Les fluoroses des dents antérieures
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Les fluoroses des dents antérieures
http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2012 THESE N° 2012 LYO 1D THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le : 3 Mai 2013 Rozel Damien Né le 4 Mai 1987, à Montélimar (26) _____________ Les fluoroses des dents antérieures. ______________ JURY Mr. MORRIER Jean-Jacques Président Mme. SEUX Dominique Assesseur Mme. LUCCHINI Marion Assesseur Mr. Marin Renaud Assesseur ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I Président de l'Université M. le Professeur F-N. GILLY Vice-Président du Conseil Scientifique M. le Professeur P-G. GILLET Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire M. le Professeur P. LALLE Directeur Général des Services M. A. HELLEU SECTEUR SANTE Comité de Coordination des Etudes Médicales VINCIGUERRA Président : Mme le Professeur C. Faculté de Médecine Lyon Est Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Directeur : Mme le Professeur C. BURILLON Faculté d'Odontologie Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques VINCIGUERRA Directeur : Mme le Professeur C. Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON Directeur : M. le Professeur P. FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. le Professeur F. DE MARCHI UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Directeur : M. le Professeur C. COLLIGNON Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Directeur : M. C. VITON, Maître de Conférences Ecole Polytechnique Universitaire de l’Université Lyon 1 Directeur : M. P. FOURNIER Institut de Science Financière et d’Assurances DESCHAMPS Directeur : Mme le Professeur V. MAUME Institut Universitaire de Formation des Maîtres Directeur : M. R. BERNARD, Maître de Conférences De l’Académie de Lyon (IUFM) Observatoire de Lyon Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAULT ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) U.F.R. D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités SOUS-SECTION 56-01: PÉDODONTIE Professeur des Universités : Maître de Conférences : M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION 56-02 : ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE Maîtres de Conférences : M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, M. Laurent MORGON, Mme Claire PERNIER, Mme Monique RABERIN SOUS-SECTION 56-03 : PRÉVENTION - EPIDÉMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTÉ - ODONTOLOGIE LÉGALE Professeur des Universités Maître de Conférences M. Denis BOURGEOIS M. Bruno COMTE SOUS-SECTION 57-01 : PARODONTOLOGIE Professeur des Universités Emérite : Maîtres de Conférences : M. Jacques DOURY M. Bernard-Marie DURAND, Mme Kerstin GRITSCH M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER, Mme Christine ROMAGNA SOUS-SECTION 57-02 : THÉRAPEUTIQUE CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET ANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION Maître de Conférences : Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI SOUS-SECTION 57-03 : SCIENCES BIOLOGIQUES Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : M. J. Christophe FARGES Mme Odile BARSOTTI, M. Christian RIBAUX, Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice PRINCE, M. François VIRARD THIVICHON- SOUS-SECTION 58-01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : M. Pierre FARGE, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT SOUS-SECTION 58-02 : PROTHÈSE Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SOUS-SECTION 58-03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATÉRIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Mr. MORRIER Jean-Jacques Professeur des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Maître en Biologie Humaine Docteur de l'Université Lyon I Habilité à Diriger des Recherches Responsable de la sous-section Odontologie Pédiatrique Nous souhaiterions vous faire part de tous nos remerciements pour avoir accepter la présidence de cette thèse. Merci de nous avoir accompagné durant ces années au centre de soins, de nous avoir transmis et partagé votre savoir et votre expérience. ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Mme SEUX Dominique Professeure des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l'Université Lyon I Habilitée à Diriger des Recherches Responsable de la sous-section Odontologie Conservatrice - Endodontie Vice-Doyen à l'UFR d'Odontologie de Lyon Votre sympathie nous a accompagné tout au long de notre cursus, des premiers travaux pratiques à la faculté jusqu'au centre de soins. Vous êtes restés disponible et à l'écoute, prodiguant conseils et recommandations, toujours dans un soucis de rigueur et d'efficacité. Pour tout cela nous sommes honorés de vous compter parmi les membres du jury et souhaiterions vous témoigner toute notre reconnaissance et tout notre respect. ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Mme. LUCCHINI Marion Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l'Université Lyon I En premier lieu, nous tenons à vous remercier d'avoir accepter la direction de cette thèse. Nous voudrions également vous exprimer toute notre gratitude pour votre écoute, vos conseils et votre sympathie durant ces années passées à la faculté et au centre de soins. Merci de nous avoir guidé avec patience et méthode pour la réalisation de ce travail. ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Mr. MARIN Renaud Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon Docteur en Chirurgie Dentaire Nous aimerions vous remercier de votre gentillesse et de votre humour ainsi que de la disponibilité dont vous faite preuve vis à vis des étudiants. Nous vous remercions de l'honneur que vous nous faites en siégeant parmi notre jury. ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Remerciements A mes parents et à mon frère, pour leur amour et leur soutient. Pour les valeurs que vous m'avez transmis, la liberté et la confiance que vous m'avez toujours accordé. Merci. Un grand merci à Christiane et Pierre, Dominique et Christian, pour votre affection, votre présence et votre soutient durant ces années passées à Lyon. Une dédicace spéciale à Nelly et tous les moments partagés, dans le travail et dans les rires. Et pour tous ceux à venir. A ma famille, à qui je voudrais témoigner tout mon attachement et toute mon affection. Pour mes amis d'enfance, qui me connaissent si bien. Amélie, Remy, Charlotte, Caroline, Florian, Vincent, Willy et tous ceux que je ne pourrais citer. Merci de votre présence et de l'énergie que vous m'offrez. A tous mes amis Lyonnais, toutes les personnalités formidables rencontrées durant ces années dentaires. Lucile, Sonia, Delphine, Julie, merci pour tous les moments que nous avons partagé. Victor, Jérémy pour votre simplicité et votre humour. Charlotte et Lauréliane pour votre énergie et votre bonne humeur. Merci à vous tous et à tous ceux avec qui j'ai pu partager tous les bons moments de la vie étudiante, la faculté et le centre centre de soin. ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) LES FLUOROSES DES DENTS ANTERIEURES Introduction p1 1. LES FLUOROSES DENTAIRES 1.1 Définitions p3 p3 1.1.1 La fluorose dentaire p3 1.1.2 Le fluor p4 1.2 Étiologie p4 1.2.1 Généralités p4 1.2.2 Les sources de fluor p5 1.3 Histologie p8 1.4 Caractéristiques cliniques et classification p9 1.4.1 Diagnostic p9 1.4.2 Classification p9 1.4.2.1 Classification de Dean 1.5 Épidémiologie p9 p 13 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) 1.5.1 Zones endémiques p 13 1.5.2 Politiques de fluoration p 14 2. TRAITEMENTS DES FLUOROSES ANTERIEURES p 16 2.1 L’éclaircissement dentaire p 16 2.1.1 Définition et principes thérapeutiques p 16 2.1.1.2 Les agents éclaircissants p 16 2.1.2 Indications et contre-indications de l'éclaircissement dans le traitement des fluoroses p 18 2.1.2.1 Indications p 18 2.1.2.2 Contre-indications p 19 2.1.3 Techniques et protocoles p 19 2.1.4 Résultats et discussion p 20 2.2 La micro-abrasion et l'améloplastie p 21 2.2.1 Définition et principes thérapeutiques p 22 2.2.2 Indications et contre-indications de la micro-abrasion et de l'améloplastie dans le traitement des fluoroses p 22 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) 2.2.2.1 Indications p 22 2.2.2.2 Contre-indications p 23 2.2.3 Techniques et protocoles p 23 2.2.4 Résultats et discussion p 24 2.3 Les facettes céramiques p 25 2.3.1 Définition et principes thérapeutiques p 25 2.3.2 Indications et contre-indications des facettes céramiques dans le traitement des fluoroses p 25 2.3.3 Techniques et protocoles p 26 2.3.4 Résultats et discussion p 27 3. PREVENTION DES FLUOROSES p 28 3.1 Prévention collective p 29 3.2 Prévention individuelle p 30 Conclusion p 33 Bibliographie p 34 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Introduction L'action protectrice du fluor contre la carie dentaire est connue depuis une cinquantaine d'année et il est devenu depuis, l'un des éléments essentiels dans la prévention et l'hygiène bucco-dentaire. Les fluorures sont omniprésents, dans l'eau de boisson, les pâtes dentifrice, le sel de table, le lait, l'alimentation ou les compléments fluorés. Si depuis les