropathique ( scalpels – ciseaux ). Elle doit être très prudente et
même contre-indiquée dans les plaies ischémiques sauf en cas de nécrose sous
tension inflammatoire infectée et douloureuse (respect +++ des nécroses
talonnières) . En revanche , lorsqu’il existe une nécrose d’orteils >> Momification
(auto-amputation d’orteils, utilisation ++ de fluorescéine aqueuse à 1%)
Le débridement doit bien entendu consister à éliminer les zones d’ hyper
kératosique , véritable corps étranger
:La détersion chimique à l’eau oxygénée est utilisée mais il s’agit d’un
produit agressif
:La détersion autolytique , cette méthode est utilisée pour réhydrater et
ramollir les nécroses avant d’utiliser la détersion mécanique . Elle est favorisée
par le maintien en milieu humide ( alginates – hydrocolloïdes – hydrogels )
:Larvothérapie : larves stériles de mouches
c) Le pansement :
Le choix dépend de l’étiologie de la plaie, du stade et de l’aspect.
Quelques définitions :
Pansement primaire : c’est un pansement que l’on applique directement sur la
plaie sur prescription médicale
Pansement secondaire : il recouvre le pansement primaire et sert à le maintenir
en place (compresses sèches, films semi-perméables, bandes Velpeau ou Nylex)
LES HYDROCOLLOIDES
Composés de polymères de carboxyméthylcellulose (CMC ) associés à de la
pectine ou de la gélatine recouvert d’un film de polyuréthane semi-occlusif
Principe
: au contact de l’exsudat, la matrice hydrophile se
gélifie et tapisse le fond de la plaie .Ils adhèrent à la
peau saine mais pas à la plaie .Odeur : information+
13
Application
: directement sur la plaie
Changement
: de quelques jours à une semaine
Pouvoir absorbant
: modéré
Les indications
: traitement des plaies – escarres. Ils sont réservés
aux plaies faiblement à modérément exsudatives
► Sur pied neuropathique, ils sont appliqués sur une plaie en phase de
bourgeonnement ou d’épidermisation .
Contre indiqués sur pied diabétique infecté et artéritique
Exemple : Comfeel® Duoderm® Algoplaque®
LES PANSEMENTS GRAS
Principe
: pansements imprégnés de substances grasses :
vaseline , de paraffine ou silicone
Application
: directement sur la plaie, n’adhèrent pas à la plaie,
ils sont recouverts d’un pansement secondaire
Pouvoir absorbant
: faible, ils sont réservés aux plaies peu exsudatives
Utilisation et indication
: phase de bourgeonnement
Changement
: tous les jours ou tous les deux jours
• Les interfaces : compresses formées de fibres synthétiques imprégrées
d’un corps gras neutre .
exemple Adaptic® Cuticérin® ( trame de viscose ou acétate avec vaseline +paraffine )
• Les tulles : compresses à larges mailles associées à un corps gras contenant
de la vaseline .
Ex. Jelonet®
14
Autres exemples : urgotulle® physiotulle® trame de polyester imprégnée de
particules d’hydrocolloïdes
Contre indication : plaies très exsudatives
LES HYDROCELLULAIRES
Ils sont formés de trois couches :
- Un film semi-perméable externe ( film de polyuréthane )
- Une couche hydrophile très absorbantes ( mousse de poly uréthane )
- Une couche de transfert au contact de la plaie (face microperforée en
polyuréthane recouverte ou non d’un adhésif acrylique en émulsion )
Pouvoir absorbant
: mousse centrale à haut pouvoir d’absorption sous
forme de plaque avec ou sans adhésif
Changement
: 3 8 jours
Indication
: plaies exsudatives (ulcères de jambe, escarres …)
plaies à berges irritées
Exemples Allevyn ® Biatain® Tielle ® Mepilex®
A n’utiliser que sur pied neuropathique à la phase de bourgeonnement
Contre indication : plaies infectées
LES HYDROFIBRES
Au contact des exsudats : transformation en un gel cohésif . Grande capacité
d’absorption . Contrôle de la contamination bactérienne par piégeage des
bactéries .
