Troubles de la conduite alimentaire : la parole suffit

André PASSELECQ
Troubles de la conduite alimentaire : la parole suffit-elle à les « guérir » ?
Troubles de la conduite alimentaire : la parole suffit-elle à
les « guérir » ?
La nourriture à sa vraie place : celle de simple carburant
Dr André PASSELECQ
Psychiatre
Groupe hospitalier La Ramée/Fond‟Roy (Bruxelles)
n nous propose d‟avoir des quantités
de choses qui donnent envie d‟autre
chose… On nous fait croire que le bonheur c‟est
d‟avoir, de l‟avoir plein nos armoires… Dérision
de nous dérisoire, on a soif « ou faim »
d‟idéal… ».
«O
Chanson d‟Alain Souchon, Foule Sentimentale,
lumineux et admirable résumé de ce qui, dans
notre société, notre société de consommation,
génère sans doute la multiplication des troubles
des conduites alimentaires, en interrelation, en
prise directe, bien sûr, avec l‟affadissement de
la fonction paternelle.
Il est couramment dit que la psychanalyse ne
guérit pas les troubles du comportement
alimentaire, il est tout aussi couramment admis
que rendre par tous les moyens possibles un
poids normal à une anorexique ne guérit pas
non plus celui ou celle qui souffre de ces
troubles.
Exemple type de demande qui m‟arrive parfois :
tel psychanalyste, réputé cependant très
sérieux, me téléphone en me disant ceci : j‟ai en
traitement psychanalytique Mademoiselle X,
âgée de 19 ans, et ce depuis 2 ans environ :
nous avons, je pense, fait un bon travail, nous
avons presque tout compris, le seul problème
est qu‟elle ne pèse plus que 30 kg, pourrais-tu la
prendre quelques jours dans ton service à
l‟hôpital pour qu‟elle reprenne du poids … ?
Voilà le genre de malentendu qui continue à
exister chez certains de nos collègues sur ce
que sont les troubles alimentaires, graves, qui
nécessitent parfois des hospitalisations.
En quelques mots, rappelons d‟abord les
symptômes de l‟anorexie mentale et de la
boulimie nerveuse : l‟anorexie mentale, sur le
plan psychiatrique, c‟est d‟une part l‟anorexie, la
« perte d‟appétit », processus cependant actif et
pas passif, l‟amaigrissement important (perte de
50% du poids, voire plus) ; ces patientes se
retrouvent avec environ 30 kg pour 1 m 70, et ce
en quelques mois, l‟aménorrhée (perte des
règles), et bien sûr la personnalité assez typique
de ces sujets, où le déni prédomine. C‟est
même le symptôme cardinal de l‟anorexie
mentale. Nous sommes dans le registre d‟une
monstration qui n‟est pas du domaine de
l‟hystérie ; la visée du sujet étant sans doute de
charger l‟autre, le témoin de cette monstration,
de ce qui est ainsi dévoilé de lui-même,
récusant, déniant cependant ce qu‟il donne à
voir.
Rappelons également que, étalé sur plusieurs
années de
« carrière
anorexique »,
le
pourcentage des décès peut monter jusqu‟à
17% …
La boulimie nerveuse comporte elle deux
symptômes essentiels : tout d‟abord les crises
d‟hyperphagie, qu‟on appelle binge eating,
plusieurs fois par jour, avec consommation de
calories pouvant aller jusqu‟à 10.000 et ce
plusieurs fois par jour. Ensuite, pour qu‟on parle
de boulimie nerveuse, il faut que coexiste toute
une série de comportements visant la perte de
poids, que ce soit des vomissements,
phénomènes très fréquents, de prises de laxatifs
ou de diurétiques à doses énormes, l‟alternance
avec des périodes d‟anorexie.
Danger majeur pour les boulimies avec
vomissements : la mort par arrêt cardiaque sur
perte de potassium lors des vomissements
répétés. Tout ceci se passe dans un climat de
honte et de culpabilité inouï, et en secret.