années 70, son utilisation a fait régresser l'incidence de la carie dentaire dans les pays industrialisés, cette dernière décennie a vu s'accroître le nombre de fluoroses dentaires de faible sévérité, auxquelles il faut ajouter les fluoroses endémiques, qui touchent des dizaines de millions de personnes dans le monde. La fluorose dentaire peut parfois représenter un préjudice esthétique majeur par son impact sur la couleur et l'aspect de surface de l'émail dentaire. Dans une société centrée sur l'image, les notions d'apparence et d'esthétique importent plus que jamais. L'explosion de la demande esthétique gagne depuis plusieurs années les domaines de la dentisterie. Face à cette demande croissante, les patients atteints d'une fluorose sont bien évidemment les premiers à pouvoir bénéficier des traitements esthétiques conservateurs. Il nous apparaît important dans un premier temps de faire le point sur le fluor, les fluoroses et sur les données recueillies depuis les premières études menées par Black au début du siècle dernier. La connaissance des multiples sources de fluor, ses effets sur l'organe dentaire, sont autant d'éléments indispensables à la compréhension de ces pathologies, à leur classification et à leur prise en charge thérapeutique. Par la suite, nous développerons les techniques dont nous disposons actuellement pour répondre à la demande esthétique des patients atteints de fluorose. Les protocoles que nous exposerons s'inscrivent dans une évolution des produits et des matériaux qui offrent des possibilités thérapeutiques peu invasives. L'analyse clinique et le degré d'atteinte des dents antérieures orienteront le praticien vers la mise en œuvre d'un traitement allant de l'éclaircissement dentaire aux facettes céramiques, en passant par des techniques d' améloplasties et de micro-abrasion. 1 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Notre troisième partie sera consacrée aux moyens à mettre en place pour prévenir ou limiter les risques de survenue des fluoroses dentaires. Nous évoquerons les recommandations émises par les autorités sanitaires à ce sujet, ainsi que les mesures qui en découlent et leur mise en œuvre, au niveau individuel et collectif. 2 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) 1. LES FLUOROSES DENTAIRES 1.1 Définitions 1.1.1 La fluorose dentaire La fluorose dentaire est une dysplasie causée par une intoxication chronique au fluor. Elle a été étudiée pour la première fois au début du XXème siècle, notamment par Black et McKay qui ont décrit et analysé ces «dents tachetées» chez des patients vivant dans la région des montagnes Rocheuses aux États-Unis. Cette anomalie se définit histologiquement par une hypominéralisation de sub-surface de l'émail dentaire, qui intéresse majoritairement les dents définitives. Les lésions structurales dites pré-éruptives des fluoroses sont l'expression clinique d'une perturbation de la minéralisation dentaire, survenue suite à une ingestion chronique trop importante de fluor durant l'odontogénèse (Pendrys, 1999). La période à risque s'étend donc sur toute la durée de la formation des germes dentaires, allant du troisième mois in utero pour la denture temporaire, jusqu'à l'âge de 12 ans environ pour la denture définitive. Les atteintes varient en fonction des doses de fluor absorbées et du stade de minéralisation des dents, pendant la période concernée par le surdosage en fluor. Ainsi différents degrés de fluoroses sont définis en fonction de la sévérité de l'atteinte clinique. Ces lésions polymorphes peuvent prendre l'aspect de taches blanches et lisses plus ou moins étendues sur l'émail, à des zones brunes présentant un relief irrégulier (Ritter, 2005). L'action du fluor sur l'apparence clinique des structures minéralisées se limite à la période d'histogenèse de la dent. Il existe une action topique post-éruptive des fluorures qui est plus réduite et qui présente un effet bénéfique démontré sur le risque carieux. Le rôle des fluorures dans la maturation secondaire post-éruptive de l'émail se caractérise par des échanges ioniques et des remaniements structurels de l'émail superficiel. Par des échange avec les fluorures contenus dans les fluides de la cavité buccale, des ions fluorures se substituent aux ions hydroxyles de l'émail transformant les cristaux d'hydroxyapatite en cristaux de fluoroapatite. Ces derniers augmentent la résistance de la trame cristalline et la rendent moins sensible aux attaques acides. 3 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) La fluorose dentaire représente la première manifestation clinique d'une intoxication chronique au fluor. D'autres atteintes sont constatées pour des intoxications plus sévères, tels que des problèmes articulaires dus aux dépôts de fluor sur les articulations, ou encore des fluoroses osseuses, donnant des transformations squelettiques à des degrés variables. 1.1.2 Le fluor Le fluor est un élément chimique de symbole F, numéro atomique 9 et poids atomique 19. Il est le premier élément de la famille des halogènes dans la classification de Mendeleïev. Il est également le plus électronégatif de tous les éléments. Ces propriétés le rendent très réactif et lui confère la capacité de créer des lésions covalentes bipolaires par attraction électronique. Élément chimique abondant de la croûte terrestre (17ème rang), il existe essentiellement sous des formes ioniques appelées fluorures, ou des formes conjuguées, lié à d'autres éléments, formant ainsi des complexes fluorés. On le retrouve dans les sols et les eaux, dont les concentrations sont extrêmement variables d'une zone géographique à l'autre. 1.2 Étiologie 1.2.1 Généralités La sensibilité au fluor s'étend du début de la vie fœtale jusqu'à l'âge de 12 ans. Ainsi toute surexposition entre l'âge de 4 mois à 4 ans, période de minéralisation des dents antérieures, engendrera un risque majeur d'atteinte de ces dernières et un préjudice esthétique direct. Lorsque l'on aborde le problème des lésions fluorotiques, leur origine peut paraître évidente et liée à une absorption trop importante de fluor ou autres fluorures durant les périodes de minéralisation de l'émail dentaire. Cependant, cette donnée communément admise se doit d'être mesurée par l'analyse des multiples sources de fluor existantes, afin de définir un paramètre essentiel dans l'apparition des lésions, à savoir la dose journalière de fluor absorbée. La sévérité des atteintes est modulée par des facteurs qui modifient la distribution du fluor dans l'organisme. Il s'agit de l'âge, de la durée de l'exposition aux fluorures, le poids, 4 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) l'activité physique, des facteurs nutritionnels ou encore la croissance osseuse et l'insuffisance rénale. Le régime alimentaire est aussi un élément qui influe sur la sévérité des atteintes. L'absorption de protéines limite l'aggravation des fluoroses et cette dernière peut être d'autant plus marquée que la carence protéique est associée à une carence en calcium. Ainsi, pour des doses identiques, nous rencontrons divers degrés d'atteintes (Newbrun, 2010). Il est important de considérer l'apport journalier représenté par chacune des sources de fluor auxquelles le patient est exposé. Afin de déterminer la dose reçue, il convient d'identifier les différentes sources d'ingestion de fluor et de réaliser un bilan fluoré. L'interrogatoire du patient précise également la période d'ingestion du fluor, sa dose et permet d'établir un diagnostic en rapport avec les phases de minéralisation et l'examen clinique des surfaces atteintes. Une exposition excessive au fluor peut être due à une méconnaissance des différentes sources fluorées (eaux, alimentation, dentifrices...) à une supplémentation fluorée non justifiée prescrite en l'absence d'un bilan, ou d'un bilan mal conduit (implication des professionnels de santé : pédiatre, médecin généraliste ou chirurgien-dentiste) ou encore par la consommation d'une eau naturellement riche en fluor. Pour Alvarez et coll. (2009), les premières fluoroses très modérées en denture permanente peuvent apparaître lorsque les apports de fluor excèdent 0,05 à 0,07mg/Kg/j. Audelà, le risque de voir se développer des lésions amélaires est évident (supérieur à 1.5 mg/jour chez l'enfant et supérieur à 0.1 mg/kg chez le nourrisson). Pour l'eau de boisson, nous estimons qu'à partir de 1,5 mg/L, le risque de fluorose dentaire peut apparaître et au-delà de 3 mg/L, la fluorose osseuse est susceptible de se produire à long terme (Haute Autorité de Santé, 2010). Plus généralement nous admettons que la dose de 1 ppm de fluor par jour, représente la dose optimale de fluor, au-delà de laquelle il est possible de constater des intoxications chroniques du type fluoroses dentaires. 