l examen gynecologique en decubitus lateral exploration du ressenti

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GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON EST Année 2015 N° L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE EN DECUBITUS LATERAL Exploration du ressenti des patientes par une étude qualitative THESE Présentée A l’Université Claude Bernard Lyon 1 Soutenue publiquement le 26 février 2015 Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine Par Amandine GUILLON épouse GUILLON-‐BOUCHER Née le 02 décembre 1984 à Viriat (01) 1 GUILLON BOUCHER
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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
___________________
. Président de l'Université
. Président du Comité de Coordination
des Etudes Médicales
. Secrétaire Général
SECTEUR SANTE
François-Noël GILLY
Alain HELLEU
UFR DE MEDECINE LYON EST
UFR DE MEDECINE
LYON SUD – CHARLES MERIEUX
François-Noël GILLY
Doyen : Jérôme ETIENNE
Doyen : Carole BURILLON
INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
ET BIOLOGIQUES (ISPB)
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UFR D'ODONTOLOGIE
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INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES
DE
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DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE
DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE
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POLYTECH LYON
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INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA)
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I.U.F.M.
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Faculté de Médecine
Lyon Est
Liste des enseignants 2014/2015
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers
Classe exceptionnelle Echelon 2
Cochat
Cordier
Etienne
Guérin
Pierre
Jean-François
Jérôme
Jean-François
Mauguière
Ninet
François
Jacques
Peyramond
Philip
Raudrant
Rudigoz
Dominique
Thierry
Daniel
René-Charles
Pédiatrie
Pneumologie ; addictologie
Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Biologie et médecine du développement
et
de la reproduction ; gynécologie médicale
Neurologie
Médecine interne ; gériatrie et biologie du
vieillissement
; médecine générale ; addictologie
Maladie infectieuses ; maladies tropicales
Cancérologie
; radiothérapie
Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
Classe exceptionnelle Echelon 1
Baverel
Blay
Borson-Chazot
Gabriel
Jean-Yves
Françoise
Denis
Finet
Gouillat
Guérin
Lehot
Martin
Mellier
Michallet
Miossec
Mornex
Ponchon
Pugeat
Philippe
Gérard
Christian
Claude
Jean-Jacques
Xavier
Georges
Mauricette
Pierre
Jean-François
Thierry
Michel
Revel
Rivoire
Vandenesch
Zoulim
Didier
Michel
François
Fabien
Physiologie
Cancérologie ; radiothérapie
Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;
gynécologie
médicale
Ophtalmologie
Cardiologie
Chirurgie
digestive
Réanimation ;; médecine d’urgence
Anesthésiologie-réanimation
;; médecine d’urgence
Urologie
Hématologie
; transfusion
Immunologie
Pneumologie ; addictologie
Gastroentérologie
; hépatologie ; addictologie
gynécologie
médicale
Radiologie et imagerie médicale
Bactériologie-virologie
; hygiène hospitalière
Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Première classe
André-Fouet
Barth
Berthezene
Bertrand
Beziat
Xavier
Xavier
Yves
Yves
Jean-Luc
Cardiologie
Chirurgie générale
Pédiatrie
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
3 GUILLON BOUCHER
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Boillot
Braye
Olivier
Fabienne
Breton
Chassard
Chevalier
Claris
Colin
Colombel
Cottin
D’Amato
Delahaye
Disant
Di Fillipo
Douek
Ducerf
Dumontet
Durieu
Pierre
Dominique
Philippe
Olivier
Cyrille
Marc
Vincent
Thierry
François
François
Sylvie
Philippe
Christian
Charles
Isabelle
Edery
Fauvel
Gaucherand
Guenot
Gueyffier
Charles Patrick
Jean-Pierre
Pascal
Marc
François
Guibaud
Herzberg
Honnorat
Lachaux
Lermusiaux
Lina
Lina
Mabrut
Mertens
Mion
Morel
Morelon
Moulin
Négrier
Négrier
Neyret
Nicolino
Nighoghossian
Ninet
Obadia
Ovize
Picot
Rode
Rousson
Roy
Laurent
Guillaume
Jérôme
Alain
Patrick
Bruno
Gérard
Jean-Yves
Patrick
François
Yves
Emmanuel
Philippe
Claude
Marie-Sylvie
Philippe
Marc
Norbert
Jean
Jean-François
Michel
Stéphane
Gilles
Robert-Marc
Pascal
Ruffion
Ryvlin
Scheiber
Schott-Pethelaz
Terra
Thivolet-Bejui
Alain
Philippe
Christian
Anne-Marie
Jean-Louis
Françoise
Chirurgie digestive
Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ;
brûlologie
Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
Cardiologie
Pédiatrie
Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Urologie
; addictologie
Pneumologie
Psychiatrie d’adultes ; addictologie
Cardiologie
Oto-rhino-laryngologie
Cardiologie
Chirurgie digestive
Hématologie ; transfusion
interne ; gériatrie et biologie du
Médecine
vieillissement ; médecine générale ; addictologie
Génétique
Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie
Neurochirurgie
Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie
clinique ; addictologie
Chirurgie orthopédique et traumatologique
Neurologie
Pédiatrie
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Anatomie
Physiologie
Biochimie et biologie moléculaire
Néphrologie
Nutrition
Pédiatrie
Neurologie
thoracique et cardiovasculaire
Chirurgie
Physiologie
Parasitologie et mycologie
Médecine physique et de réadaptation
Biostatistiques, informatique médicale et
technologies de communication
Urologie
Neurologie
Biophysique et médecine nucléaire
Psychiatrie d’adultes ; addictologie
Anatomie et cytologie pathologiques
4 GUILLON BOUCHER
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Tilikete
Touraine
Truy
Turjman
Vallée
Vanhems
Caroline
Jean-Louis
Eric
Francis
Bernard
Philippe
Physiologie
Néphrologie
Anatomie
Seconde Classe
Allaouchiche
Argaud
Aubrun
Badet
Bessereau
Boussel
Calender
Charbotel
Chapurlat
Cotton
Dalle
Dargaud
Devouassoux
Dubernard
Dumortier
Fanton
Faure
Fellahi
Ferry
Fourneret
Gillet
Girard
Gleizal
Guyen
Henaine
Hot
Huissoud
Bernard
Laurent
Frédéric
Lionel
Jean-Louis
Loïc
Alain
Barbara
Roland
François
Stéphane
Yesim
Mojgan
Gil
Jérome
Laurent
Michel
Jean-Luc
Tristan
Pierre
Yves
Nicolas
Arnaud
Olivier
Roland
Arnaud
Cyril
Jacquin-Courtois
Sophie
Janier
Javouhey
Juillard
Jullien
Kodjikian
Krolak Salmon
Marc
Etienne
Laurent
Denis
Laurent
Pierre
Lejeune
Hervé
Merle
Michel
Monneuse
Mure
Nataf
Pignat
Poncet
Raverot
Philippe
Philippe
Olivier
Pierre-Yves
Serge
Jean-Christian
Gilles
Gérald
Réanimation ; médecine d’urgence
Urologie
Biologie cellulaire
Génétique
Médecine et santé au travail
Rhumatologie
Dermato-vénéréologie
; hépatologie ; addictologie
Gastroentérologie
Médecine légale
Maladie infectieuses ; maladies tropicales
Pédopsychiatrie ; addictologie
Pédiatrie
Pneumologie
Médecine interne
physique et de réadaptation
Médecine
Pédiatrie
Néphrologie
Ophtalmologie
Médecine interne ; gériatrie et biologie du
vieillissement ; médecine générale ; addictologie
Biologie et médecine du développement et de la
reproduction ; gynécologie médicale
infantile
Chirurgie
Cytologie et histologie
gynécologie médicale
5 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Ray-Coquard
Richard
Rossetti
Rouvière
Saoud
Schaeffer
Souquet
Vukusic
Wattel
Isabelle
Jean-Christophe
Yves
Olivier
Mohamed
Laurent
Jean-Christophe
Sandra
Eric
Réanimation ;; médecine d’urgence
Physiologie
Psychiatrie d’adultes
Biologie cellulaire
Neurologie
Professeur des Universités - Médecine Générale
Letrilliart
Moreau
Laurent
Alain
Professeurs associés de Médecine Générale
Flori
Lainé
Zerbib
Marie
Xavier
Yves
Professeurs émérites
Chatelain
Bérard
Boulanger
Bozio
Chayvialle
Daligand
Descotes
Droz
Floret
Gharib
Itti
Kopp
Neidhardt
Petit
Rousset
Sindou
Trepo
Trouillas
Trouillas
Viale
Pierre
Jérôme
Pierre
André
Jean-Alain
Liliane
Jacques
Jean-Pierre
Daniel
Claude
Roland
Nicolas
Jean-Pierre
Paul
Bernard
Marc
Christian
Paul
Jacqueline
Jean-Paul
Pédiatrie
Chirurgie infantile
Cardiologie
Médecine légale et droit de la santé
; radiothérapie
Cancérologie
Pédiatrie
Physiologie
Anatomie
Anesthésiologie-réanimation ;; médecine d’urgence
Biologie cellulaire
Neurochirurgie
Neurologie
Cytologie et histologie
Réanimation ; médecine d’urgence
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers
Hors classe
Benchaib
Mehdi
Bringuier
Davezies
Pierre-Paul
Philippe
Biologie et médecine du développement et de la
reproduction ; gynécologie médicale
Cytologie
et histologie
6 GUILLON BOUCHER
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Germain
Jarraud
Jouvet
Le Bars
Normand
Persat
Pharaboz-Joly
Piaton
Rigal
Sappey-Marinier
Streichenberger
Timour-Chah
Michèle
Sophie
Anne
Didier
Jean-Claude
Florence
Marie-Odile
Eric
Dominique
Dominique
Nathalie
Quadiri
Physiologie
Cytologie
et histologie
clinique ; addictologie
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers
Première classe
Ader
Barnoud
Bontemps
Chalabreysse
Charrière
Collardeau Frachon
Cozon
Dubourg
Escuret
Hervieu
Kolopp-Sarda
Laurent
Lesca
Maucort Boulch
Florence
Raphaëlle
Laurence
Lara
Sybil
Sophie
Grégoire
Laurence
Vanessa
Valérie
Marie Nathalie
Frédéric
Gaëtan
Delphine
Meyronet
Peretti
Pina-Jomir
Plotton
Rabilloud
David
Noel
Géraldine
Ingrid
Muriel
Ritter
Roman
Tardy Guidollet
Tristan
Vlaeminck-Guillem
Voiglio
Wallon
Jacques
Sabine
Véronique
Anne
Virginie
Eric
Martine
Maladies infectieuses ; maladies tropicales
et cytologie pathologiques
Anatomie
Nutrition
Immunologie
Physiologie
et cytologie pathologiques
Anatomie
Immunologie
Génétique
Nutrition
Biophysique
et médecine nucléaire
Physiologie
Biochimie
et biologie moléculaire
Anatomie
Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers
Seconde classe
Casalegno
Chêne
Duclos
Phan
Jean-Sébastien
Gautier
Antoine
Alice
7 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Rheims
Rimmele
Sylvain
Thomas
Schluth-Bolard
Simonet
Thibault
Vasiljevic
Venet
Caroline
Thomas
Hélène
Alexandre
Fabienne
Neurologie
;
Anesthésiologie-réanimation
médecine d’urgence
Génétique
Biologie cellulaire
Physiologie
Immunologie
Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale
Chanelière
Farge
Figon
Marc
Thierry
Sophie
8 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
9 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
COMPOSITION DU JURY Président du jury : Pr Alain MOREAU Professeur des Universités – Médecine Générale Membres du jury : Pr Gil DUBERNARD Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Pr Marie FLORI Professeur associé de Médecine Générale Dr Nadège TOUSSAINT Médecin Généraliste – Directeur de Thèse 10 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
REMERCIEMENTS A mon Président du Jury : Monsieur le Professeur Alain MOREAU, Vous me faites l’honneur de présider ce travail et je vous en suis très reconnaissante. Vous savez transmettre à vos étudiants votre sens de l’écoute lors de vos enseignements. Je vous remercie pour votre implication dans mon travail et vos précieux conseils. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect. A mes Juges : Monsieur le Professeur Gil DUBERNARD, Vous me faites l’honneur de juger ce travail, et je vous remercie d’avoir porté un intérêt à celui-‐ci. Veuillez recevoir ici l’expression de ma reconnaissance et de ma respectueuse considération. Madame le Professeur Marie FLORI, Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de codiriger ce travail et de siéger parmi les membres du jury. Je vous remercie pour votre disponibilité et vos précieux conseils. Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère gratitude et de ma profonde admiration. Madame le Docteur Nadège TOUSSAINT, Tu m’as fait l’honneur de me proposer et de diriger ce travail plein d’originalité et d’humanité, je t’en remercie sincèrement. J’ai eu le plaisir et l’honneur d’être ton interne pendant un semestre au cours duquel tu as eu la patience de m’enseigner la gynécologie au sein de la médecine générale. Je te remercie de tout ce que tu as pu me transmettre. J’espère que tu trouveras ici le témoignage de ma reconnaissance et de ma profonde estime. 11 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Aux patientes ayant participé à l’étude : A Madame L. , Madame T. , Madame B. , Madame J. , Mademoiselle D. , Mademoiselle C. , Mademoiselle B. , Mademoiselle L. , Madame E. , Madame V. , Madame P. Vous avez accepté d’aller vers l’inconnu en expérimentant une nouvelle position d’examen, je vous remercie de la confiance que vous nous avez accordée. Vous vous êtes déplacées à deux reprises et m’avez consacré du temps pour les entretiens malgré vos emplois du temps souvent chargés, je vous remercie de votre disponibilité. Vous vous êtes livrées sans retenue lors des entretiens malgré le caractère intime de certaines questions. Je vous remercie de la richesse de vos propos. En acceptant de participer à cette étude, vous avez souhaité apporter votre soutien à la recherche médicale. Veuillez recevoir l’expression de ma sincère et profonde gratitude. Aux médecins-‐blogueurs : A Martin Winckler, Borée, Dr Gécé. Merci de partager vos expériences médicales sur vos blogs et d’avoir pris le temps de répondre à mes sollicitations. 12 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
A tous les médecins aux côtés desquels j’ai appris, grandi, mûri au fil des semestres : A l’équipe des Urgences de Lyon Sud : Merci pour votre patience, votre pédagogie, et surtout votre bonne humeur qui m’ont aidée à passer le cap du premier semestre! Au service de Pneumologie de l’hôpital Fleyriat de Bourg-‐en-‐Bresse, aux docteurs Marie-‐Laure BRAUD, Pascal BEYNEL et Marielle PERRICHON : Merci pour la grande confiance que vous m’avez accordée, vous m’avez appris à m’autonomiser et acquérir un peu de confiance en moi. Je vous en suis très reconnaissante. Aux docteurs Maxime ASTRUC et Barbara BUATIER : A mon immersion dans la médecine générale rurale marbozienne. Je vous admire tous les deux, toi Maxime pour tes qualités de clinicien inégalées, et toi Barbara (ou ne devrais-‐je pas dire Babou ?!) pour tes qualités humaines également inégalées. Merci de m’avoir transmis votre passion du métier. Aux docteurs Sabrina AIT, Thomas GILBERT et Emmanuel RAHARISONDRAIBE : Merci de l’intérêt que vous portez à vos patients et vos internes. Merci pour tout ce que vous avez su me transmettre. Aux docteurs Emmanuel VIRY, Sonia PERROT, Nadège TOUSSAINT, ainsi qu’à l’équipe du Centre de Planification Familiale de Vénissieux : Je vous remercie de la confiance que vous m’avez accordée et de m’avoir permis d’acquérir des bases solides en médecine générale à travers ce stage « pôle mère-‐
enfant ». A l’équipe de la Maison de Santé Pluridisciplinaire de Pont d’Ain : Merci pour tous ces bons moments passés en votre compagnie. Votre bonne humeur, votre générosité, votre humanité et votre esprit d’équipe ont mis la barre très haute et m’ont rendue exigeante pour mon installation future ! Ca a été un plaisir d’être votre interne puis votre « collaboratrice ». Au docteur Bérengère FAVRE-‐NEYRA : Merci pour ta bonne humeur, ta gentillesse, ta zen-‐attitude, ta bienveillance, ton instinct maternel. Tu as su m’apprendre à relativiser dans les situations difficiles. Ca a été un plaisir de « collaborer » avec toi. Au docteur Jean-‐Claude LAURIN : Merci pour ta bonne humeur et ton grand sens de l’humour ! Merci de m’avoir appris qu’une des choses les plus importantes en médecine est de rester en accord avec soi-‐même et qu’il y a bien longtemps que la délivrance ne se fait plus ! Au docteur Pierre DE HAAS : J’admire ton implication dans ta vision organisationnelle de la médecine générale et tes convictions. Et merci de m’avoir appris à aimer le chocolat noir ! Au docteur Ronan FOURE : J’admire ton investissement personnel, que ce soit envers tes patients ou envers tes collègues. Tu es une personne sur laquelle on peut compter. J’admire aussi ta force dans l’affrontement des épreuves de la vie. Je te souhaite plein de bonheur au travail, mais surtout dans ta vie personnelle avec Emmanuelle et tes enfants. Au docteur Stephan ZOPPI : Merci de m’avoir ouvert les portes de ton cabinet. Tu es un médecin qui ne compte pas, hyper-‐investi dans ton travail, à l’écoute, ce qui fait de toi un docteur irremplaçable aux yeux de tes patients. 13 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
A Nadia HASSAOUI : Merci pour ta gentillesse et ta disponibilité. Je te félicite d’assurer dans ton rôle de super-‐maman-‐médecin. Je te souhaite plein de bonheur professionnel et familial et bien du courage pour ta thèse ! A Blandine et Séverine, mes rayons de soleil ! Merci pour votre professionnalisme. Je vous remercie surtout de tous ces bons moments passés avec vous. Votre gentillesse, votre bonne humeur, votre sens de l’humour ont rendu mes journées de travail plus belles ! A mes collègues : Aux docteurs Michel PINATEL et Sayba KANOUTE : Je vous remercie de m’avoir ouvert les portes de vos cabinets et de m’avoir accordé votre confiance. Merci de votre gentillesse et votre bonne humeur quotidienne. Merci également à Anne-‐Marie pour votre sourire et votre bienveillance. Au docteur Emilie TRAYNARD : Merci à toi de m’avoir ouvert les portes de ton cabinet, d’abord en tant que patiente, puis en tant que remplaçante. Je te remercie de m’avoir fait confiance. Je ne suis pas prête de retrouver un aussi bon médecin traitant, mais j’ai gagné une super collègue ! 14 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
A ma famille : A ma Maman, je ne te remercierai jamais assez de tout l’amour inconditionnel que tu me portes et dont tu me fais preuve depuis toujours. Ton soutien, ton écoute, ta bienveillance, ta générosité, tes attentions et ta tendresse sont indispensables à mon bonheur quotidien. A mon Papa, je te remercie de m’avoir toujours guidé et soutenu, particulièrement ces dernières années où je t’ai beaucoup sollicité et où tu as su répondre présent. Ton aide, tes conseils, ta générosité, ton humour et ta tendresse me sont indispensables. Sache que tu es bien plus que le géniteur que tu prétends être ! A Fredo, merci pour ta gentillesse, ton humour, ta disponibilité, ton sens du dévouement. Je te remercie surtout de rendre ma maman heureuse. Je vous souhaite tout le bonheur du monde. A Christine, merci pour ta gentillesse, ton aide et tes conseils. Je suis heureuse de voir mon père épanoui à tes côtés et je vous souhaite plein de bonheur à venir. A Bertrand, merci pour tous ces bons moments passés ensemble. On s’est souvent chamaillés, mais toujours serré les coudes. Merci pour ta gentillesse, ta générosité et ton humour inégalé ! Notre complicité m’est précieuse. Ne change pas frérot ! A Sarah, ma belle-‐sœur adorée ! Merci pour ta gentillesse, ton humour et ton franc parlé. Vive la course aux cadeaux de Noël et vive Dolce Gabana ! Je vous souhaite à tous les deux plein de bonheur à venir. A Paul, mon petit protégé ! Je t’ai vu naitre et grandir. Notre différence d’âge nous a apporté un lien fraternel particulier. Aujourd’hui, tu es un homme. Je suis fière de ton parcours et te promets de toujours être là si tu as besoin de moi. A mon Papy, merci pour ta présence, ton affection et ta disponibilité. Tu as toujours été là pour tes petits-‐enfants et je te remercie de l’amour que tu nous porte. A Jeannine pour le soutien qu’elle t’apporte. A ma Mamie partie trop tôt, je n’ai pas eu le temps de te remercier pour ton amour inconditionnel et ton don de toi, même dans la maladie. Je n’oublierai jamais ta gentillesse, ta force et tous ces bons moments passés à tes côtés. J’aurais aimé que tu sois là aujourd’hui. A mon Pépé, merci pour tes témoignages d’affection et ton humour pince sans rire. A Paulette qui te soutient au quotidien. A ma Mémé partie très jeune. J’ai la chance de t’avoir connue quelques années et d’avoir pu profiter de ton affection. Merci de m’avoir choyée. J’aurais aimé que tu sois là aujourd’hui. A mon Tonton parti trop jeune. Tant de bons souvenirs de moments passés aux côtés de la glinche ! Ton humour, ton sourire et ton affection resteront gravés dans mon cœur. A ma Tatan, merci pour ton sourire, ton énergie et ta bonne humeur inébranlables. Ne change pas ! Je te souhaite plein de bonheur en compagnie de Marc. 15 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
A Florian, à tous ces bons moments passés ensemble. Tu m’as appris que parfois un bon silence vaut mieux qu’un long discours ! Je te souhaite plein de bonheur avec ta belle et douce Julie. A Antoine et Jules, en pleine fleur de l’âge. Je vous souhaite plein de bonheur dans vos vies. A ma belle-‐famille : A mes beaux-‐parents Yves et Solange, à votre sourire, votre gentillesse, votre sensibilité, votre générosité et votre amour inconditionnel. Merci de me considérer comme votre propre fille. Plein de bonheur au bord de l’océan. A Brice et Cécile, à ces bons moments passés à vos côtés, à votre gentillesse, votre bonne humeur et votre sens de l’humour. A votre maison en travaux et vos matous ! Je vous souhaite tout le bonheur du monde. A Mémée Gaby, merci pour votre gentillesse, votre bienveillance et votre générosité. A votre vivacité d’esprit, votre sensibilité, votre amour de la vie, votre incroyable courage et votre force de caractère ! Je vous souhaite de garder cette pêche incroyable, et plein de bonheur biarrot ! A Marcel et Rose, merci pour votre gentillesse, votre bonne humeur et votre générosité. A vos anecdotes de jeunesse que vous savez si bien raconter. A votre belle philosophie de la vie. Plein de bonheur à vous. 16 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
A mes amis : A Vannou, mon amie de toujours, ma sœur, merci d’être toujours là pour moi, d’être mon repère. A notre jeunesse, nos joies, nos peines, à notre amitié éternelle. A Couz’ ton « Chou » que j’adore, vive la Savoie, vive Christophe et « sur ma route » ! A vos projets, que tous vos vœux se réalisent… A Mag, ma plus « vieille amie », ma sœur. A notre coup de foudre amical, à nos factures de téléphone, nos déboires amoureux, à notre complicité toujours intacte malgré les années et la distance. A ton âme-‐sœur Sam, à votre vie parisienne, plein de bonheur à tous les deux… A Améloche, mon amie à la fois la plus sage et la plus folle, et accessoirement ma meilleure banquière! A nos premières clopes, nos nuits sous la tente, nos bêtises de jeunesse. A ton cher et tendre Seb, à votre maison future (on croise les doigts !), plein de bonheur à vous ! A Méline, la meilleure colloc’ de tous les temps ! A nos années lycées, à nos deux P1 chacune, au 76 avenue des frères Lumière avec ses souris et ses punaises de lit ! Que de bons souvenirs… A ton mari Fabien et à Manon votre petite merveille, plein de bonheur à la petite famille ! A Raphoune, ma collègue de la salle ! Merci d’être mon amie, d’avoir toujours été là pour moi dans les bons moments comme dans les moments difficiles. A nos années d’études, nos moments de délires et mon fameux kinder bueno ! A ton Juju, ton « Raoul » que je remercie pour ma mise en page, à ses charmantes petites Arwenn et Eirinn, et à vos beaux projets à venir ! A Emilie, ma collègue de la salle mais néanmoins amie ! A ton grain de folie, à Kevina, à Gunther, aux pastèques du Brésil ! A ton cher et tendre mari Thomas et vos deux princesses Tess et Romy. Plein de bonheur à votre famille et revenez nous vite de là-‐haut ! A Touf, ma meilleure amie par alliance ! A ta joie de vivre, ton franc parlé et ton ananas (non je n’insinue rien du tout !) A Bibou, mon coup de cœur amical au masculin, à ta sensibilité, tes rires, tes larmes, tes confidences passé 2 grammes. A votre attendu(e) et précieux(se) Bebinou, à votre bonheur que vous avez bien mérité ! A Céline, la plus délurée de mes amies ! A tes coups de gueule, aux choco-‐princes, aux lardons, à tes mimes et bonnes décales ! A Manu, ton « Manute », le prince-‐dormeur qui a fait de toi sa princesse, à votre petit roi Arthur, à votre baraque et votre projet en cours… A Antoine, mon dentiste préféré ! A ces deux mois de « stage » en Polynésie, à tes talents photographiques et orthographiques ! A ta charmante Steph et votre adorable Nina, je vous souhaite plein de belles choses. A Rémichou, Meumeu et petit prince Bastien, à notre complicité intacte malgré la distance et les rares moments de skype. Vive la dodo, la ravine rouge, le tampon et radio freedom ! Plein de bonheur réunionnais et revenez-‐nous vite ! A Harold, Céline et miss-‐Clotilde, aux soirées ardéchoises (où tu as vu ce que tu n’aurais jamais dû voir !) et à votre bonheur toulousain ! 17 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
A Seloche, Sophia, Dayou et Abel (qui a failli s’appeler Framboise !), les plus grands bûcheurs de tous les temps ! Je vous souhaite plein de belles choses. A Madoche, l’enfourneur de tartes aux dauphins, à ta belle Mihel la star de Just Dance. A votre futur et beau mariage, champagne !!! A Fab, à tes 4 doigts de fée dont toi seul a le secret, à la joie de t’avoir retrouvé (tu m’avais manqué) ! A ta douce et belle Elodie. Plein de bonheur à tous les deux ! A Stéphane, Marion et au beau gosse Eliott. A votre pêche et votre bonne humeur immuable. Vive la funky family et le good corner ! A Pascal, Héloïse et la championne Elsa. A vos projets futurs ! A Adrien, mon ami et pote de galère ! A notre belle complicité, tu es comme un frère pour moi. A Caro et bébé Victor. Plein de belles choses à tous les trois ! A Thomas et Sabrina, mes ex-‐voisins préférés, vous me manquez ! Vive l’aventure ! A Mich et Sass, quel coup de foudre amical ! Vive vous, vive Beyrouth, vous me manquez ! Ne changez pas… Signé la comtesse. A Batou et Doudette. A ces bons moments passés avec vous entre Lyon, Beyrouth et New-‐York ! A votre mariage imminent, j’ai hâte ! A Ali, Aida, Aimé, et ??? A ces bons moments de fête passés chez vous dont vous seuls avez le secret ! Que tous vos vœux se réalisent... A Aurore, Jeff et petit Gaspard. Plein de bonheur à votre petite famille entre ville et montagne… A Lolo, à nos inoubliables années collège, à ton grand chelem ! A ta chère et tendre Marion, plein de bonheur à vous deux. A Gégé, Fanny, Nathan et Emma, à ma première réduction de pronation douloureuse ! Plein de belles choses à vous ! 18 GUILLON BOUCHER
(CC BY-NC-ND 2.0)
A Fab, A toi l’amour de ma vie, ma perle rare, ma moitié, mon double, mon tout… Je ne te remercierai jamais assez de tout ce que tu fais pour moi. Tu me supportes, tu me soutiens, tu me fais rire, tu sais m’écouter et me comprendre. Chaque minute passée avec toi est une précieuse minute de bonheur. A la chance que j’ai eue de te rencontrer, à ces dix années extraordinaires que je n’ai pas vues défiler, à ce magique 3 août 2013, à notre conte de fées dont nous écrivons chaque jour une nouvelle page, à notre bonheur à venir et nos enfants futurs… 19 GUILLON BOUCHER
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TABLE DES MATIERES INTRODUCTION ............................................................................................................................. 24 1ERE PARTIE : HISTOIRE ET TECHNIQUE DE L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE ......................................... 25 1 HISTOIRE DE L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE ................................................................................. 26 1.1 La médecine d’observation de l’Antiquité à la fin du XVIIIème siècle .................................. 26 1.2 La naissance de la méthode anatomo-‐clinique au XVIIIème siècle ...................................... 27 1.3 Le XIXème siècle, un tournant pour l’examen gynécologique .............................................. 28 1.3.1 Difficultés éprouvées par les médecins pour pratiquer un examen gynécologique ..................................... 28 1.3.2 La réinvention du spéculum .......................................................................................................................... 28 1.3.3 Précautions prises par les médecins lors de la visite gynécologique ............................................................ 29 1.3.4 Positions d’examen ....................................................................................................................................... 29 1.3.4.1 La position debout ................................................................................................................................ 29 1.3.4.2 L’examen en décubitus dorsal ............................................................................................................... 30 1.3.4.3 L’examen en décubitus latéral .............................................................................................................. 30 1.3.4.4 Le clivage de part et d’autre de la Manche ........................................................................................... 31 1.3.4.5 Autres positions .................................................................................................................................... 33 1.3.4.5.1 Position genu-‐pectorale ................................................................................................................ 33 1.3.4.5.2 Position assise ............................................................................................................................... 34 1.4 Le XXème siècle et le développement d’une médecine technique ....................................... 34 1.5 Etat des lieux au début du XXIème siècle ............................................................................. 35 2 TECHNIQUES DE L’EXAMEN PELVIEN AU SPECULUM .................................................................. 36 2.1 Examen en décubitus dorsal ou « position classique » ........................................................ 36 2.2 Examen en décubitus latéral dit « à l’anglaise » .................................................................. 37 2EME PARTIE : EXPLORATION DU RESSENTI DES PATIENTES PAR UNE ETUDE QUALITATIVE ............. 40 1 OBJECTIF ..................................................................................................................................... 41 2 MATERIEL ET METHODES ............................................................................................................ 41 2.1 Méthode choisie ................................................................................................................... 41 2.2 Sélection des participantes .................................................................................................. 42 2.3 Recrutement des patientes .................................................................................................. 43 2.4 Information des patientes et recueil du consentement ....................................................... 43 2.5 Déroulement de l’examen .................................................................................................... 43 2.6 Déroulement de l’entretien .................................................................................................. 44 2.7 Analyse des entretiens ......................................................................................................... 44 2.8 Méthode de recherche bibliographique ............................................................................... 44 3 RESULTATS .................................................................................................................................. 45 3.1 Caractéristiques de la population étudiée ........................................................................... 45 3.2 Analyse entretien par entretien ........................................................................................... 45 3.3 Analyse transversale ............................................................................................................ 50 3.3.1 Vécu de l’examen gynécologique .................................................................................................................. 50 3.3.1.1 Représentations des femmes sur la visite gynécologique ..................................................................... 50 3.3.1.1.1 Un examen désagréable ................................................................................................................ 50 3.3.1.1.2 Un examen surmontable ............................................................................................................... 51 3.3.1.1.3 Une visite importante .................................................................................................................... 52 20 GUILLON BOUCHER
