Autorisation du propriétaire à utiliser son terrain

Autorisation du propriétaire à utiliser son terrain
(En vue de l’homologation d’un circuit ou en vue de l’organisation d’une manifestation avec
véhicules à moteur sur circuit non homologué)
Je soussigné (e),
Nom -----------------------------------------------------Prénom -------------------------------------------------------Adresse complète -------------------------------------------------------------------------------------------------------Code postal --------------------------------------------Commune ----------------------------------------------------Tel ------------------------------------------------------Fax ------------------------------------------------------------Mail ------------------------------------------------------@---------------------------------------------------------------
Autorise à utiliser le terrain désigné ci-dessous dont je suis le propriétaire
□ En vue de l’homologation d’un circuit*
□ Pour l’organisation d’une manifestation avec véhicules à moteur sur circuit non homologué*
*(cocher la case)
Nom de l’organisateur -------------------------------------------------------------------------------------------------Situation du terrain -----------------------------------------------------------------------------------------------------Cadastre - section -------------------------------------------------------------------------------------------------------N° de parcelles ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Du ------------------------ - -----------h--------------Au --------------------- - -----------h-------------(Prévoir les délais de préparation et de remise en état du terrain – fixer dates et heures en conséquence)
•
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Le bénéficiaire de la présente autorisation s’engage à restituer le terrain désigné ci-dessus dans l’état où il l’a trouvé
•
Pendant la durée de mise à disposition du terrain, le responsable du Comité d’organisation est seul habilité à prendre les décisions
concernant l’utilisation du terrain.
Le propriétaire dégage toute responsabilité pour les faits pouvant intervenir sur son terrain durant la durée de la mise à disposition
de l’association.
Fait à -----------------------------------------------------------Le --------------------------------------------------------Signature du responsable
Signature du propriétaire du terrain