FONCTIONNEMENT NEUROLOGIQUE
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FONCTIONNEMENT NEUROLOGIQUE
Exa m e n c lin iq u e n e u ro lo g iq u e DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS ET DES REGROUPEMENTS CLIENTÈLES © Tous droits réservés, CHUM, 2014 EXAMEN CLINIQUE NEUROLOGIQUE Définition L’examen clinique neurologique comprend principalement l’évaluation de l’état de conscience, des pupilles, des signes vitaux, des nerfs crâniens, des réflexes ostéotendineux et des fonctions neurologiques (motrice, cérébelleuse, sensitive, cognitive) 1 du patient par la mesure de divers paramètres, ainsi que la collecte de données subjectives relatives à son histoire de santé. Principes L’examen clinique neurologique : → permet d’établir les valeurs usuelles du patient, d’en suivre l’évolution et de faire des liens entre les données obtenues; → permet de reconnaître l’apparition d’un nouveau symptôme tel que : aphasie, vision trouble, perte de conscience, faiblesse musculaire, convulsions, vertiges, étourdissement, céphalées; → permet de surveiller l’évolution d’une condition neurologique ou l’état général d’un patient, notamment à la suite d’une chirurgie, d’un traitement ou de l’administration d’une médication; → se fait de manière systématique, est centré sur la gravité des déficits présentés par le patient et se réalise par divers moyens dont l’échelle de coma de Glasgow, l’évaluation du langage et de la parole, de l’orientation du patient dans les trois sphères, des pupilles, de la force musculaire, des signes vitaux, de la pression intracrânienne, et par la surveillance de symptômes comme l’agitation, l’inattention, la somnolence, les vomissements et les céphalées. N.B. L'état de conscience est le meilleur indicateur de l'état neurologique. Lignes directrices → Procéder à l’examen physique des divers paramètres et aviser le médecin de tout changement ou anomalie; → Lors d’une détérioration de l’état de santé, commencer l’évaluation de l’état de conscience du patient avec l’échelle de coma de Glasgow 2. Les premières fois, procéder avec une infirmière expérimentée afin d'assurer la fiabilité des résultats. Voir le tableau Échelle de coma de Glasgow; 1 On pourra consulter les références pour l’évaluation plus approfondie des nerfs crâniens, des réflexes ostéotendineux et des fonctions neurologiques. 2 Cette échelle a été élaborée pour évaluer principalement l’état de conscience d’une personne ayant subi un traumatisme crânien. Elle est simple et objective. C’est pourquoi elle est la plus utilisée, mais elle ne peut s’appliquer à tous les problèmes neurologiques. Elle permet une évaluation globale de l’état neurologique. D’autres outils sont disponibles pour réaliser un examen plus approfondi des fonctions cognitives tels que le Mini-examen de l’état mental (MEEM) de Folstein ou le MoCA (Montreal Cognitive Assessment scale). 2 → Évaluer la capacité du patient à comprendre et à s’exprimer : • Présente-t-il un déficit de compréhension (ne peut exécuter un ordre verbal)? • Présente-t-il un déficit d’expression (nomme moins de trois objets : crayon, clé, montre)? → Évaluer l'orientation du patient dans les trois sphères : • Temps : connaît-il le jour de la semaine, le mois, l’année ? La saison ? La période jour/nuit ? • Espace : sait-il où il est ? • Personnes : répond-il à l'appel de son nom ? Reconnaît-il ses personnes significatives ? → Procéder à l’évaluation des pupilles et de leurs réactions à la lumière. Voir le tableau Évaluation des pupilles et de leurs réflexes; → Évaluer la force musculaire du patient pour le visage, pour chaque partie des membres supérieurs et inférieurs (le bras et la main; la