Fiche d`inscription - Académie Mohammed VI de Football

L'Ecole de Football de l'Académie Mohammed VI
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Fiche d'inscription
LE JEUNE
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Taille (en Cm)
Poids :
CORRESPONDANCE
Nom des parents ( ou responsables) :
Adresse :
Code postal :
Tel domicile :
Email :
Ville :
Tel mobile:
FICHE SANITAIRE
Vaccinations:
Le jeune est-il à jour de ses vaccinations ?
Maladies:
Varicelle:
Oui
Non
Rougeole : Oui
Non
Diabète :
Oui
Non
Oui
Non
Rubéole :
Asthme
Oui
Oui
Non
Non
Recommandations:
Le jeune suit-il un traitement?
lequel:
Oui
Non
AUTORISATION PARENTALE
J’autorise la direction de l’école à faire soigner mon enfant en cas de nécessité.
J’autorise la direction à éventuellement utiliser, pour des raisons professionnelles,
les photos prises avec mon enfant lors des matchs et séances d’entraînement.
Signature:
Acte de naissance :
PIECES A JOINDRE
6 Photos d'identité :
Certificat d'aptitude à
la pratique sportive
CONFIDENTIEL