Geachte (11)

ESTIMATION DES COÛTS – DÉPARTEMENT ARG
2016
Veuillez lire également les information accompagnant!
Ces prix sont informatifs et sujets à des changements suivant l’index.
Cette estimation est limitée et ne comprend pas les services médicaux auxiliaires
supplémentaires qui ne figurent pas dans ce document, ni des analyses du sang au cours de
votre traitement.
Le prix total de votre traitement dépend de la performance différente (type, la complexité) et le nombre au
cours de votre traitement.
CYCLE FIV/ICSI
Jour ouvrable
Weekend/ Jour férié
Consultation
Z
25 €
35 €
Consultation privatisée
Z
75 €
Echographie
Z
27 €
50 €
SOET-Technologie
400 €
Ponction folliculaire
Z
1.125 €
1.245 €
Forfait évaluation complexe d’infertilité réfractaire
L
780 €
Transfert des embryons
Z
225 €
325 €
Frais du laboratoire FIV/ICSI (a)
L
1.500 €
Médicaments traitement (b) ; (c)
Z
1.100 €
(a) Ces frais sont supprimés si le patient a un formulaire de remboursement valide d’une mutualité Belge
( 6 cycles FIV/ICSI remboursés)
(b) Seulement pour les patients en possession d’un formulaire de remboursement valide d’une Assurance
maladie Belge ou équivalent : Ces frais seront facturés si vous décidez d’interrompre un traitement
initié pour une raison non-médicale.
(c) Ces frais sont réduits jusqu’au ± 60€ pour un patient qui à un formulaire de remboursement valide
d’une mutualité Belge
TECHNIQUES DE LABORATOIRE SUPPLEMENTAIRES FIV/ICSI
PGD/PGS la biopsie des embryons
L
530 €
PGD/PGS anomalies chromosomiques (d)
Z
1500 €
MOAT – Test d’activation d’ovocytes murines
L
510 €
AOA – Activation artificielle d’ovocytes
L
315 €
(d) Les coûts comprennent les coûts pour les services de laboratoire du département génétique. Les
coûts pour PGD pour les anomalies héréditaires mono géniques, sont dépendant du cas médical.
Insemination – IUI
Jour ouvrable
WEEKEND/Jour férié
Consultation
Z
25 €
35 €
Consultation privatisée
Z
75 €
Echographie
Z
27 €
50 €
Insémination intra-utérine
Z
335 €
435 €
Médicaments traitement (e)
Z
320 €
(e) Ces frais sont réduits jusqu’au ± 25€ pour un patient qui à un formulaire de remboursement valide
d’une mutualité Belge
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ARG-F-2121.09 Kostenraming 2016 ARG voor patiënten (FR)
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Analyses de sperme
Jour
WEEKEND/Jour
ouvrable
férié
25 €
35 €
75 €
50 €
100 €
265 €
365 €
160 €
270 €
la première année à partir de la date
Consultation
Z
Consultation privatisée
Z
Frais du laboratoire – analyse de sperme sans congélation
L
Frais du laboratoire – analyse de sperme + congélation (f)
L
Frais du laboratoire – TESE/MESA (g)
L
Frais du laboratoire – TESE/MESA + congélation (f); (g)
L
Frais du laboratoire – Electro-éjaculation
L
Frais du laboratoire – Electro-éjaculation + congélation (f)
L
(f) Les frais de gestion de la congélation et préservation pendant
de congélation sont inclus.
(g) Ces coûts comprennent seulement le coût d’analyse des tissue dans la laboratoire, et non le coût de
la chirurgie.
Sperme de donneur
Une commande de sperme de donneur sera seulement effectuée après virement d’une avance. Après
approbation de votre dossier vous recevrez une demande de paiement par la poste ou par e-mail. Le sperme
est disponible un mois après que le paiement a été reçu par l’hôpital.
Sperme de donneur (1 paillette) (h)
L
150 €
Forfait administratif de l’ordre du sperme
L
100 €
(h) Le sperme de donneur est conservé gratuitement aussi longtemps que vous êtes en cours d’un
traitement. Si votre traitement arrêts, ou si vous avez atteint la limite d’âge d’un traitement, les
pailles ne sont plus disponibles. L’ordre par défaut est de 3 ou 6 pailles. Des exceptions doivent être
autorisées par le médecin traitant.
Congélation / prolongation du délai de conservation
Congélation de tissu gonadique ou vitrification d’ovocytes – pour la première année (i)
L
150 €
Spermatozoïdes, tissue gonadique ou d’ovocytes congelés: Prolongation du délai de
L
100 €
congélation avec 1 année
Spermatozoïdes, tissue gonadique ou d’ovocytes congelés: Prolongation du délai de
L
300 €
congélation avec 3 années
(i) Pour les patients qui sont moins de 18 ans la préservation de tissu gonadique est inclus pendant la
durée de 10 ans.
Pour des questions financières relevantes à votre facture UZ, vous pouvez contacter le service finances.
Au numéro : 0032 (0)9 332.25.72 ou par e-mail [email protected]
Pour des questions financières aux services fournis par le département de médicine de la reproduction, s’il
vous plaît contacter : [email protected]
Je déclare que j’ai été informé à ce jour par l’estimation des coûts, le ………./………./……….
Nom + signature patient
Nom + signature partenaire
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INFORMATION ACCOMPAGNANT – ESTIMATION DES COÛTS
2016
POUR LES PATIENTS AVEC UNE MUTUALITÉ BELGE OU EQUIVALENTE
(E112/S2)