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3.3.1.1.4 Un suivi souvent irrégulier ............................................................................................................ 52 3.3.1.1.4.1 Manque de volonté ............................................................................................................... 53 3.3.1.1.4.2 Aspects désagréables de l’examen ........................................................................................ 53 3.3.1.1.4.3 Patiente asymptomatique ..................................................................................................... 54 3.3.1.1.4.4 Oubli ...................................................................................................................................... 54 3.3.1.1.4.5 Difficultés géographiques ...................................................................................................... 54 3.3.1.2 Eléments pouvant influencer le ressenti des patientes ........................................................................ 54 3.3.1.2.1 Influence de la personnalité des patientes ................................................................................... 54 3.3.1.2.2 Influence des expériences de vie .................................................................................................. 55 3.3.2 Analyse du ressenti des patientes après examen gynécologique en décubitus latéral ................................ 56 3.3.2.1 Vécu de l’examen gynécologique en décubitus latéral ......................................................................... 56 3.3.2.1.1 Aprioris sur l’examen à l’anglaise .................................................................................................. 56 3.3.2.1.1.1 Apriori positif ......................................................................................................................... 56 3.3.2.1.1.2 Apriori négatif ........................................................................................................................ 57 3.3.2.1.2 Vécu global .................................................................................................................................... 58 3.3.2.1.2.1 Un vécu plutôt positif ............................................................................................................ 58 3.3.2.1.2.2 Comparaison au décubitus dorsal ......................................................................................... 58 3.3.2.1.3 Douleur ressentie .......................................................................................................................... 59 3.3.2.1.3.1 Evaluation de la douleur en décubitus latéral ....................................................................... 59 3.3.2.1.3.2 Comparaison de la douleur avec le décubitus dorsal ............................................................ 60 3.3.2.1.4 Durée de l’examen ........................................................................................................................ 60 3.3.2.1.4.1 Evaluation de la durée d’examen en décubitus latéral ......................................................... 60 3.3.2.1.4.2 Comparaison de la durée d’examen avec le décubitus dorsal .............................................. 61 3.3.2.1.5 Confort .......................................................................................................................................... 62 3.3.2.1.5.1 Evaluation du confort en décubitus latéral ........................................................................... 62 3.3.2.1.5.2 Comparaison du confort avec le décubitus dorsal ................................................................ 62 3.3.2.1.6 Gêne ressentie en rapport avec la pudeur .................................................................................... 63 3.3.2.1.6.1 Parties du corps exposées ..................................................................................................... 64 3.3.2.1.6.2 Caractère intrusif ................................................................................................................... 65 3.3.2.1.6.3 Aspect protecteur .................................................................................................................. 65 3.3.2.1.6.4 Gêne liée à la position ........................................................................................................... 65 3.3.2.1.6.5 Connotation sexuelle ............................................................................................................. 66 3.3.2.1.7 Anxiété générée ............................................................................................................................ 67 3.3.2.1.7.1 Une position moins impressionnante et plus familière ......................................................... 67 3.3.2.1.7.2 L’attention détournée ........................................................................................................... 68 3.3.2.1.7.3 Plus de passivité, moins de contrôle ..................................................................................... 68 3.3.2.1.8 Impression de difficulté éprouvée par le médecin ........................................................................ 69 3.3.2.2 Facteurs déterminants dans la préférence de position d’examen ........................................................ 69 3.3.2.2.1 Eléments liés à la position d’examen ............................................................................................ 69 3.3.2.2.1.1 Douleur .................................................................................................................................. 69 3.3.2.2.1.2 Pudeur ................................................................................................................................... 70 3.3.2.2.1.3 Aspect visuel .......................................................................................................................... 70 3.3.2.2.2 Facteurs psychologiques ............................................................................................................... 71 3.3.2.2.3 Contexte et expériences de vie ..................................................................................................... 72 3.3.2.2.3.1 Origine culturelle, éducation ................................................................................................. 72 3.3.2.2.3.2 Expériences antérieures ........................................................................................................ 72 3.3.2.2.3.3 Antécédents obstétricaux ...................................................................................................... 72 3.3.2.2.4 Examinateur .................................................................................................................................. 73 3.3.2.2.4.1 Examinateur inconnu ............................................................................................................. 73 3.3.2.2.4.2 Influence du sexe de l’examinateur sur le choix de la position d’examen ............................ 74 3.3.2.3 Propositions d’améliorations ................................................................................................................ 75 3.3.2.3.1 Drap d’examen .............................................................................................................................. 75 3.3.2.3.2 Coussin .......................................................................................................................................... 76 3.3.2.3.3 Lubrifiant ....................................................................................................................................... 76 3.3.2.3.4 Table d’examen, support ............................................................................................................... 77 21 GUILLON BOUCHER
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3.3.2.3.5 Anesthésiant .................................................................................................................................. 77 3.3.2.3.6 Ambiance de l’examen, distraction ............................................................................................... 77 3.3.2.4 Position d’examen idéale ...................................................................................................................... 77 3.3.2.4.1 Décubitus latéral ........................................................................................................................... 78 3.3.2.4.2 Décubitus dorsal ............................................................................................................................ 78 3.3.2.4.3 Décubitus ventral .......................................................................................................................... 78 3.3.2.4.4 Sans spéculum ............................................................................................................................... 78 3.3.2.4.5 Auto-‐prélèvement ......................................................................................................................... 79 3.3.3 L’examen gynécologique et la relation médecin-‐patiente ............................................................................ 79 3.3.3.1 La visite gynécologique et le rapport au corps ...................................................................................... 79 3.3.3.1.1 La pudeur médicale ....................................................................................................................... 79 3.3.3.1.2 Représentations du médecin au cours de l’examen gynécologique ............................................. 80 3.3.3.1.2.1 Le médecin professionnel ...................................................................................................... 80 3.3.3.1.2.2 Le médecin humain ............................................................................................................... 80 3.3.3.1.3 L’image du corps au cours de la visite ........................................................................................... 81 3.3.3.1.3.1 Le corps-‐objet ........................................................................................................................ 81 3.3.3.1.3.2 Le corps découpé en parties .................................................................................................. 81 3.3.3.1.3.3 Le corps, propriété des patientes .......................................................................................... 81 3.3.3.2 Eléments conditionnant le choix de l’examinateur ............................................................................... 82 3.3.3.2.1 Ambiance du cabinet ..................................................................................................................... 82 3.3.3.2.2 Âge du médecin ............................................................................................................................. 82 3.3.3.2.3 Sexe de l’examinateur ................................................................................................................... 82 3.3.3.2.3.1 Le regard de l’homme-‐médecin ............................................................................................ 83 3.3.3.2.3.2 L’homme-‐médecin expert ..................................................................................................... 83 3.3.3.2.3.3 La femme-‐médecin plus compréhensive ............................................................................... 83 3.3.3.2.4 Importance du suivi par un seul et même médecin ...................................................................... 84 3.3.3.3 Attentes relationnelles des patientes au cours de la visite gynécologique .......................................... 84 3.3.3.3.1 Importance de la prise de temps ................................................................................................... 85 3.3.3.3.2 Importance de l’écoute ................................................................................................................. 85 3.3.3.3.3 Un besoin d’explications ............................................................................................................... 85 3.3.3.3.4 L’intérêt porté aux patientes ......................................................................................................... 86 3.3.3.3.5 Importance du contact .................................................................................................................. 87 3.3.3.3.6 Un besoin des patientes d’implication dans la décision ................................................................ 87 3.3.3.4 Influence de la position d’examen sur la relation médecin-‐patiente .................................................... 88 3.3.3.5 Le choix de la position d’examen laissé à la patiente ............................................................................ 88 3.3.3.5.1 Une qualité du médecin ................................................................................................................ 89 3.3.3.5.2 Adaptation aux patientes différentes ............................................................................................ 89 3.3.3.5.3 Synonyme de respect et d’écoute ................................................................................................. 89 3.3.3.5.4 Renfort de la confiance ................................................................................................................. 90 3.3.3.5.5 La patiente actrice de sa prise en charge ...................................................................................... 90 3.3.3.5.6 Le médecin « chercheur » ............................................................................................................. 90 3.3.3.5.7 Synonyme de modernité ............................................................................................................... 91 3.3.3.5.8 Une ouverture d’état d’esprit ....................................................................................................... 91 3.3.3.5.9 Une source d’autosatisfaction pour le médecin ............................................................................ 91 3.3.3.5.10 Une solution pour améliorer l’assiduité des patientes concernant leur suivi ............................. 92 3.3.3.5.11 A condition que ça ne change rien pour le médecin ................................................................... 92 3.3.3.5.12 Certaines patientes préfèrent être orientées par leur médecin ................................................. 92 4 DISCUSSION ................................................................................................................................ 93 4.1 A propos du travail et de la méthode ................................................................................... 93 4.1.1 Originalité et force de ce travail .................................................................................................................... 93 4.1.2 Limites et biais de l’étude ............................................................................................................................. 93 4.1.2.1 Population étudiée ................................................................................................................................ 93 4.1.2.2 Mode de recrutement des patientes .................................................................................................... 94 4.1.2.3 Cadre spatio-‐temporel .......................................................................................................................... 94 4.1.2.4 Biais liés à l’examinateur ....................................................................................................................... 95 22 GUILLON BOUCHER
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4.1.2.5 4.1.2.6 4.1.2.7 Biais liés à l’enquêteur .......................................................................................................................... 95 Biais liés à la situation d’interaction lors de l’entretien ........................................................................ 95 Biais liés au recueil des données et biais d’analyse .............................................................................. 96 4.2 Discussion des principaux résultats ...................................................................................... 96 4.2.1 La visite gynécologique, un examen désagréable ......................................................................................... 96 4.2.2 A propos de l’examen gynécologique en décubitus latéral .......................................................................... 97 4.2.2.1 Un vécu plutôt positif ............................................................................................................................ 97 4.2.2.2 Eléments décisifs dans la préférence de position d’examen ................................................................ 97 4.2.2.3 Améliorations possibles ........................................................................................................................ 99 4.2.3 L’importance de la relation médecin-‐patiente ............................................................................................. 99 4.2.3.1 Prédominance de la relation sur la méthode d’examen ....................................................................... 99 4.2.3.2 Choix du sexe de l’examinateur .......................................................................................................... 100 4.2.3.3 Importance du choix laissé à la patiente ............................................................................................. 101 4.3 Les limites de l’examen gynécologique en décubitus latéral ............................................. 102 4.3.1 4.3.2 4.3.3 Les limites dans l’exploration clinique ........................................................................................................ 102 Nécessité d’adaptation du médecin ........................................................................................................... 102 Une position qui ne fait pas l’unanimité ..................................................................................................... 102 4.4 Perspectives ....................................................................................................................... 103 4.4.1 Autres applications de la position en décubitus latéral .............................................................................. 103 4.4.1.1 En obstétrique ..................................................................................................................................... 103 4.4.1.2 En gynécologie médicale ..................................................................................................................... 104 4.4.2 Etudes concernant d’autres positions d’examen gynécologique ................................................................ 104 4.4.2.1 L’examen en décubitus dorsal sans étriers ......................................................................................... 104 4.4.2.2 La position semi-‐assise ........................................................................................................................ 105 4.4.2.3 Auto-‐insertion du spéculum ................................................................................................................ 105 4.4.3 Autres pistes à l’étude pour améliorer le taux de couverture du dépistage du cancer du col utérin ......... 106 4.4.3.1 Dépistage organisé .............................................................................................................................. 106 4.4.3.2 Auto-‐prélèvement ............................................................................................................................... 106 4.4.4 Recommandations pour la pratique ........................................................................................................... 107 4.4.5 Perspectives de recherches futures ............................................................................................................ 107 CONCLUSIONS ............................................................................................................................. 108 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................... 110 TABLE DES FIGURES ..................................................................................................................... 116 ANNEXE 1 FICHE « INFORMATION » DESTINEE AUX PATIENTES ................................................... 117 ANNEXE 2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ....................................................................................... 118 ANNEXE 3 FICHE CONSENTEMENT ............................................................................................... 119 ANNEXE 4 GUIDE D’ENTRETIEN .................................................................................................... 120 ANNEXE 5 GRILLE D’ANALYSE DES ENTRETIENS ............................................................................ 121 ANNEXE 6 ENTRETIENS ................................................................................................................ 122 23 GUILLON BOUCHER
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INTRODUCTION Dans son roman intitulé Le Chœur des femmes (1) paru en 2009, Martin Winckler narre le stage d’une brillante interne en gynécologie spécialisée en chirurgie dans un service de « Médecine de la femme », tenu par un médecin prônant une médecine attentive, modeste, centrée sur l’écoute et l’échange soignants-‐patients, où les confidences, problèmes et histoires de vie des patientes sont au cœur des consultations. Dans ce livre, l’examen gynécologique en décubitus latéral dit « à l’anglaise » est décrit à trois reprises comme alternative à l’examen gynécologique « classique » chez des patientes gênées par ce dernier. Ce livre va susciter de nombreuses réactions enthousiastes de patientes et de médecins sur internet ainsi que dans la presse féminine (2,3). Certains médecins vont même s’initier à cette position d’examen pour la pratiquer en routine. Ces réactions surviennent alors qu’un état des lieux réalisé par la Haute Autorité de Santé (HAS) en juillet 2010 sur le dépistage du cancer du col utérin (4) permet de constater pour l’année 2010 une couverture sous-‐optimale avec plus de 50% des femmes en France pas ou trop peu souvent dépistées par frottis cervico-‐utérin. Parmi les nombreux déterminants démographiques et personnels identifiés pour expliquer ces mauvais résultats, la notion de mauvaise expérience antérieure ainsi que la gêne des patientes vis-‐à-‐vis de l’examen gynécologique sont évoquées (5). Nous sommes en mesure de nous demander si le fait de proposer une alternative à la position d’examen gynécologique classique pourrait diminuer les réticences de certaines patientes vis-‐à-‐vis de la visite gynécologique. Or, nous n’avons trouvé dans la littérature aucune étude comparant l’examen gynécologique en décubitus latéral à l’examen en décubitus dorsal. Dans cette démarche, l’une des premières questions que l’on peut être amené à se poser est celle du ressenti des patientes concernant l’examen gynécologique en décubitus latéral. Pour répondre à cette question, nous avons décidé de réaliser une étude qualitative basée sur des entretiens semi-‐dirigés, afin d’explorer le ressenti de patientes ayant été examinées en décubitus latéral. Préalablement à cette étude, nous avons voulu consacrer une première partie à l’histoire et à l’aspect technique de l’examen pelvien, afin de comprendre l’origine et l’évolution des positions d’examen ainsi que les modalités de réalisation de l’examen en décubitus dorsal et latéral. 24 GUILLON BOUCHER
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1ère PARTIE : HISTOIRE ET TECHNIQUE DE L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE 25 GUILLON BOUCHER
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1 HISTOIRE DE L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE L’histoire de l’examen gynécologique est liée à l’histoire de l’examen clinique. On peut distinguer ainsi quatre phases à travers l’histoire dans les rapports liant le patient et son médecin d’une part, et le médecin et la maladie d’autre part : la médecine d’observation d’Hippocrate à la fin du XVIIIème siècle, l’avènement de la médecine anatomo-‐clinique à Paris au XIXème siècle, véritable tournant qui aboutit à l’hégémonie de la clinique du milieu du XIXème siècle à la seconde guerre mondiale, puis l’interpénétration progressive de la médecine technique (6). 1.1 LA MEDECINE D’OBSERVATION DE L’ANTIQUITE A LA FIN DU XVIIIEME SIECLE Il faut savoir que la gynécologie était pratiquée bien avant Hippocrate. Des traces écrites datant de la médecine égyptienne en sont la preuve. Le papyrus de Kahoun (milieu XIIème dynastie, 1850 av-‐JC) évoque comme symptôme spécifique d’une affection du bas-‐ventre l’odeur de viande rôtie, prédit un accouchement normal en recherchant une odeur dans la bouche de la femme après lui avoir placé une gousse d’ail dans le vagin, et décrit déjà à l’époque le toucher vaginal pour explorer une masse (6). Hippocrate (460-‐370 av. J.-‐C.) est le fondateur de la médecine d’observation. Il est le premier à décrire avec précision dans ses écrits l’examen clinique, y compris l’examen gynécologique. Il pratique le toucher vaginal, mais confie cet examen à une matrone pour respecter « la pudeur alarmée des femmes » (7). S’il mentionne à plusieurs reprises l’utilisation du spéculum en pathologie ano-‐rectale, il est par contre moins évident qu’il l’utilise en gynécologie. A l’époque de la Rome antique, Soranos (Soranus) d’Ephèse (98-‐177 après J.-‐C.) est décrit comme le plus grand gynécologue et obstétricien de l’Antiquité, surnommé « le prince des méthodistes ». Ses traités de gynécologie et d’obstétrique font preuve d’un bon sens rationnel et d’une clarté clinique étonnante (6). Il est connu pour avoir été le premier à préconiser la version podalique en obstétrique. Il recommande déjà à l’époque le toucher vaginal, le toucher rectal et l’usage du spéculum qu’il appelle plus volontiers dioptre ou miroir de par la nécessité d’une bonne source lumineuse (6). Il décrit ainsi les myomes utérins, préconise le tamponnement intra-‐utérin dans les 26 GUILLON BOUCHER