15
Pouvoir absorbant
: fibres de cellulose très absorbantes, non
hémostatiques, non adhérentes
Application
: nécessité d’un pansement secondaire
Changement
: en fonction de l’importance de l’ exsudat (3 à 7
jours)
Indication
: plaies exsudatives (surtout aux stades de détersions
et de bourgeonnement)
plaies infectées.
Exemple Aquacel® Aquacel Ag+®
LES ALGINATES
Polymères d’acides alginiques obtenus à partir d’algues marines
Pouvoir absorbant
: haut pouvoir absorbant, plaie exsudative surtout au
stade de détersion .
Hémostatique
Principe
Indications
: se gélifient au contact des exsudats
suivant le type de la plaie , la compresse peut être
humidifiée avec du sérum physiologique ou utilisée
sèche
: plaies exsudatives, infectées ou non superficielles
ou profondes
plaies hémorragiques
Changement
: la fréquence des changements augmente avec la
quantité d’exsudat :
*quotidiennement à la phase de détersion
*tous les 2 – 3 jours à la phase de granulation
Application
: imbibée de sérum physiologique
Exemple Algosteril® certains sont associés à de la CMC en pourcentage
variable Algisite ®.
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LES HYDROGELS
Ils favorisent la détersion autolytique. Il s’agit de polymères insolubles
contenant 75 % d’eau. Ils se présentent sous forme de gel ou de plaque. Ils
nécessitent une couverture par un pansement secondaire. Ils contiennent 75 %
d’eau.
Ils stimulent le processus de détersion autolytique naturelle et n’attaquent pas
la peau saine .
Exemple : Duoderm Hydrogel® Purilon ®
Pouvoir absorbant
: peu ou pas absorbants, capables de reléguer
l’eau qu’ils contiennent
Indication
: ramollir les plaques de nécrose, uniquement
sur pied neuropathique (nécrose)
La présence d’une infection ne permet pas leur utilisation.
L’utilisation de ces produits ne dispense pas d’une détersion mécanique
LES FILMS DE POLYURETHANE SEMI-PERMEABLE
Non adhérents à la plaie, ce sont des feuillets de polyuréthane
17
Pouvoir absorbant
: aucun pouvoir d’absorption
Indication
: phase de bourgeonnement ou d’épidémisation
Application
: ils sont utilisés comme pansements secondaires et
peuvent être associés aux alginates ou aux HC et
hydrogels
Exemple Opsite® Visulin®
LES AUTRES TYPES DE PANSEMENTS
Préparation : Fluorosceïne aqueuse à 0,1% : simple colorant antiseptique
servant à sécher les plaies nécrotiques .
Pansement au charbon
Il s’agit de tricot de charbon, imprégnés ou non d’ions métalliques (cuivre –
argent) parfois association (hydrofibre + charbon ).
Ils se présentent sous forme de compresses qui peuvent être humidifiées avec
du sérum physiologique.
Ils nécessitent la pose d’un pansement secondaire
Pouvoir absorbant
: modérément absorbant
Principe :
: favorisent le drainage des bactéries
Indication
: indiqués pour les plaies malodorantes.
Exemple Actisorb plus  Carbonet

Les pansements au charbon ne doivent pas être coupés car des particules de charbon
actif pourraient tomber au niveau de la plaie et provoquer une coloration .
18
Pansement contenant de l’acide hyaluronique
La propriété hydroscopique de l’AH a un intérêt dans les ulcères
neuropathiques.
la neutralisation de l’activité des métallo-protéases qui détruisent les
facteurs de croissance dans la plaie . Ces facteurs de croissance jouent un rôle
majeur à toutes les phases du processus cicatriciel associés aux enzymes et aux
cytokines . En inhibant les métallo protéases matricielles ⇒amélioration de la
cicatrisation des plaies chroniques . Exemple Promogran
AUTRES TRAITEMENTS
Pour favoriser la formation de tissus de granulation ⇒
• LES TECHNIQUES PHYSIQUES
LE SYSTEME VAC ( Vacuum Assisted Closure )
La pressothérapie négative est utilisée depuis de nombreuses années en
chirurgie .