1.2.2 Les sources de fluor Les sources de fluor sont multiples. D'une part, les sources naturelles, dans lesquelles le fluor ne se retrouve que rarement sous forme élémentaire mais se présente sous forme de 5 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) fluorures. Le fluor est retrouvé dans l'atmosphère, les sols, l'eau, les végétaux et les animaux, en concentrations variables. Les fluorures pénètrent dans l'organisme par inhalation ou par ingestion et sont ensuite retrouvés de façon plus importante dans les os et dans les dents. Leur absorption s'effectue en majeure partie, par un mécanisme de diffusion passive, au niveau de l'estomac et de l'intestin grêle. Puis, ils passent dans la circulation sanguine et sont diffusés au travers des différents tissus de l'organisme et sont retrouvés de façon plus importante dans les os et les dents. La présence de fluorures dans l'atmosphère s'explique par l'activité naturelle d'émission de fumerolles volcaniques, riches en fluor et par les poussières pouvant être arrachées de la couche superficielle des sols par l'eau et les vents. Des concentrations élevées résultant des activités humaines sont également mesurées dans les zones urbaines, notamment au voisinage d'industries polluantes comme les industries du verre, de la métallurgie et à proximité des mines d'extraction de phosphates. Ces quantités de fluor relarguées dans l'air se déposent ensuite sur les sols et contaminent les eaux locales de certaines régions. Dans les sols, le fluor est particulièrement abondant au sein des roches éruptives (jusqu'à 2,5 g/kg), dans les sols minéraux (de 0,2 à 0,3 g/kg) et certains gisements de roches tirant leur origine des minéraux contenant des fluorures comme la fluoroapatite, le mica, la topaze ou la fluorine. Les sols calcaires et argileux contiennent du fluor, mais en concentration bien moindre. On mesure peu de fluor dans les sols végétaux mais les teneurs retrouvées dans la couche superficielle de ces sols peuvent être largement augmentées par l'utilisation d'engrais phosphatés, de pesticides et par des boues d'épuration ou d'autres polluants d'origine industrielle. L'eau de boisson représente la principale source d'apport de fluor pour l'organisme. Les fluorures contenus dans l'eau proviennent de la dissolution des éléments minéraux présents dans la zone géologique de la source. Les teneurs en fluorures dans les eaux superficielles (cours d'eaux, rivières...) sont relativement faibles (de 0,01 à 0,3 mg/L). Les eaux souterraines sont plus richement concentrées, d'autant plus dans des régions volcaniques (de 1 à 25 mg/L pour les plus fortes concentrations). Les rivières françaises contiennent naturellement de 0.08 à 0.25 ppm de fluorures. Ces concentrations pouvant être 6 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) considérablement augmentées par le déversement des déchets industriels. En Europe, la teneur maximale de fluor dans les réseaux de distribution d'eau potable est fixée par une directive de la CCE, à hauteur de 1,5 mg/L. La France, suite à l'avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France en 1985, n'a pas souhaité la fluoration de son circuit de distribution d'eau. En revanche, d'autres états à travers le monde, les Etats-Unis, le Canada, l’Australie ont fait ce choix, dans un but de prévention de la carie dentaire. En fonction des pays, la teneur de l’eau en fluor est de 0,6 à 1,1 mg/L. Les eaux embouteillées peuvent également contenir du fluor, de 0,1 à 9 mg/L, selon la marque (par exemple l'eau d'Evian 0,12 mg/L, Badoit 1,20 mg/L, Vichy Saint Yorre 8 mg/L). La teneur en fluor doit être précisée sur la bouteille au même titre que les autres minéraux, même si cela n'est pas toujours le cas. Cependant, la limite de qualité réglementaire maximale, applicable depuis le 1er janvier 2008, est de 5 mg/L. De plus, l'AFSSAPS a fixé une valeur limite de 0,5 mg/L d'eau de source ou minérale destinée aux nourrissons en l’absence de supplémentation fluorée systémique et à 0,3 mg/L s'il y en a une. La réglementation oblige l’étiquetage de ces eaux minérales, contenant la mention : « Convient pour la préparation des aliments des nourrissons ». Le fluor est retrouvé à doses variables mais sous forme de traces dans les aliments. De façon générale, l'apport via l'alimentation est faible en dehors de l'utilisation de sel ou encore de lait fluorés. L'évolution de la teneur en fluor des aliments dépend des régions géographiques de production de ces produits. Cette teneur varie en fonction de l'eau utilisée pour l'irrigation ou les procédés industriels et domestiques mis en œuvre pour leur préparation et leur cuisson. De même, les taux de fluor présents dans l'air, le sol et des polluants, influent sur les doses retrouvées dans les produits alimentaires. Par exemple, parmi les aliments les plus riches, nous retrouverons les poissons de mer (1 à 3 mg/100mg) et le thé (0,5 à 1,5 mg/L). Nous ajouterons parmi ces apports, les sources thérapeutiques de fluor administrées dans le cadre de la prévention carieuse chez l'enfant. L'administration de ce fluor peut se faire par voie systémique, via le sel, des gouttes ou des comprimés fluorés. Par voie topique où le fluor agit directement sur les surfaces dentaires, via les dentifrices, les bains de bouche, les gels et vernis. 7 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) 1.3 Histologie Le fluor agit sur le métabolisme cellulaire des améloblastes, responsables de la formation de l'émail dentaire. Les fluorures altèrent le processus de réabsorption des améloblastes. Cette altération est, comme nous l'avons signalé, dose dépendante. L'analyse microscopique des fluoroses dentaires met en évidence un émail qui présente une porosité accrue le long de la strie de Retzius et une déminéralisation de subsurface. Des études par microradiographie (Kierdorf et coll., 2000) ont pu mettre en lumière le caractère hétérogène de la minéralisation, avec des zones de plus faible minéralisation recouvertes par une fine épaisseur d'émail hyperminéralisé. Figure 1: Coupe microradiographique d'émail, (Kierdorf, 2000). Pour les formes les plus sévères, l'hypominéralisation est retrouvée sur l'ensemble de l'émail, depuis la surface jusqu'à la jonction amélo-dentinaire, avec des puits de profondeur plus ou moins importante. Figure 2: Zone d'émail hyopoplasique, (Kierdorf, 2000). De même, le fluor compromet la croissance cristalline et l'émail fluorotique se caractérise par des espaces intercristallins et des gaines interprismatiques élargis. Une accentuation des périkymaties est également visible à la surface de l'émail. Plus généralement, 8 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) les cristaux d'apatite ont eux aussi une taille supérieure au sein des trames minérales fluorotiques. L'altération des cristaux intervient également au niveau de leur forme. De morphologie altérée, ils présentent des défauts de cristallisation. D'un point de vue biochimique, le contenu protéique entre émail fluorotique et émail témoin est semblable. Cependant, une quantité plus importante de protéines matricielles immatures est encore présente dans l'émail fluorotique, avec notamment la persistance d'amélogénines. En effet les processus de réabsorption sont perturbés par les fluorures qui inhibent les protéases dégradant l'amélogénine matricielle (Kierdorf, 2000). 1.4 Caractéristiques cliniques et classification 1.4.1 Diagnostic Le diagnostic des fluoroses doit être effectué sur des dents propres et sèches, sous une source de lumière naturelle. L'apparence clinique est, nous l'avons dit, très variable en fonction du degré d'atteinte. Elle se caractérise par la présence de lésions bilatérales. L'émail possède une opacité plus marquée, voile opaque, leucomes (petites taches blanchâtres), striations horizontales allant du blanc au marron pour les cas sévères. Il conviendra d'établir un diagnostic différentiel précis, afin de mettre en œuvre les thérapeutiques adéquates. Les principaux diagnostics différentiels étant, les lésions du type MIH, l'amélogenèse imparfaite, la dentinogenèse imparfaite, les causes iatrogènes notamment pharmaco-induites (le plus fréquemment par la prise d'antibiotiques) (Faucher, 2001). 1.4.2 Classification 1.4.2.1 Classification de Dean Dean a proposé en 1934 une classification des fluoroses toujours utilisée actuellement basée sur l'interprétation clinique de l'apparence des lésions. Elle utilise 6 degrés d'atteintes, selon la gravité des symptômes, avec une valeur indicative utilisée en tant qu'expression quantitative. 9 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Index de Dean Score 0: Email sain Aucun signe visible, surface lisse et brillante. Teinte uniforme. Score 1: Email douteux Présence de petites aberrations occasionnelles, petites anomalies de transparence de l'émail allant de quelques points à des taches blanches (leucomes) de 1 à 2 mm de diamètre. Diagnostic incertain, suspicion de fluorose, origine traumatique ou idiopathique. Score 2: Fluorose très légère Petites zones opaques blanches, dispersées irrégulièrement sur la surface de la dent. Les faces linguales et vestibulaires sont touchées ainsi que les pointes cuspidiennes. L'ensemble des anomalies concerne moins de 25% des surfaces amélaires. Figure 3: Fluorose très légère, (Limeback, 2007). Score 3: Fluorose faible Les surfaces dentaires opaques représentent au moins la moitié de la surface dentaire. La surface des molaires, prémolaires et canines est parfois abrasée avec la présence d'un émail bleuté normal. Il est possible de retrouver des taches brunes, généralement situées au niveau des incisives supérieures. Figure 4: Fluorose faible, (Miara, 2001). 