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hémorragies, et différencie les aménorrhées vraies des cryptoménorrhées par hématocolpos et hématométrie (8). Galien (130-‐200), contemporain de Soranos, est aussi le plus célèbre des médecins après Hippocrate. Il conseille le toucher vaginal permettant d’apprécier que le col utérin « n’est pas dur si la femme est enceinte » (8). Toutefois, l’examen gynécologique est plutôt laissé aux sages-‐femmes (7). Plus tard, Aétius (500-‐550) diagnostique les érosions du col grâce au spéculum, les atrésies du col et de l’isthme utérin, les rétroversions. Il décrit avec précision la technique de l’examen gynécologique, notamment le toucher vaginal et la mise en place du spéculum (8). Avec la civilisation romaine va s’effondrer en grande partie la pensée médicale (8). Du Moyen-‐Âge à la fin du XVIIIème siècle, l’examen clinique est presque complètement abandonné par le corps médical. Au Moyen-‐Âge, au moment de la médecine ecclésiastique, l’examen clinique est associé à un véritable attouchement (7). Puis pendant la Renaissance, l’examen gynécologique est laissé à la matrone (7). A partir du XVIIème siècle, seuls les chirurgiens s’y livrent, surtout les accoucheurs. Les médecins se contentent alors de recueillir les symptômes des patientes pour les traiter (9). 1.2 LA NAISSANCE DE LA METHODE ANATOMO-‐CLINIQUE AU XVIIIEME SIECLE C’est Jean-‐Baptiste Morgagni (1682-‐1771), fondateur de la médecine anatomo-‐clinique, qui va réintroduire non sans difficulté le toucher vaginal en médecine au XVIIIème siècle (6). Il lui arrive de poser le diagnostic de grossesse par examen de l’orifice utérin, mais il regrette de ne pas en avoir plus souvent l’occasion, les femmes de sa région répugnant à se laisser examiner par un homme qui empiète sur les prérogatives des sages-‐femmes (7). En 1743, un médecin anglais est poursuivi par deux femmes pour avoir procédé sur elles à un « examen interne » et sera condamné faute d’avoir pris les précautions souhaitées pour tout examen « entre cou et cheville » (7). 27 GUILLON BOUCHER
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1.3 LE XIXEME SIECLE, UN TOURNANT POUR L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE Il faut attendre le XIXème siècle et l’avènement de la médecine anatomo-‐clinique pour que l’importance de l’examen clinique soit enfin reconnue dans le diagnostic des affections génitales. Les médecins comprennent que le récit des patientes sur leurs symptômes n’est pas fiable pour porter un diagnostic avec précision et qu’il est difficile de différencier certaines affections sans avoir recours à un examen clinique des parties génitales (9). 1.3.1 Difficultés éprouvées par les médecins pour pratiquer un examen gynécologique Les médecins se heurtent à des réticences des femmes à confier leurs symptômes et à se laisser examiner en raison de leur pudeur et de leurs craintes multiples sur l’examen et le diagnostic, mais aussi en raison de l’incompétence, de l’inhabilité, de la timidité et du manque d’égards des médecins (10). Les médecins ont également leurs propres réticences à effectuer un examen gynécologique à cause du dégoût pouvant être généré par la malpropreté de « l’entrecuisse » des femmes présente dans toutes les classes de la société et de l’absence d’usage de doigtiers ou de gants en caoutchouc avant le XXème siècle (10,11). 1.3.2 La réinvention du spéculum C’est Joseph Récamier (1774-‐1852) qui réinvente en France en 1818 le spéculum vaginal, cylindre métallique lui donnant la possibilité de pratiquer des cautérisations, des amputations du col, l’ablation de kystes ovariens et des hystérectomies vaginales, et lui permettant d’étudier soigneusement le cancer du col utérin (6,8). Son utilisation se heurte longtemps à la pudeur des femmes, son application forçant à découvrir la vulve et nécessitant souvent la présence d’aides. Certains médecins s’en dispensent au moins jusqu’aux années 1830, continuant à prescrire des thérapeutiques d’après les récits des patientes, sans les examiner. Son utilisation devient 28 GUILLON BOUCHER
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systématique au cours de la visite sanitaire des prostituées en 1870. Le toucher vaginal et l’examen au spéculum ne sont exposés dans les traités « des maladies des femmes » ou les traités « des maladies de l’utérus » qu’à partir des années 1830. Alors qu’au début du XIXème siècle, la patiente est examinée debout sous ses jupes, l’usage du spéculum va imposer la position allongée sur des fauteuils-‐lits à dossier inclinable ou sur des tables munies d’étriers dans la seconde partie du XIXème siècle, mais les patientes gardent chemise, chaussures et chapeau (9). 1.3.3 Précautions prises par les médecins lors de la visite gynécologique Les médecins sont amenés à respecter des règles pour examiner leurs patientes. Il s’agit tout d’abord de les interroger avec beaucoup de ménagements pour leur inspirer confiance en utilisant un langage adapté et en restant discret pour ne pas alarmer la pudeur. Hormis ces précautions oratoires, il s’agit d’informer et d’expliquer pour convaincre de la nécessité de l’examen, tout en rassurant avant de chercher à obtenir le consentement de la patiente pour l’examen gynécologique. Le médecin se doit de ne pratiquer l’examen que lorsqu’il est indispensable, de le rendre le moins douloureux possible, de le diriger avec décence et bienséance (10). D’autres précautions sont d’usage au XIXème siècle. La patiente n’est découverte que très partiellement, uniquement pour ce qui est nécessaire, le toucher vaginal s’effectuant sous ses jupes, l’examen au spéculum ne laissant apparaitre que l’orifice vaginal. Le toucher vaginal est réalisé en milieu-‐fin de consultation, sans empressement, rapidement, sans tâtonnement ni hésitation, en veillant à ne pas toucher le clitoris et l’anus. Enfin, l’examen se fait sous l’assistance d’une tierce personne, d’une part pour une aide technique, d’autre part dans un intérêt médico-‐légal (10). 1.3.4 Positions d’examen 1.3.4.1 La position debout La position debout est très pratiquée au début du XIXème siècle pour effectuer un examen rapide et un toucher vaginal, la patiente gardant sa jupe. Elle sera par la suite progressivement abandonnée au cours du XIXème siècle (8,10). 29 GUILLON BOUCHER
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Figure 1 : Examen en position debout (8) 1.3.4.2 L’examen en décubitus dorsal L’examen en décubitus dorsal est progressivement adopté en France au cours du XIXème siècle. La patiente est installée sur le dos, les pieds dans des étriers. Cette position permet la réalisation du toucher vaginal bi-‐manuel et est reconnue la plus pratique pour l’examinateur (10). 1.3.4.3 L’examen en décubitus latéral Cette position est également appelée position de Sims, du nom de son inventeur James Marion Sims (1813-‐1883) (12). Sims est un pionnier de la chirurgie, considéré comme le père de la gynécologie américaine. Il est connu pour avoir mis au point en 1849 la cure chirurgicale des fistules vésico-‐
vaginales en utilisant la position genu-‐pectorale, le spéculum et des fils d’argent (8). Il invente un spéculum qui portera son nom et décrit l’examen en décubitus latéral (13). La position de Sims est une référence au XIXème siècle, surtout dans les pays anglo-‐saxons où elle le restera. Sa présentation au chapitre « examen gynécologique » dans le Kelly en 1904 (14) et dans le Pye’s Surgical Handicraft en 1944 (15) en est la preuve. 30 GUILLON BOUCHER
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Figure 2 : Position de Sims (14) Cette position d’examen semble être inspirée de l’obstétrique, puisque l’accoucheur anglais Th. Denman signalait déjà la pratique quasi-‐généralisée de l’accouchement en décubitus latéral gauche à la fin du XVIIIème siècle (10). En 1876, William Smoult Playfair affirme qu’il s’agit de la position obstétricale admise en Angleterre (10). 1.3.4.4 Le clivage de part et d’autre de la Manche Alors que les médecins anglais pratiquent largement l’examen gynécologique en décubitus latéral au XIXème siècle, les praticiens français vont la critiquer de manière presque unanime, ne lui reconnaissant ni intérêt clinique ni avantage obstétrical. Ils pensent alors que leurs confrères anglais tolèrent cette position pour complaire à leurs patientes dont la pudeur est présentée comme particulièrement sensible (10). A. Lutaud pense que cette position « ne peut s’expliquer que par l’habitude ou par des motifs de pudeur » (10). H. Depaul prétend ne pouvoir l’expliquer « qu’en [se] reportant aux sentiments exagérés de pudeur dont toutes les femmes anglaises sont essentiellement douées » (10). Les médecins et accoucheurs français admettent que cette position est plus compatible avec la pudeur de la patiente, en lui permettant par exemple de ne pas se retrouver en face de 31 GUILLON BOUCHER
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l’examinateur. Ce que les français critiquent, c’est la complaisance de leurs confrères anglais, qui leur fait sacrifier l’utilité médicale de la position dorsale à la pudeur de leurs patientes (10). Selon A. Velpeau, les praticiens anglais prétendent que le décubitus latéral « permet de soutenir plus efficacement le périnée, d’exercer plus librement le toucher, et, chose que je ne comprends pas, d’appliquer plus aisément le forceps, la main ou quelque instrument que ce puisse être ; mais quand on sait à quel point la pudeur est portée chez les dames anglaises, quand on réfléchit à leur extrême susceptibilité, à leurs mœurs et à leurs habitudes réservées, on est bien plutôt porté à penser que le décubitus latéral, qui leur permet de ne point se trouver en face de la personne qui les accouche, a été choisi pour leur complaire, pour ménager leurs alarmes. » (10). Pour A. Doléris : « Il est possible que les gynécologues anglais se trouvent dans la nécessité de sacrifier quelque chose d’utile à la pudibonderie un peu spéciale de leurs compatriotes, mais il n’en est pas ainsi en France. » (10). Pourtant, de nombreux médecins français n’examinent pas à cette époque, pour cette raison, leurs patientes. Dans son Histoire des accouchements chez tous les peuples, J.A. Witkowski raille les coutumes anglaises qui tendent à préserver la pudeur. Il dénonce une certaine hypocrisie : « Après les ignominies dénoncées par la Pall Mall Gazette, et qui montrent les mœurs de nos voisins sous leur vrai jour, on est étonné du luxe de précautions hypocrites qu’ils affectent dans la vie privée pour sauvegarder les lois de la pudeur. Nous avons déjà indiqué la position bizarre que la trop pudique Albion prend pour accoucher. John Burns recommande au médecin qui pratique le toucher de faire une obscurité complète dans la chambre, de fermer les rideaux du lit et d’introduire l’index avec promptitude. En outre, il est interdit au mari d’entrer dans la chambre de sa femme pendant toute la durée de l’accouchement ; mais en revanche, la pudibonde anglaise n’hésite pas à recevoir un accoucheur de préférence à une sage-‐femme. En cela, on reconnait le côté pratique de nos voisins d’Outre-‐Manche : leur sécurité avant la pudeur. (…) Dans le Yorkshire, au Nord de l’Angleterre, nous trouvons une singulière coutume obstétricale : la patiente accouche revêtue de tous ses vêtements, et si le travail la surprend pendant son sommeil, le premier soin de ses parents est de la faire habiller complètement ; elle ne retire ses vêtements qu’après la délivrance. Question de pudeur sans doute. » (10). Les praticiens anglais, quant à eux, défendent vivement le décubitus latéral contre la position dorsale adoptée sur le Continent. Pour répondre aux critiques de leurs confrères français, les accoucheurs disent ne pas en comprendre les avantages et lui trouvent plusieurs inconvénients. 32 GUILLON BOUCHER
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Pour W. S. Playfair : « Bien que la position soit préférée sur le Continent et en Amérique, il est difficile de dire en quoi consiste son avantage. Elle expose inutilement la femme aux regards, et, en somme, il est moins facile, quand elle est ainsi placée, de pratiquer les examens nécessaires. En outre, la position dorsale augmente les risques de déchirure du périnée, en faisant porter le poids de la tête de l’enfant plus directement sur lui. » (10). Certains vont même jusqu’à défendre la pudeur des femmes anglaises. R. L. Tait déclare : « Je suis heureux de pouvoir dire que les femmes anglaises, même celles appartenant à la classe la plus humble, ne permettront jamais les méthodes d’exploration employées sur le Continent. » (10). Ayant fait ses études à Paris, J. H. Bennet est le seul praticien anglais à ne pas reconnaitre à cette position d’avantages particuliers, voire à lui trouver certains inconvénients : Elle « est aussi bonne qu’une autre pour l’exploration du col de l’utérus ; on peut s’assurer ainsi du volume, des dimensions, de la direction de cette portion de l’organe, de l’état de l’orifice et des lèvres du col. Mais cette situation ne convient plus si l’on veut examiner l’état du corps de l’utérus, des ovaires et des ligaments larges ; parce qu’il est difficile, souvent même impossible, de déprimer suffisamment les parois abdominales avec l’autre main. Le doigt, introduit dans le vagin, est arrêté en haut par le cul-‐de-‐sac vaginal, de sorte que, pour constater l’état des organes inférieurs, il faut, d’une part, refouler le cul de sac en haut, et, de l’autre, avec la main placée sur les parois abdominales, déprimer les organes intérieurs, et venir les mettre à portée du doigt. Pour cela, la malade doit être couchée sur le dos, le bassin relevé avec un coussin, les jambes fléchies, et les muscles abdominaux dans le relâchement. » (10). 1.3.4.5 Autres positions 1.3.4.5.1 Position genu-‐pectorale Cette position dite en « prière mahométane » qui a été l’une des positions obstétricales traditionnelles en usage dans les campagnes françaises au cours des siècles précédents, reste très peu pratiquée en France au XIXème siècle. En effet, les patientes comme les médecins y voient peu d’avantages et jugent cette position très inconfortable, limitant la durée de l’examen, et étant surtout très humiliante pour la patiente de par son caractère bestial. S. Pozzi évoque « la dénomination trop vulgaire de position en vache » (10). Selon J.-‐F.-‐A. Troussel, c’est pour cette position que les femmes ont « le plus de répugnance » (10). Si cette position est très peu pratiquée 33 GUILLON BOUCHER
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en France, elle l’est toutefois davantage en Angleterre et aux Etats-‐Unis, notamment par J. M. Sims dans certaines indications (14). Figure 3 : Position genu-‐pectorale (14) 1.3.4.5.2 Position assise Cette position, utilisée en obstétrique au XVIIIème siècle, est mentionnée par certains cliniciens, notamment F.-‐L. Pichard pour la réalisation du toucher vaginal, mais reste peu pratiquée au XIXème siècle (10). 1.4 LE XXEME SIECLE ET LE DEVELOPPEMENT D’UNE MEDECINE TECHNIQUE Des découvertes successives au cours du XXème siècle vont contribuer à mettre en place un suivi gynécologique. Schiller découvre en 1928 le test qui porte à juste titre son nom, permettant le dépistage du cancer du col de l’utérus grâce à l’application d’une solution de Lugol qui ne colore pas les zones suspectes (8). C’est ensuite en 1941 et 1943 que Papanicolaou et Traut publient leurs travaux concernant le diagnostic cytologique du cancer utérin avec la découverte du test Pap (8,16,17). Il faut donc attendre l’après Seconde Guerre Mondiale pour voir se démocratiser progressivement le suivi gynécologique. 34 GUILLON BOUCHER
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Les cytologistes vont se heurter à des réticences médicales vis-‐à-‐vis du frottis jusque dans les années soixante (18,19). Ce n’est qu’en 1963 que l’Académie de médecine reconnait l’intérêt de la méthode de Papanicolaou (18,20). La connaissance du développement du cancer du col de l’utérus combinée à la réalisation développée et répétée des frottis à partir des années soixante va permettre en France, entre 1980 et les années 2000, de diviser l’incidence du cancer du col de l’utérus par deux, et de diminuer la mortalité de ce cancer de 3 à 4% par an selon les sources (21,22). 1.5 ETAT DES LIEUX AU DEBUT DU XXIEME SIECLE Actuellement en France, le dépistage du cancer du col de l’utérus est un dépistage individuel fondé sur une conférence de consensus de 1990 et sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé de 2010 (4). Il est recommandé de réaliser un frottis cervico-‐utérin entre 25 ans et 65 ans, tous les 3 ans après 2 frottis normaux effectués à 1 an d’intervalle chez les femmes asymptomatiques ayant ou ayant eu une activité sexuelle (4). Dans le régime général en France, sur la période 2006-‐2008, le taux de couverture du frottis cervico-‐
utérin triennal est estimé à 56,6% (+/-‐ 0,3%) pour les femmes âgées de 25 à 65 ans d’après les données de l’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) de l’Assurance Maladie. Ce taux est stable autour de 57% depuis quelques années malgré un objectif de couverture à 80%. Ces chiffres sous-‐estiment le taux réel de couverture dans la population car ils ne prennent en compte que les frottis réalisés dans le secteur libéral. Par ailleurs, les taux de couverture des ressortissants des autres régimes n’ont pas été déterminés (4). Une faible proportion de femmes respecte strictement l’intervalle recommandé de 3 ans entre 2 frottis cervicaux. Certaines femmes bénéficient d’un suivi trop rapproché tandis que d’autres échappent totalement au dépistage. Sur une période de 6 ans, à partir des données de l’EGB, la proportion de femmes bénéficiant d’un dépistage à un rythme sous-‐optimal (absence de frottis cervico-‐utérin en 6 ans ou rythme entre 2 frottis cervico-‐utérins supérieur à 3 ans et demi) a été estimée à 51,6% de la population des 25-‐65 ans, celle des femmes en situation de surdépistage (rythme entre 2 frottis cervico-‐utérins inférieur à 2 ans et demi) à 40,6%. Enfin, la proportion de femmes pour lesquelles l’intervalle recommandé de 3 ans entre 2 frottis cervico-‐utérins est strictement respecté a été estimée à seulement 7.9% de la population des 25-‐65 ans (4). 35 GUILLON BOUCHER
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Le taux de couverture varie avec l’âge des femmes. De 45,7% avant 25 ans, il atteint un plateau autour de 60% entre 25 et 49 ans puis chute très rapidement à partir de 50 ans (jusqu’à 42% chez les 60-‐64 ans et 35% chez les 65-‐69 ans) (4). Plusieurs explications à cette irrégularité de suivi sont données dans différents travaux (23-‐25). Il ressort de ces études la difficulté d’accès liée à la démographie médicale décroissante (délais de consultation jugés trop longs, lieu de consultation éloigné du domicile), des problèmes de précarité sociale (nécessité d’avancer les frais, remboursement jugé insuffisant), ou encore la méconnaissance du dépistage du cancer du col utérin. Il en ressort également des freins plus personnels comme la peur du cancer, la négligence de certaines patientes, l’aspect désagréable de l’examen en rapport avec la position en elle-‐même et la pudeur, ainsi que la difficulté liée à la relation médecin-‐patient. Dans ce contexte, le fait d’évaluer une position alternative à l’examen classique semble présenter un intérêt. 2 TECHNIQUES DE L’EXAMEN PELVIEN AU SPECULUM 2.1 EXAMEN EN DECUBITUS DORSAL OU « POSITION CLASSIQUE » En France, sauf exceptions, l’examen gynécologique au spéculum est réalisé en décubitus dorsal, la patiente étant installée allongée sur le dos, les jambes écartées, les pieds placés dans des étriers, comme l’indique la figure ci-‐dessous (26) : Figure 4 : Position d’examen « classique » (26) 36 GUILLON BOUCHER
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Le médecin positionne le spéculum à l’orifice vaginal appuyé sur la fourchette vaginale postérieure et les valves orientées dans l’axe vertical puis l’introduit en avant et vers le bas en effectuant une rotation afin que les valves se retrouvent orientées selon un axe perpendiculaire à la vulve comme indiqué ci-‐dessous (27) : Figure 5 : Technique d’examen au spéculum en décubitus dorsal (27) Pour retirer le spéculum, le médecin effectue la manœuvre inverse. Cette position d’examen gynécologique en décubitus dorsal est la seule décrite dans de nombreux ouvrages d’enseignement gynécologique. 2.2 EXAMEN EN DECUBITUS LATERAL DIT « A L’ANGLAISE » Borée est un jeune médecin généraliste installé à la campagne. Il tient un blog ayant pour but de partager des expériences, des émotions, des informations issues de sa pratique de la médecine générale (28). Sur ce blog, il consacre le 14 mars 2011 un billet dédié à l’examen gynécologique « à l’anglaise » (29). Dans ce billet, il décrit précisément avec des dessins explicatifs l’examen gynécologique en décubitus latéral comme indiqué ci-‐dessous : 37 GUILLON BOUCHER
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Figure 6 : Position d’examen dite « à l’anglaise » (29) La patiente est allongée sur le côté, dos tourné à son examinateur, la jambe inférieure étant tendue et la jambe supérieure fléchie entre 45 et 90°. Selon lui, il n’est pas nécessaire d’utiliser une table d’examen très large, une table de largeur classique étant suffisante. Pour des raisons de commodité, le décubitus latéral gauche peut être préféré pour un examinateur droitier, et le décubitus latéral droit pour un examinateur gaucher. L’examinateur surélève la fesse supérieure comme illustré ci-‐dessous : Figure 7 : Technique d’introduction du spéculum en décubitus latéral (29) 38 GUILLON BOUCHER
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Il introduit alors délicatement le spéculum, les valves orientées dans l’axe de la vulve, puis effectue progressivement une rotation à 90°, de telle sorte que les valves s’orientent perpendiculairement à l’axe de la vulve, comme le montre l’illustration suivante : Figure 8 : Technique d’examen au spéculum en décubitus latéral (29) Une fois l’examen du col et/ou le frottis réalisé(s), le spéculum est retiré en sens inverse. 39 GUILLON BOUCHER
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2ème PARTIE : EXPLORATION DU RESSENTI DES PATIENTES PAR UNE ETUDE QUALITATIVE 40 GUILLON BOUCHER
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1 OBJECTIF L’objectif de ce travail de thèse est d’explorer le ressenti des femmes après un examen gynécologique en décubitus latéral, dit « à l’anglaise ». Au travers du ressenti, il s’agit d’évaluer l’impression globale sur cet examen, le confort, la douleur, la durée, la gêne en rapport avec la pudeur, afin de pouvoir comparer cette position à la position d’examen gynécologique « classique » en décubitus dorsal. 2 MATERIEL ET METHODES 2.1 METHODE CHOISIE Nous avons choisi de réaliser une étude qualitative à usage exploratoire basée sur des entretiens individuels semi-‐dirigés effectués auprès de patientes ayant au préalable été examinées en décubitus latéral. -‐
Pourquoi le choix d’une étude qualitative ? Aucun travail sur ce sujet n’ayant été réalisé auparavant, nous ignorions le monde de référence. Il était alors impossible de déterminer a priori les facteurs discriminants. Le choix d’une étude qualitative s’est donc imposé, afin de recueillir les informations les plus pertinentes possibles de la part des patientes et de révéler la logique de leurs pensées ainsi que leurs principes de fonctionnement (30). -‐
Pourquoi le choix d’une enquête par entretien à usage exploratoire ? Aucune étude quantitative n’ayant été réalisée jusqu’ici, l’enquête par entretien à usage complémentaire n’était pas envisageable. Une enquête par entretien à usage principal aurait nécessité des hypothèses. Or, nous ne pouvions supposer a priori le ressenti des patientes ainsi que 41 GUILLON BOUCHER
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les avantages et inconvénients de cette position d’examen. Pour ces raisons, nous avons choisi de réaliser une enquête par entretien à usage exploratoire (30-‐32). -‐
Pourquoi le choix d’entrevues individuelles ? L’entretien a pour avantage par rapport à une enquête écrite de permettre une liberté d’interrogation et d’exploration afin de structurer la pensée de la personne interrogée de par l’interaction entre les propos de l’enquêteur et ceux de l’enquêtée (30). L’étude de l’expression verbale va plus loin dans l’interprétation que l’expression écrite. Par ailleurs, l’étude du « non verbal », c’est-‐à-‐dire de la gestuelle et de l’attitude, donne un sens complémentaire à l’information orale. Cette étude explorant une partie intime de la vie des femmes, la méthode des « focus groupes » ne semblait pas adaptée. C’est ainsi que le choix de réaliser des entrevues individuelles s’est imposé (30,32,33). -‐
Pourquoi le choix d’entretiens semi-‐dirigés ? Nous avons opté pour l’utilisation d’un guide d’entretien peu structuré afin de laisser aux patientes interrogées libre cours à leur pensée et de ne pas négliger un aspect ou un thème auquel nous n’aurions pas pensé (30,34). 2.2 SELECTION DES PARTICIPANTES Nous avons recruté des patientes : -‐
Volontaires -‐
Ayant déjà été examinées par le même médecin en position gynécologique « classique », c’est-‐à-‐dire en décubitus dorsal avec utilisation d’étriers -‐
Et maitrisant correctement la langue française Nous avons choisi de recruter des patientes ayant déjà été examinées par le même médecin en position classique afin de permettre une comparaison entre les deux positions tout en limitant les biais liés à l’opérateur. 42 GUILLON BOUCHER
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La maîtrise de la langue française des patientes interrogées était indispensable afin de ne pas être limité dans l’exploration de leur ressenti. Nous n’avons pas déterminé a priori le nombre de patientes à interroger, préférant arrêter le recrutement une fois la saturation des informations obtenues. Par contre, nous avons essayé de recruter une population variée en termes d’âge, profession, statut marital, nombre d’enfant(s), afin d’obtenir des témoignages variés. 2.3 RECRUTEMENT DES PATIENTES Nous avons utilisé un mode d’accès indirect par informateur-‐relais. Le médecin participant à l’étude, qui est une femme médecin généraliste exerçant en milieu semi-‐rural à Trévoux (01), a été chargé de recruter des patientes répondant aux critères d’inclusion parmi sa patientèle lors d’une visite gynécologique systématique avec réalisation de frottis cervico-‐utérin. 2.4 INFORMATION DES PATIENTES ET RECUEIL DU CONSENTEMENT Une information orale et écrite sur le déroulement de l’examen et de l’enquête a été donnée par l’examinatrice aux patientes lors de la consultation (ANNEXE 1). Une fiche de renseignements destinée exclusivement à l’enquêtrice a également été complétée par les patientes, afin d’obtenir leurs coordonnées en vue d’une prise de contact pour l’entretien (ANNEXE 2). Enfin, pour les patientes volontaires, un consentement éclairé a été signé (ANNEXE 3). 2.5 DEROULEMENT DE L’EXAMEN Les patientes répondant aux critères d’inclusion et volontaires pour participer à cette étude ont été examinées en décubitus latéral comme décrit par Borée précédemment (29). 43 GUILLON BOUCHER
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Nous avons fait le choix de ne pas utiliser de couverture par un drap d’examen. La pudeur étant l’un des points de comparaison essentiel entre les deux positions d’examen, il était important pour limiter les facteurs de confusion que les deux examens se déroulent dans des conditions similaires. 2.6 DEROULEMENT DE L’ENTRETIEN Les patientes ont ensuite été contactées par l’enquêtrice (moi-‐même), en vue d’une entrevue individuelle dans les 15 jours suivant l’examen. L’entretien a eu lieu préférentiellement dans une salle de repos du cabinet médical de Trévoux afin de privilégier la neutralité, sinon au domicile de la patiente en cas d’impossibilité pour cette dernière de se déplacer. Les entretiens ont été enregistrés à l’aide d’un dictaphone numérique puis retranscrits dans leur intégralité en respectant la prononciation (35). L’enquêtrice a utilisé un guide d’entretien semi-‐structuré, afin de laisser des possibilités exploratoires aux enquêtées. Ce guide d’entretien a légèrement évolué au cours de la phase exploratoire, certaines questions non posées étant suggérées par les patientes au cours des entretiens, tandis que d’autres questions posées apportant peu d’éléments de réponse (ANNEXE 4). 2.7 ANALYSE DES ENTRETIENS Les entretiens ont ensuite été analysés individuellement et transversalement à l’aide d’une grille d’analyse (ANNEXE 5), sans utilisation de logiciel informatique. 2.8 METHODE DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE Nous avons interrogé les sources documentaires suivantes entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2014 : -‐
Bases de données bibliographiques automatisées : Medline, CisMEF (Catalogue et Index des Sites Médicaux de langue Française), BDSP (Banque de Données en Santé Publique) 44 GUILLON BOUCHER
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Autres sources informatiques : Catalogue Sudoc, moteur de recherche Google -‐
Ouvrages disponibles à la Bibliothèque Universitaire Lyon 1, Prêt entre bibliothèques 3 RESULTATS 3.1 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE Les patientes ont été recrutées entre mars 2013 et janvier 2015. Onze entretiens ont été réalisés. Les caractéristiques de la population étudiée sont exposées dans le tableau suivant : Patiente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Age Statut marital 31 ans 47 ans 35 ans 35 ans 42 ans 46 ans 48 ans 54 ans 32 ans 25 ans 23 ans En couple Mariée Mariée Mariée Mariée Mariée En couple Célibataire En couple Célibataire Célibataire Nombre d’enfants 1 4 2 2 3 2 2 0 0 0 0 Profession Enseignante Aide-‐soignante Directrice adjointe de crèche Assistante de direction Comptable Projeteur Gestionnaire de projet Clerc de notaire Attachée commerciale Sans emploi Etudiante 3.2 ANALYSE ENTRETIEN PAR ENTRETIEN Patiente 1 : Agée de 31 ans, en couple et jeune maman. Pour elle, la visite gynécologique n’est pas un moment très agréable mais surmontable, car nécessaire et important. Elle voit un avantage à l’examen gynécologique en décubitus latéral pour le respect de la pudeur, mais n’a elle-‐même aucun problème de pudeur médicale surtout depuis sa 45 GUILLON BOUCHER