Les indications se sont étendues sur les plaies chroniques :
Les maux perforants plantaires,
Les amputations distales du pied du patient diabétique,
Les escarres , ulcères de jambe.
Différents critères ont été évalués :
- comblement des plaies creuses
- réduction de la surface des plaies et ciactrisation plus rapide
- contrôle des complications infectieuses
- apparition histologique d’un tissu de granulation
19
-
amélioration de la microcirculation évaluée par laser doppler
Description du système VAC :
Pansement en mousse de polyuréthane (interface entre la plaie et le
mécanisme de dépression )
Film adhérent transparent , imperméable aux liquides permettant au
pansement d’être maintenu en dépression
Système de tubulure reliant la mousse à un collecteur incorporé à l’unité de
thérapie .
Le système VAC permet la préservation d’un milieu humide , le drainage des
bactéries , la stimulation des facteurs de croissance et de défense .
Il existe un modèle avec unité légère et ambulatoire ( VAC Freedom )
permettant l’application du système en SSR ainsi que l’utilisation concomitante
avec les appareillages de décharge.
Parmi les avantages , la détersion des zones fibreuses est totalement indolore et
l’aspiration des sécrétions supprime la macération autour de la plaie et diminue
les risques de pullulation des bactéries .
Les contre-indications : l’infection d’une plaie nécessitant la réalisation
quotidienne des pansements et une antibiothérapie justifie le report de la
pressothérapie négative de quelques jours
: l’ulcère associé à une ischémie critique
: un traitement anticoagulant à doses curatives peut
être à l’origine d’une aspiration hémorragique qu’il faudra surveiller .
• LA BIOTHERAPIE
Application de facteurs de croissance ( Regranex) qui stimule la prolifération
des cellules impliquées dans la cicatrisation des plaies . Il ne doit être réservé
qu’aux ulcères neuropathiques ne répondant pas aux soins habituels.
Indication : ulcère neuropathique non infecté. Appliquer le gel de Régranex en
couche fine de 1mm d’épaisseur sur la plaie , recouvrir avec un film semiperméable .
20
les substituts cutanés obtenus à partir d’une matrice artificielle sur laquelle
sont cultivées des cellules cutanées ( fibroblastes ) prélevés sur le patient ou
issues de donneurs ont été testés sur des ulcères neuropathiques diabétiques ,
études en cours
• AUTRE TRAITEMENT ADJUVANT :
L’ OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE
Lors de Conférence de Consensus sur la Médecine Hyperbare (Lille 1994 ) , les
affections chroniques nécessitant de l’oxygénothérapie hyperbare à titre
complémentaire ont été définies en particulier :
-
les lésions d’origine ischémiques en l’absence de lésions artérielles
accessibles à la chirurgie de revascularisation ou après celle-ci. Chez
les patients diabétiques / artéritiques , l’utilisation de l’OHB est en
effet recommandée en cas d’ischémie critique chronique
(recommandation de type 2 )
douleurs périodiques et persistantes au repos nécessitant de façon
régulière et adaptée l’administration d’antalgiques pendant plus de deux
semaines ou d’ulcération ou gangrène du pied ou des orteils
avec des pressions distales à la cheville < 50mmhg chez les non
diabétique ou pression systolique < 30mmhg au gros orteil chez le
diabétique.
