Questionnaire Famille d`accueil - Association de Chiens Guides d

Questionnaire Famille d’accueil
COORDONNEES :
Date :
Vous :
Conjoint :
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
/
/
Adresse :
Rue :
Code postal :
Ville :
N° tél. domicile :
N° tél. mobile :
N° tél. mobile :
Adresse mail :
Adresse mail :
Profession : ……………………………..
Profession : ……………………………….

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
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Temps complet
Temps partiel
Sans profession
En recherche d’emploi
Retraité
HABITAT :
 Ville
 Campagne
 Banlieue





Temps complet
Temps partiel
Sans profession
En recherche d’emploi
Retraité
Avez-vous un caniveau à proximité ? :
 Oui
 Non
A quelle distance de l’école, résidez-vous ? ……………………………………
Type d’habitat :





Une maison
Avec jardin clos
Avec jardin non clôturé
Sans jardin
Un appartement
Nombre de pièces : ………..
Ascenseur : ………
Avez-vous des espaces verts à proximité pour détendre votre chien ? :
 Oui
 Non
Cet espace est-il clos ? :
 Oui
 Non
Avez-vous des enfants qui vivent avec vous ? :
 Oui
Combien ? : …………. Précisez leurs âges : ………………………
 Non
ANIMAUX :
Avez-vous un autre chien ? :
 Oui
Race :……………………… Sexe : ………..
 Non
Age : …..
Définissez son caractère :
……………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………….………
Quel rôle a-t-il dans votre famille (compagnie, garde, sport, discipline) ?
…………………………………………………………………………………………………….
Avez-vous déjà eu un chien par le passé ? :
 Oui
Précisez la race : ……………………………………………
 Non
Possédez-vous d’autres animaux ? :
 Oui
Lesquels :
 Non
Avez-vous déjà fréquenté un club d’éducation canine ?
 Oui
 Non
Avez-vous des connaissances dans l’éducation canine ?
 Oui
 Non
CONDITIONS D’ACCUEIL :
Avez-vous un véhicule pour vous déplacer ? :
 Oui
 Non
Dans quelle pièce de la maison le chien aura-t-il sa place ? : ………………
Êtes-vous disponible pour sortir le chien ? :
En ville :
 Oui
Combien de fois par semaine ? : …………
 Non
En campagne :
 Oui
Combien de fois par semaine ? : …………
 Non
Le chien risque-t-il de rester seul en journée ? :
 Oui
Combien de temps ? : …………………
 Non
Avez-vous la possibilité de l’emmener au travail ?
 Oui
 Non
Quels sont vos horaires ? ………………………………………………………………..
Combien de temps avez-vous par jour à consacrer à l’éducation du chiot?
……………………………………………………………….………………………………
Êtes-vous disponible le lundi matin et le vendredi après-midi ?
 Oui
 Non
Pensez-vous le laisser souvent en famille de week-end ? :
 Oui
 Non
Pensez-vous garder le chien pendant vos vacances ? :
 Oui
 Non
Qui va être responsable du chien au sein de votre famille ? : ………………………………
Si c’est un enfant précisez son âge : ………………………………………………………..
Quelle est votre vision du chien ? (compagnon de vie, passe-temps, cadeau pour les
enfants…) …………………………………………………………………………………….
Tous les membres de la famille sont-ils d’accord pour accueillir un chiot et mettre en
place toutes les règles et les conseils de l’école ?
……………………………………………………………………………………………………
Pouvez-vous être disponible pour des cours collectifs ? :
Le lundi matin :
 Oui
 Non
Le vendredi après-midi :
 Oui
 Non
Indiquez les inconvénients auxquels vous pensez être confrontés :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
A partir de quand pouvez-vous accueillir un chiot ?
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Comment avez-vous pris connaissance du chien guide ?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….……
Connaissez-vous une personne déficiente visuelle ?
 Oui
 Non
Quelles sont les raisons qui vous poussent à devenir famille d’accueil ?
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……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES :
Quels sont vos principaux loisirs ?
……………………………………………………………………………………………………..
Quelles pourraient être vos qualités pour devenir famille d’accueil ?
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………..
Comment vous définiriez-vous (patient, laxiste, dur, joueur…) ?
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Autres renseignements ou questions :
………………………………………………………………………………………………...……
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ECOLE DE CHIENS GUIDES D’AVEUGLES DE LYON ET DU CENTRE-EST
Association 1901 reconnue d’assistance et de bienfaisance en date du 25 février 2008.
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