10 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Score 4: Fluorose modérée L'anatomie dentaire n'est pas altérée, mais la surface dentaire est piquetée. On note de petits creux, avec des colorations plus ou moins brunes et des zones opaques en plage de «fumée» blanche. Score 5: Fluorose moyennement sévère Atteinte sur une plus grande profondeur d'émail. Les dents présentent toujours une apparence de «fumée» blanche avec des reliefs accentués. La cavitation est plus fréquente et se retrouve généralement sur toutes les surfaces dentaires. Les taches brunes sont plus marquées et atteignent une plus grande surface que dans le score précédent. Figure 5: Fluorose moyennement sévère, (Miara, 2001). Score 6: Fluorose sévère Dans ces cas, l'hypoplasie amélaire est très prononcée et la forme des dents s'en trouve affectée. On observe une abrasion des bords incisifs ainsi que des faces occlusales. Les taches sont confluentes et marquées d'une couleur brune à marron-chocolat, pouvant aller jusqu'au noir. Figure 6: Fluorose sévère, (Miara, 2001). 11 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) 1.4.2.2 Index de Thylstrup-Fejerskov L'index de Thylstrup-Fejerskov (TFI) définit une échelle de gravité croissante en dix degrés d'altération, de 0 à 9. Degré 0: Translucidité normale de l'émail après séchage prolongé. Degré 1: Périkymaties visibles sur la surface amélaire. Degré 2: Opacité occlusale associée à des lignes opalescentes suivant les périkymaties, avec parfois confluence de certaines lignes adjacentes. Degré 3: Surface amélaire présentant un aspect lisse mais des zones opaques blanches en «nuages» sont visibles. Degré 4: Opacité plus marquée de l'ensemble des surfaces dentaires qui apparaissent crayeuses. Degré 5: Opacité des surfaces marquée, s'accompagnant de petites irrégularités, d'un piqueté et de puits dont le diamètre est inférieur à 2 mm. Degré 6: Alternance de surfaces lisses et de bandes de piqueté horizontales. Les puits ont un diamètre inférieur à 2 mm sur les faces latérales et à 3 mm sur les faces occlusales. Degré 7: Surfaces lisses, avec perte de l'émail externe sur plus de la moitié de la surface amélaire. Le reste de l'émail présente un aspect opaque. Degré 8: Perte de l'émail le plus externe sur plus de la moitié de la surface amélaire. Degré 9: Perte de la majeure partie de l'émail, avec des changements anatomiques, sauf au niveau cervical, qui reste souvent intact. 12 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) 1.5 Épidémiologie 1.5.1 Zones endémiques La majeur partie des fluoroses dentaires a une origine hydrotélurique, c'est-à-dire lorsque lorsque l'eau potable consommée se charge en fluorures en traversant les couches géologiques du terrain. Si la prévalence mondiale de la fluorose dentaire et osseuse n'est pas connue avec précision, on sait que l’eau est la principale source d’exposition au fluor. En 1999, l'UNICEF estimait que les fluoroses endémiques concernent 25 pays à travers le monde, parmi lesquels l'Inde (où la moitié des provinces du pays sont touchées par la fluorose), ou encore le Mexique (où 6% de la population est atteinte). On retrouve des concentrations élevées de fluor dans de nombreuses parties du monde, notamment en Afrique, en Méditerranée orientale et dans l’Asie du Sud. L’une des zones à forte concentration en fluor s'étend de la Turquie à la Chine, en passant par l’Iraq, l’Iran, l’Afghanistan, l’Inde et le nord de la Thaïlande. Il s’agit souvent de zones arides où il n’y a pas d’autres sources d’eau que les points d'eau naturels. En Chine on estime que 10 millions de personnes sont atteintes de fluoroses (OMS, 2006). Les populations vivant dans ces régions sont d'autant plus touchées par les fluoroses, car les conditions socio-économique des pays concernés (Algérie, Maroc, Inde...) ne permet pas l'accès à des eaux moins riches en fluorures. Figure 7: Planisphère des zones de fluoroses endémiques, (UNICEF WATERfront, 1999). 13 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) En France, la prévalence de la fluorose est relativement faible. Les dernières données nationales datent de 1998 (UFSBD). Elles ont mis en évidence un taux de 2,75 % de fluoroses légères et de 8,8 % de scores douteux selon la classification de Dean. Les formes avérées touchent 2,75 % des enfants à l'âge de 12 ans, avec une majorité de formes légères (stades 1 à 2) (Hescot, 1998) dues à des apports multiples de fluor avant l'âge de 6 ans : prise régulière de comprimés ou de gouttes et ingestion régulière de dentifrice fluoré par les jeunes enfants. Actuellement, ces fluoroses paraissent en régression les dentifrices pour enfants sont moins fluorés et les prescriptions sont devenus moins systématiques. 1.5.2 Politiques de fluoration Depuis 1969, sous l'influence de l'OMS et suite à la mise en place d'études épidémiologiques et de systèmes de surveillance des maladies bucco-dentaires, un grand nombre de pays industrialisés a mis en place des dispositifs de prévention pour lutter contre la forte prévalence de la carie dentaire. Des mesures de santé publique ont été proposées afin de modifier les modes de vie et les habitudes d’hygiène. La fluoration de l’eau est un moyen efficace pour prévenir la carie dentaire chez l’enfant, comme chez l’adulte. Elle permet de desservir par les réseaux publics de distribution, une grande part de la population. D'autres mesures de prévention individuelle ont été généralisées dès les années 1970. Parmi celles-ci, on trouve l'utilisation du sel fluoré, du lait fluoré et la promotion de l’utilisation de bains de bouche, de gels et de dentifrices fluorés ainsi que l’application d’agents de scellement des sillons dentaires. Le sel fluoré est en vente depuis 1985. Son efficacité dans la diminution de l'incidence carieuse est comparable à celle des eaux fluorées. Son utilisation est limitée à un usage domestique et depuis 1993 au niveau des cantines scolaires, mais il ne peut être utilisé dans les autres collectivités (hôpitaux...) ni dans l'industrie agro-alimentaire. La supplémentation médicamenteuse, sous forme de gouttes ou de comprimés, à des posologies variables, de 0,25 à 1 mg, constitue également un apport de fluor par voie générale non négligeable. 14 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Le dentifrice représente également un élément de supplémentation, avec des quantités de fluor variables (différents taux recommandés selon l'âge d'évolution de la denture) et dont la quantité doit être indiquée sur le tube de dentifrice en ppm (parts par million). Les fluorures sont largement utilisés à l’échelle mondiale et nous estimons actuellement que 500 millions de personnes dans le monde utilisent des dentifrices fluorés, près de 210 millions ont accès à une eau fluorée et environ 40 millions à du sel fluoré (OMS, 2003). Les autres formes d’applications de fluorures (topiques en bains de bouche, comprimés et gouttes) sont administrées à près de 60 millions de personnes. Cependant, dans les pays les plus pauvres, la prévention de la carie dentaire ainsi que les politiques de fluoration passent au second plan, pour des raisons pratiques et budgétaires. En France, 85% de la population vit dans des communes où la teneur en fluor de l’eau de distribution est inférieure ou égale à 0,3 mg/L. Si les apports « naturels » de fluorures par l’eau de boisson restent généralement faibles en France, certaines eaux peuvent cependant présenter des teneurs élevées en fonction de la nature géologique variable des terrains traversés par l’eau. Un contrôle régulier est effectué par les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, notamment à la sortie des installations de production, afin de vérifier le respect de la limite fixée à 1,5 mg/L pour l’eau de distribution publique. Ainsi, en 2006, les eaux mises en distribution étaient très peu fluorées dans 95,5 % des cas (< 0,5 mg/L) et 99,3 % des mesures étaient conformes à la limite de qualité. Seul 3 % des Français disposent d’une eau de distribution dont la teneur en fluor est supérieure ou égale à 0,7 mg/L (répartis dans quelques communes de 8 départements : 02, 33, 37, 41, 47, 59, 77, 86). Pour connaître la concentration en fluor de l'eau consommée, il est possible de se renseigner auprès de la mairie ou de la DDASS. De plus, les indications concernant le fluor doivent normalement figurer sur la facture de consommation d’eau. 15 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) 2. TRAITEMENTS DES FLUOROSES ANTERIEURES 2.1 L’éclaircissement dentaire Les fluoroses des dents antérieures représentent souvent pour les patients qui en souffrent, un préjudice esthétique. Leur demande est de remédier aux différences de couleur et aux taches causées par la fluorose. L'idée première sera de réduire, voire de supprimer les voiles blancs, leucomes, taches jaunes ou brunes des dents fluorotiques et ainsi d'uniformiser l'aspect de l'émail. La première solution thérapeutique à envisager est la mise en place d'un protocole d'éclaircissement dentaire. La prise en charge des fluoroses répond à une notion de gradient thérapeutique : il convient d'accéder à la demande esthétique du patient, en commençant par le traitement le moins mutilant, puis de mettre en oeuvre d'autres techniques, plus invasives, en fonction de la sévérité initiale des lésions et du bénéfice esthétique obtenu grâce à la première thérapeutique. 