Demande d`autorisation d`installation d`enseigne

Date de dépôt : ------ / ------ / -----N° dossier : …………………
DEMANDE D’AUTORISATION D’INSTALLATION D’ENSEIGNES
Chapitre 1er Livre VIII titre V du code de l’environnement
1. OBJET DE LA DEMANDE
Vous voulez obtenir l'autorisation de :
Poser une enseigne
Modifier une enseigne
Changer l'emplacement d'une enseigne
Poser un panneau publicitaire
Poser une pré-enseigne
En saillie sur le domaine public
En saillie sur le domaine privé
2. IDENTITE DU DECLARANT
Vous êtes un particulier
Madame – Mademoiselle – Monsieur : ………………………………………………………………………..
Nom - Prénom :…………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE
N° Voie : ……………………………………………………………………………………………………………
Lieu-dit : ……………………………………………………………………………………………………………
Code postal : BP : Cedex : ………………………………………………………………………………………
Localité : …………………………………………………………………………………………………………..
Coordonnées (téléphonique – adresse mail …) : …………………………………………………………….
Vous êtes une personne morale
Dénomination : …………………………………………………………………………………………………….
Raison sociale : ……………………………………………………………………………………………………
N° SIRET : …………………………………………………………………………………………………………
Catégorie juridique : ………………………………………………………………………………………………
Représentant de la personne morale :
Madame – Mademoiselle – Monsieur : ………………………………………………………………………...
Nom : Prénom : ……………………………………………………………………………………………………
ADRESSE
N° Voie : ……………………………………………………………………………………………………………
Lieu-dit : ……………………………………………………………………………………………………………
Code postal : BP : Cedex : ………………………………………………………………………………………
Localité : …………………………………………………………………………………………………………..
Coordonnées (téléphonique – adresse mail …) : …………………………………………………………….
3. ETABLISSEMENT COMMERCIAL
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE
N° Voie : ……………………………………………………………………………………………………………
Référence cadastrales : ………………………………………………………………………………………….
3. IDENTITE DE L'INSTALLATEUR
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE
N° : Voie : ………………………………………………………………………………………………………….
Lieu-dit : ……………………………………………………………………………………………………………
Code postal : BP : Cedex : ………………………………………………………………………………………
Localité : …………………………………………………………………………………………………………..
Coordonnées (téléphonique – adresse mail …) : …………………………………………………………….
5. NATURE DES TRAVAUX
Enseigne drapeau
Préenseigne
Enseigne apposée à plat
Publicité
Enseigne non lumineuse
Enseigne lumineuse par transparence
Enseigne lumineuse par projection
Enseigne fixe
Enseigne mobile
Enseigne clignotante
6. DESCRIPTIF DU PANNEAU ET FACADE
Dimension du panneau :
Hauteur du lettrage :
Superficie du panneau :
Superficie de la façade commerciale :
Observations :
6. ENGAGEMENT DU DECLARANT
Je soussigné, atteste avoir qualité pour faire la présente demande d’enseigne, certifie exacts les
renseignements qui y sont contenus et m’engage à ne pas commencer les travaux avant d’avoir
obtenu l’autorisation écrite. Je m’engage, en outre, à retirer l’enseigne dans les trois mois après la
cessation de l’activité signalée.
Date :
Signature du propriétaire du fonds :
Date :
Signature de l’installateur :
Cadre réservé à l’administration
Avis favorable
Avis défavorable
Observations :
Pour autorisation du dispositif publicitaire présenté :
Le
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER :
Demande d’autorisation dûment remplie accompagnée des pièces suivantes, en
2 exemplaires :
• Plan de situation ou extrait cadastral localisant précisément l’immeuble ;
• Plan masse (pour les enseignes scellées au sol) ;
• Plan de façade de l’existant ;
• Plan de façade avec les enseignes projetées et mentionnant toutes les caractéristiques des
enseignes projetées.
• Photographie de la façade existante, mentionnant l’emplacement projeté de l’enseigne.
INFORMATION SUR L’INSTRUCTION DE VOTRE DEMANDE :
Le maire dispose de 15 jours pour demander des pièces complémentaires. Le cas échéant
le demandeur reçoit le courrier par lettre recommandée avec accusé de réception.
Pour tout dossier complet, le délai d’instruction est de 1 mois. Toutefois, si l’enseigne porte
sur un immeuble situé dans le périmètre d’un bâtiment inscrit ou classé au titre des
monuments de France, le délai est de 2 mois. Sans réponse passé ce délai, le demandeur
bénéficie d’une autorisation tacite.