FOULEE IMPERIALE DE FONTAINEBLEAU DIMANCHE 5 AVRIL

FOULEE IMPERIALE DE FONTAINEBLEAU
DIMANCHE 5 AVRIL 2015
CLUB ou ENTREPRISE:
COURSE (10 km ou
semi)
NOM
Responsable et tel - mail
Prénom
Année
naissa Catégo
Sexe nce
rie
N° Licence FFA
seulement
Natio
nalité Adresse postale
Adresse mail
tel
Certificat
médical
Tarif*
*groupes de 10 (même club, groupe identifié ou entreprise): 8 € pour le 10km & 12€ pour le semi marathon (dont 1 € pour la lutte contre le cancer). Majoration de 5 € sur place ou reçues après le1 avril 2015
Joindre une photocopie de la licence(sauf FFA) d’une Fédération autorisant la pratique de l’athlétisme en compétition ou un certificat médical de moins d’un an qui sera certifié par l’intéressé et mentionnant la non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition. 750 MAXI PAR COURSE
fontainebleau.fr - contact: [email protected] Chèque à l’ordre de la FI de Fontainebleau
Bulletin à renvoyer à :
La FOULEE IMPERIALE DE FONTAINEBLEAU
Hotel Napoléon
9 rue Grande 77300 FONTAINEBLEAU
www.lafouleeimperiale-