2.1.1 Définition et principes thérapeutiques Les premiers essais d'éclaircissement datent de plus d'un siècle avec les travaux de Truman (1864) sur l'hydrochlorite de calcium, ou ceux de Bogue en 1872. Au début du XXème siècle Abbot et Prinz mettent en avant l'efficacité de certains peroxydes sur les colorations dentaires. Les bases des protocoles actuels apparaissent dans les années 1970. Cette technique consiste à appliquer un produit actif à base de peroxyde directement au contact des tissus dentaires pour qu'il pénètre l'émail, jusqu'à la dentine. Progressivement, le peroxyde dégrade les molécules pigmentées présentes au sein des tissus durs par une réaction d'oxydation. 2.1.1.2 Les agents éclaircissants ● Le peroxyde d'hydrogène (H2O2) est l'agent chimique de base utilisé dans les 16 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) traitements d'éclaircissement dentaire. De nature instable, il se décompose sous l'action de la chaleur, d'un activateur chimique ou de la lumière. Son action repose sur la présence d'une liaison intramoléculaire fragile qui se rompt facilement et libère une molécule d'oxygène naissant. Nous noterons deux types de réactions d'oxydo-réduction simultanées, responsables de la dissociation de ce peroxyde (Miara, 2006). ▪Réaction de photo-dissociation : 2H2 O2 → 2H2 O + O2 H2O2 ↔ 2H++ O2 + 2e- Dissociation d'une molécule de peroxyde d'hydrogène et libération de molécule d'eau et d'oxygène naissant. H2 O2 + 2H+ + 2e- ↔ 2H2 O (oxydation) Au final : 2H2O2 → 2H2O + O2 (oxydo-réduction) C'est la réaction qui se produit le plus rapidement et le plus spontanément sous l'effet de la chaleur et/ou de la lumière. ▪Réaction de dissociation anionique : H2O2 → HO2 ‾ + H+ Cette seconde réaction se produit simultanément, en plus faible proportion au début, puis l'équilibre de la réaction tend à se déplacer en faveur de la formation de HO 2‾. Cette réaction est favorisée par un milieu basique ou par l'ajout d'activateurs, tels que des perborates ou des persulfates. Les produits de dégradation de cette seconde réaction ont un pouvoir oxydant plus fort et une action plus rapide. Ils ont un faible poids moléculaire, qui leur permet de traverser la trame organique de l'émail jusqu'à la jonction amélo-dentinaire et d'interagir avec les substances colorantes présentes dans les tissus minéralisés (Faucher A.J., 2001). Ils oxydent alors les structures colorantes et réduisent ainsi l'intensité des colorations de la dent. ● Le peroxyde de carbamide ou peroxyde d'hydrogène-urée, [CO(NH2 )2 - H2 O2 ] 17 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) est actuellement le produit le plus couramment utilisé dans les thérapeutiques d'éclaircissement. Le produit se présente sous forme de cristaux composés d'urée stabilisée par une solution anhydre de glycérine. ▪Réaction de décomposition du peroxyde de carbamide en peroxyde d'hydrogène et urée : CO(NH2 )2 - H2O2 → CO(NH2 )2 + H2O2 Le produit est commercialisé sous forme de gels dont le pH est légèrement acide (6,5) pour permettre une plus grande réactivité des agents en présence. Leurs concentrations sont variables et fonction de leur utilisation (Faucher, 2001). L'emploi de ces molécules sous forme de gels, nécessite l'utilisation d'agents épaississants comme le Carbopol® et d'agents stabilisants. Parmi les nombreux adjuvants composant ces gels, sont retrouvés des activateurs et autres catalyseurs chimiques de la réaction, qui permettent la potentialisation des interactions. D'autres, comme le nitrate de potassium, sont adjoints au produit afin de réduire les sensibilités (Aboudharam et coll., 2008). L'efficacité des gels d'éclaircissement est étroitement liée à leur mode d'utilisation, mais aussi à leur mode de conservation. Ce sont des solutions instables et altérées sous l'effet de la température, de la lumière ou du contact avec l'air. Il convient donc pour une utilisation optimale, de les renouveler régulièrement et de les conserver à l'abri de l'air et de la lumière, en milieu réfrigéré. 2.1.2 Indications et contre-indications de l'éclaircissement dans le traitement des fluoroses 2.1.2.1 Indications Le traitement d'éclaircissement est mis en place après un examen clinique minutieux, 18 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) fréquemment complété par un bilan radiographique. Préalablement le traitement des lésions carieuses et la réfection des restaurations défectueuses seront réalisés. Le protocole débutera après un détartrage soigné qui veille à éliminer les colorations dentaires extrinsèques. L'éclaircissement dentaire est préconisé dans le traitement des fluoroses antérieures légères, de 1 à 2 dans la classification TFI (Akpata, 2001). Le but recherché étant d'obtenir une uniformisation de la couleur des dents lorsque les taches liées à la fluorose ne sont pas trop marquées. Pour les fluoroses sévères, ces techniques ont moins d'intérêt, l'importance des lésions nécessitant la mise en œuvre de traitements plus invasifs. 2.1.2.2 Contre-indications Les thérapeutiques d'éclaircissement ne présentent pas de contre-indications spécifiques liées aux tissus fluorotiques. Les contre-indications relèvent donc des recommandations générales relatives à ces techniques. Il en va de même pour les sensibilités dentaires préexistantes, quelles soient liées à des microfissures, des sites de déminéralisation radiculaire... Celles-ci peuvent entraîner des hypersensibilités et sont généralement considérées comme des contre-indications absolues au traitement (Aboudharam, 2008) . Nous noterons cependant, qu'il est parfois envisageable, en cas de sensibilités initiales peu intenses, de mettre en place une fluoration par gouttière (avec application de Tooth Mousse (GC) ou d'agent reminéralisant), avant d'entreprendre le traitement d'éclaircissement. Il devra faire l'objet d'un suivi régulier, voire d'une adaptation du protocole (alternance de la fluoration et de l'application de l'agent reminéralisant). 2.1.3 Techniques et protocoles Deux techniques peuvent être proposées. Une méthode ambulatoire pour laquelle le patient effectue le traitement chez lui, sous surveillance régulière de son praticien. Une seconde technique au fauteuil, qui est mise en œuvre au cabinet dentaire. Dans le cadre d'un traitement ambulatoire, les agents éclaircissants sont appliqués par le 19 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) patient lui-même grâce à une gouttière. Celle-ci est remplie de gel éclaircissant et portée par le patient à son domicile. La concentration du produit utilisé et la durée d'application sont établis en fonction du cas par le praticien. Les gels préconisés dans ces traitements sont à base de peroxyde de carbamide, moins irritant pour la gencive que le peroxyde d'hydrogène. Lorsqu’ils sont composés de peroxyde de carbamide à 16 ou 20%, ils doivent être appliqués durant 3 ou 4 heures. Pour des concentrations plus faibles, de l'ordre de 10%, la gouttière peut être portée toute la nuit. Le traitement s'effectue durant 15 jours environ mais peut être prolongé à plusieurs semaines, selon l’intensité de la coloration initiale des dents. Un contrôle est effectué tous les 5 à 7 jours, afin d'adapter les modalités du traitement, en fonction de l'évolution de l’éclaircissement et de l'apparition de signes cliniques. La technique réalisée directement au cabinet dentaire, utilise des gels concentrés en peroxyde d'hydrogène à 6%, appliqués sur les faces vestibulaires des dents à éclaircir. Après isolation des muqueuses, le gel est mis en place et renouvelé toutes les 15 à 20 minutes, jusqu'à trois fois au court de la séance. Ces deux techniques peuvent être combinées, en débutant par un traitement au fauteuil suivi du port de la gouttière en séances ambulatoires durant quelques jours. 2.1.4 Résultats et discussion Les techniques d'éclaircissement permettent d'obtenir des résultats satisfaisants pour les fluoroses les moins sévères, en respectant l'intégrité tissulaire des dents. Elles sont surtout efficaces sur les colorations légères, jaune jusqu'à marron modéré. Selon Akpata (2001) les séances réalisées au fauteuil améliorent la couleur des dents fluorotiques mais le port d'une gouttière en ambulatoire pendant 15 jours permet une meilleure assimilation des peroxydes. Les traitements combinés paraissent offrir la meilleure réponse aux fluoroses légères (TFI 1-2) et une stabilité dans le temps. Les leucomes et les lésions en voile blanc persistent souvent après le traitement d'éclaircissement (Sherwood, 2010). Mais la couleur globale de la dent peut être éclaircie, ce qui rend les taches plus discrètes. 