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grossesse. Elle a trouvé cette position plus douloureuse, qu’elle dit peut-‐être en rapport avec son récent accouchement. Elle préfère le décubitus dorsal pour pouvoir voir ce que fait le médecin. Toutefois, elle préférerait le décubitus latéral si l’examinateur était un homme. Selon elle, l’idéal serait d’être examinée en position classique avec un drap d’examen. Elle trouve très appréciable de laisser à la patiente le choix de sa position d’examen pour ne pas subir la consultation. Patiente 2 : Agée de 47 ans, d’origine iranienne, mariée, 4 enfants. Timide et introvertie, elle avoue avoir beaucoup d’appréhension vis-‐à-‐vis de la visite gynécologique qu’elle essaie de différer au maximum. La pudeur apparait au premier plan et elle a besoin d’avoir confiance en son examinateur. C’est pour cette raison qu’elle effectue son suivi chez son médecin traitant qui est une femme. Si cela était possible, elle choisirait l’auto-‐prélèvement pour un frottis. Elle a trouvé l’examen gynécologique à l’anglaise beaucoup plus respectueux de la pudeur que l’examen classique, mais aussi moins douloureux, plus confortable et plus rapide. Selon elle, il s’agit de la position d’examen idéale. Elle attache beaucoup d’importance à la relation médecin-‐patiente, et trouve de ce fait très respectueux qu’un médecin laisse la patiente décider de la façon dont elle va être examinée. Patiente 3 : Agée de 35 ans, mariée, 2 enfants. Elle repousse autant que possible les visites gynécologiques qu’elle trouve de plus en plus désagréables avec l’âge, surtout depuis la naissance de son deuxième enfant marquée par une grossesse compliquée, un accouchement difficile et des soucis de santé par la suite. Elle garde par contre un excellent souvenir de son premier accouchement en décubitus latéral. De ce fait, elle a été enthousiaste à l’idée de se faire examiner sur le côté. Elle a ressenti une douleur lors de l’examen à l’anglaise, mais pense que cette position demeure moins douloureuse que la position classique, tout en étant plus confortable, moins barbare qu’avec les étriers, plus respectueuse de la patiente et de sa pudeur. Elle voit un net avantage à ne pas croiser le regard de son examinateur. Selon elle, plus de paroles pourraient améliorer cet examen en permettant une distraction. Elle apprécie d’être examinée par une femme généraliste pour une prise en charge plus globale, moins protocolaire, avec 46 GUILLON BOUCHER
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plus d’écoute. Elle pense que le choix laissé à la patiente de sa position d’examen est signe de modernité, bien que n’étant pas encore assez répandu selon elle. Patiente 4 : Agée de 35 ans, mariée, 2 enfants. Elle a tendance à repousser les visites gynécologiques. De nature ouverte aux expériences, elle a apprécié l’accouchement de son premier enfant en position accroupie qu’elle trouve plus naturelle, et a eu la déception de se voir imposer le décubitus dorsal lors de son deuxième accouchement. Elle a apprécié l’examen gynécologique à l’anglaise qu’elle a trouvé particulièrement indolore, plus respectueux de la pudeur notamment par le fait qu’il n’y ait pas de face à face ni d’échange de regards avec l’examinateur. Elle pense que le confort de cette position pourrait être amélioré par l’utilisation d’une table d’examen plus large. Elle pense aborder avec moins d’appréhension ses futures visites si l’examen s’effectue de nouveau à l’anglaise. Elle trouve bien qu’un médecin laisse la patiente choisir sa position d’examen, n’appréciant pas les médecins qui imposent. Patiente 5 : Agée de 42 ans, mariée, 3 enfants. Les visites gynécologiques n’étant pas pour elle une partie de plaisir, elle a tendance à les repousser, bien qu’elle considère que ce soit une chance d’avoir accès au dépistage. Ayant déjà entendu parler de l’accouchement sur le côté dans les magazines et ayant lu Le Chœur des Femmes de Martin Winckler, elle s’est dite intéressée et enthousiaste à l’idée d’expérimenter la position à l’anglaise. Elle a trouvé cet examen indolore, confortable, et surtout plus respectueux de l’intimité que l’examen gynécologique classique au cours duquel elle se sent gênée d’avoir le médecin « entre ses jambes ». Cela en fait pour elle la position d’examen idéale qui devrait selon elle être systématiquement proposée, et notamment aux jeunes filles pour leur premier examen. Elle apprécie qu’un médecin laisse à sa patiente le choix de sa position d’examen pour ne pas avoir l’impression de subir. 47 GUILLON BOUCHER
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Patiente 6 : Agée de 46 ans, mariée, 2 enfants. Ayant besoin d’un suivi régulier pour un papillomavirus, elle est assidue concernant les visites gynécologiques. Pourtant, ces visites demeurent un moment difficile, car elle explique avoir subi plus jeune des attouchements, notamment par son premier gynécologue. Pour ces raisons, elle ne conçoit actuellement l’examen que par un médecin femme et place la confiance et le relationnel au premier plan. Elle se dit « classique » et n’apprécie pas les fantaisies en termes de position d’examen et d’accouchement. Perturbée par le changement, elle avoue un apriori négatif sur l’examen en décubitus latéral. De nature complexée, elle n’apprécie pas les parties du corps exposées à l’anglaise. De par son vécu, elle est mal à l’aise de ne pas voir ce qu’il se passe et de ne pas être dans une position lui permettant un contrôle du déroulement de l’examen et de son examinateur. D’ailleurs, si ce dernier était un homme faute de choix, le décubitus dorsal serait la seule position envisageable. Pour autant, elle a trouvé l’examen à l’anglaise indolore, plus confortable, plus rapide et moins anxiogène que l’examen classique. Pour ces dernières raisons et ayant une grande confiance en son examinatrice, elle opterait pour le décubitus latéral si cette dernière lui proposait à nouveau par la suite. Bien qu’elle préfère être examinée dans la position qui convient le mieux à son médecin, elle apprécie que celui-‐ci laisse le choix à ses patientes, car selon elle, un médecin qui laisse le choix est un médecin qui avance, ce qui renforce sa confiance. Patiente 7 : Agée de 48 ans, en couple et mère de 2 enfants. N’ayant aucun problème de pudeur et encore moins de pudeur médicale, la visite gynécologique n’est pas un moment difficile pour elle. Elle a apprécié l’examen en décubitus latéral qu’elle a trouvé encore moins douloureux que le décubitus dorsal. Elle a surtout apprécié le confort de cette position qu’elle assimile à sa position du sommeil et le fait de pouvoir détourner le regard de l’examen en cours. L’utilisation d’un coussin sous la tête pourrait encore améliorer le confort de la position selon elle. L’examen à l’anglaise est idéal pour elle, mais lui a semblé plus difficile d’exécution pour son examinatrice. Le sexe de son examinateur n’a aucune importance et ne modifie pas sa préférence de position d’examen. Elle reconnait une qualité d’écoute chez un médecin qui laisse le choix à sa patiente de la façon dont elle va être examinée, ce qui permet un renfort de la confiance, base de la relation médecin-‐patiente selon elle. 48 GUILLON BOUCHER
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Patiente 8 : Agée de 54 ans, célibataire, sans enfant. Elle n’aime pas les visites gynécologiques qu’elle a tendance à repousser, trouvant l’examen pelvien très intrusif. Elle a beaucoup apprécié l’examen à l’anglaise, regrettant qu’on ne lui ait pas proposé plus tôt. Elle a trouvé cet examen moins douloureux, plus confortable, mais surtout plus respectueux de la pudeur et moins stressant que l’examen en position classique dans laquelle elle est très gênée de croiser le regard de son examinateur. Son choix serait renforcé si l’examinateur était un homme. Elle ne voit pas d’amélioration possible à cette position. L’idéal pour elle serait d’être examinée sur le ventre. Selon elle, un médecin qui laisse à sa patiente le choix de sa position d’examen est un médecin qui avance et qui rend la patiente actrice de sa prise en charge. Patiente 9 : Agée de 32 ans, fiancée, sans enfant. Elle appréhende un peu les visites gynécologiques, mais reste assidue. Elle n’a pas apprécié l’examen gynécologique en décubitus latéral qu’elle a trouvé plus long, moins confortable et surtout plus douloureux qu’en décubitus dorsal du fait d’une contraction du périnée. Par ailleurs, le fait de ne pas voir ce que fait l’examinateur la dérange. C’est aussi pour des raisons de respect de la pudeur qu’elle préfère l’examen en position classique, et ce choix serait renforcé si son examinateur était de sexe masculin. Pour elle, le décubitus dorsal est sans hésitation la position d’examen idéale. Elle pense que l’utilisation d’un support pour l’appui de la jambe supérieure pourrait améliorer le confort de l’examen à l’anglaise. Quoi qu’il en soit, elle trouve rassurant qu’un médecin laisse la patiente choisir sa position d’examen, cette dernière pouvant ainsi garder un peu de maîtrise lors de l’examen. Patiente 10 : Agée de 25 ans, célibataire, sans enfant. Il s’agissait pour cette patiente de son deuxième examen gynécologique. Elle trouve les visites gynécologiques supportables. Elle n’a pas de problème de pudeur d’autant plus que son examinatrice est une femme. Elle a trouvé l’examen en décubitus latéral indolore tout comme l’examen en décubitus dorsal, mais plus court, plus respectueux de la pudeur, et surtout plus confortable car il s’agit de sa position du sommeil qui la détend, lui permettant de ne pas assister directement à 49 GUILLON BOUCHER
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l’examen et diminuant ainsi son anxiété. L’examen à l’anglaise est idéal pour elle et pourrait éventuellement être amélioré en proposant l’utilisation d’un coussin pour le confort voire d’une couverture pour le respect de la pudeur si son examinateur était un homme. Elle considère qu’un médecin qui laisse le choix de la position d’examen à sa patiente est un médecin moderne qui s’adapte à ses patientes en les rendant actrices de leur prise en charge. Patiente 11 : Agée de 23 ans, célibataire, sans enfant. Il s’agissait pour elle de sa deuxième visite gynécologique. Elle trouve ces examens impressionnants mais surmontables. Elle a trouvé la position à l’anglaise tout aussi confortable et indolore que l’examen classique, mais lui reconnait un aspect plus simple et plus rapide car sans « cérémonial », moins impressionnante du fait de l’absence d’étriers, mais également moins exposante bien qu’elle ait eu l’impression que son examinateur soit plus près. Elle apprécie également de ne pas assister directement à l’examen. Elle a ainsi une légère préférence en faveur du décubitus latéral. Cependant, le plus important pour elle n’est pas la position d’examen, mais surtout la qualité du contact avec son examinateur, qu’il soit d’ailleurs de sexe masculin ou féminin. Selon elle, un coussin et accessoirement un drap d’examen pourraient éventuellement améliorer l’examen en décubitus latéral, mais elle reste surtout sensible au décor et apprécie une ambiance de cabinet chaleureuse. Elle pense que le fait de proposer une position alternative pourrait contribuer à rendre les visites gynécologiques de certaines patientes moins difficiles. 3.3 ANALYSE TRANSVERSALE 3.3.1 Vécu de l’examen gynécologique 3.3.1.1 Représentations des femmes sur la visite gynécologique 3.3.1.1.1 Un examen désagréable La visite gynécologique est souvent vécue comme un examen désagréable à différents degrés. Certaines patientes évoquent leur gêne avec rire, humour ou légèreté : 50 GUILLON BOUCHER
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Patiente 5 : « Je dirais que c’est pas une partie de plaisir. » Patiente 8 : « Ah, ben j’ai horreur de ça, déjà ! (Rires) […] Enfin, je pense pas qu’il y ait beaucoup de femmes qui aiment ce genre d’examen quand-‐même, donc je dois pas être une exception. […] Généralement, c’est pas très agréable, quoi ! (Rires). » L’examen est appréhendé, source d’anxiété : Patiente 4 : « C’est sûr qu’à chaque frottis, je suis un peu anxieuse. » Plus que l’appréhension des résultats, c’est l’examen lui-‐même qui est source d’anxiété : Patiente 3 : « C’est pas forcément […] apprendre une mauvaise nouvelle suite à l’examen, mais l’examen en lui-‐même, si je peux ne pas l’avoir, ça m’irait bien. » Pour illustrer cette appréhension de l’examen en tant que tel et non de ses résultats, certaines patientes comparent l’examen gynécologique à la visite chez le dentiste : Patiente 1 : « après c’est un peu comme le dentiste, en moins pire peut-‐être quand-‐même, mais ! (rires) » 3.3.1.1.2 Un examen surmontable Bien que cette visite soit appréhendée et non appréciée, elle demeure toutefois surmontable. Les patientes parviennent à relativiser : Patiente 9 : « Après bon, une fois que ça y est, c’est bon, c’est passé. » Cette visite est d’autant plus surmontable lorsque les femmes y reconnaissent un intérêt, la fin justifiant les moyens : Patiente 4 : « Mais pendant la grossesse, on le vit pas pareil. […] Parce que c’était plus, euh, vérifier le col… » 51 GUILLON BOUCHER
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3.3.1.1.3 Une visite importante Bien que le vécu de cet examen puisse être difficile, son importance reste admise. Certaines patientes le font par obligation : Patiente 2 : « C’est une visite que je fais par nécessité, il le faut » Patiente 8 : « Faut le faire, faut le faire ! (Rires). » D’autres reconnaissent l’intérêt et l’enjeu du dépistage du cancer du col utérin. Selon elles, en dépit de son caractère désagréable, l’accès à un dépistage reste une chance, et il demeure important de dépister des petites lésions facilement curables : Patiente 5 : « Je trouve qu’on a la possibilité en France de pouvoir accéder à ça, donc autant en profiter un maximum […]. Je trouve dommage de ne pas profiter de tout ce qu’on peut avoir à notre portée pour minimiser tous les risques […]. Donc, ne serait-‐ce que d’un cancer ou autre maladie gynécologique » Patiente 8 : « je me suis raisonnée, je me suis dit […] qu’il vaut mieux faire ça qu’avoir un cancer et puis le voir trop tard. » 3.3.1.1.4 Un suivi souvent irrégulier La visite gynécologique est souvent différée, repoussée, voire retardée : Patiente 2 : « Si c’était à retarder, je retarde tout le temps… » Patiente 5 : « Et c’est vrai que je repousse à chaque fois pour le frottis. » Certaines femmes avouent même une certaine irrégularité dans leur suivi : Patiente 1 : « j’ai eu des périodes où j’étais pas suivie très régulièrement » Patiente 8 : « Mais déjà la dernière fois, je suis déjà venue en retard, un an en retard. » Plus rares sont celles qui se disent assidues : Patiente 6 : « je fais quand-‐même un suivi tous les ans, euh, depuis tout le temps. » 52 GUILLON BOUCHER
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3.3.1.1.4.1 Manque de volonté L’irrégularité de suivi peut être expliquée tout d’abord par un manque de volonté : Patiente 2 : « Voilà, c’est une visite que je fais pas volontairement… » Patiente 9 : « On y va, mais de force ! » Certaines patientes attendent que leur médecin les rappelle à l’ordre : Patiente 3 : « Euh, c’est un temps que je repousse et que mon médecin me rappelle, donc voilà, si le médecin me le rappelait pas, je ne viendrais pas. » 3.3.1.1.4.2 Aspects désagréables de l’examen Les aspects désagréables identifiés par les patientes pour expliquer leurs réticences sont en rapport avec leur pudeur et leur intimité : Patiente 4 : « Voilà, parce que pour moi, c’est un côté intime. » que ce soit l’aspect gênant de la situation d’examen, Patiente 8 : « Parce que je trouve qu’on est toujours un peu dans une position vraiment gênante. Ça m’a toujours posé un problème. Et j’ai même hésité certaines fois à venir, voilà à cause de cette gêne. » l’exposition de la nudité, Patiente 5 : « Mais bon, c’est jamais très agréable non plus de se retrouver complètement nue devant quelqu’un, quoi. » ou encore l’aspect intrusif de l’examen : Patiente 3 : « Oui, c’est quand-‐même un côté très intrusif, qui est inévitable mais… (Rires) » Patiente 9 : « Bah, c’est… Le fait est qu’on vous trifouille un peu, qu’on vous mette l’appareil là, je sais pas comment il s’appelle, le… […] Le spéculum, voilà. C’est plus ça qui me… » 53 GUILLON BOUCHER
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3.3.1.1.4.3 Patiente asymptomatique La motivation au suivi gynécologique est d’autant plus difficile en l’absence de plainte ou de symptôme : Patiente 1 : « Autant quand on a un rhume on pense à aller chez le médecin, mais c’est vrai que quand on a pas de souci particulier de santé à ce niveau-‐là, on pense un peu moins à la fréquence des rendez-‐vous » 3.3.1.1.4.4 Oubli Certaines patientes n’éprouvent pas forcément de difficultés vis-‐à-‐vis de l’examen gynécologique, mais avouent un certain laxisme par simple oubli ou par manque de préoccupation de leur propre santé. Patiente 7 : « des fois je pense que j’ai un peu du mal avec les échéanciers, mais […] c’est plus par distraction que parce que j’ai pas envie d’y aller spécialement, en fait. C’est pas un souci quoi, c’est vraiment que je n’y pense pas. » 3.3.1.1.4.5 Difficultés géographiques Enfin, une patiente explique son irrégularité de suivi par des changements de domicile : Patiente 1 : « j’ai pas mal déménagé, tout ça, donc pour trouver quelqu’un qui correspond, c’est pas toujours évident » 3.3.1.2 Eléments pouvant influencer le ressenti des patientes 3.3.1.2.1 Influence de la personnalité des patientes La pudeur conditionne le vécu de l’examen gynécologique. Les patientes les plus pudiques sont celles qui éprouvent le plus de difficultés et de gêne lors de l’examen… Patiente 6 : « j’ai un peu de mal quand-‐même. » 54 GUILLON BOUCHER
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… Et inversement : Patiente 7 : « Je peux me déshabiller devant… Enfin j’ai pas de souci au niveau de la pudeur. Donc, je suis relativement à l’aise. » 3.3.1.2.2 Influence des expériences de vie Le vécu de la visite gynécologique varie non seulement en fonction de la personnalité des patientes, mais aussi en fonction de leur parcours de vie et de leurs expériences antérieures. Les éléments de vie peuvent remonter à l’enfance. L’éducation, par exemple, influence la notion de pudeur : Patiente 7 : « Bah, déjà j’ai été en internat […]. Si on veut vivre sans que ce soit trop pénible, on a forcément besoin de s’habiller et de se déshabiller. Donc le fait d’avoir vécu ça fait que finalement, on se détache un peu de… A mon avis, ça peut jouer effectivement par rapport à la pudeur. » Patiente 7 : « sans doute qu’au niveau de l’éducation il y a eu quelque chose qui fait qu’on a pas de souci par rapport à ça. Le corps, c’est pas quelque chose qu’on doit cacher absolument. […] Donc je pense que ça joue aussi effectivement dans ces ressentis-‐là. » La patiente 3 constate avoir de plus en plus de réticences vis-‐à-‐vis de l’examen gynécologique avec l’âge : Patiente 3 : « j’ai 35 ans, ça va peut-‐être paraitre bizarre mais j’ai l’impression que plus j’avance dans l’âge, plus c’est quelque chose qui me dérange. » Le fait d’avoir eu des mauvaises expériences obstétricales rend difficile le suivi ultérieur, comme le racontent plusieurs patientes : Patiente 3 : « J’ai dû être alitée quasi au bout du deuxième mois. […] Et puis ensuite j’ai fait une menace d’accouchement prématuré […]. Et puis ensuite les soucis de santé, puisque maintenant il a de l’épilepsie. Reste à savoir si il y a pas eu de souffrance fœtale, puisque l’accouchement n’était pas du tout rêvé. […] La sage-‐femme est montée sur le ventre… Euh, voilà, j’ai pas du tout de bons souvenirs. » Patiente 4 : « En plus, la dernière… (rires) […] En fait, j’étais alitée, enfin le col qui s’est ouvert assez tôt. Donc c’est vrai que j’étais contrôlée… Donc voilà. » 55 GUILLON BOUCHER
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Une mauvaise expérience au cours d’une visite gynécologique antérieure peut également constituer un frein au suivi : Patiente 1 : « j’ai été voir une dame qui m’a un petit peu « fait peur » entre guillemets, euh… par le contact quoi, euh… Donc voilà, donc du coup j’y suis pas retournée pendant un petit moment » La patiente 6 explique ses difficultés à se laisser examiner par le fait qu’elle dise avoir subi des attouchements dans sa jeunesse, ainsi que lors de sa première visite gynécologique : Patiente 6 : « Ça me dérange parce qu’en fait euh, j’ai subi des attouchements […]. Et j’ai aussi subi des attouchements par un gynécologue à ma première visite. » Patiente 6 : « Psychologiquement ça m’a jamais perturbée plus que ça. Mais voilà, j’essaie de pas me confronter à ce problème-‐là. » 3.3.2 Analyse du ressenti des patientes après examen gynécologique en décubitus latéral 3.3.2.1 Vécu de l’examen gynécologique en décubitus latéral 3.3.2.1.1 Aprioris sur l’examen à l’anglaise 3.3.2.1.1.1 Apriori positif La proposition d’examen en décubitus latéral a été accueillie plutôt positivement par les patientes pour différentes raisons. Certaines ont été satisfaites de se voir proposer une alternative au décubitus dorsal qu’elles apprécient peu : Patiente 8 : « Donc, j’étais contente qu’elle me propose autre chose ! (Rires) » D’autres disent avoir été enthousiastes par simple curiosité ou ouverture d’esprit : Patiente 1 : « je suis quelqu’un d’assez ouverte et j’aime que… quand le Dr T… m’a proposé tout ça, j’ai tout de suite accepté, parce que voilà, ça peut être intéressant de faire de nouvelles choses et puis de, ouais de tester quelque chose qui peut paraitre à la base un peu… bon, c’est une position, on s’en fiche un peu quoi » Patiente 9 : « Moi j’ai voulu tester parce que j’aime bien tester, j’aime bien expérimenter ! (Rires). » 56 GUILLON BOUCHER
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La patiente 3 ayant eu une expérience très positive du décubitus latéral lors de son accouchement s’est montrée de ce fait enthousiaste pour cette position d’examen : Patiente 3 : « Toute ma préparation et une bonne partie de l’accouchement s’est fait sur le côté. Euh, donc du coup j’avais pas d’appréhension sur la position » Enfin, la patiente 5 dit avoir été ravie d’expérimenter cette position dans un contexte de lecture récente du roman Le Chœur des Femmes et de revues évoquant l’examen « à l’anglaise » : Patiente 5 : « Et j’ai lu il y a quelques mois un livre qui s’appelle « Le Chœur des Femmes » de Martin Winckler […] C’est vrai, je me suis dit : « Pourquoi pas ? ». Et de ce fait, lorsque Mme T. m’a proposé cette solution, j’ai dit : « Oh! Je veux bien essayer. » » Patiente 5 : « Ecoutez, moi j’en avais entendu parler, parce que déjà j’ai entendu parler de par des revues ou choses comme ça que certaines femmes accouchaient dans cette position. Donc, je trouvais ça déjà intéressant. » 3.3.2.1.1.2 Apriori négatif Certaines patientes ont manifesté des doutes ou des réticences à l’idée d’expérimenter le décubitus latéral, plutôt par peur de la nouveauté et de l’inconnu : Patiente 4 : « Et après, elle m’a proposé ça, c’est vrai que c’était une nouveauté, donc on connait pas, on se demande… » La patiente 6 avoue même avoir eu un apriori négatif, pensant que cette position n’allait pas lui plaire : Patiente 6 : « C’est vrai que quand elle m’a proposé, j’ai eu un petit moment de réflexion quand-‐
même. […] enfin tout de suite j’ai pensé à la position, je me suis dit : « La position va pas trop me plaire ». » 57 GUILLON BOUCHER
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3.3.2.1.2 Vécu global 3.3.2.1.2.1 Un vécu plutôt positif La plupart des patientes interrogées ont apprécié cet examen : Patiente 4 : « Et au final, je sais que moi j’ai apprécié. […] j’en ai même parlé à des collègues de travail (rires), qui connaissaient pas du tout. » Patiente 7 : « J’ai trouvé que c’était très bien pour moi. » La patiente 8 regrette qu’on ne lui ait pas proposé cette position plus tôt : Patiente 8 : « Ça arrive un peu tard, dommage mais ! (Rires). » Seule la patiente 9 n’a pas apprécié le décubitus latéral : Patiente 9 : « Je serais plus anxieuse là peut-‐être de le refaire à l’anglaise » 3.3.2.1.2.2 Comparaison au décubitus dorsal La plupart des patientes interrogées préfèrent l’examen à l’anglaise à la position classique : Patiente 5 : « Mais là, en tout cas, moi j’ai nettement mieux apprécié qu’une consultation classique, ah oui, ça c’est certain. » Patiente 8 : « C’était vraiment un mieux là. » Cette préférence est affirmée à tel point que certaines patientes ne conçoivent plus de retour au décubitus dorsal par la suite : Patiente 3 : « Non, rien à voir. A refaire, la prochaine fois, elle me refait pareil ! (Rires) » Patiente 10 : « Je choisirais la position sur le côté. » Les patientes 1 et 9 préfèrent quant à elles la position d’examen classique : Patiente 1 : « Donc au final, j’ai moins aimé qu’en position classique » Patiente 9 : « Sur le dos. » 58 GUILLON BOUCHER
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La patiente 6 est partagée entre les deux positions d’examen, le décubitus latéral étant selon elle plus agréable mais nécessitant davantage de confiance : Patiente 6 : « C’est pas gênant, mais avec un petit bémol quand-‐même. » Patiente 6 : « Mais l’examen en lui-‐même est plus agréable. » Patiente 6 : « Je prendrais quand-‐même celui-‐là, mais avec elle, voilà. » 3.3.2.1.3 Douleur ressentie 3.3.2.1.3.1 Evaluation de la douleur en décubitus latéral L’appréciation de la douleur en décubitus latéral a été variable selon les patientes. Certaines patientes n’ont ressenti aucune douleur : Patiente 4 : « J’ai rien senti. » Patiente 11 : « c’est un examen complètement indolore. » D’autres disent avoir ressenti une petite douleur comparable à une gêne : Patiente 7 : « Mais j’avais l’impression que là, on sent un peu quoi » Patiente 8 : « et j’ai rien senti, un tout petit peu mais pas grand-‐chose ! (Rires) […] On peut pas appeler ça une douleur, une gêne, voilà une gêne, pas une douleur, non. » Quelques patientes ont qualifié l’examen en décubitus latéral de douloureux : Patiente 1 : « Par contre, moi, physiologiquement parlant ça m’a fait mal. » Patiente 3 : « Je pensais pas que j’aurais senti autant en fait […] et là j’ai ressenti quand-‐même certaines choses, je pensais pas. » Lorsqu’elle est rapportée, la douleur a été ressentie à l’introduction du spéculum : Patiente 3 : « Non, oui, à l’introduction oui, j’ai senti. Bon après il était placé, donc ça a été. » Patiente 9 : « Quand elle m’a inséré le… spéculum ? C’est ça ? C’est là que j’ai vraiment ressenti une douleur » 59 GUILLON BOUCHER
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3.3.2.1.3.2 Comparaison de la douleur avec le décubitus dorsal La plupart des femmes interrogées ont trouvé l’examen moins douloureux en décubitus latéral qu’en décubitus dorsal : Patiente 3 : « Après je pense que à comparer c’était moins douloureux que… qu’en position normale. » Patiente 5 : « Avec la méthode classique, je dirais que c’est pas une douleur, c’est une gêne. On sent que le prélèvement est fait, qu’on est en train de prélever, alors que là, rien du tout, vraiment tout en douceur. » Quelques patientes ne rapportent aucune douleur ni dans l’une ni dans l’autre des deux positions : Patiente 6 : « J’ai jamais eu mal, elle m’a jamais fait mal. » Patiente 11 : « Euh, c’est pas… Je trouve que c’est pas un examen qui est franchement douloureux, donc euh, c’est pas… Il y a aucune différence entre les deux positions, je trouve. » D’autres ont quant à elles ressenti plus de douleur en décubitus latéral : Patiente 1 : « Mais après voilà, au niveau physique ou douleur, la position classique pour moi était plus agréable. » Patiente 9 : (à propos du décubitus latéral) « Euh, j’ai trouvé un peu plus douloureux que, je sais pas comment on l’appelle l’autre… » Quelle que soit leur préférence, la douleur est souvent expliquée par une contraction du périnée en rapport avec une anxiété plus importante : Patiente 5 : (à propos du décubitus dorsal) « Alors peut-‐être aussi qu’avec l’autre méthode, on est un peu plus crispée, un peu plus tendue, ce qui fait qu’on ressent peut-‐être plus le prélèvement. » Patiente 9 : (au sujet du décubitus latéral) « J’ai trouvé un peu plus douloureux, on est un peu plus crispée, moins détendue » 3.3.2.1.4 Durée de l’examen 3.3.2.1.4.1 Evaluation de la durée d’examen en décubitus latéral L’examen en décubitus latéral est jugé rapide par l’ensemble des femmes interrogées : 60 GUILLON BOUCHER
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Patiente 10 : « J’ai pas trouvé ça très long, pas du tout, au contraire. J’avais l’impression vraiment que ça faisait à peine une minute qu’elle m’avait mis le spéculum qu’elle m’a dit : « C’est bon, c’est fini. » Tant mieux hein, faut pas que ça dure des heures, mais… » Patiente 11 : « c’était vraiment rapide » 3.3.2.1.4.2 Comparaison de la durée d’examen avec le décubitus dorsal La durée de l’examen semble comparable dans les deux positions : Patiente 5 : « Non, j’ai pas trouvé ni plus long, ni plus court qu’un examen classique. Non, j’ai pas trouvé de différence. » Patiente 8 : « Je pense que ça doit être à peu près la même durée » Toutefois, certaines patientes ont une impression de durée plus courte en décubitus latéral : Patiente 2 : « J’avais l’impression que c’était vite fini par rapport à la fois avant que j’avais l’impression que ça durait et que ça finissait pas. » Patiente 11 : « Je pense que ça a été plus rapide […] Mais je sais pas si c’est vrai, mais c’est l’impression que j’ai eue. » Seule une patiente a l’impression que le temps passe plus vite en décubitus dorsal : Patiente 9 : « alors que quand on est sur le dos, ben c’est plus simple. Ça va plus vite. » Certaines femmes expliquent leur impression de durée plus courte par le fait qu’elles sont plus à l’aise, que ce soit dans l’une ou l’autre des deux positions : Patiente 9 : « Moi, j’ai l’impression que c’était plus rapide sur le dos. […] Est-‐ce que le fait est que je me mette plus à l’aise plus rapidement ? » Patiente 10 : « J’ai l’impression que c’était beaucoup plus court quand j’étais sur le côté. Alors est-‐ce que c’était parce que […] j’étais un peu plus détendue, etc… Je ne sais pas. » La patiente 11 évoque quant à elle un temps d’installation plus court en décubitus latéral avec moins de consignes : Patiente 11 : « Le temps d’installation était plus rapide. Je pense pas qu’elle ait donné 5 minutes de consignes pour qu’elle puisse faire l’examen. » Patiente 11 : « Oui, on m’a pas dit : « Oh non, mettez plus la jambe comme ça, plus comme ci… » pendant 3 minutes. » 61 GUILLON BOUCHER
