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Bulletin d'inscription tarif 2015 inscription avant le 12 septembre Equipe de 1 Equipe de 2 Equipe de 4 8€ 12€ 25€ ( + 4€ par équipier si participation à la pasta party ) inscription du 12 au 19 septembre 10€ 17€ 29€ réduction de 2€ par équipier de moins de 18 ans Equipier 1 Je soussigné Nom........................................ Date de Naissance................. Courriel.................................. Club........................................ Prénom.................. Sexe........................ Téléphone.............. Ville....................... déclare avoir pris connaissance du règlement et m’engage à m’y conformer. Signature: Equipier 2 Je soussigné Nom........................................ Date de Naissance................. Courriel.................................. Club........................................ Prénom.................. Sexe........................ Téléphone.............. Ville....................... déclare avoir pris connaissance du règlement et m’engage à m’y conformer. Signature: Equipier 3 Je soussigné Nom........................................ Date de Naissance................. Courriel.................................. Club........................................ Prénom.................. Sexe........................ Téléphone.............. Ville....................... déclare avoir pris connaissance du règlement et m’engage à m’y conformer. Signature: Equipier 4 Je soussigné Nom........................................ Date de Naissance................. Courriel.................................. Club........................................ Prénom.................. Sexe........................ Téléphone.............. Ville....................... déclare avoir pris connaissance du règlement et m’engage à m’y conformer. Signature: Pour valider votre inscription Joindre la fiche cidessus dument remplie et signée ainsi que le droit d’inscription suivant la grille cidessus. Envoyer le tout a l’ordre du "saint victour club ca roule" a Saint’vic tour club En mairie 43140 SAINT VICTOR MALESCOURS Renseignement téléphonique Eric Samuel 04 71 66 21 93 Philippe Valour 04 71 61 20 97 Pour les mineurs de moins de 18 ans non licenciés: Je soussigné autorise mon enfant à participer à l'épreuve la SAINT VICTOUR 2015 Date et signature
