Formulaire de demande de visa

AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE TOGOLAISE
EMBASSY OF THE REPUBLIC OF TOGO
REPUBLIQUE TOGOLAISE
TRAVAIL – LIBERTE - PATRIE
DEMANDE DE VISA POUR UN SEJOUR ALLANT DE 01 A 03 MOIS
APPLICATION FOR VISA FOR A STAY OF 01 TO 03 MONTHS
Nom/Name/Surname:
Prénom(s) First name(s):
Nom de jeune fille / Maid name
Date de naissance / Date of birth
Nationalité / Nationality
Domicile, rue /
Residence, street
Lieu de naissance / Place of birth
Profession / Occupation
Téléphone / Telephon
Code postal / Postal code
Etat civil /
Family status
Nbre d’enfants / Number of children
Passeport N° / Passport N°
Délivré le /
Issued on
Valable jusqu’au / Valid until
Etabli par/ Issued by
Avez-vous déjà été une fois au Togo? Have you ever
been in Togo?
Nom de l’accompagnateur / Accompanied by
Motif du voyage /
Purpose of journey
Genre / Type
Affaires ou Conférence / Business or
Lieu / Place
Conference
Date de début / Date of start:
Durée / Duration
Visa-nbre de jours/
Duration of stay
Date d’arrivée /
Date of arrival
Point d’entrée au Togo/ Border of first
entrance in Togo
Avez-vous de la famille au Togo?
Do you have family in Togo?
Signature / Signature
NEW DELHI, le / on :
Voyagez-vous avec un accompagnateur? Are you
travelling accompanied?
Date de départ /
Date of departure
Point de sortie du Togo/ Border of departure
from Togo
EN Inde ? In INDIA ?
RESERVE A L’ADMINISTRATION / FOR OFFICIAL USE ONLY
OBSERVATIONS
Visa n°
Type de visa
Date de délivrance
Signature de l’Autorité
4, MUNIRKA MARG, FIRST FLOOR - VASANT VIHAR, NEW DELHI 110057 INDIA
TEL.: +91 11 4103 7036 / FAX: +91 11 4108 5550 Email: [email protected]
Website: www.ambatogoindia. com