20 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 9 : Dyschromies fluorotiques traitées par éclaircissement, (Faucher, 2001). Pour les atteintes plus sévères, l'éclaircissement s'avère insuffisant. Il apporte une amélioration de la couleur globale des dents mais les lésions les plus profondes et les plus colorées persistent et nécessitent une thérapeutique complémentaire que nous développerons par la suite (Faucher, 2001). L'éclaircissement n'a également aucun effet sur les irrégularités de surface de l'émail et ne peut à lui seul, traiter de manière satisfaisante les colorations profondes, accompagnées de de défauts de surface (Naveen Chhabra, 2010). Figure 10 : Lésions fluorotiques colorées traitées par éclaircissement, (Sherwood, 2010). 2.2 La micro-abrasion et l'améloplastie Contrairement aux techniques d'éclaircissement qui agissent en profondeur sur les colorations des tissus dentaires, la micro-abrasion et l'améloplastie interviennent exclusivement sur la partie superficielle de l'émail. Les colorations liées aux fluoroses intéressent essentiellement l'émail des dents, c'est la raison pour laquelle ce sont des thérapeutiques de choix dans leur prise en charge. Ces méthodes peu agressives, tendent à réduire et à faire disparaître les irrégularités de surface et les colorations. Elles peuvent ainsi éviter le recours à des traitements plus invasifs notamment lorsqu'elles sont associées aux techniques d'éclaircissement chimique. 21 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) 2.2.1 Définition et principes thérapeutiques Le traitement par micro-abrasion amélaire repose sur l'élimination pelliculaire et progressive de l'émail dentaire superficiel, par une double action, mécanique et chimique. Cette action combinée permet d'intervenir directement sur les taches de fluorose et d'en améliorer l'aspect, par la suppression de l'émail superficiel. Différentes techniques ont été décrites et nous retiendrons celle proposée par Croll et Cavanaugh en 1986. Elle fait appel à de l'acide chlorhydrique à 18 % mélangé à une pâte de polissage à base de poudre de pierre ponce. L'acide, par une action déminéralisante sur la surface amélaire, facilite l'action de la ponce, qui couplée à un mouvement mécanique, permet le retrait de l'émail déminéralisé. Nous décrirons également les techniques d'améloplastie qui viennent s'ajouter à celle précédemment citée et qui entrent dans les thérapeutiques peu invasives. 2.2.2 Indications et contre-indications de la micro-abrasion et de l'améloplastie dans le traitement des fluoroses 2.2.2.1 Indications Ces techniques sont principalement indiquées pour les fluoroses légères ou modérées (TFI 3-4), présentant des atteintes superficielles ou peu profondes, dont l'aspect esthétique reste insatisfaisant suite à un traitement d'éclaircissement (Akpata, 2001). Elle permet l'exérèse non sélective des colorations superficielles, du type voiles blanchâtres et leucomes de petite taille. Elle a également montré son efficacité pour améliorer les irrégularités de surface présentes dans certains types de fluoroses. En 2001, cette technique a été recommandée au Royaume-Uni pour le traitement des hypoplasies localisées et peu importantes de l'émail dues aux fluoroses (Wra, 2001). Figure 11 : Leucomes superficiels traités par micro-abrasion, (Miara, 2001). 22 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) 2.2.2.2 Contre-indications Il n'existe pas de contre-indications à cette technique pour le traitement des fluoroses. En revanche, des précautions sont à prendre avant de réaliser ce traitement et un examen clinique minutieux est indispensable. Toute anomalie de l'organe dentaire pouvant engendrer des sensibilités, par l'infiltration des produits acides appliqués sur les tissus dentaires, peut représenter une contre-indication au traitement. L'existence de sensibilités pré-opératoires représente une contre-indication à la micro-abrasion amélaire par le risque important de majoration de ces douleurs. Pour ces mêmes raisons, les récessions parodontales avec exposition du tissu cémentaire radiculaire, peuvent représenter une contre-indication relative (Faucher, 2001). Il conviendra, dans ce cas, de prendre des mesures de précaution vis-à-vis des dents concernées et d'être vigilant quant à la mise en place d'un dispositif d'isolation rigoureux. La présence de fissures et de lésions carieuses contre-indique également l'utilisation de ces techniques. 2.2.3 Techniques et protocoles Le principe de la micro-abrasion est simple et repose sur les données établies par Croll et reprises plus récemment en France par Paul Miara et à la proposition et la mise sur le marché d'un kit de micro-abrasion. Un mélange de pierre ponce micronisée et d'acide orthophosphorique à 37% est déposé sur la face vestibulaire des dents. Une cupule caoutchouc montée sur un contre-angle à mouvement alternatif est appliquée, à basse vitesse, 5 à 10 secondes par dent. Après une minute, l'opérateur rince abondamment et sèche la dent pour vérifier l'évolution des dyschromies. Si celles-ci sont toujours visibles, nous pouvons répéter l'opération plusieurs fois. L'améloplastie est quant à elle réalisée à l'aide de fraises à polir diamantées à grain fin, appliquées en un mouvement de va-et-vient léger sur la face vestibulaire. Dans ces deux techniques, le traitement doit être suivi d'un polissage soigneux des surfaces et d'un traitement de reminéralisation de la surface amélaire, à l'aide de gel fluoré ou de pâte du type Tooth Mouth (GC) (Miara, 2001). 23 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) 2.2.4 Résultats et discussion Les thérapeutiques d'améloplastie et de micro-abrasion sont des méthodes qui ont prouvé leur efficacité sur l'élimination des taches fluorotiques superficielles (fluoroses légères à modérées) et des atteintes superficielles minimes (Naveen Chhabra 2010). Elle permettent une intervention à minima sur les tissus durs. Les sensibilités thermiques post-opératoires sont fréquentes, mais celles-ci régressent et disparaissent au bout de quelques jours et sont fortement atténuées par les agents reminéralisants. Il est possible d'engendrer un échauffement des structures dentaires, mais cela ne présente en aucun cas un risque pour la vitalité pulpaire, d'autant plus si le protocole est respecté et que l'application des rotatifs n'excède pas 10 à 15 secondes. Figure 12 : Fluorose moyennement sévère traitée par éclaircissement et micro-abrasion, (Miara, 2006). Les atteintes de fluoroses légères peuvent nécessiter un traitement par abrasion, si certains leucomes ou taches persistent aprés éclaircissement (TFI 2-3). La micro-abrasion permet d'éliminer les lésions de l'émail sur une épaisseur d'environ 100 microns. Lla combinaison de ces traitements offre une solution thérapeutique efficace sur les lésions blanches superficielles et les colorations peu marquées (Naveen Chhabra 2010). Pour les cas de fluoroses avec des taches ou des leucomes profonds, il convient d'envisager une améloplastie. Il est donc possible de traiter par ce biais les fluoroses, des plus légères aux moyennement sévères (TFI 3-4). Pour les plus sévères, l'améloplastie permet de régulariser la surface de la dent tout en éliminant les colorations (Akpata, 2001). La méthode est assez conservatrice, peu traumatique et les patients sont majoritairement satisfaits du gain obtenu après traitement (Loguercio, 2007). Cependant, l'améloplastie ne peut intervenir que sur la partie la plus superficielle de la dent et l'éviction ne peut excéder 0,2 à 0,3 mm. C'est pourquoi les fluoroses sévères ou présentant des lésions plus profondes, ne peuvent être traitées par cette technique (Akpata, 2001) estime que les lésions ayant un indice TFI >4-5 ne 24 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) peuvent être traitées de façon satisfaisante par améloplastie. La perte de substance induite par l'améloplastie sera comblée par la mise en place d'une résine composite. Cette méthode ne peut donc être appliquée efficacement que sur des taches isolées et de faible étendue. Pour les degrés d'atteintes plus sévères, les anomalies fluorotiques profondes et plus étendues nécessitent le recours à des thérapeutiques prothétiques, afin d'obtenir un résultat esthétique satisfaisant. 2.3 Les facettes céramiques 2.3.1 Définition et principes thérapeutiques Depuis les années 1980, la dentisterie voit se développer des techniques de restauration esthétiques peu invasives. L'évolution rapide des matériaux et des techniques d'adhésion permettent aujourd'hui des réhabilitations esthétiques et conservatrices. Les facettes présentent une grande variété d'options pour la restauration des dents antérieures. Leur intérêt est de corriger les anomalies dentaires, fluoroses, dyschromies diverses et autres anomalies morphologiques. Elles se distinguent des préparations classiques par la réduction des tissus dentaires intéressant essentiellement les faces vestibulaires préparées à minima. L'anomalie dentaire est masquée par la mise en place d'un cosmétique céramique ou composite dont la rétention est assurée par collage. 2.3.2 Indications et contre-indications des facettes céramiques dans le traitement des fluoroses La mise en place de facettes est une technique qui s'adresse à des patients souffrant de fluoroses modérées à sévères (Dean : scores 5 à 6) présentant des dyschromies profondes, fortement marquées et étendues ou des irrégularités de la surface amélaire importantes. 