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3.3.2.1.5 Confort 3.3.2.1.5.1 Evaluation du confort en décubitus latéral Dans l’ensemble, les femmes interrogées ont trouvé cette position confortable : Patiente 3 : « Au niveau confort, j’étais vraiment bien quoi, à l’aise, au niveau de l’installation, voilà c’était… » Patiente 5 : « Aucun souci. […] Non, après… On est sur le côté, je veux dire, on a la jambe du dessus qui maintient, à la limite on est pas chancelante, donc c’est… » Plusieurs patientes l’associent à leur position du sommeil : Patiente 7 : « Bah, c’est peut-‐être parce que moi, quand je dors, je dors sur le côté. Donc je suis bien quoi ! (Rires). Ça doit correspondre à ma position du sommeil, sans doute. » Patiente 10 : « Parce que là… Déjà, je m’endors sur le côté, donc je suis dans une position agréable qui me détend et qui me va bien. » Une patiente a ressenti une gêne au niveau des appuis, sans pour autant trouver la position inconfortable : Patiente 4 : « Moi, j’ai trouvé que ça allait » Patiente 4 : « Oui c’était plus ça, les appuis. […] C’est vrai que j’étais mise comme ça (se penche sur le côté), je tenais (se tient la jambe). J’aurais bien aimé me tenir la main autrement, en fait, voilà, et plus pouvoir poser mon genou peut-‐être autrement. » 3.3.2.1.5.2 Comparaison du confort avec le décubitus dorsal La plupart des patientes s’accordent à dire que le décubitus latéral est plus confortable que le décubitus dorsal : Patiente 2 : « Donc, le résultat c’était le même, mais le confort pour moi c’était beaucoup plus. » Patiente 10 : « C’était plus confortable » 62 GUILLON BOUCHER
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L’examen à l’anglaise parait plus simple au niveau de l’installation, car on ne retrouve pas l’aspect matériel et instrumental de la position classique qui nécessite tout un protocole voire un véritable « cérémonial » : Patiente 2 : « Les étriers ! (rires). […] cette sensation de froid… On met les pieds, et puis après il faut avancer, et puis toutes ces choses. » Patiente 3 : « Parce que du coup, dans l’autre position, il y a quand-‐même toute une installation. Voilà, on installe les étriers, on installe… Voilà, il y a tout un avant. Que là, on s’installe tranquillement sur le côté, et puis ça se fait, et voilà… De ce côté-‐là, c’est plus confort. » Patiente 11 : « parce que c’est tout un cérémonial sinon » L’examen en décubitus latéral est jugé plus doux : Patiente 6 : « Et puis même, je trouve que c’est plus doux, en fait. Je sais pas, j’ai trouvé plus doux moi, en fait. Mais bon, c’est peut-‐être une idée. » Selon plusieurs patientes, cette position permet une contraction musculaire moindre : Patiente 4 : « Du fait qu’on ait une position un peu, un côté où on relève la jambe et tout, on a moins tendance à être contractée. » Une fois installées, deux patientes trouvent les deux positions comparables en termes de confort : Patiente 1 : « Après niveau confort, je dirais que ça se vaut à peu près dans les deux positions, quoi. » Patiente 11 : « Je trouve que c’est pas plus confortable que la première. Je sais pas, en fait la première me gênait pas particulièrement » Une patiente juge quant à elle la position classique plus confortable et plus propice à la décontraction musculaire : Patiente 9 : « C’est peut-‐être le fait d’avoir les jambes, euh, une jambe à l’air, ouais une jambe allongée et une jambe croisée. […] Quand on est écartée […] J’ai l’impression que les muscles se décontractent mieux. » 3.3.2.1.6 Gêne ressentie en rapport avec la pudeur La plupart des patientes reconnaissent au décubitus latéral son caractère respectueux de la pudeur et de l’intimité : 63 GUILLON BOUCHER
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Patiente 5 : « je dirais que l’intimité est relativement préservée. » Patiente 10 : « j’ai pas vraiment ressenti de pudeur ou de gêne. » L’examen à l’anglaise apparait selon elles plus respectueux de la pudeur que l’examen classique : Patiente 5 : « Je trouve que la pudeur est encore plus respectée du coup. » Seules les patientes 6 et 9 trouvent le décubitus latéral un peu plus gênant que le décubitus dorsal mais conçoivent que d’autres femmes puissent penser l’inverse : Patiente 6 : (à propos du décubitus latéral) « je pense que quand on est complexée, c’est une position un petit peu gênante quand-‐même. » Patiente 9 : -‐ « (en parlant du décubitus dorsal) Moi, ça me dérange pas. Mais je peux me mettre à la place d’autres femmes qui sont un peu plus pudiques, euh, ben qu’on ait la vision un peu plus globale de la femme, c’est un peu plus dérangeant, surtout si la personne est pudique et a des complexes. Je pense que ça doit être un peu plus dur pour elles. -‐ Pour vous, quelle est la position la plus exposante ? -‐ Euh, celle qui est sur le… La position anglaise. » 3.3.2.1.6.1 Parties du corps exposées La plupart des femmes interrogées ont l’impression d’être moins exhibées en décubitus latéral : Patiente 1 : « c’est vrai que je reconnais qu’à ce niveau là c’est mieux, euh parce qu’on n’est pas exposée de visu » Patiente 8 : « et j’ai l’impression qu’elle… Enfin moi, j’avais pas l’impression d’être exhibée comme dans l’autre position » Les parties intimes sont moins exposées qu’en décubitus dorsal : Patiente 1 : « C’est sûr que quand on est sur le côté, c’est un peu plus intime, parce qu’on peut cacher un peu plus la poitrine, le sexe » Patiente 11 : « Et puis on a peut-‐être moins l’impression aussi de montrer ses fesses. » En décubitus latéral, le médecin ne voit que ce qui est nécessaire à l’examen : Patiente 2 : « Je pense que le Dr T. a vu la partie que… Enfin, elle faisait le prélèvement et elle n’allait pas plus loin que ça. C’était juste ce qu’il fallait pour qu’elle fait le prélèvement, et puis voilà. » Patiente 2 : « j’étais pas obligée de montrer toute une partie de mon ventre pour un examen » 64 GUILLON BOUCHER
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Toutefois, quelques patientes trouvent cette position un peu gênante du fait de l’exposition des parties postérieures : Patiente 11 : « ça m’a fait un petit peu doucement rire, sur le moment je me suis dit : « La pauvre, elle est presque dans mes fesses, ça doit pas être très agréable! ». » 3.3.2.1.6.2 Caractère intrusif La position à l’anglaise est dans l’ensemble jugée moins « intrusive » que la position classique : Patiente 3 : « Les regards peuvent se croiser, mais c’est pas du tout pareil, du coup, ouais, c’est nettement moins intrusif. » Patiente 5 : « Encore, je trouve sur le côté nettement moins intrusif. » 3.3.2.1.6.3 Aspect protecteur Le décubitus latéral déclenche une sensation protectrice chez certaines patientes, du fait de la comparaison à un « cocon » et de la dissimulation des parties intimes : Patiente 1 : « il voit plutôt les fesses, mais le reste, on va dire, est protégé. » Patiente 3 : « Là voilà je trouve que ça fait plus « petit cocon », on est sur nous-‐mêmes, et le médecin fait juste ce qu’il a à faire et c’est pas plus, quoi. » Le fait que l’examinateur ne soit pas situé de face renforce cette sensation protectrice : Patiente 3 : « Moi, j’étais plus à l’aise […] parce que du coup, on a le médecin mais qui est là, qui est proche, mais qui est pas en face » Patiente 4 : « Qu’elle était dos à moi, voilà, enfin, ce côté où je trouve un peu que c’est l’intimité. » 3.3.2.1.6.4 Gêne liée à la position La position à l’anglaise parait plus respectueuse que la position classique, jugée gênante, dérangeante, humiliante, voire « barbare » pour certaines patientes : 65 GUILLON BOUCHER
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Patiente 3 : « Ah oui, non. Oui, moi je suis quand-‐même beaucoup plus à l’aise dans l’image, dans la représentation que ça peut faire, voilà. Après pour moi, la position on va dire « conventionnelle », c’est euh, on est dans du barbare et pas du tout dans du respect de la femme dans son intime, quoi. Je trouve que là […] Il y a une autre approche, quoi. » Patiente 6 : « Ben, je sais pas, le fait déjà de pas avoir les pieds sur les étriers, du coup ça… Je sais pas, la position est peut-‐être moins gênante en fin de compte. » Cette position permet d’éviter la sensation de soumission que peut susciter l’examen en décubitus dorsal : Patiente 8 : « je trouve que c’est beaucoup mieux, parce que déjà on a pas les jambes écartées comme ça (écarte les cuisses et relève les jambes). […] J’ai l’impression que dans l’autre position, on est un peu à la merci de quelqu’un, enfin qu’on montre tout, sa partie la plus intime comme ça à quelqu’un qu’on connait pas. » La position classique peut parfois donner l’impression d’un rapport de force : Patiente 8 : « J’ai l’impression qu’on me force. » 3.3.2.1.6.5 Connotation sexuelle Plusieurs patientes évoquent une connotation sexuelle moindre en décubitus latéral. Le fait d’avoir quelqu’un sur elles ou entre leurs jambes en position classique les dérangent : Patiente 5 : « Bah, je dirais déjà de ne pas avoir quelqu’un entre ses jambes ! (rires) » Patiente 7 : (à propos du décubitus dorsal) « C’est le fait d’avoir quelqu’un sur soi, en fait c’est ça, je pense. » Patiente 8 : « J’étais beaucoup plus à l’aise, parce que j’avais pas cette tête en face de moi, et moi, les jambes comme ça (écarte les cuisses en levant les jambes)… » La position à l’anglaise parait plus « saine » selon la patiente 8 : Patiente 8 : « je trouve que c’est […] plus sain en fait » Si certaines patientes trouvent le décubitus latéral plus « médical » au sens professionnel du terme du fait d’une connotation sexuelle moindre… : Patiente 3 : « Et du coup ça reste plus un acte médical, quoi. » 66 GUILLON BOUCHER
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… d’autres trouvent l’examen en décubitus dorsal plus professionnel grâce à son aspect technique et instrumental. Le fait d’être contenue avec des instruments strictement médicaux les rassure : Patiente 6 : « c’te position […] où on est pas fermée par les étriers pour que ça nous bloque, on sait que c’est technique. Là du coup, il y a pas vraiment de technique, on a une position assez agréable justement, et du coup c’est peut-‐être plus ambigu… » 3.3.2.1.7 Anxiété générée Dans la plupart des entretiens, l’examen à l’anglaise apparait moins stressant, moins anxiogène que l’examen en position classique : Patiente 8 : « Ah, ben j’étais beaucoup moins stressée là. […] J’étais plus détendue, voilà. Parce que je vous dis, certaines fois quand y avait l’autre position, il y a une ou deux fois où elle avait pas pu me le faire, parce que […] j’étais tellement stressée […], tandis que là elle l’a fait » Patiente 10 : « Donc, déjà d’être sur le côté pour un examen gynécologique, j’ai trouvé ça […] beaucoup moins stressant. » Seule la patiente 9 rapporte une anxiété plus importante en décubitus latéral : Patiente 9 : « Je serais plus anxieuse là peut-‐être de le refaire à l’anglaise que sur le dos, c’est sûr ! (Rires). » 3.3.2.1.7.1 Une position moins impressionnante et plus familière La position à l’anglaise peut paraitre moins impressionnante de par son aspect plus naturel et plus familier : Patiente 8 : « je trouve que c’est […] plus naturel, voilà… Plus naturel, oui, je dirais. Autrement, l’autre position, je trouve que c’est… Non, j’aime pas ! (Rires). » Patiente 11 : « c’est moins impressionnant dans le sens où c’est une position qu’on a tous les jours dans notre quotidien, quoi. C’est pas « la position du rendez-‐vous gynécologique » qui est un petit peu impressionnante. » 67 GUILLON BOUCHER
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Le caractère instrumental et inhabituel de la position classique impressionne : Patiente 2 : « Déjà on met pas ces appareils-‐là, on voit pas, c’est impressionnant quand il l’installe, c’est… Je sais pas comment ils s’appellent. […] Les étriers ! (rires). Moi j’aime pas ça, parce que ça impressionne toujours » Patiente 11 : « En revanche, c’est moins impressionnant, parce que c’est tout un cérémonial sinon, enfin je sais pas comment ça s’appelle, il faut sortir les tripiers, enfin bon… » La patiente 11 associe l’examen en position classique à la position obstétricale, ce qui l’impressionne : Patiente 11 : « Euh, mais ce qui est impressionnant […] En fait, cette position, ça fait un peu « position d’accouchement », et euh je sais pas, je me dis qu’un accouchement, on a 9 mois pour s’y préparer » 3.3.2.1.7.2 L’attention détournée Un des aspects positifs de l’examen à l’anglaise selon certaines patientes est qu’il permet un détournement de l’attention, une évasion, une prise de distance vis-‐à-‐vis de l’examen en cours, et indirectement une sensation de détente et une diminution de l’anxiété : Patiente 10 : « L’examen gynécologique sur le côté me met déjà dans une position dans laquelle j’arrive à me détendre. Je rêvasse, donc je m’évade un petit peu, donc entre guillemets je ne suis pas vraiment « concentrée sur l’examen », donc je ressens pas forcément la douleur ni de gêne ou quoi que ce soit. » 3.3.2.1.7.3 Plus de passivité, moins de contrôle Certaines patientes préfèrent le décubitus latéral pour la passivité qu’il suggère, n’ayant pas envie d’assister directement au déroulement de l’examen : Patiente 7 : « Maintenant, peut-‐être que le fait de pas regarder et tout, c’est peut-‐être plus, enfin plus confortable, effectivement on a peut-‐être moins de gêne. […] On assiste pas en fait à l’examen en direct, quoi. » Patiente 10 : « je suis détendue, je ne vois pas forcément, enfin même si je sais ce qu’elle fait, je ne la vois pas forcément faire. Donc je ne suis pas du tout en état de stress à me demander ce qu’il va se passer » 68 GUILLON BOUCHER
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D’autres patientes préfèrent garder une certaine maitrise de l’examen et se sentent de ce fait plus gênées en décubitus latéral qu’en décubitus dorsal : Patiente 1 : « en même temps on voit pas trop ce qui se passe, c’est ce qui peut être un peu dérangeant. » Patiente 6 : « c’est une position qui est un petit peu gênante, euh, parce que du coup on a l’impression qu’on maitrise pas. Enfin, on maitrise pas non plus avec les étriers mais on voit la personne, et là on la voit pas » 3.3.2.1.8 Impression de difficulté éprouvée par le médecin Plusieurs patientes ont eu l’impression d’une difficulté plus importante éprouvée par le médecin lors de l’examen à l’anglaise : Patiente 7 : « J’ai compris que pour le médecin, ça avait l’air d’être moins facile ! (Rires). » Patiente 8 : « Ca m’a paru plus simple pour moi, mais je sais pas si c’est plus simple pour le médecin, parce que j’ai eu l’impression qu’elle avait du mal à trouver un petit peu le col de l’utérus. » Une patiente a quant à elle eu l’impression d’une moindre difficulté éprouvée par le médecin en décubitus latéral du fait d’une meilleure décontraction : Patiente 10 : « moi personnellement j’étais détendue […], donc je pense que c’était plus simple aussi pour le médecin de m’examiner correctement » 3.3.2.2 Facteurs déterminants dans la préférence de position d’examen 3.3.2.2.1 Eléments liés à la position d’examen 3.3.2.2.1.1 Douleur La douleur apparait comme un paramètre important faisant préférer l’une ou l’autre des deux positions. Les deux patientes ayant ressenti une douleur en décubitus latéral ne souhaitent pas réitérer l’expérience à l’avenir : Patiente 1 : « là, du coup, comme je me souviens avoir eu beaucoup plus mal, c’est vrai que la prochaine fois, si on me le repropose, je prendrai une position classique. Voilà ! (rires) » 69 GUILLON BOUCHER
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3.3.2.2.1.2 Pudeur La pudeur apparait au premier plan au cours des différents entretiens. Elle est un élément déterminant orientant les préférences des patientes vers le décubitus latéral : Patiente 8 : « Je préfère celle-‐ci. Déjà rien que parce que je suis moins gênée, déjà. » 3.3.2.2.1.3 Aspect visuel L’aspect visuel est un élément spontanément récurrent dans les discours des patientes et apparait comme facteur déterminant parallèlement à la pudeur. La plupart des patientes préfèrent le décubitus latéral, soit pour prendre une distance vis-‐à-‐vis de l’examen en cours et pour ne pas y assister directement … Patiente 2 : « Déjà, on voit pas ! (rires) Donc, c’est déjà ça ! Donc voilà. Si je dois refaire, je demanderai cette position. […] Moi personnellement, il y en a qui préfèrent voir, mais moi personnellement, quand je voyais pas, je pouvais regarder ailleurs ! (rires). Penser à d’autres choses, et puis voilà. » Patiente 7 : « C’est vraiment plus le fait de tourner le dos et de pas assister à ce qui se passe finalement. » … soit pour ne pas avoir à croiser le regard de l’examinateur, pour éviter un face à face : Patiente 4 : « Bah, je pense que la différence, c’est de pas avoir de face à face, en fait. Ce côté, de pas voir le visage, ce côté… C’est peut-‐être bête comme je réagis, mais de pas avoir le face à face, en fait. » Patiente 8 : « Déjà, je la voyais pas. […] Je vous dis, de pas voir le médecin, ça… » En décubitus latéral, le contact visuel ne se fait pas spontanément mais les patientes ont la possibilité de se retourner si elles le souhaitent, alors qu’en décubitus dorsal le contact visuel est difficilement évitable : Patiente 11 : « j’ai eu cette impression parce que je me suis retournée à un moment donné. Mais j’imagine qu’on est pas obligée de se retourner » 70 GUILLON BOUCHER
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Certaines patientes préfèrent quant à elles le décubitus dorsal qui leur permet de garder un contrôle visuel et ainsi une certaine maîtrise sur l’examen en cours et/ou sur leur examinateur : Patiente 1 : « Euh, ben, j’aime bien voir ce qu’on fait à mon corps ! (rires) J’aime bien voir ce qui rentre, ce qui sort, ce qui, euh… ! (rires). […] Après je suis pas, euh, je fais totalement confiance, mais bon, j’aime bien voir quand-‐même un peu ce qui se passe. » Patiente 9 : « En fait, j’aime bien aussi avoir la personne en face, voir ce qu’elle fait, ce qu’elle prend. C’est vrai que sur la position à l’anglaise, on voit pas tout, enfin on voit pas du tout même. […] J’ai besoin d’un contrôle visuel sur la personne qui me consulte. […] Bah, ça rassure. » 3.3.2.2.2 Facteurs psychologiques La préférence des patientes dépend en partie de leur nature psychologique. Les patientes les moins pudiques vont avoir tendance à ne pas avoir de difficultés en décubitus dorsal : Patiente 1 : « Après moi, pourtant je suis quelqu’un d’assez pudique, mais chez le médecin, c’est chez le médecin quoi » Les patientes les plus pudiques semblent quant à elles préférer le décubitus latéral, mais tout dépend de leur notion de pudeur et des parties exposées dans chacune des positions, car certaines patientes sont plus gênées d’exposer leurs parties intimes postérieures : Patiente 6 : (au sujet du décubitus latéral) « comme je suis quelqu’un de pudique […] qui est pas très bien dans son corps, en fait c’est vrai que c’est une position qui est un petit peu gênante » Leur préférence est également conditionnée par leur ouverture d’esprit, certaines se disant plutôt « classiques » : Patiente 6 : « Accoucher, je le vois pas différemment que dans les étriers. […] Non, je pense que je suis classique de ce côté-‐là. » 71 GUILLON BOUCHER
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3.3.2.2.3 Contexte et expériences de vie 3.3.2.2.3.1 Origine culturelle, éducation Certaines patientes expliquent leur préférence pour l’examen « à l’anglaise » par leur pudeur qu’elles attribuent à leur éducation ou leurs origines culturelles : Patiente 2 : « Peut-‐être c’est culturel, je sais pas. » Patiente 8 : « Ça vient de famille, je vais dire. On est tous pareils, on a tous été élevés un peu comme ça. Donc ça restera toujours, en fait. […] Je préfère les gens pudiques que les gens qui s’exposent » 3.3.2.2.3.2 Expériences antérieures Certaines femmes justifient leur préférence par des expériences gynécologiques antérieures. Par exemple, la patiente 6 explique son besoin de contrôle sur l’examen par le fait qu’elle dise avoir été victime d’attouchements lors de sa première visite gynécologique : Patiente 6 : « Peut-‐être la maitrise, en fait. Juste le fait de pas voir et de se dire que si on voit pas, euh, du coup… Sur les étriers on voit très bien la personne. S’il y a le moindre […], je me laisserai pas faire, c’est sûr. Tandis que d’être dans c’te position, il peut y avoir, je sais pas, un regard, ou peut-‐
être quelque chose qui ferait que le fait de pas maitriser ça me dérangerait un peu, je pense. » Les patientes 10 et 11 expliquent en partie leur préférence en faveur de l’examen « à l’anglaise » par une anxiété moindre du fait qu’il soit comparé à leur tout premier examen gynécologique : Patiente 10 : « c’est vrai que la première fois, quand on voit ce machin en plastique là, on se demande qu’est-‐ce que c’est, qu’est-‐ce que le médecin va nous faire avec. Là bon, je savais ce qu’elle allait faire puisque j’en avais déjà eu un, donc je pense aussi de savoir ce qu’il allait se passer, ça m’a moins stressée personnellement. » Patiente 11 : « Et en fait, la première fois, je pense que j’appréhendais un petit peu parce que c’est toujours impressionnant, c’est euh, et puis on sait pas trop à quoi s’attendre. » 3.3.2.2.3.3 Antécédents obstétricaux L’histoire obstétricale des patientes intervient également dans leur préférence de position. 72 GUILLON BOUCHER
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Depuis son accouchement récent, la patiente 1 relativise sur la pudeur, le confort, et ressent davantage de douleurs lors d’un abord postérieur, ce qui explique selon elle sa préférence pour le décubitus dorsal : Patiente 1 : « je sais pas si c’est lié aussi au fait que j’avais accouché depuis peu, et que bon, tout n’était pas forcément remis extrêmement en place ; même pendant les rapports par exemple, la position par derrière me faisait souffrir plus que la position classique. » Patiente 1 : « j’ai pas un mauvais souvenir de mon accouchement, mais c’est vrai que oui, du coup ça relativise énormément après tout le reste, quoi. Un petit frottis… […] Pareil, sur la pudeur et tout, après coup, on oublie, quoi. » La patiente 3 ayant eu l’expérience positive d’un accouchement en décubitus latéral a de ce fait apprécié l’examen gynécologique dans cette même position : Patiente 3 : « Oui, ce qui était révélateur, c’était mon accouchement que j’ai eu comme ça, donc ça m’a orientée beaucoup plus facilement. […] pour moi j’étais convaincue que […] j’allais être mieux. » La patiente 4 compare son premier accouchement « à l’africaine » qui s’est très bien passé à son deuxième accouchement qu’elle et son mari ont vécu difficilement du fait de l’imposition du décubitus dorsal : Patiente 4 : « j’avais fait deux accouchements complètement différents. La première, j’ai accouché à l’africaine, et j’ai trouvé ça super. Et la deuxième, ils ont pas voulu m’accoucher dans cette position parce que j’étais pas dans la même clinique et j’ai pas du tout… » 3.3.2.2.4 Examinateur 3.3.2.2.4.1 Examinateur inconnu Lorsque l’examinateur est inconnu, la confiance est moindre, ce qui peut rendre selon les patientes plus difficile l’examen en décubitus dorsal… Patiente 1 : « Je trouve que quand on est allongée, enfin en position classique, il faut quand même avoir un minimum confiance parce qu’on s’expose complètement pour le coup ! (rires). […] Alors que c’est vrai que du coup, sur le côté, on est quand-‐même protégée, on peut… Enfin, oui, on se protège, donc quand on connait pas, c’est plus facile. » 73 GUILLON BOUCHER
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… ou en décubitus latéral : Patiente 4 : « Mais après, ce serait une tierce personne que je connais pas, je sais pas si j’accepterais pareil. » 3.3.2.2.4.2 Influence du sexe de l’examinateur sur le choix de la position d’examen Dans cette étude, les patientes ont été examinées par un médecin de sexe féminin. Si leur examinateur était un homme, la plupart des femmes interrogées verraient leur préférence pour le décubitus latéral se renforcer : Patiente 3 : « Ah ben, je lui demanderais plus cette position-‐là, je serais plus à l’aise […] d’autant plus si c’était un homme. Ca faciliterait les choses. » Patiente 8 : « Ah ben, je lui demanderais celle-‐ci. […] Je lui dirais qu’il existe une autre position ! (Rires). Ah oui ! Autrement j’irais pas ! (Rires). » Une patiente maintiendrait sa préférence pour le décubitus dorsal : Patiente 9 : « J’ai une préférence de position, c’est celle sur le dos, c’est sûr. Mais si j’avais aucune préférence, en termes de pudeur, j’aurais préféré celle sur le dos si c’était un homme. […] Oui, ça renforce. » Deux patientes changeraient leur préférence de position, la patiente 1 en faveur du décubitus latéral… Patiente 1 : « Ouais, peut-‐être que je prendrais quand-‐même celle sur le côté, pour le coup ! » … la patiente 6 en faveur du décubitus dorsal : Patiente 6 : « Je le ferais pas, ça serait sur les étriers. Ce serait sûr, enfin je me pose même pas la question. » Pour deux patientes, le changement de sexe de l’examinateur n’aurait aucune influence : Patiente 7 : « Non, ça changerait pas, parce que […] j’ai eu un gynéco qui était un homme, et ça me posait pas de souci non plus, vraiment pas. » Patiente 11 : « que ce soit un homme ou une femme, ça change pas grand-‐chose. » 74 GUILLON BOUCHER
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Les patientes expliquent leur renfort ou changement de préférence de position par leur pudeur qui occupe une place plus importante avec un examinateur de sexe masculin : Patiente 1 : « Peut-‐être parce que le côté de la pudeur serait peut-‐être un peu plus présent. » Patiente 10 : « Je pense que si mon médecin était un homme, je pense que j’aurais préféré la position allongée sur le côté, parce que le médecin voit un peu moins les parties intimes du corps. » La patiente 6 justifie quant à elle son changement de préférence en faveur du décubitus dorsal avec un examinateur de sexe masculin par une connotation sexuelle plus importante et un aspect moins technique du décubitus latéral selon elle : Patiente 6 : « Bah, c’est le fait qu’on voit mes fesses, en fait. C’te position […] je la trouve pratiquement plus sexuelle que sur les étriers, quoi. » 3.3.2.3 Propositions d’améliorations Plusieurs patientes n’ont pas d’idée spontanée quant aux améliorations possibles de l’examen à l’anglaise, le jugeant convenable tel qu’il est ou n’ayant pas réfléchi à la question : Patiente 5 : « (Silence). Alors là, j’avais pas forcément réfléchi à ça ! (rires) Non, écoutez, je vois pas… Je n’ai pas franchement d’idée par rapport à ça. » Patiente 10 : « Non, je ne vois pas du tout comment elle pourrait être améliorée, parce que comme moi j’ai pas trop eu de problèmes. » 3.3.2.3.1 Drap d’examen L’utilisation d’un drap d’examen en couverture pourrait permettre une diminution de la gêne ressentie en rapport avec la pudeur : Patiente 1 : « Mettre un drap par exemple ! Pour justement garder cette intimité » Patiente 11 : « Peut-‐être que le drap, ça aurait une influence. On se sentirait peut-‐être couvert sans l’être puisque le médecin regarde de toute façon » 75 GUILLON BOUCHER
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Mais la proposition d’un drap d’examen semble pour certaines patientes moins utile en décubitus latéral qu’en position classique, l’intimité étant davantage préservée : Patiente 5 : « Non, parce que je dirais que l’intimité est relativement préservée. […] Autant l’autre, oui éventuellement, parce que je dirais que se retrouver face au médecin qui nous ausculte dans la position qu’on connait, je dirais que c’est pas forcément tip top ! Mais non, sur cette position sur le côté, pas vraiment non. » Patiente 8 : « ou alors cette couverture, ce serait plus quand on est dans l’autre position. […] Effectivement, si dans l’autre position on avait quelque chose sur le ventre et qui cache un peu, peut-‐
être que ça me gênerait moins » 3.3.2.3.2 Coussin L’ajout d’un coussin sous la tête pourrait améliorer le confort de la position : Patiente 7 : « En ayant un coussin pour la tête ! (Rires). Parce que je me souviens m’être mise sur le côté, et puis c’était quand-‐même assez bas par rapport à la tête, là y avait un petit souci, j’étais un peu basse. Sinon après, sur le reste y avait pas de souci particulier. » Patiente 10 : « Oui, c’est vrai que ce serait plus confortable que de s’appuyer le bras, parce que moi je me suis appuyée sur mon bras. Et oui, mettre un petit oreiller » 3.3.2.3.3 Lubrifiant Plusieurs patientes ont ressenti des douleurs à l’introduction du spéculum. Toutefois, aucune ne suggère l’utilisation de lubrifiant. La patiente 3 ne conçoit son utilisation que dans une situation sexuelle : Patiente 3 : « Après, le lubrifiant, euh, je mets ça plus sur un côté sexuel et plutôt… » Toutefois, il pourrait présenter un intérêt en limitant les douleurs d’introduction : Patiente 1 : « oui effectivement, ça peut être une solution pour faciliter l’entrée » 76 GUILLON BOUCHER
