InterExchange Working Abroad | Au Pair in France Application

WORKING ABROAD Au Pair in France – Paris Region
Medical Report | Certificat medical
Name of the patient:
Nom du patient:
Address:
Adresse:
Are there any medical reasons against the patient going abroad as au pair?
Du point de vue médical, quelque chose s’oppose-t-il à un séjour Au Pair à l’étranger?
Yes
Oui
No
Non
Yes
Oui
No
Non
Does the patient require a regular dose of medicine? If so, which?
Le patient doit-il prendre régulièrement des médicaments? Si oui, lesquels?
Yes
Oui
No
Non
Has the patient been vaccinated sufficiently for a long-term residence inside Europe?
Ses vaccinations sont-elles suffisantes pour un séjour prolongé en Europe?
Yes
Oui
No
Non
To your knowledge has/does the patient suff ered/suffer from an illness that
suggests her not going abroad as au pair?
Autant que vous le sachiez, le patient souff re-t-il ou a-t-il souffert de maladies
qui représent une gêne pour un séjour Au Pair à l’étranger?
Yes
Oui
No
Non
If yes, which ones?
Si oui, quoi?
How is the physical and mental condition of the patient?
Quelle est la constitution physique et psychique du patient?
Does the patient suffer from any serious illness/es?
Le patient souff re-t-il de maladies chroniques?
If so, which ones?
Si oui, lesquelles?
If yes, please give more information:
Si oui, précisions:
Doctor’s name and address:
Nom et adresse du médecin:
Date:
Date:
WA-HG12-0410
Signature:
Signature:
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