25 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) La technique s'adresse à des patients adultes parce que la pose de facettes chez des sujets trop jeunes peut être un facteur défavorable à l'obtention d'un résultat esthétique optimal. La croissance maxillaire résiduelle, la modification des rapports occlusaux et la maturation des tissus parodontaux pouvant influencer de façon négative le rendu final de la réalisation prothétique. Au-delà de ces indications, il existe des situations pour lesquelles un traitement par facettes céramiques peut être complexe voire contre-indiqué : Les dyschromies fluorotiques trop marquées (TFI 8-9), celles-ci ne pourront pas être masquées par des facettes, même après éclaircissement. Ces cas rares devront être traités par des couronnes conventionnelles sur dents vivantes (Akpata, 2001). 2.3.3 Techniques et protocoles Avant toute réhabilitation par des facettes, il convient de réaliser une analyse esthétique et fonctionnelle. Elle débute par un traitement éclaircissant pour tenter de réduire les dyschromies et permettre par la suite une meilleure intégration des facettes. La réduction amélaire vestibulaire doit être d'environ 0,3 mm jusqu'à 0,5-0,7 mm. Concernant les dents fortement dyschromiques, il est parfois recommandé d'éliminer une couche vestibulaire supplémentaire de 0,2 mm pour garantir un masquage optimal (Manhart, 2011). La réduction habituellement préconisée dans la région cervicale est de 1,0 mm et dans les cas de fluoroses sévères, il est possible de réaliser une préparation d’environ 1,2 à 1,3 mm sans risque de lésion pulpaire. Cette réduction plus importante donne au céramiste la possibilité de créer une chape suffisamment opaque pour masquer les dyscolorations, tout en gardant assez de place pour le modelage d'un revêtement esthétique. Une fois les facettes réalisées par le laboratoire, vient la séance clinique de pose de ces éléments. La première étape est l'essayage et cette opération peut s'effectuer à l'aide de pâtes d'essai («try-in-paste»), dont les différentes nuances permettent de visualiser et d'optimiser le 26 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) résultat final après collage. 2.3.4 Résultats et discussion La technique des facettes céramiques est une thérapeutique esthétique qui convient parfaitement aux cas de fluoroses sévères. En effet, la technique allie un rendu esthétique de qualité et une économie tissulaire. L'expérience clinique montre que la mise en oeuvre de facettes est nécessaire à partir du degré 5 de fluorose (Classification TFI) et parfois même pour des lésions modérées (TFI 4) pour lesquelles l'améloplastie ne confère pas un résultat satisfaisant. Les lésions de degrés TFI 8-9 nécessitent la mise en oeuvre de restaurations plus complètes. En effet, seul le recouvrement par une couronne permet de reconstituer l'anatomie et d'assurer la protection complète de la dent (Akapata, 2001). La réalisation de facettes permet de pallier les dyschromies des atteintes fluorotiques majeures. Cependant, la couleur du moignon préparé sous-jacent, influence le rendu esthétique final. Les fluoroses sévères imposent donc l'emploi de céramique ou de colle parfois plus opaque pour masquer ces couleurs foncés. Le résultat final peut alors apparaître un peu plus opaque avec une perte de translucidité naturelle, par rapport à des facettes réalisées sur des dents peu dyschromiées. Figure 13 : Leucomes profonds traités par des facettes céramiques, (Miara, 2006). Nous disposons, à ce jour, d'un recul clinique important et de techniques éprouvées garantissant de très bons résultats et un taux d'échec des facettes céramiques d'environ 5 à 10% à 10 ans. Les études montrent que le collage sur l'émail fluorotique offre moins de résistance à la traction comparativement au collage sur un émail sain. Ces variation sont cependant mineures et n'influent pas sur la pérennité à long terme de l'adhésion (Isci, 2012). 27 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) La mise en pratique de cette technique est praticien dépendante parce qu'elle nécessite beaucoup de rigueur et d'attention à toutes les étapes de sa réalisation. La qualité du céramiste est aussi un facteur clé pour un résultat esthétique optimal. Figure 14 : Traitement de fluoroses antérieures par des facettes céramiques, (Sherwood, 2010). 3. PREVENTION DES FLUOROSES 3.1 Prévention collective Il est recommandé aux communautés de ne pas recourir à plus d'un support systémique d'ingestion de fluor (eau fluorée, sel ou lait), en association avec les dentifrices au fluor et de surveiller la prévalence de fluorose dentaire (Jones, 2005). Les recommandations mettent aujourd'hui l'accent sur la nécessité d’un apport régulier de fluor faiblement concentré, tout au long de la vie et principalement par voie topique. Le but étant d'agir sur le processus de minéralisation post-éruptif de l’émail, en réduisant la supplémentation pré-éruptive et les risques de fluoroses (Haute Autorité de Santé, 2010) qui lui sont liés. Le seul moyen de limiter le risque de fluorose est de contrôler l'apport global de fluor chez les enfants de 0 à 12 ans. Toutefois, il reste très difficile d'évaluer précisément les taux de fluorures ingérés, en raison des innombrables sources existantes. Si le taux optimal de 0,05 à 0,07 mg/Kg/j permet une balance entre protection carieuse et risque de fluorose, le contrôle des doses absorbées par les jeunes enfants nécessite un suivi et une étude précise des modes de vie et de l'influence environnementale. Une bonne connaissance de la composition en fluorures des eaux consommées est par 28 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) conséquent nécessaire pour suppléer les carences ou éviter les intoxications. En France, la réglementation fixe pour le fluor, une limite de qualité de 1,5 mg/l à ne pas dépasser dans les eaux destinées à la consommation humaine. Pour cela, les autorités ont mis en place un contrôle sanitaire régulier des teneurs en fluor dans les circuits de distribution d'eau. Ainsi, des contrôles sont effectués régulièrement dans les eaux brutes utilisées pour la production d’eau potable et à la sortie des installations de production. Par exemple, en 2006, les eaux mises en distribution ont fait l’objet de plus de 15600 mesures de fluor (Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, 2008). Le problème se pose principalement lorsque les enfants sont exposés à des eaux fortement fluorées. Cette problématique est moins présente en France et dans les pays les pays riches, que dans les pays en développement où les zones endémiques sont les plus nombreuses. Dans les pays riches, l'accès à des eaux embouteillées permet une alternative à la consommation d'eau courante présentant des taux à risque. L'utilisation d'une source alternative d'eau, comme l'eau minérale en bouteille, contenant de 0,5 à 1,5mg de fluor/l permet de réguler les apports sans dépasser 1 ppm journalier. Dans les zones du globe touchées par la fluorose, l'accès à des eaux conditionnées est souvent difficile voire impossible, aussi bien pour des raisons techniques que financières. Il est nécessaire que les autorités examinent les conditions locales et déterminent les moyens les plus appropriés pour lutter contre l’exposition excessive au fluor des populations. Différents procédés existent pour éliminer totalement ou partiellement le fluor contenu dans les eaux : utilisation de filtres ou de membranes, élimination par floculation, électrodialyse ou encore dialyse de Donnan. Cependant, ces techniques nécessitent un ensemble de dispositifs, notamment des filtres et des agents chimiques, auxquels les populations les plus démunies ne peuvent accéder (UNICEF WATERfront, 1999). Il existe des technologies de défluoration partielle, d'un coût plus abordable, qui peuvent être utilisées par les collectivités. Par exemple, la terre cuite pilée ou du charbon d'os sont utilisés en tant que filtre. L'eau est filtrée au travers de ces différents éléments où les fluorures précipitent et restent emprisonnés. L'eau ainsi obtenue contient un taux de fluor nettement diminué. Dès les années 1980, des programmes de défluoration ont été mis en place par des O.N.G. dans différents pays du monde. Nous pouvons citer par exemple l'implication de L'UNICEF en Inde pour la promotion et l'accès à de l'eau potable et des systèmes de défluoration. 29 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) L'une des solutions envisageables pour répondre au problème, en cas de sources polluées, est la récupération des eaux de pluie. Naturellement moins chargées en fluorures et plus propres que certains points d'eau qui alimentent les populations, ces eaux représentent une alternative aux mesures de défluoration. L'OMS émet d'autres recommandations concernant les sources de fluorures. Elle préconise la mise en place au niveau national d'une étude hydrogéochimique, dans les pays possédant des sols riches en fluor. Les résultats de ces études permettent de constituer une cartographie détaillée des teneurs en fluorures des sols et des sources d'eau. Le but étant d'établir des directives régissant l'exploitation des eaux souterraines de ces régions, afin d'effectuer des forages en évitant les zones les plus riches en fluor. Le contrôle de la fluoration des sols et des eaux passe aussi par une réglementation et une surveillance des industries qui rejettent des fluorures ou d'autres minéraux riches en fluor. L'application de mesures de protection de l'environnement et la surveillance des déchets, concourent à l'amélioration de la qualité des eaux, aussi bien dans un souci médical qu'environnemental. Le problème se pose fréquemment dans les pays en voie de développement où de telles réglementations sont quasi inexistantes. 