jambe et le pied) et pour chaque côté du corps afin d’en comparer la symétrie. Voir le tableau Évaluation de la force musculaire; → Évaluer les signes vitaux et établir les liens cliniques afin de détecter précocement une détérioration de l’état neurologique ou une possible augmentation de la pression intracrânienne. Voir le tableau Liens cliniques entre signes vitaux et pression intracrânienne; → Vérifier la pression intracrânienne et utiliser les moyens à sa disposition pour la maintenir dans des limites normales (0-15 mmHg). Voir le tableau Hémodynamie cérébrale et surveillance de la pression intracrânienne. Aviser le médecin sans délai lorsque la valeur obtenue atteint la limite maximale; → Évaluer la présence des signes précoces et tardifs d’hypertension intracrânienne et les interpréter à la lumière des données recueillies lors de l’examen clinique neurologique. Voir le tableau Manifestations cliniques de l’hypertension intracrânienne; → Compléter l’examen clinique neurologique du patient présentant des symptômes neurologiques en procédant à une entrevue-questionnaire et inviter un membre de la famille si le patient est d’accord. Voir le tableau Évaluation complémentaire du patient atteint d’un problème neurologique; → Interpréter les résultats de l’évaluation des divers paramètres cliniques en tenant compte des particularités neurologiques existantes selon la situation de santé (ex. : maladie de Parkinson) ou des particularités liées au vieillissement, notamment : • • • • Altération des réflexes (ostéotendineux et crâniens); Diminution de l’efficacité de la mémoire à court terme, de la concentration, de l’attention et de la capacité à traiter l’information; Changement du centre de gravité (vers l’avant) pouvant affecter l’équilibre; Diminution de la fonction sensitive, notamment le toucher et les vibrations, et élévation du seuil de la douleur; → Documenter tous les renseignements au dossier, établir les liens cliniques et intervenir sans délai lorsque requis. 3 ÉCHELLE DE COMA DE GLASGOW INDICATEURS DE RÉACTIVITÉ Ouverture des yeux FAÇON DE PROCÉDER • • • Meilleure réponse verbale RÉSULTATS OBSERVÉS (Encercler la lettre ou le score équivalant à la meilleure réponse obtenue du patient) Observer la réaction spontanée lorsque vous 4 = approchez du lit ou donnez des soins 3= Dire : Ouvrez les yeux et répéter plus fort 2= plusieurs fois 1= Appliquer un stimulus douloureux • Si œdème des paupières, pansement, ptose ou autre particularité, l’indiquer • Lui demander son nom, où il est ou pourquoi il est là, la date. Au besoin, donner l’information et questionner à nouveau À un stimulus verbal À la douleur Pas de réponse 5 = Orientée 4 = Confuse 3 = Paroles inappropriées (phrase incomplète, mots au hasard ou répétition d’un mot) autre • Varier les questions afin d’éviter la mémorisation • Si intubé, muet, trachéotomisé particularité, l’indiquer ou Spontanée 2 = Sons incompréhensibles (murmure, plainte, pleurs, syllabes, essaie d’articuler sans succès) 1 = Pas de réponse Meilleure réponse motrice • Dire : Ouvrez les yeux • S’il avait ouvert les yeux spontanément, donner 5 = Localisation de la douleur un ordre verbal qu’il peut exécuter. Ex. : Fermez 4 = Retrait à la douleur les yeux ou Tournez la tête 3 = Flexion à la douleur (décortication) Appliquer une douleur à chaque membre 2 = Extension à la douleur Si paralysie, amputation ou autre particularité, (décérébration) l’indiquer 1 = Pas de réponse. • • 6 = Obéissance à un ordre verbal Le score obtenu peut varier de 3 à 15 : Un score de 3 indique un coma, un score entre 3 et 8 un état comateux sérieux, TOTAL : __ + __ + __ = un score au-dessus de 8, un état de conscience un