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3.3.2.3.4 Table d’examen, support Deux patientes pensent que le confort de la position pourrait être amélioré au niveau des appuis, soit en utilisant une table d’examen plus large, soit en utilisant un support pour la jambe supérieure : Patiente 4 : « Comme je vous disais, il y a la largeur de la table. » Patiente 9 : « Peut-‐être en ayant un support qui nous suspend la jambe, en fait, parce que c’est vrai que c’est nous qui devons garder la jambe levée, peut-‐être d’avoir une espèce de barre en fer qui nous permette de poser la jambe. » 3.3.2.3.5 Anesthésiant L’utilisation d’un anesthésiant local est suggérée par la patiente 2 : Patiente 2 : « Peut-‐être, je sais pas, une piqûre ou une pommade qu’on met pour les anesthésies, mais bon, c’est pas insupportable à ce point-‐là. C’est un peu douloureux, mais bon. » 3.3.2.3.6 Ambiance de l’examen, distraction Une patiente suggère davantage de distraction au cours de l’examen pour diminuer l’anxiété générée et faciliter la décontraction : Patiente 3 : « Peut-‐être encore plus de paroles […] Ou du coup peut-‐être améliorer l’environnement pour échapper nos pensées de l’examen qu’on est en train de faire, peut-‐être de la musique ou essayer d’orienter notre esprit vers autre chose, puisque c’est un outil qui est indispensable à l’examen. Donc voilà, essayer de trouver un contexte, un environnement autre qui fait que voilà, on échappe dans notre tête à ça. » 3.3.2.4 Position d’examen idéale Certaines patientes n’ont pas réfléchi à leur position d’examen idéale : Patiente 6 : « Bah, je me suis jamais posée la question en fait. » 77 GUILLON BOUCHER
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3.3.2.4.1 Décubitus latéral La plupart des patientes interrogées considèrent l’examen « à l’anglaise » comme leur position d’examen idéale : Patiente 5 : « Moi, ça serait celle-‐ci pour moi. » Patiente 10 : « Ben, allongée sur le côté, avec un p’tit oreiller histoire d’être bien confortablement installée. Mais après, à la limite un drap en cas de pudeur ! » 3.3.2.4.2 Décubitus dorsal Pour certaines patientes, la position d’examen classique reste celle qui leur convient le mieux : Patiente 1 : « Après je pense qu’il y a pas de position idéale, […] moi ce serait quand-‐même plutôt la position classique, voire avec peut-‐être la possibilité d’avoir un drap, pour effectivement rendre un petit peu plus d’intimité si besoin est » Patiente 9 : « Idéale ? Sur le dos ! (Rires). […] Parfaitement, oui. » 3.3.2.4.3 Décubitus ventral La patiente 8 se verrait plutôt se faire examiner en décubitus ventral : Patiente 8 : « Je me disais, est-‐ce que sur le ventre, ça serait possible ? […] Ça serait peut-‐être […] la plus naturelle, en fait. […] Ou qu’une comme elle nous a fait un peu. Elle nous a pas fait écarter les jambes, elle a juste soulevé une jambe. […] Si quelqu’un craint cette position, on pourrait peut-‐être faire sur le ventre. » 3.3.2.4.4 Sans spéculum La patiente 3 propose un prélèvement sans utilisation de spéculum : Patiente 3 : « Est-‐ce que c’est nécessaire qu’il y ait introduction du spéculum ? Est-‐ce que simplement le coton-‐tige ne pourrait pas… ? » 78 GUILLON BOUCHER
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3.3.2.4.5 Auto-‐prélèvement La patiente 2, pour qui les examens gynécologiques sont une épreuve, suggère l’utilisation d’un kit d’auto-‐prélèvement : Patiente 2 : « Ce serait bien peut-‐être de créer un kit pour qu’on le fasse nous-‐mêmes ! (rires). Ca serait génial ! » 3.3.3 L’examen gynécologique et la relation médecin-‐patiente 3.3.3.1 La visite gynécologique et le rapport au corps 3.3.3.1.1 La pudeur médicale La notion de pudeur médicale peut être dissociée de la notion de pudeur en général. En effet, certaines femmes non pudiques peuvent ressentir une gêne à se déshabiller et se laisser examiner sur le plan gynécologique : Patiente 3 : « Avec le côté médical oui, parce que ça m’arrive par exemple d’aller à un hammam, voilà, ça me gêne pas. […] Mais là oui, […] c’est ce côté médical et intrusif. » Patiente 6 : (en parlant de ses réticences vis-‐à-‐vis de la visite gynécologique) « Alors que je suis pas, ce qui est fou, c’est que je suis pas du tout pudique » A l’inverse, certaines femmes de nature pudique n’ont pas de problème de pudeur médicale et savent en faire abstraction dans ce contexte : Patiente 1 : « pour un frottis […], ça me gêne pas non plus. C’est dans le cadre médical » Patiente 10 : « J’ai pas vraiment ressenti de gêne à me montrer presque nue devant mon médecin, ni la première fois, ni la seconde fois. » 79 GUILLON BOUCHER
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3.3.3.1.2 Représentations du médecin au cours de l’examen gynécologique 3.3.3.1.2.1 Le médecin professionnel Les patientes ont besoin de déshumaniser le médecin et de le considérer comme un pur professionnel : Patiente 5 : « On essaie de se dire : « ils en voient toute la journée ». C’est quand-‐même une autre relation du corps que les médecins ont que nous qui ne sommes pas dans la médecine. » » Patiente 7 : « Moi je vois la personne comme une professionnelle de la santé. […] Pour le coup, j’ai vraiment un détachement par rapport à la personne » Le médecin, en tant que professionnel, ne porte pas de jugement sur leur corps : Patiente 1 : « un médecin, il regarde pas le corps, « est-‐ce qu’il est beau, pas beau ? », voilà, c’est pas le but, donc après y a pas ce côté « il va me juger, je suis trop grosse, pas trop grosse. », enfin c’est pas comme dans une relation avec un conjoint ou avec quelqu’un […] à ce niveau-‐là j’ai pas de fausse-‐pudeur » Patiente 5 : « Voilà, j’ose espérer qu’il y a pas de jugement sur le physique non plus. Je pense que […] vous voyez la personne comme une patiente et non pas comme à détailler la personne par son physique. » 3.3.3.1.2.2 Le médecin humain Certaines patientes gardent en tête le fait que le médecin reste un être humain. La crainte d’être jugée subsiste : Patiente 11 : « Je pense que oui c’est le regard du médecin. Si on a l’impression d’être accompagnée ou au contraire d’être jugée parce que je sais pas, on montre un peu notre intimité, on sait jamais comment les gens vont réagir. » La patiente 3 évoque une comparaison à l’image d’un rapport sexuel : Patiente 3 : « est-‐ce que je fais le lien plus avec un acte intime que je pourrais avoir avec mon mari […] ? Est-‐ce que c’est ça ? Je sais pas, mais ouais du coup ça met mal à l’aise » 80 GUILLON BOUCHER
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3.3.3.1.3 L’image du corps au cours de la visite 3.3.3.1.3.1 Le corps-‐objet Pour relativiser au cours de la visite, certaines femmes se détachent de leur corps qu’elles considèrent alors comme un objet : Patiente 5 : « Même si c’est vrai, on essaie de prendre du recul en se disant : « bon voilà, un corps c’est un corps » » Patiente 7 : « Enfin « le problème », c’est pas tellement un problème, mais c’est pas, enfin c’est pas la partie du corps finalement qui est importante là pour le coup. » 3.3.3.1.3.2 Le corps découpé en parties Les patientes voient leur corps découpé en parties que le médecin examine une par une, certaines « parties » étant plus sensibles : Patiente 2 : « c’est, comment dirais-‐je, c’est le toucher, les parties de notre corps, c’est… » Patiente 4 : « je vois autant encore quand on vient toucher la poitrine, des choses comme ça, ça me dérange moins, mais voilà, du moment où la partie inférieure, ça me dérange plus » Certaines femmes apprécient que le médecin « fractionne » son examen pour que chaque partie du corps examinée soit individualisée : Patiente 5 : « Et encore, moi je trouve que Mme T. sait bien faire la part des choses, c’est-‐à-‐dire qu’elle fractionne sa visite gynécologique en deux » 3.3.3.1.3.3 Le corps, propriété des patientes Au cours de l’examen gynécologique, certaines patientes ont l’impression de confier voire de livrer leur corps à leur examinateur. Elles manifestent un besoin de se réapproprier leur corps : Patiente 5 : « Bah oui, que la patiente puisse choisir en fait, parce que bon, c’est quand-‐même notre corps ! (rires) » 81 GUILLON BOUCHER
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3.3.3.2 Eléments conditionnant le choix de l’examinateur 3.3.3.2.1 Ambiance du cabinet L’ambiance du cabinet, qu’elle soit matérielle ou humaine, est importante pour que la patiente se sente à l’aise : Patiente 1 : « un cabinet qui était très ancien, c’était très lumière tamisée, donc voilà, donc du coup ça… […] L’atmosphère du cabinet qu’était pas très chaleureuse on va dire » Patiente 11 : « sur sa table il y avait un coussin à fleurs. Ca parait bête, mais voir des fleurs, c’est comme sur son canapé ou c’est comme chez soi. C’est un peu plus accueillant, peut-‐être un peu moins froid et un peu moins impressionnant que généralement dans les cabinets des médecins. » 3.3.3.2.2 Âge du médecin L’âge de l’examinateur peut avoir son importance selon les patientes : Patiente 1 : « c’était une femme, qui devait avoir, je sais pas, une soixantaine d’années […] donc du coup ça… » 3.3.3.2.3 Sexe de l’examinateur Cette étude ayant été réalisée au sein de la patientèle d’un médecin de sexe féminin, les femmes interrogées expriment leur choix d’être examinées par une femme : Patiente 2 : « je demande toujours un médecin femme. » Patiente 8 : « c’est super gênant. Et d’ailleurs c’est pour ça que j’ai toujours choisi une gynécologue femme, j’ai jamais pris un homme. J’ai toujours choisi en fonction du sexe du gynécologue. » Deux patientes n’accordent aucune importance au sexe de leur examinateur : Patiente 7 : « Moi je vois la personne comme une professionnelle de la santé. Donc, que ce soit homme ou femme… » Patiente 11 : « Je pense que c’est plus ça qui importe, plus que savoir si c’est un homme ou une femme. » 82 GUILLON BOUCHER
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3.3.3.2.3.1 Le regard de l’homme-‐médecin Pour expliquer leur choix d’une examinatrice, les femmes interrogées évoquent une gêne liée au regard de l’homme en tant que membre du sexe opposé : Patiente 2 : « Le médecin c’est un homme, mais c’est le regard d’un médecin. Mais je préfère que le médecin soit une femme. » Patiente 3 : « peut-‐être aussi de se déshabiller face à un homme, […] vraiment sur ces parties intimes-‐là, je sais pas, c’est… » Le degré de gêne peut varier selon la sexualité de l’examinateur : Patiente 6 : « Ça me dérange pas du tout de me déshabiller devant lui […]. Bon, il est homosexuel, donc peut-‐être que c’est un petit peu plus facile pour moi ! » 3.3.3.2.3.2 L’homme-‐médecin expert Certaines patientes reconnaissent aux examinateurs de sexe masculin une certaine expertise et une maîtrise : Patiente 3 : « il y avait une écoute mais qui était orientée sur la grossesse » Patiente 5 : « Alors, j’ai entendu à côté de ça que les hommes gynécologues […] étaient plus doux en consultation qu’une femme gynécologue. » 3.3.3.2.3.3 La femme-‐médecin plus compréhensive Certaines patientes interrogées retrouvent chez une examinatrice du même sexe plus d’écoute et de compréhension : Patiente 3 : « Là, l’écoute elle est autre, puisque du coup avec le médecin on a pu discuter […], peut-‐
être que la parole elle est plus libre. En tout cas je me permettrais plus de poser certaines questions maintenant à une examinatrice qu’à un homme. Voilà, je me sentirais moins gênée. » Patiente 3 : « est-‐ce que les femmes […] elles sont pas plus à l’écoute et se détachent un peu plus du côté protocole ? Après c’est moi qui ai cette image-‐là. » 83 GUILLON BOUCHER
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Une femme-‐médecin sera selon elles plus compréhensive du fait qu’elle subisse personnellement les mêmes examens : Patiente 2 : « Parce que bon, c’est une femme. Peut-‐être aussi, elle comprend. Elle doit faire le même examen que nous et sentir la même chose que nous. » Patiente 8 : « Je suis plus à l’aise avec une femme, hmmm, parce qu’elle connait mieux notre anatomie, enfin elle sait mieux… J’ai l’impression qu’un homme nous connait pas assez pour faire ce qu’il fait, que c’est vraiment très intime et j’ai l’impression qu’ il peut pas connaitre assez notre fonctionnement pour comprendre notre gêne, quoi ! (Rires) […] Je pense qu’elle est plus apte à comprendre qu’on est gênée et puis elle comprend mieux notre fonctionnement, puisqu’elle doit ressentir, je pense, la même chose quand elle elle passe la visite, je pense.» 3.3.3.2.4 Importance du suivi par un seul et même médecin Dans plusieurs discours, il apparait important que le suivi soit assuré par le même médecin pour une meilleure continuité des soins : Patiente 6 : « toutes les visites, j’ai eu des médecins différents, parce qu’en fait j’ai pas eu vraiment un suivi, j’ai pas été accouchée par le médecin qui m’a suivie, l’accouchement s’est mal passé, ça a été la totale, voilà. » Patiente 6 : « Et pour le deuxième, ça s’est super bien passé, parce que j’ai été suivie du départ par le médecin. […]Enfin, je voulais que ce soit l’accoucheur aussi. » 3.3.3.3 Attentes relationnelles des patientes au cours de la visite gynécologique Au-‐delà de la position d’examen elle-‐même, pour être à l’aise lors d’un examen gynécologique, les patientes insistent sur l’importance de la relation médecin-‐patient. Selon elles, la qualité de la relation médecin-‐patient conditionne la qualité de l’examen à proprement parler, et une mauvaise expérience relationnelle médicale va constituer un frein à leur suivi. Patiente 11 : « mais je pense que ce qui est important, c’est surtout l’attitude du médecin. Je pense que si on a l’impression d’être jugée, c’est pas la position qui améliorera les choses. Je pense qu’on changera de médecin, ou qu’on essaiera de faire l’examen quoi qu’il arrive, mais… » 84 GUILLON BOUCHER
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3.3.3.3.1 Importance de la prise de temps Pour être à l’aise, certaines patientes ont besoin que leur examinateur leur consacre le temps nécessaire : Patiente 2 : « Le temps qu’il prend pour expliquer, il est pas obligé, c’est toutes les 20 minutes, ça je vois bien. Mais elle est pas fixée sur le temps. S’il faut rester 45 minutes avec nous, elle reste. Si on a beaucoup de questions, ça la dérange pas, elle répond, elle prend son temps. Et ça, c’est une qualité qu’on ne trouve pas chez tous les médecins. » Patiente 11 : « Je me souviens la première fois, je pensais que bon, tout de suite j’allais devoir me déshabiller et qu’on allait passer à l’examen, et en fait pas du tout. Je crois qu’on en avait parlé pendant 30 minutes, enfin peut-‐être pas, mais du coup ça laisse le temps de se détendre et de dédramatiser la chose. Et puis après on est passé à l’examen » Les patientes qui se retrouvent bousculées, pressées de se déshabiller rapidement et intégralement avouent ressentir une certaine gêne : Patiente 5 : « parce qu’auparavant, je sais qu’à chaque fois, c’était la totale, quoi ! (rires) » Patiente 8 : « Ah ben : « Déshabillez-‐vous, allongez-‐vous », et puis voilà, et puis il m’avait rien dit. » 3.3.3.3.2 Importance de l’écoute Les patientes apprécient que leur examinateur soit à l’écoute : Patiente 2 : « C’est un médecin qui est […] à l’écoute » Patiente 3 : « Du coup, il y a plus d’écoute » 3.3.3.3.3 Un besoin d’explications Certaines patientes expliquent avoir besoin d’explications pour pouvoir adhérer à l’examen : Patiente 2 : « il explique tous les gestes qu’il fait, il prévient et puis il nous met en confiance. Et puis même pour proposer ça, il m’a bien expliqué le déroulement, la façon qu’il va pratiquer, donc oui, c’était bien. » Patiente 11 : « Je pense que c’est plus au médecin de dire : « Ca ne vous ennuie pas si on fait comme ça ? Je vous explique comment ça se passe. ». » 85 GUILLON BOUCHER
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La patiente 1 explique avoir parfois manqué d’explications, notamment lors de sa grossesse : Patiente 1 : « des fois on nous explique pas bien les choses, on fait : « Mais qu’est-‐ce qui se passe ? Pourquoi ci ? Pourquoi ça ? ». » 3.3.3.3.4 L’intérêt porté aux patientes Les patientes apprécient que leur médecin soit bienveillant. Au cours de l’examen gynécologique, cette bienveillance passe par l’intérêt qu’il leur porte : Patiente 3 : « il y a plus de recherche de confort, de… Le médecin cherche à mettre la patiente plus à l’aise aussi. » Patiente 7 : « parce que ça veut dire que le médecin est attentif aussi au confort du patient et que… Je pense que pour le patient c’est toujours plus agréable quand avec le médecin on peut se sentir à l’aise pour un examen. » Dans plusieurs discours, les patientes manifestent le besoin que leur examinateur montre un intérêt envers son exercice à travers l’intérêt qu’il leur porte : Patiente 6 : « Parce que si la personne qui le fait elle est pas bien quand elle le fait, ben c’est difficile en fait de… […] J’ai l’impression qu’elle, c’est pas son truc, quoi, tout simplement, quoi. » Patiente 8 : « Et ça m’avait vraiment choquée, enfin j’avais vraiment l’impression que ça l’intéressait pas du tout, et puis moi j’étais super gênée. » Les femmes, pour être correctement soignées, ont besoin d’être considérées comme des patientes et non comme des « clientes » : Patiente 2 : « Donc elle me voit pas comme un client, « allez, je fais mon travail, et puis basta. » » Elles attendent de leur examinateur qu’il veille à leur confort et ménage leur douleur, qu’il ne soit pas « brusque » : Patiente 6 : « Elle m’a fait une petite biopsie deux fois, ça s’est pas très bien passé, j’ai eu beaucoup de pertes, j’ai eu mal, elle a été un peu brusque. » 86 GUILLON BOUCHER
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3.3.3.3.5 Importance du contact La qualité du contact est un élément fondamental pour se sentir à l’aise, comme l’expliquent certaines patientes : Patiente 6 : « faut que ce soit […] quelqu’un de très gentil, en fait. Sinon, ça se passe pas très bien. » Patiente 11 : « Qu’il me mette à l’aise, voilà. » Certaines attitudes de médecins peuvent constituer un véritable frein pour les patientes. Dans plusieurs discours, une mauvaise expérience antérieure avec un médecin antipathique est évoquée : Patiente 1 : « Et puis je l’avais pas trouvée très très avenante, […] enfin, le contact était pas très bien passé du tout […] elle avait pas l’air très attentive aux questions qu’on pouvait avoir. […] elle a pris un peu mes questions un peu par-‐dessus la jambe, et j’avais pas trouvé ça très sympathique, on va dire ! (rires) » Patiente 6 : « Et puis j’ai été suivie un petit peu chez elle, ça se passait pas, elle était pas très très gentille. » La patiente 1 évoque une mauvaise expérience avec un examinateur au contact familier, Patiente 1 : « et puis lui avait été très, très désagréable, en me disant : « T’éviteras de te faire tripoter par Pierre, Paul et Jacques. » Donc, bon, ok ! (rires). Vous avez une ado de 15 ans en face de vous, c’est peut-‐être pas forcément les paroles à dire, quoi ! » puis avec une examinatrice à l’attitude méprisante : Patiente 1 : « je me souviens, j’avais une ou deux questions par rapport à la pilule justement, et elle m’avait répondu un peu euh, style « vous êtes bête », enfin, voilà, j’ai pas trop aimé » 3.3.3.3.6 Un besoin des patientes d’implication dans la décision Les médecins paternalistes qui détiennent à eux seuls le pouvoir de décision médicale ne sont pas appréciés par les patientes: Patiente 3 : « Je pense qu’il y a pas beaucoup de médecins qui le proposent. » Patiente 8 : « Parce que généralement les médecins nous demandent pas trop notre avis. Ils nous disent ce qu’ils pensent eux, mais après nous on a pas trop la parole…. Enfin ça dépend avec quel médecin. » 87 GUILLON BOUCHER
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Les femmes interrogées manifestent leur besoin d’être impliquées dans la décision médicale, illustrant leurs propos par leurs expériences obstétricales : Patiente 1 : « je me souviens qu’en cours de préparation à l’accouchement, on nous avait bien dit qu’il existait plusieurs positions pour accoucher et tout, et moi quand j’ai accouché de L… , on m’a jamais proposé de me mettre sur le côté, ou... » Patiente 4 : « Et pareil pour comparer, pour ma deuxième grossesse, j’ai eu l’impression de pas avoir eu le choix. On me l’a imposé, en fait. Alors que la première, on m’avait laissé le choix. » 3.3.3.4 Influence de la position d’examen sur la relation médecin-‐patiente La plupart des patientes interrogées ne pensent pas que la position d’examen puisse avoir une influence sur la relation médecin-‐patiente : Patiente 1 : « Je sais pas si elle peut avoir beaucoup d’influence. […] Je pense que ça change rien. » Toutefois certaines patientes évoquent un renfort de la confiance en leur médecin, que ce soit en décubitus latéral… : Patiente 2 : « Oui, ça me donne plus de confiance par rapport à mon médecin. » Patiente 3 : « Mais là actuellement, avec déjà les échanges que j’ai avec ce médecin-‐là, ben ça les confirme. » … ou en décubitus dorsal : Patiente 9 : « sur le dos, donc on est en face, et puis je pense que ça instaure une certaine confiance de voir le médecin faire ce qu’il a à faire. Vous voyez ce que je veux dire ? » 3.3.3.5 Le choix de la position d’examen laissé à la patiente Toutes les patientes interrogées ont manifesté un franc enthousiasme quant au choix de leur position d’examen. Patiente 1 : « Ah ben ça, je trouve ça parfait » Patiente 2 : « Je pense que c’est génial. » 88 GUILLON BOUCHER
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Pour que la patiente puisse choisir délibérément sa position d’examen, cela nécessite qu’elle ait bénéficié d’une information préalable ou qu’elle ait déjà expérimenté les deux positions, comme le signale la patiente 11 : Patiente 11 : « Les femmes qui ont eu une expérience dans la position classique, faudrait peut-‐être leur proposer. Disons que quelqu’un qui a jamais fait d’examen gynécologique de sa vie, on pourrait pas lui dire : « Laquelle vous préférez ? ». » 3.3.3.5.1 Une qualité du médecin Le fait de laisser le choix à la patiente est reconnu comme une qualité chez un médecin : Patiente 2 : « Ben, c’est un bon médecin. » Patiente 10 : « Oui c’est une qualité chez un médecin de proposer d’autres solutions que ce soit pour un examen gynécologique que pour n’importe quelle autre chose. » 3.3.3.5.2 Adaptation aux patientes différentes Pour plusieurs patientes, cela suggère des facultés d’adaptation de la part du médecin, chaque femme étant différente. L’examinateur s’adapte à sa patiente et non l’inverse : Patiente 1 : « Je trouve ça très important parce qu’on est pas toutes pareilles, on ressent pas toutes les mêmes choses face aux médecins » Patiente 4 : « on a chacun un peu sa façon de se sentir… Enfin, selon la position, on peut être plus à l’aise pour l’une que pour l’autre. Enfin, on le vit après différemment. » 3.3.3.5.3 Synonyme de respect et d’écoute Plusieurs patientes y voient chez un médecin un signe de respect et un sens de l’écoute : Patiente 1 : « quand on est patient, quand on a un médecin qui dit « Ben j’ai ça ou ça, qu’est-‐ce que vous préférez ? », ben on se sent, je vais pas dire unique, c’est peut-‐être un peu exagéré, mais mieux écoutée, mieux prise en compte. » Patiente 3 : « Du coup en nous laissant le choix de l’une ou l’autre, je trouve que du coup on est encore plus à l’écoute. » 89 GUILLON BOUCHER
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3.3.3.5.4 Renfort de la confiance Il ressort de plusieurs discours que le fait de laisser le choix peut permettre de renforcer la confiance de la patiente en son médecin : Patiente 1 : « Et puis je pense que ça peut aussi créer un lien de confiance avec le médecin » Patiente 2 : « Même, j’ai plus confiance maintenant en elle en sachant qu’elle va toujours chercher notre confort à nous. » 3.3.3.5.5 La patiente actrice de sa prise en charge Les patientes interrogées apprécient que leur médecin les laisse choisir pour ainsi se sentir impliquées, être actrices de leur prise en charge, et pour ne pas subir. Patiente 1 : « je pense que ça peut être bien justement que le médecin propose des alternatives, quoi, pour que justement la patiente se sente impliquée dans ce qui se passe et qu’elle ait pas l’impression de trop subir quelque chose de pas très agréable, quoi. » Patiente 5 : « parce que du coup on subit pas, déjà. Et c’est à la personne de décider du coup » Ceci ne s’applique pas seulement à l’examen gynécologique, mais à la médecine de manière générale, comme l’explique la patiente 10 : Patiente 10 : « Après, c’est par exemple possible pour les prescriptions, on est pas forcément obligé d’avoir tel ou tel médicament, on peut avoir d’autres médicaments. Qu’il propose plusieurs choix, ça peut être aussi… » 3.3.3.5.6 Le médecin « chercheur » Il ressort de plusieurs discours qu’un médecin qui laisse le choix est un médecin chercheur, un médecin qui recherche une amélioration de sa pratique, qui avance : Patiente 2 : « Voilà, j’ai un médecin qui va chercher plus loin, qui voit plus loin » Patiente 2 : « Je pense que Dr T. elle cherche à exercer son métier en avançant » 90 GUILLON BOUCHER
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Pour plusieurs patientes, il est important qu’un médecin ne se repose pas sur ses acquis : Patiente 2 : « C’est un médecin […] qui se satisfait pas de ce qu’il existe, qui voilà, qui cherche pas la facilité » Patiente 6 : « Je me dis […] qu’elle va pas rester dans son truc jusqu’à la fin de sa carrière. » 3.3.3.5.7 Synonyme de modernité Il apparait dans plusieurs discours qu’une médecine où l’examinateur laisse sa patiente choisir est synonyme d’une médecine moderne : Patiente 3 : « Justement, je me dis que les temps changent. » Patiente 5 : « moi je trouve que ça serait un grand pas ! (rires) » Patiente 10 : « et qui entre guillemets « se modernise » » 3.3.3.5.8 Une ouverture d’état d’esprit Plusieurs patientes y voient une ouverture d’état d’esprit de la part de leur examinateur : Patiente 4 : « Une plus grande ouverture d’esprit, enfin voilà… » Patiente 10 : « Je pense que c’est un médecin ouvert aux nouvelles idées » 3.3.3.5.9 Une source d’autosatisfaction pour le médecin Une patiente évoque l’autosatisfaction pour le médecin que peut susciter la satisfaction de ses patientes : Patiente 2 : « Aussi je pense que pour elle, c’est important. Je pense que c’est une satisfaction pour elle aussi. » 91 GUILLON BOUCHER
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3.3.3.5.10 Une solution pour améliorer l’assiduité des patientes concernant leur suivi Plusieurs patientes suggèrent que le fait de laisser le choix de la position d’examen pourrait être une des solutions pour améliorer l’assiduité vis-‐à-‐vis du suivi gynécologique : Patiente 5 : « Et je trouve que ça serait intéressant de pouvoir proposer en fait plus systématiquement cette position aux femmes. Parce que certaines personnes ne consultent peut-‐être pas ou peu du fait de cette position classique. » Patiente 8 : « Peut-‐être que j’attendrai pas aussi longtemps [..]. Je repousse sans arrêt, tandis que là je me dis : « Bon, maintenant je sais que ce sera plus simple. ». » 3.3.3.5.11 A condition que ça ne change rien pour le médecin Pour quelques patientes, il demeure important qu’il n’y ait pas de différence de qualité ou de difficulté pour l’examinateur : Patiente 5 : « si encore une fois pour le médecin l’auscultation est la même et que ça n’entrave pas à l’auscultation et au résultat de l’auscultation » Patiente 7 : « après j’ai dit « Ma foi, moi à la limite, je serais prête à faciliter l’avis du médecin s’il le faut. » […] Parce que comme je le vois comme un examen médical, je me dis : « autant qu’il soit bien fait. » Si ça peut être facile pour les deux en même temps, c’est bien. » 3.3.3.5.12 Certaines patientes préfèrent être orientées par leur médecin Enfin, certaines patientes préféreraient que l’examinateur choisisse la position d’examen qui lui convient le mieux si tel était le cas : Patiente 6 : « de savoir que elle, elle maitrise bien le truc ou que c’est une position qu’elle préfère ou tout ça et qu’elle se sentira plus à l’aise, ben à la limite, moi aussi je vais me sentir plus à l’aise. » Patiente 7 : « Donc après pour l’acte médical, si c’est vraiment compliqué à faire, après je peux comprendre qu’il y a peut-‐être des médecins pour qui le geste est pas facile, après moi je vais privilégier un acte médical de qualité. Je me dis que je préfère que ça se passe dans de bonnes conditions pour que l’acte soit fait correctement » 92 GUILLON BOUCHER
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4 DISCUSSION 4.1 A PROPOS DU TRAVAIL ET DE LA METHODE 4.1.1 Originalité et force de ce travail La thématique abordée, c’est-‐à-‐dire l’examen gynécologique « à l’anglaise », est un sujet qui a le mérite d’être novateur. L’idée de ce travail est née du constat d’un grand intérêt porté à cette position d’examen sur internet et dans la presse féminine par des patientes, des médecins généralistes et des gynécologues. Sur leurs sites internet ou blogs médicaux et en réponse à Martin Winckler, Borée (29), Docteur Gécé (36), Docteurmilie (37) et d’autres évoquent les avantages de l’examen « à l’anglaise » et leur expérience de celui-‐ci. Or, en effectuant des recherches bibliographiques, nous avons pu constater qu’aucune étude jusqu’à présent n’avait évalué l’examen gynécologique en décubitus latéral. 4.1.2 Limites et biais de l’étude 4.1.2.1 Population étudiée Dans cette étude, 11 patientes ont été interrogées. Nous n’avons pas déterminé a priori le nombre de patientes à interroger, préférant arrêter le recrutement une fois la saturation des informations obtenue. L’objectif étant d’explorer des ressentis et schémas de pensée, il n’était pas nécessaire ni de réaliser un grand nombre d’interrogatoires, ni d’étudier un échantillon représentatif de la population. Nous avons privilégié la qualité des interrogatoires. Pour ces mêmes raisons, nous avons recruté les patientes au sein de la patientèle d’un seul médecin, qui est une femme exerçant en milieu semi-‐rural. La petite taille de la population étudiée et le fait qu’elle soit constituée de patientes d’un même médecin fait poser la question de la transférabilité et de l’extrapolation des résultats, critique propre aux études qualitatives, mais ce but n’était pas recherché (30,32,35). 93 GUILLON BOUCHER