21
- L’oxygénothérapie hyperbare est indiquée pour la correction des défauts
de cicatrisation chez les patients diabétiques en l’absence d’infection sévère en
raison de l’effet de stimulation de l’angiogénèse .
d) Indication des types de pansements pour plaies de pied diabétique
Tableau N° 1
22
Tableau N° 2
23
e) Réalisation du pansement
Lavage du pied et/ ou de la jambe à l’eau et au savon
⇓
Rinçage à l’eau
⇓
Séchage soigneux
⇓
Rinçage de la plaie au sérum physiologique
⇓
Décapage des zones d’hyperkératose autour de la plaie
⇓
+- Ablation de l’hyperkératose recouvrant la plaie
⇓
Exploration de la plaie
⇓
Décapage manuel des tissus morts et de la fibrine
⇓
Nouveau rinçage au sérum physiologique
⇓
Pose du pansement
⇓
Fermeture du pansement
CONSEILS :
Sur plaie artérielle ischémique pas de sparadrap sur la peau
Pour une plaie infectée , le principe du changement quotidien du pansement
est admis afin de permettre une surveillance rigoureuse
En cas d’amputations ouvertes avec expositions osseuses
⇒ Pansement gras sur les os exposés (JELONET + VASELINE)
Ne seront gougées que lorsqu’un tissu de bourgeonnement aura envahi la
plaie
Ne pas oublier de regarder et graisser l’autre pied
Rechercher la présence de mycose
24
f) Fiche de suivi du pansement
25
g)
fiche de prélèvement : procédure ( chu Reims service de Diabétologie )
Pas d’Infection › Pas de Prélévement
-Ecoulement : pas de rinçage, ni désinfection cutanée
1. aspiration à la seringue avec un cathlon
2. cathlon dans un pot stérile › laboratoire
-ulcère sans écoulement
1. rinçage sérum physiologique
2. exèrèse complète ( bistouri, curette ,..) des tissus non sains
( kératose, nécrose etc.. )
3. rinçage large avec une compresse stérile imbibée de serum
physiologique
4. prélévement : si possible par biopsie › pot stérile
si impossible et quantité suffisante ,à la curette ›
pot stérile
si insuffisante par écouvillon › milieu de transport
-Collection sans ouverture cutanée
1. protocole antiseptie type pose cathéter veineux
2. ponction à la seringue à gaz du sang
3. éliminer le trocart ,reboucher la seringue › laboratoire
26
h) Tableaux récapitulatifs par marques et indications selon l’aspect
local.
proposés par les Laboratoires , ils ne précisent pas les CI par rapport à
l’étiologie neuropathique ou artéritique . ( tableaux N° 1-2-3 )
CLASSIFICATION DES PANSEMENTS PAR MARQUES
HYDROGELS
Varihésive Hydrogel (ConvaTec)
Comfeel Purilon (Coloplast)
Intrasite gel (Smith & Nephew)
Nu-Gel (J&J)
Cutinova plus (Smith & Nephew)
Hydrosorb (Hartmann)
Askina Gel (B-Braun)
ALGINATES
Algosteril (J&J)
Sorbsan (B-Braun)