peu plus grand, mais avec un problème possiblement mortel et un score de 15, un état alerte. /15 4 ÉVALUATION DES PUPILLES ET DE LEURS RÉFLEXES Évaluation des pupilles Comparer les deux pupilles : • La grandeur : mesurer chacune en mm (entre 1 et 9 mm). La normale se situe entre 2 et 6 mm. (Si impossible à mesurer, inscrire ø et spécifier selon la méthode décrite) • La forme : les pupilles sont-elles rondes? • La symétrie des deux pupilles Évaluation des réflexes pupillaires Évaluer selon la méthode décrite et inscrire la réaction observée en utilisant les termes normale, lente, fixe. Noter tout renseignement additionnel, anormal ou inhabituel pouvant altérer les résultats de l’évaluation tel la présence de cataracte ou d’un pansement, la cécité, l’œdème des paupières. Le réflexe pupillaire photomoteur (myosis ou mydriase) Phénomène réflexe entraînant la contraction immédiate de la pupille à l’éclairement (lorsque la lumière est diffusée dans l’œil) et sa dilatation immédiate au retrait de la lumière ou à l’obscurité. Est une diminution ou une dilatation physiologique, pathologique ou pharmacodynamique du diamètre de la pupille. Observer un œil à la fois : écarter les paupières (au besoin) et diriger rapidement le faisceau lumineux de la commissure externe de l’œil (appelée canthus externe) vers la pupille. Le réflexe pupillaire consensuel Contraction d’une pupille lors de l’éclairement de la pupille opposée. Au retrait de la lumière, cette pupille se dilate aussi. Évaluer une seconde fois la réaction à la lumière de la pupille, puis la réaction simultanée de l'autre pupille. 5 ÉVALUATION DE LA FORCE MUSCULAIRE FORCE MUSCULAIRE Visage Bras FAÇON DE PROCÉDER S’il y a lieu, faire le geste ou placer le membre en position Demander de montrer les dents ou les Grimace symétrique (S) gencives Grimace asymétrique (A) Demander de lever les deux bras devant et d’écarter les doigts 5 = Bouge contre la gravité et résiste (force normale) Demander d’exécuter le mouvement contre la résistance (force de vos bras) 4 = Bouge contre la gravité et résiste avec une faiblesse Sinon, demander d’élever simplement les bras contre la gravité 3 = Bouge avec une légère chute Sinon, placer le membre atteint en appui sur le lit, demander de le bouger et observer le mouvement Sinon, observer toute ébauche de mouvement ou palper le muscle Mains Jambes Pieds RÉSULTATS OBSERVÉS Noter la lettre ou le score équivalant à la meilleure réponse obtenue du patient 2 = Bouge sans vaincre la gravité (sans élever le membre) 1 = Ébauche observé) d’un mouvement (palpé ou 0 = Aucun mouvement Demander de redresser la main vers l’arrière, puis vers l’avant comme pour serrer vos doigts Même échelle de 0 à 5 Demander de lever une jambe à la fois Même échelle de 0 à 5 Demander de pousser (extension), puis de relever le pied (flexion). Même échelle de 0 à 5 6 LIENS CLINIQUES ENTRE SIGNES VITAUX ET PRESSION INTRACRÂNIENNE PARAMÈTRE Respiration OBSERVATION Procéder durant une minute LIENS CLINIQUES • • Tension artérielle • Si hypotension avec bradycardie • Si hypotension avec tachycardie • Rarement dues à des dommages cérébraux sauf si détérioration létale Si hypertension brusque • Signe d'hypertension intracrânienne • Si tachycardie • Rarement d'origine neurologique et habituellement liée à un choc hypovolémique ou autre. En cas d’atteinte du tronc cérébral ou de lésion de l'hypothalamus, elle s'accompagne d'une détérioration neurologique • Si bradycardie • • Si hypothermie • • • Si hyperthermie Vérifier d’abord si le patient présente habituellement ce type d'arythmie ou s’il prend une médication qui ralentit la fréquence cardiaque ex. : Digoxin®) ; Associée à une