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Nous avons essayé de recruter une population variée en termes d’âge, profession, statut marital, nombre d’enfant(s), afin d’obtenir des témoignages variés (30,35). Nous avons rencontré des difficultés pour recruter des patientes âgées de plus de 50 ans ainsi que des femmes inactives. Ceci peut s’expliquer par le fait que la patientèle du médecin concerné est plutôt jeune et active, mais aussi par le fait que des études menées ces dernières années ont montré une faible couverture du dépistage du cancer du col utérin par frottis cervico-‐utérin chez les femmes âgées de plus de 50 ans ou en situation de précarité (4). Enfin, il existe un biais potentiel lié au volontariat, responsable d’une potentielle surreprésentation d’expériences réussies dans cette étude, mais ce biais était impossible à contrôler (30). 4.1.2.2 Mode de recrutement des patientes Le recrutement des patientes s’est fait par accès indirect, via l’examinatrice. Ce type d’accès peut entrainer un biais de sélection en recrutant les patientes les plus volontaires. Mais ce mode de recrutement nous a été précieux pour la diversification de la population étudiée (30,35). 4.1.2.3 Cadre spatio-‐temporel Nous avons privilégié un lieu neutre pour la réalisation des entretiens. Mais certaines patientes ont été interrogées à leur domicile (patientes 1, 2, 9), avec pour conséquences parfois quelques nuisances sonores (34). Nous avons essayé de respecter un intervalle maximal de 15 jours entre l’examen et l’entrevue. Malgré cette précaution, ce délai a parfois été jugé trop long par certaines patientes, responsable d’un potentiel biais de mémoire, d’autant plus que l’examen en décubitus latéral a été comparé à un examen en décubitus dorsal réalisé bien antérieurement. Un biais d’interprétation réside également dans le fait que les examens en décubitus dorsal et en décubitus latéral ont été réalisés à des instants différents, dans des contextes différents selon les patientes. Par exemple, l’examen en décubitus latéral jugé plus douloureux a été réalisé en post-‐
partum pour la patiente 1, l’examen en décubitus dorsal jugé plus anxiogène était le tout premier 94 GUILLON BOUCHER
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examen pour les patientes 10 et 11. Les femmes interrogées expliquent bien que leur ressenti peut varier radicalement en fonction du contexte, de l’examinateur et de leur état d’esprit. 4.1.2.4 Biais liés à l’examinateur L’examinatrice s’est initiée à l’examen en décubitus latéral avant de débuter l’étude, mais était moins expérimentée pour l’examen « à l’anglaise » que pour l’examen « classique ». Au cours des entrevues, des patientes ont elles-‐mêmes suggéré des biais potentiels. L’expérience moindre a pu rendre l’examen plus difficile pour l’examinatrice, et de ce fait plus difficile également pour la patiente. Au contraire, ce défaut d’expérience a pu être compensé par une attention particulière lors de l’examen, le rendant plus agréable. 4.1.2.5 Biais liés à l’enquêteur Le fait que l’enquêtrice soit un médecin a pu freiner les patientes dans leur critique de l’examen. Toutefois, les patientes ont été rassurées par l’anonymat et le respect du secret médical. Par ailleurs, il était fondamental que l’enquêtrice soit différente de l’examinatrice pour permettre aux patientes interrogées une grande liberté d’expression. 4.1.2.6 Biais liés à la situation d’interaction lors de l’entretien Bien que l’enquêtrice ait veillé à mettre à l’aise les patientes interrogées, plusieurs facteurs ont pu freiner leur discours tels que la timidité, la pudeur ou encore le déni. L’enquêtrice a essayé de guider les récits des patientes sans influencer leurs propos, ni juger, ni suggérer (30). 95 GUILLON BOUCHER
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4.1.2.7 Biais liés au recueil des données et biais d’analyse La subjectivité est omniprésente aussi bien au moment du recueil des données que lors de l’analyse. Elle peut entrainer des biais d’interprétation, mais elle fait partie intégrante du travail d’étude qualitative et est nécessaire à la richesse des données recueillies (38). 4.2 DISCUSSION DES PRINCIPAUX RESULTATS 4.2.1 La visite gynécologique, un examen désagréable Dans cette étude, la plupart des patientes interrogées évoquent le caractère désagréable de la visite gynécologique. Elles reconnaissent toutefois la nécessité de cet examen, vécu comme un devoir ou une obligation pour certaines, comme un examen utile en termes de dépistage pour d’autres. Certaines évoquent une irrégularité dans leur suivi, qu’elles expliquent par un oubli, l’absence de symptôme et surtout un manque de volonté. L’examen est souvent différé au maximum. Il est appréhendé, source de stress. Les aspects désagréables identifiés sont la douleur, l’inconfort, mais surtout la gêne liée à la pudeur, la sensation de malaise liée à la nudité et au déroulement de l’examen. L’examen gynécologique est même parfois vécu comme une véritable intrusion. Certaines patientes emploient des mots très durs et ont des difficultés à manifester clairement leur ressenti concernant l’examen gynécologique en position classique qu’elles jugent gênant, dérangeant, voire « barbare » du fait de l’utilisation d’instruments. La connotation sexuelle entretient le malaise des patientes. Dans leurs travaux de thèse, C. Guillin-‐Angoulvant (39), A. Gambiez-‐Joumard (24) et J. Rocher (25) soulignent le caractère désagréable de l’examen gynécologique, véritable frein au dépistage du cancer du col utérin. C. Guillin-‐Angoulvant (39) retrouve les notions de tension et de malaise général au moment de l’examen, la gêne liée au toucher et à l’utilisation d’instruments, le sentiment de dévalorisation en rapport avec la nudité, l’ambivalence sexuelle et le caractère bestial de la position avec l’utilisation d’étriers. A. Gambiez-‐Joumard (24) insiste sur l’appréhension générée par l’examen. 96 GUILLON BOUCHER
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J. Rocher (25), quant à elle, évoque le sentiment d’obligation des patientes vis-‐à-‐vis de la visite, leur manque de volonté, l’influence de la relation médecin-‐patiente sur le vécu de l’examen. 4.2.2 A propos de l’examen gynécologique en décubitus latéral 4.2.2.1 Un vécu plutôt positif Lorsque l’examen en décubitus latéral leur a été proposé, certaines femmes étaient très enthousiastes, par curiosité ou par besoin de trouver une alternative à l’examen en position classique. D’autres étaient plutôt réticentes par peur de l’inconnu. Après avoir été examinées à l’anglaise, la plupart des patientes interrogées ont fait part d’un vécu positif de l’examen avec une comparaison favorable à l’examen en position classique. Seulement deux patientes ont préféré le décubitus dorsal. La position en décubitus latéral a été dans l’ensemble préférée car jugée plus confortable, plus respectueuse de la pudeur par son aspect moins intrusif et moins exposant, moins anxiogène du fait d’une passivité plus importante, du détournement de l’attention, d’un aspect protecteur et d’une connotation sexuelle moindre. Par contre, si la plupart des patientes ont trouvé cette position moins douloureuse que la position classique du fait d’une contraction moindre du périnée, certaines ont au contraire ressenti une douleur plus importante à l’introduction du spéculum. Concernant la durée de l’examen, la plupart des patientes interrogées n’ont pas constaté de différence entre les deux positions, mais plusieurs d’entre elles ont eu l’impression d’un examen plus court en décubitus latéral. A. Grangé Cabane (40) est en train d’effectuer un travail de thèse basé sur une étude quantitative visant à évaluer le vécu de 114 patientes ayant été examinées en décubitus latéral. Bien que sa thèse ne soit pas encore publiée, elle a accepté de nous communiquer ses premiers résultats. Les 4 critères qu’elle a analysés sont évalués positivement : 59% d’opinions positives concernant le confort, 79% pour la douleur, 85% en termes d’anxiété et 96% quant au respect de la pudeur. 4.2.2.2 Eléments décisifs dans la préférence de position d’examen Dans notre étude, nous avons tenté d’identifier les facteurs déterminants dans la préférence de position des patientes. 97 GUILLON BOUCHER
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La pudeur semble être un élément prépondérant faisant préférer le décubitus latéral. En effet, cette position est jugée moins exposante, et l’intimité est ainsi préservée. Le médecin ne voit que les parties intimes utiles à l’examen. Sur le blog de Borée (29), parmi les nombreux commentaires postés sur l’examen à l’anglaise, ce dernier parait plus respectueux de la pudeur du fait d’une moindre exposition des différentes parties intimes. Toutefois, certaines femmes évoquent une gêne à l’idée d’exposer leurs parties intimes postérieures. La pudeur et la gêne ressentie vis-‐à-‐vis des parties exposées peut-‐être différente d’une femme à l’autre et faire préférer l’une ou l’autre des deux positions. La douleur est un autre facteur déterminant. En effet, les patientes ayant ressenti moins de douleur dans l’une des deux positions ont orienté leur préférence vers celle-‐ci. Les deux patientes interrogées préférant le décubitus dorsal ont ressenti moins de douleur dans cette même position. Enfin, le regard apparait comme l’un des éléments les plus déterminants. La plupart des patientes avouent être très mal à l’aise en décubitus dorsal, car elles assistent malgré elles à l’examen dans ses moindres détails et sont amenées à croiser le regard de leur examinateur. Le décubitus latéral permet de croiser le regard de l’examinateur uniquement si la patiente le souhaite, et permet une sorte d’évasion, une prise de distance vis-‐à-‐vis de l’examen en cours du fait d’une passivité plus importante et du détournement de l’attention. Si cet aspect apparait comme un atout pour la plupart des femmes interrogées, d’autres préfèrent le décubitus dorsal, pour pouvoir assister directement à l’examen et garder le contrôle sur le déroulement de l’examen ainsi que sur leur examinateur. Dans son travail de thèse, C. Guillin-‐Angoulvant fait part du besoin d’abstraction des patientes pendant l’examen (39). Dans son article publié dans le New England Journal of Medicine, A. Seehusen évoque l’importance du maintien de la dignité et du contrôle des patientes, et souligne l’importance du contact visuel au cours de l’examen (41). Indépendamment du déroulement de l’examen, la préférence de position des patientes varie en fonction de leur vécu. Nous avons pu constater dans cette étude que les patientes les moins pudiques n’ont pas de problème avec l’examen en décubitus dorsal. Les patientes ayant eu des mauvaises expériences auparavant lors d’examens gynécologiques ou lors d’un accouchement apprécient que leur examinateur propose une alternative dans leur intérêt et leur laisse le choix. Les patientes ayant un apriori positif sur l’examen à l’anglaise du fait de la lecture du roman de Martin Winckler, de la presse féminine ou du fait d’une expérience obstétricale positive dans cette position ont pu l’apprécier. Enfin, une patiente disant avoir été victime d’attouchements par un gynécologue a apprécié le décubitus latéral, mais lui reproche un aspect moins médical du fait d’une installation 98 GUILLON BOUCHER
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moins technique et de l’absence de contrôle sur l’examinateur, ce qui contraste avec les propos de B. Bednarski qui évoque un aspect protecteur du décubitus latéral après un abus (42). 4.2.2.3 Améliorations possibles Plusieurs améliorations de cette position d’examen ont été suggérées au cours des différents entretiens. L’utilisation d’un drap d’examen semble apporter un avantage supplémentaire pour ménager la pudeur des patientes, mais parait plus utile pour l’examen classique que pour l’examen à l’anglaise selon les propos des patientes. Borée le propose systématiquement (29). La proposition d’un oreiller a été suggérée par quelques patientes pour améliorer le confort. A. Doig souligne également l’intérêt d’un oreiller dans son article (43). L’utilisation de lubrifiant n’a pas été proposée par les patientes interrogées, mais pourrait permettre de réduire la douleur ressentie au moment de l’introduction du spéculum. Dans un essai randomisé mené sur 120 patientes, Hill et Lamvu ont mis en évidence une différence statistiquement significative en termes de douleur ressentie à l’introduction du spéculum (44). En parallèle, Amies et al n’ont pas mis en évidence de différence statistiquement significative quant à la qualité cytologique du frottis cervico-‐utérin dans une étude menée sur 8534 prélèvements (45). 4.2.3 L’importance de la relation médecin-‐patiente 4.2.3.1 Prédominance de la relation sur la méthode d’examen Dans notre étude, les femmes interrogées ressentent le besoin de relater leurs bonnes ou mauvaises rencontres médicales antérieures et placent souvent la relation médecin-‐patiente au cœur de la problématique. La confiance en leur examinateur et la qualité du contact sont selon elles des conditions indispensables au bon déroulement de l’examen. Si la patiente est à l’aise avec son examinateur, la position semble avoir moins d’importance. Dans leurs articles, A. Seehusen (41) et M. Greiver (46) soulignent l’importance de la communication visuelle et verbale afin de réduire l’anxiété générée au cours de la visite. 99 GUILLON BOUCHER
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Les étudiants en médecine sont formés à la technique de l’examen physique gynécologique, mais pas à l’art et la manière de conduire une consultation gynécologique. Dans son article sur la formation des médecins à l’examen gynécologique paru dans le British Medical Journal, Y. Coldicott insiste sur l’intérêt de recueillir le consentement des patientes, sur la notion de respect de leur intégrité et de leur dignité, et la nécessité d’une attitude empathique du médecin (47). En Australie, S. Abraham et ses collègues ont développé un programme d’apprentissage autodirigé destiné aux étudiants axé sur la façon de mener une consultation gynécologique avec les notions d’accueil, d’explications, de recueil du consentement, de réassurance, de sensibilité, d’empathie, d’écoute et de prise de temps (48). Au Royaume-‐Uni, la problématique de la confiance préoccupe à tel point que des organisations professionnelles médicales recommandent la présence d’un chaperon au cours des visites gynécologiques (49). 4.2.3.2 Choix du sexe de l’examinateur Dans notre étude, les patientes ont été recrutées au sein de la patientèle d’un seul médecin qui est une femme. Il est donc peu surprenant que toutes préfèrent être examinées par une femme, mais ces résultats ne sont pas extrapolables. Elles expliquent leur choix par le fait qu’une femme sera selon elles plus compréhensive du fait qu’elle appartienne au même sexe et soit confrontée personnellement à des situations identiques. Elles avouent se sentir plus à l’aise avec un médecin du même sexe, la pudeur étant moins présente. Bien qu’elles reconnaissent l’aspect professionnel d’un acte purement médical, la similitude avec un acte sexuel de par la situation reste présente pour certaines d’entre elles et la crainte du regard de l’homme difficile à contrôler. Dans cette étude, nous avons interrogé les patientes sur leur préférence de position si leur examinateur était un homme. Le décubitus latéral semble présenter un intérêt pour la plupart d’entre elles du fait d’une minimisation des parties intimes exposées. Une étude américaine menée par A. Moettus et al auprès de 167 patientes examinées par des médecins de sexe masculin ou féminin a évalué par questionnaire la douleur et la gêne ressenties. Il n’a pas été mis en évidence de différence statistiquement significative entre les 2 groupes en termes 100 GUILLON BOUCHER
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de douleur. Par contre, la gêne ressentie était moins importante pour les patientes examinées par des femmes (50). Dans sa thèse, C. Guillin-‐Angoulvant parle de la relation particulière homme-‐patiente : « Les femmes identifient le médecin comme un professionnel, mais parallèlement la dimension humaine est bien présente ». Selon elle, le choix du sexe de l’examinateur est influencé par la représentation de la femme sur la possibilité d’une relation ambigüe : le choix se portera sur une femme lors de l’existence d’une ambiguïté dans cette relation, sur un homme dans le cas d’une confiance supplémentaire accordée dans le sexe opposé (39). 4.2.3.3 Importance du choix laissé à la patiente Dans cette étude, l’idée qu’un médecin propose plusieurs positions d’examen et laisse le choix à la patiente a reçu un accueil très favorable de la part des femmes interrogées et a même fait l’unanimité. Toutes y reconnaissent une qualité chez un médecin, signe de modernité, d’ouverture d’esprit et surtout de respect des patientes. Certaines femmes y voient même une solution pour diminuer les réticences de certaines patientes à se faire examiner et ainsi améliorer le taux de couverture du frottis cervico-‐utérin. Si quelques unes ont une entière confiance en leur médecin et préfèrent le laisser juge de la solution idéale, la plupart ressentent le besoin d’être actrices de leur prise en charge. Ces propos renvoient aux différents concepts de relation médecin-‐patient et à l’évolution d’une médecine paternaliste où le médecin a le pouvoir décisionnel vers une médecine basée sur la décision médicale partagée (51). Ce concept de décision médicale partagée, apparu dans les années 1990 avec l’avancée des techniques, la facilité d’accès aux ressources d’informations médicales et l’apparition d’association de malades, implique une prise de décision commune consensuelle entre le médecin et le patient issue d’une réflexion basée sur le partage d’informations entre les deux protagonistes (52). Les dernières lois françaises l’illustrent bien, comme celle de mars 2012 insistant sur l’information et le consentement du malade avant tout acte ou traitement médical (53). 101 GUILLON BOUCHER
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4.3 LES LIMITES DE L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE EN DECUBITUS LATERAL 4.3.1 Les limites dans l’exploration clinique Un des inconvénients du décubitus latéral par rapport au décubitus dorsal est que cette position ne permet pas de réaliser convenablement un toucher vaginal. En effet, il parait difficile de palper les ovaires et d’apprécier la position et la mobilité utérine dans cette position. Pour effectuer un frottis cervico-‐utérin et un toucher vaginal, cela sous-‐entend un examen pelvien en deux parties. Par ailleurs se pose la question de l’intérêt de l’examen au spéculum en décubitus latéral pour l’exploration de prolapsus utérins. W. Schnur considère que cette position permet une meilleure visualisation de l’ensemble du vagin et du col utérin, ainsi qu’une bonne appréciation des cystocèles, rectocèles et prolapsus utérins (54). Dans un extrait des mises à jour en gynécologie et obstétrique de 2007, J. Amblard et al expliquent que cette position ne permet pas d’apprécier la paroi antérieure du vagin et n’est pas de ce fait la position de choix pour l’examen de prolapsus (55). 4.3.2 Nécessité d’adaptation du médecin Cette position, non enseignée actuellement, nécessite un entrainement médical ainsi qu’un équipement adapté. Une table de largeur suffisante et l’utilisation d’une lampe frontale sont nécessaires. A noter que cette position semble a priori être moins confortable pour l’examinateur qui doit se positionner debout, derrière la patiente, et se pencher en avant. 4.3.3 Une position qui ne fait pas l’unanimité Bien que cette position ait été appréciée par la majorité des patientes interrogées dans cette étude, elle ne fait pas l’unanimité auprès de ces dernières. En effet, certaines patientes préfèrent l’examen en décubitus dorsal. De ce fait, l’examen à l’anglaise ne peut pas avoir l’ambition de se substituer à l’examen en position classique, mais pourrait être proposé comme alternative à ce dernier afin que les patientes puissent choisir celui qui leur convient le mieux. 102 GUILLON BOUCHER
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4.4 PERSPECTIVES 4.4.1 Autres applications de la position en décubitus latéral 4.4.1.1 En obstétrique En France, l’apport de la technique et la médicalisation de l’accouchement au cours des siècles précédents ont fait du décubitus dorsal la position de référence en salle de travail. Mais depuis quelques années, on observe un intérêt renouvelé pour les positions maternelles lors du travail et de l’accouchement, avec une tendance à remettre la technologie au service de la physiologie. De plus en plus de couples arrivent en maternité avec un projet de naissance et une demande de participation active à la naissance de leur enfant. La position en décubitus latéral commence à être connue par les parturientes via les medias, forums sur internet, séances de préparation à la naissance (56). Dans notre étude, certaines patientes en parlent spontanément. L’une d’entre elles a lu qu’il existait plusieurs positions obstétricales dans les magazines (Patiente 5). Une autre a effectué sa préparation à la naissance et une grande partie du travail en décubitus latéral lors de son premier accouchement, ce qu’elle a semble-‐t-‐il apprécié à tel point que l’anesthésie péridurale n’a pas été nécessaire (Patiente 3). Une patiente a même accouché de son premier enfant « à l’africaine », c’est-‐à-‐dire en position assise, et reconnait plusieurs avantages à cette position (Patiente 4). D’après le Dr B. De Gasquet, pour des raisons anatomiques et physiologiques, le décubitus latéral gauche semble permettre une descente foetale et un engagement plus simples (57). Des études récentes ont permis de comparer les positions obstétricales en décubitus dorsal et latéral. Dans leur étude cas-‐témoins réalisée en 2005, E. Mougenez et al ont constaté une différence statistiquement significative concernant l’orientation de dégagement et les déchirures périnéales en faveur du décubitus latéral, sans différence significative en termes de risque hémorragique (58). En 2006, S. Brément et al ont réalisé un essai randomisé montrant une augmentation significative du taux de périnées intacts (57% versus 48% ; p=0,032) associé à une augmentation significative des pertes sanguines maternelles, sans dépasser les limites physiologiques, lors de l’expulsion en décubitus latéral (59). 103 GUILLON BOUCHER
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Dans une étude rétrospective cas-‐témoins menée en 2007, Y. Moreau retrouve une différence statistiquement significative concernant les taux de périnées intacts (18% versus 5% ; p=0,04%) et d’épisiotomie (48% versus 14% ; p<0,01) en faveur du décubitus latéral, ainsi qu’une durée de phase active plus courte et un taux d’analgésie péridurale moindre en décubitus latéral (74% versus 89% ; p=0,009) (60). Enfin, une étude de satisfaction réalisée au Centre Hospitalier de Villeneuve-‐Saint-‐Georges révèle un taux de satisfaction de 80,70% chez les patientes ayant accouché en décubitus latéral versus 50,52% chez les patientes ayant accouché en décubitus dorsal (61). Ces auteurs n’ont pas retrouvé de différence statistiquement significative entre les deux positions concernant la souffrance fœtale. 4.4.1.2 En gynécologie médicale Dans notre étude, nous avons évalué la position en décubitus latéral pour la réalisation de frottis cervico-‐utérins. Toutefois, on pourrait concevoir l’application de cette position dans d’autres situations telles que la pose ou le retrait de dispositifs intra-‐utérins ou la réalisation de biopsies d’endomètre. Les résultats de notre étude étant en faveur d’un confort supérieur en décubitus latéral, cette position pourrait présenter un intérêt pour ces gestes plutôt longs. Martin Winckler, Borée et d’autres médecins évoquent cette possibilité et pratiquent la pose de dispositifs intra-‐
utérins en décubitus latéral (29,37,62). Certains praticiens y voient même un avantage du fait d’une meilleure exposition du col (54). 4.4.2 Etudes concernant d’autres positions d’examen gynécologique 4.4.2.1 L’examen en décubitus dorsal sans étriers Plusieurs auteurs évoquent l’intérêt de l’examen en décubitus dorsal sans étriers, qui serait pratiqué en routine au Royaume-‐Uni, en Australie et en Nouvelle-‐Zélande (63). Dans un essai randomisé réalisé en 2005 mené sur 204 patientes et visant à comparer l’examen en décubitus dorsal avec et sans étriers, A. Seehusen et al ont mis en évidence une différence 104 GUILLON BOUCHER
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statistiquement significative en termes d’inconfort et de vulnérabilité en faveur de la dispense d’étriers sans constater de différence statistiquement significative concernant la qualité cytologique des frottis cervico-‐utérins (64). Dans cette étude, les patientes sont recouvertes d’un drap d’examen, les pieds posés sur un rebord légèrement en dessous de la table d’examen. M. Greiver propose une alternative à cette position, avec les jambes dites « en grenouille », c’est-‐à-‐
dire avec les talons accolés (46). 4.4.2.2 La position semi-‐assise Des études datant des années 1970-‐1980 ont montré que la position semi-‐assise pouvait présenter un intérêt, en particulier pour l’examen de femmes jeunes (65,66). Dans une étude menée en 1984, W.H. Swartz a mis en évidence que les patientes et les examinateurs préféraient la position semi-‐assise au décubitus dorsal classique du fait d’un meilleur confort, d’une plus grande facilité d’examen et d’une anxiété moindre grâce à la possibilité de maintien d’un contact visuel (67). 4.4.2.3 Auto-‐insertion du spéculum Dans une étude-‐pilote australienne menée en 2003 auprès de 198 patientes auxquelles il a été proposé une auto-‐insertion du spéculum, 67% des patientes ont accepté de réaliser l’expérience, la plupart des patientes ayant refusé par crainte d’être incapables de le faire. Parmi les patientes ayant accepté, 91% se sont dites satisfaites, du fait d’une anxiété moindre, et 93,8% ont déclaré vouloir choisir cette méthode lors du prochain examen gynécologique. 54% d’entre elles ont positionné le spéculum de telle sorte que le col soit exposé sans aucune autre manipulation nécessaire (68). 105 GUILLON BOUCHER
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4.4.3 Autres pistes à l’étude pour améliorer le taux de couverture du dépistage du cancer du col utérin 4.4.3.1 Dépistage organisé En Europe, 14 pays ont un programme de dépistage organisé du cancer du col utérin, dont 8 depuis plus de 20 ans où le taux de couverture du dépistage dépasse les 70%. Actuellement en France, le dépistage du cancer du col utérin est un dépistage individuel, et le taux de couverture du frottis cervico-‐utérin n’atteint pas les 70% (69,70). Afin d’améliorer cette couverture, 13 départements français ont intégré un programme expérimental de dépistage organisé. Les résultats sont plutôt encourageants car suite aux incitations et relances, le taux de couverture du dépistage sur 3 ans entre 2010 et 2012 à augmenté de 13,2 points en moyenne dans ces départements (71). 4.4.3.2 Auto-‐prélèvement L’auto-‐prélèvement est une autre piste actuellement à l’étude pour convaincre les patientes les plus réticentes aux examens gynécologiques de participer au dépistage du cancer du col utérin. L’Institut de Veille Sanitaire (InVS) a publié dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire du 20 mai 2014 les résultats d’une étude menée auprès de 734 femmes, comparant la performance diagnostique de deux méthodes d’auto-‐prélèvement vaginal en milieu sec (APV-‐Sec) et en milieu liquide (APV-‐Liq) pour la détection d’infections cervicales à papillomavirus à haut risque, en comparaison à un prélèvement cervical en milieu liquide réalisé par un clinicien. Ces résultats sont en faveur d’une performance de l’APV-‐Sec pour détecter des infections cervicales à papillomavirus. Son efficacité et son rapport coût-‐efficacité pour atteindre les femmes ne réalisant pas de frottis cervico-‐
utérin dans un programme de dépistage organisé doivent être évalués avant d’envisager une utilisation à grande échelle (72). 106 GUILLON BOUCHER
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4.4.4 Recommandations pour la pratique Cette étude invite les médecins à proposer l’examen gynécologique à l’anglaise comme alternative à l’examen classique afin d’améliorer le déroulement de certaines visites et diminuer les réticences de certaines patientes vis-‐à-‐vis du suivi gynécologique. Au-‐delà des avantages du décubitus latéral, c’est surtout l’accompagnement autour de cette proposition de position d’examen qui est apprécié par les femmes. Les discours des patientes interrogées permettent de déterminer les conditions nécessaires au bon déroulement d’un examen gynécologique. La qualité du contact et la mise en confiance sont les premiers éléments indispensables. Il est important que l’examinateur prenne en compte les difficultés éprouvées par les patientes et recherche au cours de l’examen à améliorer leur confort, diminuer la douleur, respecter leur image de femme et ménager leur pudeur, dans une démarche d’approche centrée sur le patient (73). Le médecin se doit d’être à la fois humain pour comprendre leurs attentes et à la fois déshumanisé pour que l’examen se déroule dans des conditions strictement techniques et professionnelles, car la connotation sexuelle de l’acte peut parfois être présente dans la pensée de certaines patientes. Enfin, dans une démarche actuelle de décision médicale partagée (51), il apparait fondamental que le médecin laisse le choix aux patientes des conditions de déroulement de l’examen, les rendant ainsi actrices de leur prise en charge. 4.4.5 Perspectives de recherches futures A l’issue de cette étude, l’examen à l’anglaise soulève encore plusieurs questions : -‐
