fiche d`inscription enfant cirque

FICHE D'INSCRIPTION ENFANT
CIRQUE
Groupe : _____________________________
Horaires : _____________________________
Photo
ELEVE
Nom : ________________________
Prénom : __________________
Né(e) le : _______________________
Sexe : Féminin  Masculin : 
Adresse : ______________________________ :_______________________
Code Postal : __________________________ : 06.____________________
Ville : _________________________________ @ : ___________________________________
RESPONSABLE 1
RESPONSABLE 2
Nom/ Prénom : ______________________
Nom /Prénom : _________________________
Agissant en qualité de : ________________
Agissant en qualité de : _________________
: ______________________________
: __________________________
: 06.____________________________
: 06._______________________
@ : ___________________________________
@ : ___________________________________
EN CAS D'URGENCE, merci de prévenir (NOM, Prénom, téléphone portable) :
Votre enfant doit-il arriver du C.L.A.E. (Centre de loisirs) :
oui  non 
J'autorise mon enfant à partir seul à la fin de l'activité :
oui  non 
J'autorise la (les) personne(s) désignée(s) ci-dessous à venir chercher mon enfant, munie(s)
d'une pièce d'identité.
Nom/Prénom
Adresse
Téléphone
______________________
________________________________
________________________
______________________
________________________________
________________________
J'accepte que mon enfant soit photographié lors des cours et des spectacles : oui  non 
Documents à fournir :

Certificat médical

Photo d’identité (à coller plus haut)
Roquettes, le _______________
Renvoyez nous cette feuille par mail ou déposez la à la Mairie de Roquettes.
Nous contacter : [email protected]
http://acroroquettes.wordpress.com/
Signature :