augmentation brusque de la PIC En cas de choc spinal (atteinte à la moelle), le système nerveux ne peut commander la vasodilatation et la vasoconstriction des vaisseaux Peut être associée à une infection du système nerveux ou systémique Si hémorragie subarachnoïdienne et lésion hypothalamique, l'hyperthermie est légère et moins grave que liée à une infection. • Pulsation Température • Les changements du rythme respiratoire (CheyneStokes, hyperventilation avec périodes d'apnée) peuvent signifier des lésions ou des dommages au cerveau, ou une augmentation de la pression intracrânienne (PIC) Si augmentation de la PIC, la fréquence respiratoire peut initialement être lente, mais à mesure que la PIC augmente, elle devient rapide et la respiration devient presque toujours bruyante (ronflements bruyants et rapides) Traumatisme possible à la colonne cervicale ou lésion au tronc cérébral, ce qui bloque l'influx nerveux sympathique • • 7 HÉMODYNAMIE CÉRÉBRALE 3 ET SURVEILLANCE DE LA PRESSION INTRACRÂNIENNE La pression intracrânienne (PIC) est le résultat d’un équilibre dynamique entre les trois composantes de la boîte crânienne, soit l’encéphale (tissu cérébral), la circulation sanguine cérébrale et le liquide céphalorachidien (LCR). Sa valeur normale se situe entre 0 et 15 mmHg. Puisque le crâne est un compartiment rigide, si une de ces composantes augmente de volume, une autre doit diminuer (ou se modifier) pour maintenir la PIC dans les limites de la normale. Cela s’appelle l’hémodynamie (ou compliance cérébrale) qui intervient face à des complications telles l’ischémie, l’hémorragie cérébrale, une tumeur, un traumatisme. C’est la capacité du cerveau à compenser temporairement l’augmentation de volume et de pression d’une des composantes par des mécanismes spécifiques. Les principaux sont : • Vasoconstriction artérielle consécutive à une diminution du volume sanguin cérébral; • Hyperventilation spontanée afin de provoquer une vasoconstriction des vaisseaux cérébraux et exercer un contrôle sur le volume sanguin cérébral; • Diminution de production de LCR, secondaire d’une diminution du volume sanguin cérébral; • Augmentation de l’évacuation du LCR, de l’encéphale dans l’espace sous-arachnoïdien; • Augmentation de la réabsorption du LCR dans les volumineux sinus de la dure-mère et au niveau des villosités arachnoïdes. Lorsque ces mécanismes compensatoires sont épuisés, la PIC augmente, malgré un faible ajout de volume. La compliance cérébrale ne suffit plus. L’hypertension intracrânienne (HTIC) (plus de 15 mmHg) est donc une augmentation soutenue de la PIC. Éventuellement, on remarque que toute addition de volume provoque une augmentation exponentielle de la PIC. L’HTIC non contrôlée peut conduire à l’engagement cérébral et à la mort. L’engagement cérébral est le déplacement des structures cérébrales vers une zone de moindre résistance (latéralement, vers le bas, vers le haut). Cela affecte directement les fonctions vitales. La mesure de la PIC se fait à l'aide d'un cathéter introduit dans un ventricule latéral du cerveau et d'un capteur relié à un moniteur (voir la méthode de soins). Dans le contexte d’une surveillance de la PIC au moyen d’un cathéter ou d’une dérivation ventriculaire externe (DVE), il est important de considérer la pression de perfusion cérébrale (PPC). C’est la pression requise pour perfuser les cellules cérébrales. La PPC représente le gradient de pression sanguine nécessaire pour maintenir le débit optimal dans le cerveau. La PPC permet ainsi d’estimer la compétence de la circulation cérébrale. Sa valeur normale se situe entre 70 et 100 mmHg. Elle se calcule comme 4 étant la différence entre la PAM (pression