La liste des prix indique les frais du labo ainsi que les frais de l’hôpital.
Les frais de l’hôpital sont indiqués avec la lettre Z, les frais du labo avec une lettre L.
Pour certaines frais de l’hôpital il y a une différence entre le tarif des prestations pendant la semaine
et le weekend ou jour férié ;
Tous les tarifs sont indicatifs, et peuvent varier à cause des fluctuations de l’index.

Les patients affiliés à la caisse de maladie sont remboursés pour une grande partie des frais de
l’hôpital (la lettre Z) et ne doivent payer qu’une petit partie (= part des patients) eux-mêmes.
Les montants que vous voyez sur l’estimation des coûts est le total (= part des patients + part de la
caisse de maladie)

La mutualité Belge rembourse les frais de labo pour FIV/ICSI des patients qui sont titulaires d’un
formulaire de remboursement valide.
Si vous n’avez pas (ou plus) ce formulaire de remboursement, vous recevrez une facture pour les
frais de laboratoire par poste après le traitement.
Donc, pour éviter de recevoir des factures complémentaires, il est important de rendre ce
formulaire de remboursement à notre département avant le début du traitement.

Les technique de labo, d’analyse de sperme supplémentaires et des frais de gestion pour
la congélation ne sont pas remboursés par l’assurance maladie Belge.
Une facture pour ces frais sera envoyée par la poste.

Si vous avez besoin de sperme de donneur, après approbation de votre dossier, le sperme ne sera
ordonné à la banque de sperme seulement après virement d’un avance.
Vous recevrez une demande de virement par la post ou e-mail. Pour éviter que votre traitement soit
retardé, nous vous conseillons d’effectuer le virement aussi tôt possible. Regardez bien à chaque
demande de transfert à quel numéro de compte vous devez payer et mentionnez aussi la
référence correcte.
Le paiement est seulement une avance. La facture va vous être envoyée par la poste plus tard.
Sur cette facture vous peut observer le règlement de l’avance.

Les patients qui ont un formulaire E112/S2, doivent donner ce formulaire au moins 2 mois avant la
ponction d’ovocytes à la réception K1-K2 d’ UZ Gand et doivent mentionner ceci au département
de médicine de la reproduction.
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INFORMATION ACCOMPAGNANT – ESTIMATION DES COÛTS
2016
POUR LES PATIENTS SANS MUTUALITÉ BELGE OU SANS EQUIVALENT
CYCLE FIV/ICSI

Chaque patient sans mutualité Belge ou équivalente qui entame un cycle FIV/ICSI et dont la ponction
des ovules a lieu à l’UZ Gand, devra payer au plus tard le jour de l’admission à l’hôpital, une
avance de 3.800€. Cette avance peut être payé par carte de crédit (VISA, Maestro, Master card) à
la réception K1-K2 de l’UZ Gand.
Attention : Par la loi relative à la limitation des paiements en espèces pour un montant plus que
3.000€, nous ne pouvons recevoir jusqu’à 10% en espèces. (= Max. 380€ en espèces sur un montant
de 3.800€)
Le patient reçoit une quittance. Ceci n’est pas une facture!
Si l’avance n’est pas payée, la ponction de ovules ne peut pas avoir lieu. Après le traitement,
vous recevez une ou plusieurs factures qui pourront contenir tant les frais de l’hôpital que du
laboratoire.
Vous peut observer le règlement de l’avance sur cette facture.

