thank you - Burnaby North – Seymour Conservative Association

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* In accordance with Canada Revenue Agency Guidelines, membership fees are non-refundable and non-receiptable.
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I am a Canadian Citizen or a permanent resident of Canada.
• Each new or renewing member belongs to my household and are related to me.
I actively support the founding principles of the Conservative Party of Canada. • Each new or renewing member complies with the above conditions of membership.
I am at least 14 years of age.
• Each membership paid for by my credit card or cheque has been bought with funds
I do not hold a membership in another federal political party.
belonging to each of the new or renewing members and/or with their consent.
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Please note that a tax receipt will not be provided for membership purchases.
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Burnaby North-Seymour Conservative Association
Box 30634 Brentwood RPO 4567 Loughed Hwy, Burnaby, BC V5C6J5 tel:604-420-4131
email: [email protected] web: burnabynorthseymourconservative.ca
RECEIVED BY
Instructions:
1. Complete the member section, donation section or both in their entirety; ensuring to include a signature at the end of
the application
2. Complete for someone else IF they are a relative and a member of the household.
(For more information, call Membership Services at 1-866-808-8407
3. Use separate forms for each new or renewing member
4. Print in block letters
5. Send completed form to: Burnaby North-Seymour Conservative Association
Box 30634 Brentwood RPO 4567 Loughed Hwy, Burnaby, BC V5C6J5 tel:604-420-4131
email: [email protected] web: burnabynorthseymourconservative.ca
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Je veux être membre du Parti conservateur du Canada pour :
□ 1 an – 15 $ □ 2 ans – 30 $ □ 3 ans – 45 $ □ 5 ans – 60 $
* Veuillez noter que les frais d’adhésion ne sont pas remboursables et ne donnent pas droit à un reçu d’impôt en vertu des directives de l’Agence du revenu du Canada.
JE VEUX VERSER UN DON !
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□ 25 $ □ 50 $ □ 100 $ □ 500 $ À MON SUJET : (EN LETTRES MOULÉES)
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□ CHÈQUE : J’ai fait un chèque au nom de : CIRCONSCRIPTION
□ CARTE DE CRÉDIT : Renseignements sur la carte de crédit personnelle (seulement).
( Les partis politiques enregistrés ne sont pas autorisés à accepter les frais d’adhésion ou les paiements provenant de sociétés, de syndicats ou d’associations. )
Veuillez débiter mon compte de : $ Carte :
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CONDITIONS D’ADHÉSION
SIGNATURE DU TITULAIRE DE LA CARTE DE CRÉDIT
Si je paie pour les frais d’adhésion pour une même famille/un membre de la famille, je certifie ce suit :
• Chaque nouveau membre et ou chaque membre qui renouvelle son adhésion possède un lien
de parenté avec moi.
• Chaque nouveau membre et ou chaque membre qui renouvelle son adhésion respecte les
conditions d’adhésion.
• Tous les frais d’adhésion payés à l’aide du chèque ou de la carte de crédit sont payés à l’aide de fonds
appartenant aux nouveaux membres (nouvelle adhésion ou renouvellement), avec leur consentement.
En annexant le paiment de mes frais d’adhésion, je certifie
ce qui suit :
• Je suis citoyen canadien ou résident permanent du Canada.
• J’appuie activement les principes fondateurs du PCC.
• Je suis âgé d’au moins 14 ans.
• Je ne détiens pas d’adhésion à un autre parti politique fédéral.
□ OUI ! J’AI LU LES CONDITIONS D’ADHÉSION ET JE VEUX ADHÉRER AUJOURD’HUI AU PARTI CONSERVATEUR DU CANADA.
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SIGNATURE DE LA DEMANDE MERCI BEAUCOUP
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Ce reçu est strictement pour vos dossiers; un reçu officiel d’impôt vous sera envoyé pour toute contribution
financière. Veuillez noter en outre qu’aucun reçu d’impôt ne sera envoyé pour les frais d’adhésion.
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Instructions:
1. Remplissez en entier les sections « devenir membre » et « verser un don » en vous assurant de signer au bas
du formulaire.
2. Vous pouvez remplir le formulaire au nom d’une autre personne SI cette personne est l’un de vos proches qui
vit avec vous. (Pour plus d’information, appelez le Service aux membres au 1-866-808-8407)
3. Utilisez un formulaire distinct pour chaque nouveau membre ou chaque membre qui renouvelle son abonnement.
4. Écrivez en caractères d’imprimerie.
5. Faites parvenir le formulaire dûment rempli à l’adresse :
CIRCONSCRIPTION
adresse, ville, province, code postal
Téléphone Télécopieur courriel site Web