Ces quelques rappels très physiques avaient
pour but de rappeler que ces troubles sont des
troubles extrêmement complexes, qui mettent
en jeu le corps dans tous les registres et
dimensions de l‟être humain. C‟est-à-dire à la
fois le corps au sens du réel du corps, le corps
en tant qu‟organe et autour de lui tout ce qui lui
est nécessaire pour vivre, c‟est-à-dire les
aliments, les calories. Ces troubles mettent
également en jeu le corps en tant que symbole,
exprimant par là
de grosses difficultés
psychologiques, individuelles et/ou relationnelles
familiales. Enfin un relais est pris, à moins que
ce ne soit l‟inverse, par les images du corps
Association des Forums du Champ Lacanien de Wallonie (Belgique)
Colloque du 6 mai 2006
ACTES
75
André PASSELECQ
Troubles de la conduite alimentaire : la parole suffit-elle à les « guérir » ?
telles qu‟elles sont habituellement véhiculées
par les médias, avec toutes les variations
historiques que ces critères dits esthétiques
comportent. Réel, symbolique, imaginaire,
catégories essentielles à se remémorer pour
prendre en charge ces patients, voies d‟accès
qui permettent également de repérer en quoi la
parole est pour nous essentielle dans un
processus de prise en charge thérapeutique.
En effet, quelle autre pathologie nécessite à ce
point que soit interrogée la lisière entre la
médecine en ce qu‟elle nous apprend à soigner
le corps en tant que réel, et la psychologie, ou la
psychanalyse, en ce qu‟elle nous sensibilise à
l‟usage, entre autre symbolique de ce même
corps, porteur de sens, porteur de messages
adressés à l‟Autre ?
La question de fond pourrait être celle-ci :
pourquoi certaines personnes, enfant Ŕ
adolescent ou adulte - usent-elles de leur corps
et de la nourriture pour « créer » ces maladies
particulières que sont l‟anorexie et la boulimie ?
Pourquoi ces personnes ne semblent-elles pas
avoir d‟autre choix pour s‟exprimer, se faire
reconnaître comme sujet différencié ? Comment
comprendre ce paradoxe qui consiste, pour
l‟anorexique, à arrêter de manger, jusqu‟à se
trouver parfois proche de la mort, et parfois
même par mourir, alors que quand on veut bien
l‟écouter, il indique que c‟est là sa seule façon
de vivre comme sujet différencié, car il ne s‟agit
pas uniquement pour l‟anorexique de montrer un
corps décharné évoquant un cadavre, il s‟agit
aussi, d‟abord, de revendiquer « entre les
lignes » une forme d‟ existence autonome
personnelle où enfin son désir propre serait
reconnu. Lacan disait : dans le réel du
symptôme, il faut reconnaître le dernier support
de son être.
Classiquement, on dit que si ces sujets finissent
par ressembler à des squelettes, c‟est qu‟ils
veulent réellement mourir. On dit aussi que
puisque ces problèmes surviennent en
préadolescence ou à l‟adolescence (où
apparaissent les caractères sexuels de la
puberté), c‟est parce que leur sexualité fait
l‟objet d‟un refoulement massif et est
complètement désinvestie. On dit également
que puisqu‟il y a disparition des règles chez ces
jeunes filles, c‟est parce qu‟il y a un refus de la
féminité ou une peur de la grossesse.
Tout ceci est sans doute vrai ; il y a de ça, mais
ça reste fort du côté imaginaire, essentiellement
le côté imaginaire des psy : ce sont souvent nos
propres projections. Les scénarios ainsi pointés
par cet abord classique sont finalement assez
limités, et comme le dit le dicton : « Jupiter
aveugle ceux qu‟il veut perdre ».