Kaltostat (ConvaTec)
Comfeel Seasorb
Soft (Coloplast)
Tegagen (3M)
Suprasorb (Novamed)
Melgisorb (Mölnlycke)
Urgo Sorb (Salzmann)
PANSEMENT Ag +
HYDROCELLULAIRE
Allevyn (Smith & Nephew)
Biatain (Coloplast)
Askina Transorbent (B-Braun)
Mepilex (Mölnlycke)
Cutinovafoam (BDF)
Tielle (J&J)
Tielle Lite (J&J)
PANSEMENTS GRAS
Tulles
Acticoat (Smith & Nephew)
HYDROFIBRE
Aquacel (ConvaTec)
HYDROCOLLOIDES
Varihésive E (ConvaTec)
Comfeel (Coloplast)
Askina-Biofilm (B-Braun)
Askina Hydro (B-Braun)
Woundmate (Gribi)
Tagasorb (3M)
Suprasorb (Novamed-Lohmann)
Algoplaque HP (Salzmann)
PANSEMENT AU CHARBON
Carbosorb (Braun)
Carbonet (Smith & Nephew)
Vliwaktiv (Novamed)
Carboflex (ConvaTec)
(+ hydrofibre)
HDC MINCES
CHARBON + Ag
Varihésive extra mince (ConvaTec)
Comfeel Plus transparent (Coloplast)
Askina transparent (B-Braun)
Woundmate transparent (Gribi)
Tegasorb Thin (3M)
Actisorb Silver (J&J)
POLYACRYLATE
Pansements contenant de l'acide
Hyoluronique
Tenderwet (Hartmann)
Hyalofill (ConvaTec)
Hyologran (ConvaTec)
Lalugen (Ibsa)
PANSEMENTS AU NaCl
Interfaces
Adaptic (J&J)
Mépitel (Mölnlyke)
HDC + Ag
Contreet H (Coloplast)
Jelonet (Smith & Nephew)
Vaselitulle (Cosanum)
INTERFACE + HDC
HYDROFIBRE + Ag
Lomatuel (Hartmann)
Urgotul (Saltzmann)
POLYSACCHARIDES
ENZYMES
COLLAGENE ET AUTRES
PANSEMENTS COMBINES
Fibrolan
Promogran (J&J)
Suprasorb C (Novamed)
Combiderm (ConvaTec)
Versiva (ConvaTec)
Hypergel (Mölnlycke)
Normgel (Mölnlycke)
Mesalt (Mölnlycke)
Aquacel Ag (ConvaTec)
FILMS
Opsite (Smith & Nephew)
Tegaderm (3M)
Opraflex (Novamed)
Steridrap
Blister Film
Askina Derm (B-Braun)
Débrisan (Globopharm)
Iruxol-mono
(Smith & Nephew)
Raucosorb
Bioclusive (J&J)
Algo Plaque Film (Salzmann)
Tableau n° 1
27
Tableau N°2
28
Tableau N°3
29
i)
Tableaux des pansements référencés à la Pharmacie vsd
PANSEMENT
TYPE
ASKINA CARBOSORB
ABSORBANT avec
Compresses 10/10
Compresses 10/20
ALGOSTERIL
Compresses 5/5 - 10/10 –
10/20
Mèches 5/40
INDICATIONS
Plaies : - malodorantes Pas si plaies très sèches
Pas si plaies atones
charbon : contrôle des
Ne pas découper
odeurs
moyennement à
Face blanche épaisse côté
fortement exsudatives
plaie .Déborder de 2 à 3 cm
Chevauchement possible
Maintien milieu humide
- infectées sur Humidification possible au
avis médical
retrait
uniquement
Renouvellement : 24 à 48h
ALGINATE
Absorbant +++
Hémostatique ++
Plaies : - exsudatives
et/ou
- infectées
et/ou
- hémorragiques
Maintien milieu humide
ALLEVYN
Compresses 5/5 – 11/11
Sphères 5 et 10 cm
Forme talon/coude
AQUACEL Ag
Compresses 10/12
Plaies : - ± exsudatives
HYDROFIBRE avec
Plaies : - exsudatives ++ Pas si plaie sèche.
