Montagne du Diable - Municipalité de Ferme
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Montagne du Diable - Municipalité de Ferme
Identification individuelle Nom : Prénom : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Sexe : F □ Date de naissance : Ambassadrice : Mme Émilie Tessier M□ Courriel : Inscription randonnée pédestre ou vélo de montagne Membre 16 ans Départ et moins Non membre Adulte 16 ans et moins Adulte Rando. pédestre 9h45 gratuit 5$ □ gratuit 10$ □ Vélo 9h30 gratuit 5$ □ gratuit 10$ □ Lumineuse et pleine d'énergie, Émilie Tessier est fortement impliquée dans la région pour toutes les activités sportives. Maman de 4 enfants, elle est l'exemple même d'une famille en forme. Coach au sein de Motivaction, elle organise également des séances de cardio plein air. Elle s'est aussi illustrée lors de son implication dans le défi Pierre Lavoie. Émilie, c'est une rassembleuse autour de l'exercice physique. Dynamique, elle partage sa passion du sport et illumine toute notre communauté de son sourire. Navettes gratuites Inscription courses Avant le 31 août 2015 16 ans 16 ans Courses Départ 2 km 11h30 5$ □ 15$ □ 10$ □ 20$ □ 5/10 km 10h15 25$ □ 40$ □ 30$ □ 45$ □ Défi de la Paroi 10h00 25$ □ 40$ □ 30$ □ 45$ □ Défi des Sommets 9h15 25$ □ 40$ □ 30$ □ 45$ □ et moins Adulte Après le 31 août 2015 et moins Adulte Des navettes gratuites seront disponibles toute la journée. Celles-ci sont obligatoires puisqu'aucun véhicule ne sera admis sur le site du festival. Horaires des navettes : À partir de 7h30 le matin, les navettes feront l’aller/retour en continu et ce, jusqu’à 17h00. Durée du trajet : environ 30 minutes. Prévoyez environ 1 heure avant le départ de votre activité. Lieu de départ des navettes : Aréna Ben-Leduc à Ferme-Neuve (172, 12e Rue) Renseignements complémentaires Homme □ S□ S □ L□ M□ L□ M Personne à contacter en cas d’urgence : Numéro de tél. : Lien avec cette personne : □ XL □ XL Montagne du Diable Commanditaires majeurs : Ferme-Neuve Chandail au coût de 25$ (taxes incluses) (si désiré) Grandeur : Femme Sur le site du Parc régional □ XXL □ XXL Marché J . Leblanc Ferme-Neuve 819 587-3882 (poste 221) [email protected] www.parcmontagnedudiable.com www.facebook.com/parcmontagnedudiable Autres partenaires : Partenaire financier : Au profit de : Identification pour le Défi des Bâtisseurs (groupes-amis-familles-entreprises) Nom responsable groupe : Prénom : Adresse : Ville : Courses 2-5-10 Km La course en sentier permet de se mesurer au terrain naturel. Une activité captivante ! Nouveauté : courses sur sentiers de ski et de vélo, plus larges et moins accidentés pour plus de sécurité. Défi des Bâtisseurs Course à relais de 10 km destinée aux familles, amis et entreprises. (Min. 5 coureurs, max. 10 coureurs). Les déguisements sont permis et souhaités ! Course à relais de 10 x 1 km. Randonnée pédestre Sortez le diable en vous et défiez la montagne! (aller/retour - intermédiaire, avancé - sommet) Vélo de Montagne Véhicule de sécurité. Possibilité de faire transporter votre lunch. Dîner aux chutes ou bien au restaurant «Relais Windigo» ou sur les rives du Lac de la Bouette. UN SEUL DÉPART À 9H30 Lac de la Bouette : 10 km (aller/retour – facile) La Windigo : 22 km (aller/retour – intermédiaire) Date de naissance : Sexe : F □ M □ Courriel : Nombre de pers. Groupe : Inscription Défi des Bâtisseurs Départ Groupe 10 x 1 km Votre ascension Pour les plus entraînés d'entre vous, les organisateurs ont voulu vous faire expérimenter cette ascension technique vers la Paroi de l'Aube (sommet de la montagne) à travers la forêt boréale. Course de 10,5 km. (boucle – facile) Paroi de l’Aube : 11 km Téléphone : 13h00 Avant le 31 août 2015 100$ □ Après le 31 août 2015 110$ □ Frais d’inscription (inscrire les montants) Tour du Lac de la Montagne : 4 km (aller/retour - intermédiaire– mi-montagne) Code postal : Min. 5 pers./groupe - max. 10 pers./groupe Marchez à travers la nature grâce à 3 parcours. UN SEUL DÉPART À 9H45 Refuge Nord : 7,2 km Province : Encore plus haut Allez encore plus haut avec cette course destinée aux experts. Une boucle à travers la montagne vers les sommets. Des montées vertigineuses et des descentes à couper le souffle ! Course de (+/-) 20 km. Chronométrage manuel pour toutes les courses. Recevez un bandeau gratuit pour inscription aux courses 2-5-10 km, Défi de la Paroi et Défi des Sommets. Envie de venir encourager les coureurs ? De vous promener en famille ? Bienvenue ! C’est entièrement GRATUIT ! Accessible aux poussettes d’enfants. : $ : $ : $ : $ : $ : $ En connaissance de cause et à mes risques, je m’inscris au « Festival Santé de la Montagne ». Par la présente, je dégage les organisateurs, les bénévoles et les partenaires de l’événement de toute responsabilité à mon égard. Je déclare avoir les capacités physiques pour accomplir ce défi. J’autorise tout personnel médical à intervenir selon ses compétences, si nécessaire. Je reconnais que les frais d’inscription ne sont pas remboursables ni transférables et qu’en cas d’urgence, tel que, mais sans s’y limiter, le mauvais temps ou des événements majeurs, le Festival Santé de la Montagne, de concert avec les représentants de la municipalité de Ferme-Neuve et la police locale, a l’autorité d’annuler les différentes épreuves de l’événement. Dans un tel cas, aucun remboursement ne serait possible puisque les fonds auraient déjà été dépensés en préparation de l’événement. Veuillez prendre note que les inscriptions prennent fin le 20 septembre 2015 à 9 heures et que les places sont limitées. □ J’accepte les conditions Signature : ________________________ Date : ____________________ CONSENTEMENT PARENTAL POUR MINEUR J'ai lu et compris le formulaire de renonciation et en ai discuté avec le mineur. Je suis satisfait de l'acceptation du mineur et assure qu'il comprend les implications de la présente décharge. Je consens à la participation de mon mineur dans cette activité et dégage l'organisation et ses mandataires de toute responsabilité portant préjudice à celui-ci. Je suis conscient qu'en signant cette entente, je renonce à certains droits légaux substantiels que moi, mon mineur, ses ayants droit et héritiers pourraient avoir contre l'organisation et ses mandataires. Je signe le présent document de mon plein gré sans contrainte Nom de la personne mineure : _________________________ Nom du parent ou tuteur : ____________________________ Déposer ou envoyer ce bulletin au Bureau d'Accueil touristique de Ferme-Neuve - 125, 12e Rue - Ferme-Neuve,Qc - J0W 1C0. Paiement des frais en argent ou par carte de débit au Bureau d'Accueil touristique de Ferme-Neuve ou par chèque émis au nom du «Parc régional Montagne du diable» ou par carte de crédit (Visa/MasterCard) en téléphonant au 819 587-3882.