76
Lacan, vous le savez, a énormément théorisé la
question de l‟anorexie mentale, beaucoup de
textes et de séminaires en témoignent :
rappelons quelques-uns des concepts qu‟il a
théorisés :
1. Besoin Ŕ demande Ŕ désir : c‟est l‟enfant que l
„on nourrit avec le plus d‟amour qui refuse la
nourriture, et il joue de son refus comme d‟un
désir. (« La Direction et la Cure… »).
2. Dans la relation d‟objet, Lacan indique que
c‟est de ce qui manque à l‟objet, à l‟objet
nourriture comme à tout objet, que naît le désir.
Par-delà tout objet existe la place vide qui doit
rester vide de rien, ce rien tellement revendiqué
par les anorexiques et qui est la cause de leur
désir : je mange rien mais avec avidité ; il faut
que mon besoin ne soit pas tout à fait satisfait
sous peine de ne plus désirer.
3. C‟est pour que ce désir qui déborde de la
demande ne s‟éteigne pas, que le sujet qui a
faim ne se laisse pas nourrir … parce que
l‟écrasement de la demande dans la satisfaction
ne saurait se produire sans tuer le désir. (« Le
Transfert »).
4. (« Les 4 concepts fondamentaux de la
psychanalyse ») Le
premier
objet
qu‟un
enfant propose au désir parental, dont l‟objet est
inconnu, c‟est sa propre perte. Veut-il me
perdre ? Le fantasme de sa mort, de sa
disparition est donc le premier objet que le sujet
a à mettre en jeu dans cette dialectique …
nommément dans l‟anorexie mentale. Une
manière de dire que l‟anorexique se réfugie
dans le fantasme de sa propre mort, tout en
l‟offrant à ses parents : jusqu‟où me laisserontils aller ?
5. (« Scilicet 1974 ») « Pourquoi est-ce que je
mange rien ? Si vous le demandez aux
anorexiques, ou plutôt si vous les laissez venir,
alors qu‟est-ce qu‟elles m‟ont répondu ? Mais
c‟est très clair : elle était tellement préoccupée
de savoir si elle mange que, pour décourager ce
savoir, le désir de savoir attribué à l‟autre, rien
que pour ça, elle se serait laissé crever de
faim la gosse! C‟est très important cette
dimension de savoir et aussi de s‟apercevoir
que ce n‟est pas le désir qui préside au savoir,
c‟est l‟horreur ».
Quelques rappels théoriques qui peuvent
fonder, qui doivent fonder une certaine
spécificité de la prise en charge de ces patientes
ou patients.
Les symptômes sont le travail du sujet et non
des parasites dont nous devons débarrasser à
tout prix les patients, mais en même temps la
Association des Forums du Champ Lacanien de Wallonie (Belgique)
Colloque du 6 mai 2006
ACTES
André PASSELECQ
Troubles de la conduite alimentaire : la parole suffit-elle à les « guérir » ?
place du corps, non seulement le corps de la
réalité, mais aussi le corps en tant que réel, à
partir du moment où il est pris dans ces
problématiques, on ne peut pas se contenter de
dire qu‟il va aller mieux rien qu‟en écoutant
parler les patientes, en leur disant : quel est
votre désir ? Trouvez votre désir ! Si elles
pouvaient le faire, elles ne seraient pas dans
l‟état où elles sont actuellement … Ces patients
sont dévorées par des contraintes internes :
toujours plus maigrir, toujours moins d‟aliments,
toujours plus manger et vomir , et les contraintes
externes « le fameux contrat de poids » sont, en
début de traitement, souvent le seul
soulagement possible.
Pendant tout un temps, avant qu‟elles n‟arrivent
à
pouvoir
reconstruire
quelque
chose
d‟admissible narcissiquement pour elles et,
parallèlement, à trouver leur désir, il faudra peutêtre leur prescrire ce dont elles ont au fond
d‟eux-mêmes envie : nous devons leur poser,
leur imposer une limite, car paradoxalement
c‟est une liberté qu‟on leur donne : l‟anorexie
n‟est pas une conduite suicidaire, c‟est une lutte
contre la dépression.