artérielle moyenne) et la PIC : PPC = PAM – PIC Une PPC supérieure à 100 mmHg indique un débit sanguin cérébral accru (hyperperfusion) causé par la perte des mécanismes de compensation. Conséquemment, il y a un risque d’hémorragie cérébrale ou d’œdème cérébral. À l’inverse, une PPC inférieure à 70 mmHg indique une hypoperfusion et lorsque la valeur est moindre que 40 mmHg, elle cause un infarctus cérébral. Facteurs et interventions qui augmentent la PIC • Hypercapnie (PCO2 supérieure ou égale à 45 mmHg) • Hypoxémie (PaO2 moins de 50 mmHg) 3 Tiré et adapté de Eigsti et Henke (2006). On tient compte de la PAM pour mieux saisir le mécanisme de l’autorégulation et de la perfusion optimale des organes vitaux. Le flux sanguin cérébral dépend de la PA. Mais on ne peut établir le niveau de perfusion d’un organe de façon efficace, seulement à partir de la systolique. Même si la systolique est normale alors que la diastolique est anormale, on sait que le débit à un organe est diminué tout comme l’oxygénation. De plus, d’un point de vue statistique, la recherche a démontré que la PAM, mesurée chez une variété importante de patients, demeure un paramètre physiologique plus stable. Sa valeur normale se situe entre 60 et 130 mmHg. La PAM = PA diastolique + 1/3 de la PA différentielle. 4 8 • • • • • • • • Manœuvre de Valsalva Toux et procédures respiratoires Émotions troublantes, stimuli douloureux, présence de douleur Postures corporelles diminuant le retour veineux cérébral ou augmentant les pressions intraabdominale et intra-thoracique (ex. : Trendelenbourg, décubitus ventral ou dorsal, rotation de la tête, flexion exagérée de la nuque, du cou ou des membres inférieurs) Médicaments vasodilatateurs (ex. : agents anesthésiques, médication antihypertensive et antihistaminique) Augmentation du métabolisme (ex. : hyperthermie, convulsions, réveil au moment d’une phase profonde de sommeil associée à des mouvements rapides des yeux (REM ou Rapid Eye Movement) Activité(s) de soins demandant un effort physique supérieur à la tolérance du patient Autres (ex. : hydrocéphalie, méningite) Facteurs et interventions qui contribuent à réduire la PIC • Médicaments provoquant une dépression du SNC • Inspiration o • Maintenir la tête du lit à 30 et s’assurer d’une posture corporelle optimale • Surveiller et prévenir la constipation, noter le nombre de selles et leur fréquence, et au besoin, utiliser un laxatif émollient • Limiter les interventions provoquant de la douleur si possible et tous stimuli nuisibles, les stimuli visuels et auditifs non nécessaires • Aviser le patient d’expirer et de ne pas bloquer sa respiration pendant un effort, notamment au moment d’un déplacement ou d’une défécation • Encourager la relaxation musculaire N.B. L’infirmière doit considérer l’ensemble des facteurs et des interventions qui agissent sur la PIC. 9 MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE Définition L’HTIC survient lorsque les mécanismes de compensation ne suffisent plus parce qu’une partie de la masse cérébrale est poussée vers un des espaces cérébraux disponibles, entraînant une augmentation de la PIC et une atteinte au tronc cérébral. On dit qu’il y a engagement cérébral ou triade de Cushing. Les trois signes de cet état sont l’hypertension, la bradycardie et une respiration anormale. Manifestations cliniques OBSERVATIONS SIGNES PRÉCOCES SIGNES TARDIFS Détérioration de l’état de conscience Agitation, inattention Changement dans la personnalité Ralentissement intellectuel Léthargie, somnolence Désorientation Diminution plus marquée de l’état de conscience (le patient devient stuporeux puis comateux et enfin sans réponse aux stimuli douloureux) Céphalée