03.23.40.20.50 Télécopie : 03.23.40.20.60 1°) AUTORISATION DE

ACADEMIE D’AMIENS
LYCEE GAY LUSSAC
02302 CHAUNY
Téléphone : 03.23.40.20.50
Télécopie : 03.23.40.20.60
NOM, Prénom:
Date et lieu de naissance:
Régime : □ externe □ interne □ DP
Adresse de la famille:
Photo
N° Carte Nationale d’Identité:
Délivrée le:
par:
Téléphone parents:
Classe:
1°) AUTORISATION DES PARENTS
Je soussigné(e), Père (1), Mère (2), Tuteur (1) de l’élève désigné ci-dessus, l’autorise à participer au
séjour linguistique en GRANDE BRETAGNE (hébergement à Torquay)
- Torquay : Visite guidée de la ville et du Torquay Museum
- Babbacombe : Visite du Model Village Murder Mystery Trail
- Exeter : Visite guidée de la ville, de la cathédrale, et des Underground Passages
- Région du Dartmoor : visite de Buckfastleigh et de son abbaye. Visite de Widecombe in the
Moor
- Beaulieu: visite du National Motor Museum
Départ le lundi 25 mars 2013 vers 7H du lycée (Rue d’Eure et Loir)
Retour prévu le vendredi 29 mars 2013 vers minuit au lycée (Rue d’Eure et Loir)
Pièces à joindre :
a) Carte d’identité en cours de validité, obligatoire (fournir une photocopie recto-verso dès
l’inscription)
b) Attestation d’assurance
c) 1er versement (ou versement intégral)
Participation financière maximale des familles : 238,00 €
Échéancier : 80 euros le 16 octobre 2012, 80 euros le 4 décembre 2012 et solde de 78 euros le 22
janvier 2013.
2°) CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES
Je reconnais à M. BODOIN, professeur responsable de la sortie, le DROIT de prendre en cas d’urgence
toute mesure nécessaire pour la sauvegarde de mon enfant, en particulier dans le cas d’une hospitalisation.
Je déclare sur l’honneur (1)
a) avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard de ce mineur et n’être ni divorcé(e) ni
séparé(e) de corps
b) être investi(e) du droit de garde ou de tutelle à l’égard de ce mineur
Important : Veuillez nous préciser ci-après si votre enfant suit un régime alimentaire particulier, un
traitement médical à poursuivre, ou souffre d’une allergie (animaux domestiques etc) :
_____________________________________________________________________________________
3°) CONDITIONS DE REMBOURSEMENT PAR LE LYCEE
1er cas : l’élève se désiste sans aucun justificatif : les sommes versées restent acquises à l’établissement.
La famille est redevable de la totalité des frais de séjours si l’élève n’est pas remplacé.
2ème cas : L’élève est remplacé par un autre avant le départ : cette situation donne lieu à un
remboursement intégral à la famille dans un délai maximal de 45 jours.
3ème cas : L’élève n’est pas remplacé : Le lycée Gay Lussac remboursera la famille (moins 15.00€ de
frais) dans les 45 jours à la seule condition qu’un certificat médical soit produit justifiant de
l’indisponibilité médicale de pouvoir participer. (le lycée se réserve le droit de faire réaliser un contrôle
par le service médical scolaire).
4ème cas : En cas de frais imprévus durant le séjour (ex : hospitalisation, accident…) c’est l’assurance
responsabilité civile des parents qui s’applique.
Je soussigné(e)
certifie avoir pris
connaissance de toutes les conditions mentionnées ci-dessus et m’engage à les respecter.
Fait à
, le
Signature des parents
ou
(1) rayer la ou les mentions inutiles
Signature du responsable légal