Comme si quelque part une problématique
toxicomaniaque se mettait en place, dans un
processus où la jouissance confère à ce tableau
clinique quelque chose dont il faut tenir compte,
médicalement aussi. La clinique nous montre
que laisser descendre ces patients à des poids
effrayants, sans « garde-fou médical « participe
à une chronification, une pérennisation de ces
problèmes. De manière générale, c‟est une
erreur de considérer l‟anorexie mentale ou la
boulimie nerveuse comme simplement un
symptôme névrotique hystérique … De même,
laisser un patient boulimique vomir plusieurs fois
par jour, sans renvoyer à un médecin pour
contrôler
médicalement
les
risques d‟hypokaliémie n‟est pas sérieux : il
paraît fondamental pour ces patients qu‟une
prise en charge à plusieurs soit proposée et
réalisée.
Donc, ce corps, est aussi du réel : autant s‟en
souvenir.
Cela étant dit, est-ce que l‟anorexie mentale est
l‟expression
symptomatique
d‟une
entité
névrotique connue ou est-elle en elle-même une
structure ? Autrement dit, existe-t-il un nouage
spécifique entre le corps et le langage que l‟on
pourrait nommer anorexie mentale et qui
produirait dès lors un symptôme qu‟il resterait à
définir ? Existe-t-il une modalité d‟anorexie
mentale qui interroge d‟une manière autre que
dans l‟hystérie le rapport structurel à la perte de
l‟objet et qui dès lors peut mettre en place
d‟autres formes symptomatiques ? Ceci est bien
sûr un débat de fond, tel qu‟en particulier JeanRichard Freymann l‟a bien amené dans cet
excellent livre « Les Parures de l‟Oralité ». Il
soutient que l‟anorexique, par son symptôme,
s‟essaie à la symbolisation. Si l‟hystérique
agence
du
symptôme
alimentaire
par
surdétermination, c‟est pour voiler le manque,
pour tenter d‟échapper au furet du désir tout en
le soulignant. L‟anorexique quant à elle souffre
du manque d‟un manque : le terrain est celui ici
du défaut même de la Bejahung, de l‟affirmation
primitive. Ce qui est en défaut, c‟est la création
du symbole de la négation. Il ne s‟agit pas
d‟évacuer quelque représentation trop chargée ;
il s‟agit au contraire de vaincre l‟espace du corps
comme en trop. Comment se vivre autrement
que monstrueuse quand le champ est envahi
par la demande de l‟Autre ? En résumé, on
pourrait dire que le dégoût désigne l‟hystérie, le
refus alimentaire, c‟est autre chose, on est vers
un autre registre.
C‟est aux griffes de la forclusion que
l‟anorexique tente d‟échapper, en donnant
parfois la possibilité d‟ouvrir un lieu de
symbolisation à partir d‟une difficulté spécifique
de la métaphore paternelle : c‟est comme si la
fonction
phallique
faisait
défaut,
mais
uniquement sur le mode du comme si : la
symbolisation est en suspens, mais pas
impossible, ce en quoi il échappe à la psychose
et au délire.
De même, pour la boulimique, on peut dire que
les passages à l‟acte boulimiques représentent
une satisfaction, un soulagement, une forme
d‟apaisement après la mise sous tension de
l‟organisme, et le plaisir sensoriel physique n‟est
ici que très limité, voire paraît tout à fait exclu, et
en tout cas suivi chronologiquement d‟une
culpabilité accompagnée de honte et de dégoût
de soi. Toxicomanie sans drogue, presque
toujours cachée, même au conjoint, pendant de
nombreuses années. La boulimie force
également à réaborder l‟objet nourriture en tant
que substitut de l‟objet du désir, voire d‟objet
d‟amour : l‟objet primitif, la mère, c‟est l‟objet
rêvé, représenté ici par l‟objet alimentaire, et qui
est censé « apporter le nirvana ». Il en faut
cependant toujours plus pour qu‟il puisse
combler le sujet, puisque ce que la nourriture est
censée apporter n‟en est pas moins toujours
absent : les sujets boulimiques n‟ont jamais su
intérioriser l‟image de la mère absente et leur
conduite addictive par rapport à la nourriture
représente un simulacre d‟expérience primitive
de satisfaction, mais en même temps leur
interdit de symboliser la perte de la mère,
déniant cette perte.