Peut être présente Surtout matinale Exacerbée par la toux changements de position Augmentation des céphalées avec vomissements en jet et les Fonctions motrices Hémiparésie Hypertonie Diminution de la force de préhension Hémiplégie Rigidité de décortication ou de décérébration Musques flasques (si processus avancé) Signes vitaux Relativement stables Température normale TA systolique élevée ou labile Pression pulsatile plus grande Resp. irrégulière (CheyneStokes) Hyperthermie ou température variable Pupilles Mydriase unilatérale réactive Réflexe ralenti à la lumière Forme ovoïde Ptose Mydriase fixe bilatérale Vision Baisse de l’acuité visuelle Diplopie Vision brouillée s.o. Troubles digestifs Hoquets Vomissements possibles, habituellement sans nausées 10 ÉVALUATION COMPLÉMENTAIRE DU PATIENT ATTEINT D’UN PROBLÈME NEUROLOGIQUE DÉTERMINANTS DE LA SANTÉ ÉVALUATION • Antécédents familiaux personnels et • • • Environnement • Habitudes de vie • • • • Prise de médicaments • Demander si le patient souffre de troubles métaboliques (ex. : diabète, hyperthyroïdie), maladie cardiaque, hyperlipidémie, sténose carotidienne, hypertension artérielle, anémie, incontinences, perte de la fonction sexuelle, perte d’appétit, difficulté à avaler, mâcher, VIH, obésité, etc. Vérifier si le patient a des membres de sa famille ayant une maladie touchant le cerveau (maladie de Parkinson, sclérose en plaques, chorée de Huntington, dystrophie musculaire, Alzheimer, etc.) Évaluer le niveau d’autonomie motrice et cognitive Interroger le patient sur son environnement au travail et à domicile : − Région rurale ou urbaine − Occupation actuelle et depuis combien de temps − Exposition à un contaminant : monoxyde de carbone, mercure, plomb, solvants, pesticides, autres produits chimiques Questionner le patient sur ses habitudes alimentaires, sa consommation de tabac, d’alcool et de drogues (quantité, fréquence) Mesurer la taille, le poids et l’indice de masse corporelle Explorer les activités physiques exercées par la personne (le type, l’intensité, la fréquence) Rechercher comment la personne gère son temps et son stress Revoir les médicaments et produits naturels utilisés : lesquels, posologie, voie d’administration, fréquence Déterminer parmi ces médicaments et produits lesquels peuvent avoir un effet sur le système nerveux : neuroleptiques, benzodiazépines, antipsychotiques, anovulants, hormones, etc. Références Barker, E. (2008). Neuroscience Nursing : A spectrum of care, 3d edition. USA: Mosby Elsevier. Cloutier, L. (2002). La fonction neurologique, dans Brûlé, M. et Cloutier, L. avec la collaboration de Odette Doyon, L’examen clinique dans la pratique infirmière, 207-247. Saint-Laurent: ERPI. Direction des soins infirmiers du CHUM. (2003). Formation neurovasculaire. Formation en cours d’emploi. Montréal: Auteur. Direction des soins infirmiers du CHUM. (2010). Programme d’intégration de base en soins critiques, module État neurologique. Montréal : Auteur. Domigo V. et Zuber, M. (2003). Unité neurovasculaire : Prise en charge de l’infarctus cérébral en urgence. Neurologies, 6(5), 243-248. 11 Eigsti, J. et Henke, K. (2006). Anatomy and Physiology of Neurological Compensatory Mechanisms. Dimensions of Critical Care Nursing, 25(5), 197-202. Voyer, P. et al. (2006). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie. Saint-Laurent : ERPI. Tortora, G.J. et Grabowski, S.R. (2001). Principes d’anatomie et de physiologie. Saint-Laurent : ERPI. Auteurs Dominique Lachapelle, conseillère en soins spécialisés Roxanne Cournoyer, infirmière de suivi systématique de clientèle Line Beaudet, conseillère sénior en soins spécialisés et en recherche clinique 12