Pas si plaie infectée
Pas si Dakin
Absorbant ++
- berges irritées Pas si eau oxygénée
Pas si plaie/nécrose sèches
Respect peau en
Utilisable à tous les
Ne pas humidifier avant la
périphérie
stades de la cicatrisation pose.Faire déborder de la
Maintien milieu humide
plaie de 2-3cm
Renouvellement : 2 à 8 jours
Argent : bactériostatique
Respect peau en
périphérie
Plaques fines 10/10
Plaques fines 15/15
Pâte : sachet 12 g
Pas si plaies sèches
Pas si nécroses sèches
Pas si Dakin
Pas si solution alcaline
Découpage possible
Pas si plaie hémorragique
Ne pas combler une cavité
Renouvellement : 24h à 2/3j
HYDROCELLULAIRE
Absorbant ++++
COMFEEL
CONSEILS
- infectées (avis Faire déborder de la plaie (1médical requis)
5cm)
Ne pas humidifier avant la
pose
Renouvellement : 3 à 7 jours
- Plaies ± exsudatives
- Nécroses sèches en
complément d’un
Absorbant +
hydrogel
Utilisable
à tous les
Maintien milieu humide
stades de la cicatrisation
HYDROCOLLOIDE
Pas si plaie infectée
Pas si plaie très exsudative
Pas si artériopathie stade IV
Pas sur eczéma
Découpage possible
Odeur au retrait
Renouvellement : 2 à 7 jours
30
Tableau récapitulatif des pansements référencés à la Pharmacie – VSD (suite)
PANSEMENT
TYPE
DUODERM GEL
HYDROGEL
Tube 15 g
Hydratant +++
Absorbant +
JELONET
TULLE NEUTRE
Compresses 10/10
Non adhérent
INDICATIONS
CONSEILS
Pas sur ulcère artériel
Plaie : - sèche
Pas si plaie très exsudative
- fibrineuse Si infection : avis médical
Nécrose
requis
Concentrer la dose au centre
Ramollissement et
de la plaie
détersion
Ne pas déborder en peau
saine
Rincer après 2/3 j au sérum
physiologique
Poursuivre jusqu’à
ramollissement
Plaie sèche à peu
exsudative
Maintien milieu humide
PHYSIOTULLE
LIPOCOLLOIDE
Compresses 10/10
Absorbant +
Non adhérent
Maintien milieu humide
TIELLE
Forme sacrum en 18/18
HYDROCELLULAIRE
Attention au retrait : ne pas
arracher les tissus de
bourgeonnement
Renouvellement : tous les 2
jours
Interface pour les plaies
en phase
d’épidermisation
Nécessité pansement
secondaire
Renouvellement : 4 à 5 jours
(mais changer le pansement
secondaire plus souvent)
Plaies ± exsudatives
Pas si plaie infectée
Pas si Dakin
Absorbant ++
Utilisable à tous les
Pas si eau oxygénée
stades de la cicatrisation Pas si plaie/nécrose sèches
Respect peau en
Ne pas humidifier avant la
périphérie
pose
Maintien milieu humide
Renouvellement : 2 à 5 jours
CHANGEMENT / VERIFICATION DU PANSEMENT TLJ SI PLAIE INFECTEE
31
LA MISE EN DECHARGE
Il s’agit d’une mesure fondamentale, elle est essentielle pour obtenir la
cicatrisation. Une plaie non déchargée est une plaie non traitée.
BIBIOGRAPHIE
• Recommandation de bonnes pratiques
ALFEDIAM PARAMEDICAL 2005 pour la prévention et le traitement local
des lésions des pieds chez le diabétiques
• Oxygénothérapie hyperbare
Professeur Philippe ALQUIER CHU Angers
Pharmacorama 2005
• Conférence de Consensus sur la médecine Hyperbare
Lille Septembre 1994
• Etude épidémiologique française
Entred 2001
• Pied diabétique : stratégie de prévention
Dr MALGRANGE CHU Reims
Juin 2006 VERDUN
• Consensus International
Pied diabétique 1999
• Le pied diabétique : Etat des lieux 2005
Dr J.L. RICHARD
Le Grau du Roi 30240 CHU Nimes
• Référentiel de podologie
Plaie du pied diabétique
Groupe Pitié Salpétrière
• Prise en charge en ambulatoire des plaies du pied diabétique
DR VANNEREAU CHU Nimes
Journal des plaies et cicatrisation
Décembre 2004 Tome IX N°46
32
• Traité de diabétologie
DR A. GRIMALDI
Flammarion Mai 2005
●
Sang Thrombose Vaisseaux
Quelle technique dans la cicatrisation des ulcères de jambe ?
La pressothérapie négative par vacuum assisted closure .
C . Debure
Dr DUPRE JC
HÔPITAL VILLIERS ST DENIS
33