Et dans son séminaire « ou pire », Lacan faisait
une articulation entre le savoir inconscient et le
Association des Forums du Champ Lacanien de Wallonie (Belgique)
Colloque du 6 mai 2006
ACTES
77
André PASSELECQ
Troubles de la conduite alimentaire : la parole suffit-elle à les « guérir » ?
corps, le corps de l‟être, qui ne se fait être que
de paroles, ceci de morceler sa jouissance
(Scilicet n°5).
souvent, ne suffit pas, elle n‟en reste pas moins,
j‟en suis convaincu, un outil essentiel.
Conclusion
En termes à peine imagés, on peut donc dire
qu‟il est curieux de constater qu‟il est des sujets
qui auraient là un estomac qui sait qu‟il doit
vomir, qu‟il doit vomir quoi ? Les paroles de
l‟Autre, bien sûr et que cet estomac là
fonctionnerait comme pour ainsi dire décérébré,
puisque ce savoir-là affecterait le corps, et pas,
ou pas encore (c‟est donc bien là le lieu d‟un
travail psychanalytique) la conscience du sujet.
A ne pas oublier, je le rappelle que, réel oblige,
les vomissements, c‟est aussi des ions, du
potassium, de la mort possible.
Pour résumer, la psychanalyse peut aider à
guérir les sujets souffrant de troubles des
conduites alimentaires, mais à condition de
travailler théoriquement beaucoup plus les
spécificités originales que sont ces troubles, à
condition également de pouvoir poser, imposer,
des limites (ne fût-ce qu‟en conseillant
fermement un travail à plusieurs, un suivi chez
un médecin) face aux risques de chronification
ou de mort de ces patients, risques qu‟il faut
connaître.
Inventer avec eux d‟autres points de capitons
que les comportements toxicomaniaques et
extrêmes
qu‟ils
ont
découverts
et
utilisés, inventer avec eux des nouveaux points
de capitons sur lesquels ils vont pouvoir prendre
appui pour exister autrement : la parole,
78
Au travers et par-delà les diverses interventions
dans le réel, souvent incontournables sur le plan
vital, le travail avec ces patients doit
parallèlement les aider à formuler, à
métaphoriser l‟Autre, la mère, et à accepter son
absence. Ce travail doit aussi leur permettre de
demander autrement au père, leur permettre de
se révolter autrement qu‟en refusant de manger
contre le désordre lié à cette absence relative de
père, absence relative de loi.
Là où il n‟y avait qu‟à manger (ou à refuser de
manger) peuvent également prendre place des
mots, peut s‟opérer une requalification de la
parole au sens fort. Entre la nourriture et le rien,
la parole doit pouvoir apparaître dans un travail
psychothérapeutique patient et respectueux.
Laissons le dernier mot à Amélie Nothomb,
notre excentrique mais remarquable romancière
belge, qui a elle-même abondamment décrit ses
propres expériences anorexiques passées.
Amélie Nothomb disait à propos de son livre
« Robert des Noms Propres » : « Dans les
moments où j‟écris, j‟essaie de me maintenir à la
frontière entre cohérence et folie pure, entre ce
qui a du sens et ce qui n‟en a pas, entre quelque
chose et rien du tout. Et, pour m‟être aventurée
de l‟autre côté, je sais que ce n‟est pas si
intéressant que cela… c‟est l‟écriture qui m‟a
réappris à remettre ».
Association des Forums du Champ Lacanien de Wallonie (Belgique)
Colloque du 6 mai 2006
ACTES