Les patients sans mutualité Belge ou équivalente dont la ponction des ovules a lieu dans un autre
hôpital, devra payer au plus tard le jour du transfert des embryons à l’ hôpital une avance de
2.500€. Cette avance peut être payée en espèces ou par carte de crédit (VISA, Maestro, Master
card) à la réception K1-K2 de l’UZ Gand.
Le patient reçoit une quittance. Ceci n’est pas une facture!
Si l’avance n’est pas payée, le transfert des embryons ne peut pas avoir lieu. Après le
traitement, vous recevez une ou plusieurs factures qui pourront contenir tant les frais de l’hôpital que
du laboratoire.
Vous peut observer le règlement de l’avance sur cette facture.
INSÉMINATION (IUI)
Chaque patient sans mutualité Belge qui entame un traitement IUI (insémination) devra payer au plus
tard le jour de l’ insémination à l’hôpital une avance de 300€.
Cette avance peut être payée en espèces ou par carte de crédit (VISA, Maestro, Master card) à la
réception K1-K2 de l’UZ Gand.
Le patient reçoit une quittance. Ceci n’est pas une facture!
Si l’avance n’est pas payée, l’ insémination ne peut pas avoir lieu. Après le traitement, vous
recevez une ou plusieurs factures qui pourront contenir tant les frais de l’hôpital que du laboratoire.
Vous peut observer le règlement de l’avance sur cette facture.
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Sperme de donneur
Les patients qui, après une dépistage approuvé, veulent commander du sperme de donneur, devront
d’abord payer une avance par virement bancaire. Ils/Elles recevront une demande de virement par la
post ou e-mail. Seulement après que l’argent sera sur le compte de l’hôpital, le sperme de donneur
sera commandé. Pour éviter que votre traitement soit retardé, nous vous conseillons d’effectuer le
virement dès que possible. Regardez bien à chaque demande de transfert à quel numéro de
compte vous devez payer et mentionnez aussi la référence correcte.
Le paiement est seulement une avance. La facture va vous être envoyée par la poste plus tard.
Sur cette facture vous peut observer le règlement de l’avance.
Assurances

Les patients qui supposent que leur assurance peut payer (ou une partie) des frais pour un
traitement, doivent contacter eux-mêmes leur assureur et l’accueil K1-K2 de l’UZ Gand.
Les patients doivent apporter les documents nécessaires et (si nécessaire) les faire remplir par leur
médecin traitent. Si l’assurance a donné son approbation, nous demandons que ce soit le patientmême qui apporte le formulaire d’approbation à la réception de K1-K2 de l’UZ Gand.
Il est également possible de faire cela par téléphone, par fax, ou par e-mail.
Accueil K1-K2: téléphone: 0032 (0)9 332.20.15 – e-mail: [email protected] –
Fax: 0032 (0)9 332.38.71
Dans ce cas, il est très important de mentionner correctement votre nom, date de naissance et
numéro de patient. La même procédure s’applique aux patients qui viennent uniquement pour un
transfert d’embryons à l’hôpital universitaire de Gand.
Traitements dans lesquelles vous devez payer une avance, ne sera pas effectué si le paiement n’est
pas en ordre.
Contrôlez donc avant de venir à l’hôpital si vous pouvez payer la somme due. (en espèces ou
avec une carte de crédit valide)
Si vous souhaitez payer par carte de crédit, assurez-vous que votre limite de crédit est
suffisamment élevée.
Attention: Par la loi relative à la limitation des paiements en espèces pour un montant plus
de 3.000€, nous ne pouvons recevoir jusqu’a 10% en espèces.
(= max 380€ en espèces sur un montant de 3.800€)
Acheter des médicaments dans la pharmacie de l’hôpital UZ Gand.
Les médicaments qui sont ramassés à la pharmacie de l’hôpital ne peuvent uniquement être payés par
carte de crédit. (Maestro, VISA, Master card)
Ils peuvent pas recevoir des paiements en espèces.
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