DIC dossier vierge - jan 15

N° de dossier
DEMANDE D’INTEGRATION
Dossier d’informations complémentaires
NOM :
Données facultatives
Prénom :
N° de sécurité sociale :
Date de naissance :
Caisse primaire :
Sexe :
masculin
féminin
Mutuelle / CMU :
Adresse :
Qui vous a orienté vers nous ?
Médecin généraliste
Pédiatre
Famille / amis
Enseignant
Psychologue scolaire
Médecin scolaire
MDPH
Un professionnel : ……………….
Autre précisez : ………………….
Si votre enfant est en lien avec une de ces
structures, cochez la case correspondante :
CAMSP (Centre d’Action Médico-Sociale Précoce)
CJC (Centre Jacques Cartier)
CHM (Centre Hélio Marin)
CMPEA (Centre Médico-Psychologique pour Enfants et Adolescents)
CMPP (Centre Médico-Psycho-Pédagogique)
SESSAD (Service d’Education et de Soins Spécialisés A Domicile)
Réseau Arc en ciel
Réseau Périnat
Partie réservée à la structure
Autorisation de recueil d’information : En signant ce document, vous nous donnez votre accord pour
contacter le ou les professionnels indiqués (sauf mention contraire de votre part) et échanger des
informations médico-psycho-sociales concernant votre enfant.
Tout recueil d’information nominatif n’est destiné qu’à optimiser la compréhension et la coordination du
parcours de santé de votre enfant.
Nom, Date et Signature des représentants légaux :
Les informations recueillis pourront être utilisées à des fins statistiques après avoir été anonymisées. Elles ne pourront être utilisées
de façon nominative que par la cellule de coordination du réseau et les professionnels que vous nous avez indiqués. Conformément
à la loi informatique et liberté vous avez un droit d’accès et de rectification des données qui vous concernent.
Centre Hélio Marin de Plérin - St Laurent de la Mer, BP 330, 22 193 PLERIN Cedex - 02 96 73 28 81
Centre Hospitalier St-Brieuc - Pédiatrie BP 2367, 22 027 ST-BRIEUC Cedex 1 - 02 96 01 71 23
Site : www.reseauarcenciel22.fr
Document
par51le Réseau Arc en Ciel
Centre Jacques Cartier - 20 rue du Vau Méno, 22 000 ST BRIEUC
- 02 réalisé
96 01 51
Réseau de santé Arc en ciel - Centre d’Affaires Eleusis 1, 1 rue P. et M. Curie – 22 190 PLERIN - 02 96 75 69 27
LA FAMILLE
Nom de la mère :
Nom du père :
Adresse si différente de celle de l’enfant :
Adresse si différente de celle de l’enfant :
…………………………………………….….
…………..……..…………………………….
…………………………………………….….
…………..……..…………………………….
Tel Domicile :
Tel Domicile :
Tel portable :
Tel portable :
Mail :
Mail :
Profession des parents
CSP
Mère : …………………………
n° …….
Père : ………………………….
n° …….
Les frères et sœurs : NOM Prénom
Situation familiale
Célibataire
Mariés
Vie maritale
Concubinage
PACsés
Séparés
Divorcés
Veuf / veuve
1 Agriculteurs exploitants
2 Artisans, commerçants et chefs d’entreprises
3 Cadres et Professions intellectuelles supérieures
4 Professions intermédiaires
5 Employés
6 Ouvriers
7 Retraités
8 Sans activité professionnelle
Date de naissance
Autorité parentale
Conjointe
Mère
Père
Tuteur
Autre
Classe
L’ECOLE
Nom de l’école :
publique
privée
Classe :
Adresse :
Téléphone :
Changement d’école :
Oui
Non
Si oui, date du changement :
Motif du changement :
Soutien(s) :
RASED
Soutien scolaire
Cours particulier
Aide aux devoirs
PRE (Programme de Réussite Educative)
Fréquence :
1 x / semaine
2 x / semaine
1 x / 3 semaines
1 x / 15 jours
1 x / mois
Terminé
Adaptation(s) pédagogique(s) en place
Compensation pour l’écriture
Compensation pour la lecture
Allègement pour les devoirs
Compensation pour les évaluations
Projet de scolarité en cours :
PPRE (Projet Personnalisé de Réussite Educative)
PAI (Projet d’Accueil Individualisé)
PPS (Projet Personnalisé de Scolarité)
L’enfant a-t-il vu le médecin scolaire ?
L’enfant a-t-il vu le psychologue scolaire ?
Oui
Non
Oui
Non
si oui, date : …………………………….
si oui, date : …………………………….
Nom : …………………………………..
Nom : ……………………………………
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MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées)
Nom de l'enseignant Référent MDPH :
Dossier MDPH
Date dépôt
Date notification
Accord / refus
Date de mise en
œuvre si accord
AVS (Auxiliaire de vie scolaire)
AEEH (Allocation d’éducation pour un Enfant Handicapé)
MPA (Matériel pédagogique adapté : ordinateur, logiciel…)
Tiers temps
SESSAD
SSEFS
Autre :
MEDECINS
Nom du MEDECIN TRAITANT :
Nom du PEDIATRE :
Commune :
Commune :
Téléphone :
Téléphone :
CONSULTATIONS SPECIALISEES
Votre enfant a-t-il rencontré un des professionnels suivants ou un RV est-il prévu ?
Spécialité
Nom du professionnel
Lieu
Date
Médecin Physique
et de Réadaptation
médecins
Neuropédiatre
Ophtalmologiste
ORL
Pédopsychiatre
Phoniatre
Ergothérapeute
Rééducateurs
Neuropsychologue
Orthophoniste
Orthoptiste
Psychologue
Psychomotricien
Autre :
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MOTIF(S) DE LA DEMANDE
DIFFICULTES OBSERVEES :
A l’école
A la maison
Comportement
Attention
Fatigable
Concentration
Bouge beaucoup
Mémoire
Se dévalorise
Coordination
Isolé
Lecture
En conflit avec les autres enfants
Ecriture
En conflit avec ses parents
Calcul
Autre : ……………………………
Autre : …………...…….
En échec scolaire :
oui
Devoirs conflictuels :
non
oui
Activité(s) extra scolaire(s) :
non
oui
Durée moyenne des devoirs par semaine : …………….
non
si oui, précisez : ………………………………
Avez-vous aménagé votre temps de travail :
oui
Antécédents Troubles des Apprentissages :
père
non
mère
fratrie
autre
Echelle d’impact de ses difficultés sur la vie familiale et / ou scolaire : …….
(0 : pas d’impact / 10 : impact fort)
QUELLES SONT VOS ATTENTES VIS-A-VIS DE LA STRUCTURE :
Un lieu d’écoute, des conseils concernant l'accompagnement de votre enfant
Un dépistage / diagnostic des difficultés de votre enfant
Des propositions d'orientation vers les professionnels et / ou structures les plus appropriées
Un soutien dans vos démarches
Une aide pour financer les bilans et / ou séances de rééducation de votre enfant
Du lien avec l'école de votre enfant
Des échanges entre les professionnels qui accompagnent votre enfant
Autre : (précisez) : ……………………………………………………………………………..
AUTRES OBSERVATIONS QUE VOUS SOUHAITEZ APPORTER :
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