Personne physique : Personne morale

OFFICE NATIONAL DES TELECOMMUNICATIONS
BURKINA FASO
705, Avenue de la Nation - 01 BP 10.000 OU AG ADOUGOU O1
Tél: +226 50 33 40 01
E-mail : [email protected]
I-
-
-
Unité - Progrès - Justice
Fax: +226 50 31 03 31
Site Web : http://www.onatel.bf
IDENTIFICATION DU CLIENT
Personne physique :
NOM et Prénoms …………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….……………………………………………
CIB ou Passeport : N°…………………………………………………………..……………………………...……….……………. du
………………………………..…………………………………………………..
Lieu de délivrance :…… ……………………………………………………………………………………...………………………….Pays ………………………………………………………………….…………….
Durée du séjour1 :……………………………………….……………………………………………………..
Nationalité :…………………………………………………………………………………..
Date expiration du visa 2 :………………………………………………………………………………. Profession :………………….……………………………………………………………….
Lieu de travail :………………………………………………………………………………
Contacts : Tél :…………………………………………..…………….. Cell :…………………………………………………………… Tél Dom :………………………………………………….…………
E-mail
…………………………………………………………………………….………………………………………………………….
Personne morale :
Désignation………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..……………………
Registre du commerce N°……………………………………………………. Récépissé de reconnaissance N°……………………………………………………….
Activité :…………………………………………………………………………………. Contacts : Tél :……………………………………..……………..fax :……………………………………………….
……………
BP ………………………………….……………………
IIII-
TYPE DE SERVICE
ADSL
E-mail
…………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………
Liaison Spécialisée
Autres (préciser) …………………………………………….………………………………………………………………….
IIIIII- NATURE DE LA COMMANDE
Nouvelle connexion permanente
Augmentation de débit
Déplacement des installations
Transfert du ………………………………………………………………………………..………………………..
Nouvelle connexion temporaire pour
…………………………..…………
jours/mois
Diminution de débit
3
Autres (préciser) ………………….…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
1
2
3
Pour les étrangers
Pour les étrangers
Rayer la mention inutile
01 BP 10.000 Ouagadougou 01 - Tél : (226) 50 33 40 01 - Fax : (226) 50 31 03 31 - Télex : 5200 BF - E-mail : [email protected] -
Site Web : http://www.onatel.bf
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IVIV- TYPE D’USAGE DE LA LIAISON
Fourniture d’accès Internet
Professionnel
Domestique
Cybercentre
Réseau local (LAN) du Service
Autres (préciser) …………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
V-
ADRESSE GEOGRAPHIQUE DE L’INSTALLATION
Ville ……………………………………………………………………………….. Secteur
………….………….
Section……………………… Lot……………..…….. Parcelle……..………….
Avenue……………………………………………………….………. Rue…………………………..……………………….…….. Porte N°………………….…… Cité……………………..………………..….
Appartement ……………………………………….…………… Signalisation particulière…………………………………………………………………………………………..………………
Numéro de la ligne téléphonique (pour l’ADSL)
………………………………………………………………..……………………………..
VIVI- DEBIT SOUHAITE
64 Kb/s
128 Kb/s
256 Kb/s
512Kb/s
1 Mb/s
128/64 Kb/s
256/64 Kb/s
256/128 Kb/s
512/128Kb/s
1024/128 Kb/s
Autre débit (préciser) :
2Mbps
…………….. ……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
VIIVII- ADRESSE D’ENVOI DES FACTURES
Boîte postale …………….……… Ville…………………………………………………..…………..Code postal……………… Bureau de poste…………………………….……
S/C……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..
E-mail
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………….
Souhaitez-vous un prélèvement automatique de facture sur votre compte ?
Si oui
Oui
Non
: Institution financière - CCP ou BANQUE……………………………… N° de compte………………………………………………………………………
N.B. – Photocopie de la pièce d’identité (CIB/Passeport) du signataire est obligatoire lors du dépôt de la demande.
A
………………………………………………………………..………………….
le ………..….. /……..… / 20………..
SIGNATURE ET CACHET4
4
Pour les personnes morales mentionner le nom, le prénom et la qualité du signataire.
01 BP 10.000 Ouagadougou 01 - Tél : (226) 50 33 40 01 - Fax : (226) 50 31 03 31 - Télex : 5200 BF - E-mail : [email protected] -
Site Web : http://www.onatel.bf
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