Autorisation sortie paques 14

République Française
Département de l'Essonne
MAIRIE D’ARPAJON
AUTORISATION DE SORTIE 2014
Je soussigné(e) parent ou tuteur légal : ________________________________________________
autorise mon (mes) enfant(s) : _________________________________________________________________
né (es) le : _______________________________________________________________________
A participer aux sorties suivantes organisées par le «Service Jeunesse» :
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Lundi 14/04 : « Petit Dej’ des Idées et jeux de société » (10h – 12h) 20 places disponibles ................................................… gratuit
Lundi 14/04 : Piscine de Sainte Geneviève des Bois (13h45 – 17h30) 12 places disponibles – Prévoir affaires de piscine (serviette,
maillot et bonnet de bain) – Déplacement en autocar …………………..……………………………………………....……. 1.10€
Mardi 15/04 : Journée Parisienne au Galaxy Foot (9h15 – 18h) 16 places disponibles
Déplacement en autocar - Prévoir pique-nique et goûter ……………………………….....………………....………..………. 4€
Mercredi 16/04 : Atelier Créatif Perle Hama (10h – 12h30) 8 places disponibles …………….…………………..….…...……...…. gratuit
Mercredi 16/04 : G.J.O.P.L.A Grand Jeu organisé Par Les Ados (14h30-17h) 16 places disponibles….…………….…….....… gratuit
Jeudi 17/04 : Création d’un livre de recettes (10h-12h30) 7 places disponibles ……………………………………..………...…. gratuit
Jeudi 17/04 : Atelier cuisine (14h-17h) 10 places disponibles …..…………………………………………………………..…………. gratuit
Vendredi 18/04 : Initiation Krav Maga (10h-12h30) 12 places disponibles ……………………………..…………………...………. gratuit
Vendredi 18/04 : Cinéclub + gouter (14h30-17h30) 20 places disponibles …………………………………………….……………. gratuit
Mardi 22 et Mercredi 23/04 : Atelier créatif d’œufs géant (10h-12h30) 16 places disponibles……………………….….………... gratuit
Mardi 22/04 : Tournoi Foot inter SMJ à Lisses (13h30-18h) 7 places disponibles- Déplacement minibus ……………...………..gratuit
Mardi 22/04 : Rallye chocolat (15h-16h30) 7 places disponibles ………………………………………………………………...…….gratuit
Mercredi 23/04 : Bowling à Carré Sénart (13h30 - 17h30) 16 places disponibles – Paire de chaussettes obligatoire - Déplacement
en autocar ….……………………………………………………………...…………….……...............................................……. 4€
Jeudi 24/04 : Koh Lanta Inter SMJ (9h30- 17h30) 7 places disponibles – Prévoir Pique-Nique - Déplacement en
minibus….……………………………………………………………………………………………………….…...…….……... gratuit
Jeudi 24/04 : Opération Selfie (10h - 12h) 7 places disponibles - Déplacement dans la ville...…………………………...….......... gratuit
Jeudi 24/04 : Tournoi Mario Kart (15h-17h30) 12 places disponibles ……………………………………………………….…..……. gratuit
Vendredi 25/04 : Jeux de Plein Air (14h-17h) 16 places disponibles ……………………………………………………..……...…... gratuit
Vendredi 25/04 : Concert au Rack’Am à Brétigny (18h-23h30) – 16 places disponibles - Prévoir une boisson et des chips –
Déplacement en autocar ……...………………………………………………………………......……………………………. gratuit
Ÿ Vous pouvez me joindre aux numéros de téléphone ci-dessous :
Nom
prénom
Lien de parenté
N° de téléphone
-
Ÿ Observations et remarques concernant la santé de l’enfant :
¢ En cas de désistement, je préviens les animateurs 48 h à l’avance afin de libérer la place. Le cas échéant et sans excuse valable, le
« Service Jeunesse » n’effectuera aucun remboursement.
¢ J’autorise les responsables du déplacement à prendre, en cas d’urgence, toutes les mesures nécessaires pour la sauvegarde de mon
enfant comme le stipule sa fiche sanitaire de liaison
Fait à Arpajon, le …………………
Signature :