3.2 Prévention individuelle Pour faire face à une éventuelle surexposition aux fluorures, certaines mesures et quelques principes de précaution peuvent être appliqués au niveau individuel pour minorer les risques de fluoroses. Tout d'abord, les habitudes alimentaires doivent être identifiées et les mesures appropriées prises en conséquence, en fonction de l'âge de l'enfant et des taux cumulés de fluor. Dans ce cadre, le rôle des professionnels de santé (médecins...) est essentiel dans la prise en charge des enfants : ils doivent effectuer un bilan complet des apports en fluor (eau, sel, dentifrices...), déterminer le risque carieux et mettre en place un protocole adapté. Leur rôle passe également par l'information et la sensibilisation des parents, qui sont des acteurs essentiels dans la surveillance des apports quotidiens en fluor. 30 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Une bonne connaissance de la composition en fluorures des eaux consommées est nécessaire pour suppléer les carences ou éviter les intoxications. Un certain nombre de directives ont été émises, pour encadrer les taux de fluor à donner, en fonction de la situation. Concernant les plus jeunes enfants, si l’eau consommée a une teneur en fluor supérieure à 0,3 mg/l, les comprimés ou gouttes fluorés ne doivent pas être prescrits. Dans le cas contraire, il faut proscrire l'utilisation de cette eau pour la préparation des biberons et consommer de l'eau embouteillée ayant une teneur en fluor inférieure ou égale à 0,3 mg/L et supplémenter l'enfant, afin de mieux maîtriser les doses ingérées. Il est recommandé de n'avoir recours qu'à une seule source de fluorures par voie systémique, pour limiter le cumul des doses. Chez les enfants de plus de 6 mois, en cas de risque carieux, la supplémentation peut commencer dès l’apparition des premières dents. La posologie recommandée est de 0,05 mg/j/Kg, sans dépasser 1 mg/j tous apports confondus. Pour des eaux dont les concentrations sont comprises entre 0,5 et 1,5 mg/l, aucune supplémentation fluorée n’est nécessaire car ces taux contiennent des doses permettant d’assurer un effet protecteur contre la carie. De même, si la famille utilise du sel de table fluoré, les comprimés ou gouttes fluorés ne doivent pas être prescrits (Haute Autorité de Santé, 2010). Pour les enfants de plus de 3 ans, nous estimons que des concentrations dans l’eau de moins de 0,5 mg/L traduisent un manque de fluor pour la prévention des caries dentaires (OMS, 2003). Un apport complémentaire peut alors être conseillé chez l’enfant, sur avis d’un professionnel de santé et après la réalisation d’un bilan personnalisé des apports fluorés. Il convient de réduire au minimum l'utilisation de dentifrice fluoré avant 2 ans (AFSSAPS, 2008). Chez les enfants de moins de 6 ans, la teneur en fluor du dentifrice doit être adaptée, avec l'utilisation de dentifrices à 500 ppm. L'AFSSAPS recommande l'application d'une quantité limitée de dentifrice, correspondant à un petit pois. Les jeunes enfants ne sont pas capables de recracher convenablement, les risques d'ingestion de fluor sont donc trop importants. Après 6 ans, les enfants sont en mesure de recracher le dentifrice, c'est pourquoi l'emploi de formulation adulte à 1500 ppm peut être envisagée. Pour les enfants dont le risque carieux est supérieur à la moyenne, la mise en place des 31 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) thérapeutiques fluorées complémentaires est envisageable, si et seulement si, les sources d'exposition (eaux, sel...) sont insuffisantes pour fournir une protection carieuse. La prescription de gouttes ou de comprimés doit être effectuée après réalisation impérative du bilan fluoré. Chez les patients à risques, l'alternative à un traitement par supplémentation réside dans l'utilisation préférentielle de topiques fluorés. Plusieurs options sont envisageables : l'application par le chirurgien-dentiste de vernis ou de gels fluorés tous les 3 à 6 mois ou l'utilisation de bains de bouche pour les enfants de plus de 6 ans. Ces mesures seront associées à la promotion de la santé et de l'hygiène bucco-dentaire et au scellement des sillons dentaires. Les praticiens doivent donc faire face à la difficulté de trouver un équilibre entre protection carieuse et fluorose dentaire. L’expérience a montré qu’il n’est pas toujours possible d’obtenir une prévention efficace de la carie à l'aide de fluorures, sans un certain degré de fluorose dentaire et indépendamment de la méthode choisie (OMS, 2003). Cependant la supplémentation par voie orale (comprimés, gouttes) a été évaluée récemment par l’AFSSAPS et le niveau de preuve apparaît insuffisant pour conclure définitivement sur l'efficacité et la nécessité de ces traitements dans la protection contre la carie. L’AFSSAPS a ainsi étudié l'influence des fluorures sur la carie et les fluoroses dentaires et a formulé des recommandations en matière de prévention, concernant les apports en gouttes ou l'utilisation de dentifrices fluorés avant l’âge de 18 ans : «Pour tous les enfants et adolescents, quel que soit le risque carieux, la mesure la plus efficace repose sur un brossage des dents au minimum deux fois par jour, avec un dentifrice fluoré ayant une teneur en fluor adaptée à l’âge». 32 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Conclusion Les fluoroses dentaires peuvent représenter un préjudice esthétique pour les patients lorsque les dents antérieures sont affectées. La multiplicité des sources de fluor auxquelles nous pouvons être exposés, explique la fréquence des lésions fluorotiques. Depuis de nombreuses années, l'augmentation de la demande esthétique alliée aux avancées en matière de dentisterie conservatrice, ont permis de développer des techniques répondant aux besoins des patients touchés par la fluorose. L'utilisation de matériaux performant permet aujourd'hui d'améliorer l'esthétique de leur sourire, grâce à des thérapeutiques spécifiques, respectant au maximum l'intégrité de l'organe dentaire. L'analyse clinique est primordiale dans la détermination du degré d'atteinte. La classification de Dean et la classification TFI sont des outils diagnostiques indispensables dans l'élaboration d'un protocole de traitement. La prise en charge de ces lésions s'inscrit dans la notion de gradient thérapeutique : des techniques les plus conservatrices jusqu'aux protocoles plus invasifs. Le but, est d'adapter le choix thérapeutique en veillant à préserver les structures dentaires et a restaurer l'esthétique. Ainsi, l'éclaircissement dentaire sera mis en oeuvre pour traiter les lésions légères. Son objectif est d'améliorer la couleur des dents, puis d'accéder à des traitements complémentaires si cela s'impose. Les atteintes superficielles seront traitées par micro-abrasion ou plastie amélaire, afin d'éliminer l'émail fluorotique. Enfin des thérapeutiques plus invasives seront envisagées dans les cas plus sévères nécessitant une préparation de la dent et la mise en place d'un élément de recouvrement cosmétique du type facette ou couronne céramique. Outre les traitements visant à rétablir l'esthétique des dents antérieures, l'un des aspects primordiaux de la fluorose est la prévention et le contrôle des risques. Au niveau collectif comme individuel, les autorités et les professionnels de santé doivent s'inscrire dans des actions de prévention. 33 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0) Bibliographie 1- G. Aboudharam, F. Fouque, C. Pignoly, A. Claisse, A. Plazy. Éclaircissement dentaire. 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La prise en charge par le chirurgien dentiste est primordiale dans la prévention comme dans le traitement des lésions fluorotiques. La connaissance des conditions d'exposition au fluor et la mise en place de mesures de prévention appropriées permettent de réduire l'incidence et la sévérité de la fluorose. Le diagnostique des lésions permet la mise en oeuvre de thérapeutiques conservatrices adaptées. De l'éclaircissement dentaire au recouvrement prothétique, divers traitements peuvent être mis en oeuvre afin d'améliorer l'esthétique du sourire. Rubrique de classement : Mots clés : - Odontologie conservatrice Fluoroses dentaires Micro-abrasion Eclaircissement dentaire Améloplastie Mots clés en anglais : - Dental fluorosis - Micro-abrasion - Tooth whitening Jury : Président : Assesseurs : - Facettes céramique - Fluor - Ceramic veneers - Fluor - Améloplastie Monsieur le Professeur Jean-Jacques MORRIER Madame le Docteur Dominique SEUX Madame le Docteur Marion LUCCHINI Monsieur le Docteur Renaud MARIN Adresse de l’auteur : Damien ROZEL Le petit Tribon 07220 Saint Montan 41 ROZEL (CC BY-NC-ND 2.0)