Quelle proportion de patientes préfèrerait être examinée en décubitus latéral et sur quels arguments ? -‐
Qu’en pensent les examinateurs ? Cette étude invite à réaliser d’autres travaux de recherche comme une étude quantitative évaluant l’opinion des patientes ou encore une étude qualitative permettant d’explorer le ressenti des médecins. 107 GUILLON BOUCHER
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CONCLUSIONS L’objectif de cette étude qualitative était d’explorer le ressenti de patientes ayant été examinées en décubitus latéral. Au travers du ressenti, il s’agissait d’évaluer l’impression globale sur cet examen, le confort, la douleur, la durée, ainsi que la gêne en rapport avec la pudeur, afin de pouvoir comparer cette position à la position d’examen gynécologique « classique » en décubitus dorsal. Des entretiens semi-‐dirigés ont été menés entre mars 2013 et janvier 2015 auprès de 11 patientes recrutées au sein de la patientèle d’un médecin généraliste exerçant en milieu semi-‐rural dans l’Ain. Les entretiens ont été retranscrits puis analysés individuellement et transversalement. Plusieurs éléments ont pu émerger à l’issue de cette étude : -‐
La visite gynécologique est jugée désagréable par les femmes, à des degrés variables, souvent différée au maximum bien que son importance soit reconnue. Ses aspects désagréables identifiés sont surtout la gêne liée à l’exposition de la nudité et son caractère intrusif. La position d’examen classique est même parfois qualifiée de « barbare » du fait de son aspect gênant et de l’utilisation d’instruments. -‐
La proposition d’une position alternative peut susciter soit un enthousiasme par curiosité ou du fait d’une insatisfaction liée à la position d’examen classique, soit des réticences par peur de l’inconnu. -‐
Le décubitus latéral a été plutôt apprécié dans cette étude et souvent préféré au décubitus dorsal. Sur l’ensemble des patientes interrogées, seulement deux ont préféré la position d’examen classique. La position à l’anglaise parait plus confortable et plus respectueuse de la pudeur par son aspect moins intrusif et moins exposant. Elle semble moins anxiogène du fait d’une passivité plus importante, du détournement de l’attention, d’un aspect protecteur et d’une connotation sexuelle moindre. Concernant la douleur, les avis sont plus partagés, mais demeurent plutôt en faveur du décubitus latéral. Dans l’ensemble, il n’a pas été constaté de différence entre les deux positions en matière de durée, mais seulement une impression de durée plus courte à l’anglaise pour certaines. 108 GUILLON BOUCHER
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Les éléments déterminants propres à l’examen conditionnant la préférence de position des patientes sont principalement la pudeur et le regard, mais également la douleur. Par ailleurs, on constate que le ressenti varie en fonction du vécu des patientes. -‐
Plusieurs améliorations de l’examen « à l’anglaise » ont été suggérées au cours des différents entretiens comme l’utilisation d’un drap d’examen pour ménager la pudeur ou d’un oreiller pour améliorer le confort. -‐
Au-‐delà de la position d’examen, la relation médecin-‐patiente est au cœur de la problématique. Les notions de confiance et de respect sont indispensables au bon déroulement de l’examen. Les patientes ont besoin d’être écoutées et de participer activement à leur prise en charge. Leurs propos renvoient à la tendance actuelle de décision médicale partagée. Quelle que soit leur préférence, les patientes apprécient que leur médecin les laisse libres de choisir leur position d’examen. Ainsi, dans cette démarche, la proposition de l’examen gynécologique à l’anglaise comme alternative à l’examen classique pourrait être une des solutions pour améliorer le déroulement de certaines visites et diminuer les réticences de certaines patientes vis-‐à-‐vis du suivi gynécologique. Cette étude propose d’autres pistes de travail comme une étude quantitative évaluant l’opinion des patientes ou encore une étude qualitative permettant d’explorer le ressenti des médecins. 109 GUILLON BOUCHER
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du-‐cancer-‐du-‐col-‐uterin -‐en-‐france/ (consulté le 13.10.2014) 114 GUILLON BOUCHER
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71. Duport N, Salines E, Grémy I. Premiers résultats de l’évaluation du programme expérimental de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus, France, 2010-‐2012. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. 2014 ; (13-‐14-‐15) : 228-‐34 72. Haguenoer K, Giraudeau B, Sengchanh S, Gaudy-‐Graffin C, Boyard J, de Pinieux i, et al. Performance de l’auto-‐prélèvement vaginal sec pour la détection des infections à papillomavirus à haut risque oncogène dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus : une étude transversale. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. 2014 ; (13-‐14-‐15) : 248-‐54 73. Taylor K. Paternalism, participation and partnership. The evolution of patient centeredness in the consultation. Patient Educ Couns. 2009 ; (74) : 150-‐55 115 GUILLON BOUCHER
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TABLE DES FIGURES -‐
Figure 1 : Examen en position debout Dumont M, Morel P. Histoire de l’obstétrique et de la gynécologie. Lyon : Simep éditions ; 1968 -‐
Figure 2 : Position de Sims Kelly, Howard A. Operative Gynecology. Vol. 1. New York : D. Appleton and company ; 1904. p. 92 -‐
Figure 3 : Position genu-‐pectorale Kelly, Howard A. Operative Gynecology. Vol. 1. New York : D. Appleton and company ; 1904. p. 92 -‐
Figure 4 : Position d’examen « classique » INPES. L’examen gynécologique. http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1400.pdf (consulté le 10.06.2014) -‐
Figure 5 : Technique d’examen au spéculum en décubitus dorsal Polycopié national de gynécologie. http://www.fascicules.fr/polycopies-‐gynecologie-‐6.html (consulté le 10.06.2014) -‐
Figure 6 : Position d’examen dite « à l’anglaise » Borée. L’examen « à l’anglaise » et autres mises au point gynécologiques. Le blog de Borée. http://boree.eu/?p=1349 (consulté le 15.01.2012) -‐
Figure 7 : Technique d’introduction du spéculum en décubitus latéral Borée. L’examen « à l’anglaise » et autres mises au point gynécologiques. Le blog de Borée. http://boree.eu/?p=1349 (consulté le 15.01.2012) -‐
Figure 8 : Technique d’examen au spéculum en décubitus latéral Borée. L’examen « à l’anglaise » et autres mises au point gynécologiques. Le blog de Borée. http://boree.eu/?p=1349 (consulté le 15.01.2012) 116 GUILLON BOUCHER
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ANNEXE 1 FICHE « INFORMATION » DESTINEE AUX PATIENTES Madame, Mademoiselle, Je me présente, Amandine Guillon. Je suis médecin généraliste. Dans le cadre de ma thèse de médecine, j’étudie une méthode d’examen gynécologique dite « à l’Anglaise », c’est-‐à-‐
dire couchée sur le côté. Votre médecin vous propose de participer à cette étude. Il s’agit : -‐
Dans un premier temps, après avoir rempli et signé la fiche de consentement ci-‐
jointe, d’être examinée par votre médecin dans la position dite « à l’Anglaise », comme indiqué sur l’illustration suivante : -‐
Cet examen dure quelques minutes. Dans un second temps d’être contactée pour une interview afin de recueillir vos impressions sur cet examen. L’interview aura lieu dans une salle du cabinet médical de Trévoux, sinon à votre domicile si cela n’est pas possible. Cet entretien sera confidentiel, enregistré par dictaphone avec votre accord afin de rester fidèle à vos propos. Lors de la publication de votre interview dans la thèse, l’anonymat sera bien entendu respecté. Ainsi, seuls votre médecin et l’enquêtrice connaitront votre identité ainsi que vos coordonnées et seront soumis au secret médical. 117 GUILLON BOUCHER
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ANNEXE 2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS destinée exclusivement à l’enquêtrice dans l’unique but de vous contacter pour l’entretien NOM : …………………………………………………………………………………………….. Prénom : …………………………………………………………………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. Téléphone : …………………………………………………………………………………………. Adresse e-‐mail : ………………………………………………………………………………….. 118 GUILLON BOUCHER
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ANNEXE 3 FICHE CONSENTEMENT Je soussignée Mme/Melle : NOM : …………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………….. Atteste avoir reçu une information orale et écrite sur les modalités de ma participation à cette étude. J’autorise la publication de mon interview dans le respect de l’anonymat. Seuls mon médecin et l’enquêtrice auront connaissance de mon identité. Par la présente, je donne ainsi mon consentement éclairé. Date : ……………………………………………………………. Lieu : …………………………………………………………….. Signature : 119 GUILLON BOUCHER
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ANNEXE 4 GUIDE D’ENTRETIEN Introduction -‐ Impressions sur la visite gynécologique en général (Que pensez-‐vous de la visite gynécologique en général ?) -‐
Antécédents (A quelles occasions avez-‐vous déjà eu des visites gynécologiques ?) 1-‐ Ressenti sur l’examen gynécologique en décubitus latéral -‐ Impression globale (Quelles sont vos impressions après cet examen ?) -‐ Confort (Que pensez-‐vous de cette position en terme de confort ?) -‐ Douleur (Comment avez-‐vous vécu cet examen sur le plan de la douleur ?) -‐ Durée -‐ Gêne ressentie, pudeur (Quel a été votre ressenti par rapport à la pudeur ?) -‐
Influence des éléments de vie de la patiente sur le vécu de cet examen (En quoi pensez-‐
vous que vos éléments de vie influencent votre vécu de cet examen ?) 2-‐ Comparaison à l’examen gynécologique « classique » -‐ Impression globale (Si vous deviez comparer cet examen à l’examen gynécologique classique, allongée sur le dos avec les pieds dans les étriers ?) -‐
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Confort Douleur Durée Gêne ressentie, pudeur Anxiété générée 3-‐ Influence du sexe du médecin sur le vécu des différentes positions d’examen (Pensez-‐vous que votre avis sur la position d’examen serait différent si votre médecin était un homme ?) 4-‐ Améliorations possibles (Selon vous, comment cette position d’examen pourrait-‐elle être améliorée ?) -‐
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Position Coussins Couverture Lubrifiants 5-‐ Position d’examen idéale (Selon vous, quelle serait la position d’examen idéale ?) Conclusion : Le choix de technique d’examen laissé à la patiente (Que pensez-‐vous du fait qu’un médecin laisse le choix de la position d’examen à sa patiente ?) 120 GUILLON BOUCHER
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ANNEXE 5 GRILLE D’ANALYSE DES ENTRETIENS Ressenti sur la visite gynécologique en général : -‐
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Représentations sur la visite gynécologique Thèmes émergents : importance, réticences, irrégularité du suivi Eléments pouvant influencer le ressenti des patientes Thèmes émergents : éléments de personnalité, expériences antérieures, éléments de vie Ressenti des patientes après examen gynécologique en décubitus latéral : -‐
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Apriori Vécu global Vécu détaillé : douleur, durée, confort, gêne ressentie en rapport avec la pudeur Comparaison à l’examen gynécologique en décubitus dorsal Eléments déterminants dans la préférence de position d’examen : aspect de l’examen, éléments liés aux patientes, circonstances de l’examen Influence du sexe de l’examinateur Améliorations possibles Position d’examen idéale Relation médecin-‐patiente au cours de la visite gynécologique : -‐
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Le rapport au corps Thèmes émergents : pudeur, image du corps, représentations du médecin Choix de l’examinateur : spécialité, sexe, âge, ambiance du cabinet Influence de la relation médecin-‐patiente sur le vécu de l’examen gynécologique : freins, qualités attendues Influence de la position d’examen sur la relation médecin-‐patiente Choix de position d’examen laissé à la patiente, qualités du médecin 121 GUILLON BOUCHER
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ANNEXE 6 ENTRETIENS ENTRETIEN n° 1 : -‐
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Alors, pour commencer, je voulais savoir vos impressions sur la visite gynécologique d’une manière générale. Oh bah… pffff… c’est jamais un moment forcément ultra-‐agréable. Euh… après, je pense que c’est quand-‐même très important de le faire. Bon, j’ai eu des périodes où j’étais pas suivie très régulièrement, parce que j’ai pas mal déménagé, tout ça, donc pour trouver quelqu’un qui correspond, c’est pas toujours évident. Donc quand j’étais sur Lyon j’avais une gynéco que j’aimais bien, donc là j’y allais bien une fois par an. Et puis après je suis allée sur Rillieux, et puis du coup pendant un an ou deux j’ai pas été suivie. Après j’ai été voir une dame qui m’ a un petit peu « fait peur » entre guillemets, euh… par le contact quoi, euh… Donc voilà, donc du coup j’y suis pas retournée pendant un petit moment. Et puis après, je suis tombée enceinte, donc forcément, mais j’ai pas eu de suivi par un gynéco pendant ma grossesse, j’ai été suivie par une sage-‐femme de l’hôpital, euh… au début par ma généraliste, et puis après surtout par la sage-‐femme de l’hôpital, et puis… voilà. Donc bon, pas d’appréhension particulière ; après c’est un peu comme le dentiste, en moins pire peut-‐
être quand-‐même, mais (rires), euh… Voilà, c’est pas forcément les rendez-‐vous, euh… enfin le médecin n’aime pas forcément ça non plus, mais euh… voilà. Vous n’aimez pas trop ça mais c’est… C’est, c’est pas, j’y vais pas à reculons non plus, mais, voilà. C’est vrai qu’il faut que je pense, que je m’oblige un peu à faire les choses, parce que c’est vrai que sinon, comme on y pense pas… Autant quand on a un rhume on pense à aller chez le médecin, mais c’est vrai que quand on a pas de souci particulier de santé à ce niveau-‐là, on pense un peu moins à la fréquence des rendez-‐vous, quoi. Le médecin qui vous avait fait peur, c’était ? C’était une sage-‐femme sur…, alors elle était où ? à Miribel je crois. Et c’était une femme, qui devait avoir, je sais pas, une soixantaine d’années, qui avait un cabinet qui était très ancien, c’était très lumière tamisée, donc voilà, -‐
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donc du coup ça… Et puis je l’avais pas trouvée très très avenante, je me souviens, j’avais une ou deux questions par rapport à la pilule justement, et elle m’avait répondu un peu euh, style « vous êtes bête », enfin, voilà, j’ai pas trop aimé, enfin, le contact était pas très bien passé du tout. Donc bon, elle a fait ce qu’elle avait à faire, elle m’a fait, c’était pour un frottis, et puis après j’y suis pas retournée. Et puis après, j’ai pas été resuivie particulièrement jusqu’à ma grossesse, quoi. Donc, c’était plus le contact verbal qui vous avait refroidie, en fait. Ouais, ouais. L’atmosphère du cabinet qu’était pas très chaleureuse on va dire. Et puis elle, elle avait pas l’air très attentive aux questions qu’on pouvait avoir. Voilà, moi je venais de rencontrer mon conjoint, ça faisait longtemps que j’avais pas pris la pilule, donc euh… j’avais des questions un peu par rapport à tout ça, j’avais encore des cycles pas très réguliers, euh… même quand j’arrêtais ma pilule j’avais mes règles pas tout de suite, donc forcément ça m’angoissait de tomber enceinte, alors que c’était pas prévu à ce moment-‐là. Donc, voilà, et elle a pris un peu mes questions un peu par-‐
dessus la jambe, et j’avais pas trouvé ça très sympathique, on va dire ! (rires) Et puis, à quelles occasions vous avez eu des visites gynécologiques ? Donc, vous m’avez dit pour le suivi systématique, mais encore ? Euh, bah, pendant ma grossesse, et puis après la grossesse, bah du coup je suis allée voir le Dr T. Ca me va très bien parce qu’elle suit L. aussi, et puis moi, comme elle fait pas mal de gynéco, je pense que je vais la garder, même si c’est pas une gynéco à proprement parler, mais comme au moins voilà. Et du coup elle m’a posé mon stérilet et elle m’a fait un frottis justement en septembre ou octobre. C’est à cette occasion-‐là qu’elle a procédé à l’examen pour votre thèse. Elle a posé le stérilet couchée sur le côté ou en position classique ? En position classique. Quel a été votre ressenti, enfin votre vécu global de l’examen couchée sur le côté ? 122 GUILLON BOUCHER
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Alors, le côté positif, c’est qu’effectivement, c’est un peu moins intrusif parce qu’on est un peu cachée, donc au niveau de l’intimité c’est un peu plus agréable. Par contre, moi, physiologiquement parlant ça m’a fait mal. D’accord. Donc au final, j’ai moins aimé qu’en position classique. Surtout qu’en plus du coup, je me souviens que je m’étais fait poser le stérilet peut-‐être un mois et demi avant, donc j’avais bien encore le souvenir de l’examen en position classique, et c’est vrai que physiquement, ça m’avait fait moins mal la pose du stérilet que dans cette position sur le côté. D’accord. Donc quand vous parlez de la douleur, c’était plus au moment de l’introduction du spéculum ? Ouais, exactement, tout à fait. Parce qu’après, une fois que le spéculum était rentré, ça a pas, ça fait pas mal, je vais dire… Mais c’est vrai que l’entrée du spéculum avait été plus douloureuse. D’accord. Ouais. Après, si on devait aborder la question du confort en général de la position ? Bah, pffff… C’était pas inconfortable. (silence). Mais… (silence), en même temps on voit pas trop ce qui se passe, c’est ce qui peut être un peu dérangeant. Mais bon, là, en l’occurrence c’était un frottis, donc je savais ce qu’il allait se passer, mais peut-‐être que sur un acte où quelqu’un qui connait pas, ça peut être aussi surprenant, alors qu’au moins, quand on est de face, on voit… Euh, bon, après le médecin explique aussi ce qu’il fait, mais, voilà. Après niveau confort, je dirais que ça se vaut à peu près dans les deux positions, quoi. Humm, ça vous gêne de ne pas voir ce qui se passe ? Ouais, un peu, ouais. En quoi ça vous gêne ? Euh, ben, j’aime bien voir ce qu’on fait à mon corps ! (rires) J’aime bien voir ce qui rentre, ce qui sort, ce qui, euh… ! (rires). Ouais, je me souviens, pour l’accouchement de L., j’avais eu la péridurale, et pareil, ça se fait dans le dos, j’ai rien vu, ça m’a beaucoup euh… En plus le médecin m’expliquait ce qu’il faisait, donc pour le coup, j’avais qu’une seule envie, c’était de tourner la tête et de me dire : « Qu’est-‐ce qu’il me fait ? Il me pique où ? » Euh, voilà. C’est vrai que je suis assez… Après je suis pas, euh, je fais totalement confiance, mais bon, j’aime -‐
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bien voir quand-‐même un peu ce qui se passe. Après, y a des choses, l’épisiotomie, j’étais contente de pas la voir ! (rires). Mais, voilà, dans l’ensemble, je préfère savoir à l’avance et voir un peu ce qu’on me fait, quoi. Donc, après, pour en revenir au confort à proprement parler, vous diriez que c’est une position plutôt confortable ou que c’est difficile à tenir ? Non. Non, non, c’est une position qui est plutôt confortable. En plus, c’est à peu près la position dans laquelle je dors, donc ça m’a pas du tout dérangée la position. Il n’y a pas de douleur particulière dûe aux appuis ? Non, je n’ai pas le souvenir d’avoir eu des douleurs liées aux appuis. (silence). Après, c’est un examen qui est assez rapide aussi, donc ça prend pas beaucoup de temps, donc on n’a pas beaucoup le temps d’avoir mal sur un appui, ça dure 5 minutes. Vous avez trouvé ça plutôt rapide. Relativement, ouais. Par rapport à la pudeur que vous pouvez ressentir ? Ca, c’est vrai que je reconnais qu’à ce niveau là c’est mieux, euh parce qu’on n’est pas exposée de visu, donc c’est vrai que je pense que c’est plus… C’est plus confortable et plus agréable à ce niveau-‐là. Mais… Après moi, pourtant je suis quelqu’un d’assez pudique, mais chez le médecin, c’est chez le médecin quoi, donc j’ai pas cette pudeur-‐là. Donc, je peux tout à fait comprendre que pour certaines femmes ce soit beaucoup plus agréable, mais après, moi c’est pas un truc qui me choque plus que ça non plus, quoi. Donc, moi ça m’a pas, euh… moi ça me dérange pas. Voilà, pour un frottis en position classique, bon ben voilà, ça me gêne pas non plus. C’est dans le cadre médical, donc… Et puis bon, quand on a accouché il y a pas très longtemps, la pudeur… (rires) on la met un peu de côté aussi, quoi ! Mais, voilà… Après c’est vrai que, et puis bon il y a aussi le fait que je suis pas très vieille, mais bon, à 31 ans, on a un peu passé ça, mais c’est vrai que pour des jeunes filles plus jeunes, c’est peut-‐
être pas désagréable non plus, quoi. Parce que moi, je me souviens étant, à 15-‐16 ans j’avais eu un examen gynéco, c’est le premier examen, c’est vrai que c’est pas très agréable. Ca vous avait gênée de… Oh oui, et puis c’est vrai que j’étais tombée, c’était le gynéco de ma mère, j’avais un fibrome au sein, et ça avait été catastrophique 123 GUILLON BOUCHER
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la visite chez lui. Déjà, c’était un homme, j’étais jamais allée voir un médecin pour ça, j’avais hyper peur d’avoir un cancer du sein, et puis lui avait été très, très désagréable, en me disant : « T’éviteras de te faire tripoter par Pierre, Paul et Jacques. » Donc, bon, ok ! (rires). Vous avez une ado de 15 ans en face de vous, c’est peut-‐être pas forcément les paroles à dire, quoi ! Donc, voilà. Donc, c’est vrai que peut-‐être que pour des plus jeunes femmes, ça peut être quelque chose de très positif, quoi. D’accord, oui. Quelle influence peut avoir cette position sur la relation que vous avez avec votre médecin ? (Silence) Oula … (silence) Bonne question (silence). Je sais pas si elle peut avoir beaucoup d’influence. Humm, humm. Je pense que ça change rien. Pour vous ça ne change rien ? Je pense par exemple à des patientes qui peuvent être gênées dans leur relation avec leur médecin après avoir « subi » entre guillemets un examen gynécologique. Est-‐ce que vous, le fait d’être examinée comme ça couchée sur le côté, ça vous perturbe dans votre relation avec votre médecin ? Non, non. Il n’y a aucun souci. En quoi vous pensez que vos éléments de vie antérieurs peuvent influencer votre avis sur cette position d’examen particulière ? Bah, je pense qu’elles n’ont pas forcément d’influence particulière, parce que, moi je suis quelqu’un d’assez ouverte et j’aime que… quand le Dr T. m’a proposé tout ça, j’ai tout de suite accepté, parce que voilà, ça peut être intéressant de faire de nouvelles choses et puis de, ouais de tester quelque chose qui peut paraitre à la base un peu… bon, c’est une position, on s’en fiche un peu quoi, mais je pense que pour certaines personnes ça peut être important justement d’avoir une solution, enfin que le médecin propose les deux solutions, après la patiente peut choisir celle qui lui correspond le plus. Mais, après moi j’ai pas vraiment vécu de mauvaises expériences dans une position plus que dans une autre, donc je suis pas réfractaire ni à l’une ni à l’autre, quoi. Si ce n’est que là, du coup, comme je me souviens avoir eu beaucoup plus mal, c’est vrai que la prochaine fois, si on me le repropose, je prendrais une position classique. Voilà ! (rires) Donc, si vous deviez comparer justement maintenant les deux positions d’examen ? -‐
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Vous parliez déjà de la douleur, donc ça a été plus douloureux. Ouais. Et moi, à la rigueur, j’aime pas avoir mal, donc euh… (rires) je prendrais celle qui me fait le moins mal. Après l’aspect pudeur et intimité, bon quand on a confiance au médecin, qu’elle suit depuis longtemps, euh… pour moi il y a pas de… c’est le cadre médical, donc je dirais que le corps il est pas… un médecin, il regarde pas le corps, « est-‐ce qu’il est beau, pas beau ? », voilà, c’est pas le but, donc après y a pas ce côté « il va me juger, je suis trop grosse, pas trop grosse. », enfin c’est pas comme dans une relation avec un conjoint ou avec quelqu’un, donc moi j’ai pas de… à ce niveau-‐là j’ai pas de fausse-‐pudeur, quoi. Donc en tant que pudeur, c’est équivalent. Voilà. Pour moi, voilà. C’est sûr que quand on est sur le côté, c’est un peu plus intime, parce qu’on peut cacher un peu plus la poitrine, le sexe, mais voilà, moi je dirais que le côté douleur me ferait choisir l’une ou l’autre, quoi. Et puis par rapport à la relation médecin-‐
patiente, pour vous, l’une ou l’autre, ça ne change rien. Non. Est-‐ce que vous pensez que votre avis sur cette position changerait si votre examinateur était un homme ? (Silence). Peut-‐être. Peut-‐être parce que le côté de la pudeur serait peut-‐être un peu plus présent. Humm, humm ? Euh, en même temps, à part jeune, je suis jamais allée voir un gynéco homme et je pense que je n’irai jamais voir un gynéco homme. Donc oui, je pense que ça pourrait avoir une influence, ouais. Donc si par hasard vous vous retrouviez face à un examinateur homme, faute de choix, et si vous aviez le choix entre l’une ou l’autre des deux positions d’examens ? Ouais, peut-‐être que je prendrais quand-‐même celle sur le côté, pour le coup ! (rires) Pour privilégier la pudeur. Là, ouais, peut-‐être, ouais. C’est pareil après, ça dépend des circonstances, mais quand j’ai accouché de L., j’ai été examinée par un maïeuticien, c’est comme ça qu’on dit je crois ? Donc là, bon. Et puis là, de toute façon, y a pas le choix de la position, donc ! (rires). Donc voilà, mais c’est vrai que, pareil, c’est quand on est dans des circonstances un peu exceptionnelles qu’on oublie la pudeur/pas pudeur, homme/femme, c’est encore un peu 124 GUILLON BOUCHER
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différent, mais euh… Mais c’est vrai que dans d’autres circonstances, ouais peut-‐être plutôt la position quand-‐même sur le côté. Surtout si c’est quelqu’un que je connais pas bien ou qui me suit pas régulièrement, ou… Le fait de peu connaitre quelqu’un rend cette position plus facile ? Je trouve que quand on est allongée, enfin en position classique, il faut quand même avoir un minimum confiance parce qu’on s’expose complètement pour le coup ! (rires). Donc, je pense qu’il y a quand-‐même forcément besoin d’un peu de confiance et puis de connaissance, quoi. Enfin, moi c’est comme ça que je le vois. Alors que c’est vrai que du coup, sur le côté, on est quand-‐même protégée, on peut… Enfin, oui, on se protège, donc quand on connait pas, c’est plus facile. D’accord, vous vous sentez protégée dans cette position. Oui. Qu’est-‐ce qui est protégé ? Oh, bah, les parties intimes. Oui. Oui, et puis le corps en général, parce qu’au final, il voit plutôt les fesses, mais le reste, on va dire, est protégé. D’accord, c’est intéressant. Et selon vous, comment on pourrait améliorer cette position d’examen ? Alors, ça ! (silence). Ca, j’en ai aucune idée, par contre si vous voulez j’ai une idée pour la position classique. Donnez-‐la moi ! Mettre un drap par exemple ! Pour justement garder cette intimité, proposer à la patiente un drap, qui permettrait, ben voilà, justement de lier les deux… Parce que c’est vrai que je trouve quand même que la position classique, l’entrée du spéculum, pour moi, m’a semblé plus simple, plus directe. Après c’est peut-‐être moi qui me trompe, mais… Voilà. Alors que sur le côté j’ai l’impression que le Dr T. forçait plus. Alors après, je sais pas si c’est lié aussi au fait que j’avais accouché depuis peu, et que bon, tout n’était pas forcément remis extrêmement en place ; même pendant les rapports par exemple, la position par derrière me faisait souffrir plus que la position classique. Donc est-‐ce que c’est lié ou pas, je sais pas, mais… Donc le drap, pour vous, semble être une idée. Vous avez été examinée sans drap, c’est bien ça ? Oui. -‐
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Par rapport à la douleur que vous avez ressentie, est-‐ce que vous voyez des choses qui pourraient être améliorées ? Ben, je pense pas, parce que c’est qu’une question d’introduction du spéculum, et il faut bien qu’il rentre, donc, après je vois pas trop ce qui peut… Si on vous proposait l’utilisation de lubrifiant par exemple, de choses comme ça ? Oui, mais elle en avait pas utilisé, je me souviens plus si Mme T. en avait utilisé. (Silence). Mais oui effectivement, ça peut être une solution pour faciliter l’entrée, quoi. Et pour améliorer le confort ? Un petit coussin sous la tête ! (Rires). Non mais j’ai pas… Après, ouais je sais pas, comme c’est un examen qui dure quand-‐même assez peu de temps, euh…, bon, est-‐ce que le confort est vraiment… Après, l’examen sur le côté, c’est très bien, ça peut être une bonne alternative. Mais après, de là à améliorer plus que ça, je sais pas si… C’est des examens qui sont quand-‐
même assez courts. (Silence). C’est pareil, quand on a passé 15 heures sur une table d’accouchement, le confort on l’oublie ! (rires). Non, mais ouais, peut-‐être éventuellement un petit coussin, mais sinon après, rien de… Vos souvenirs d’accouchements vous ont endurcie vis-‐à-‐vis de la visite gynécologique ? Oui, ah ben oui, oui. Je pense que c’est obligé ! Non, mais pourtant j’ai pas un mauvais souvenir de mon accouchement, mais c’est vrai que oui, du coup ça relativise énormément après tout le reste, quoi. Un petit frottis… J’ai mis au monde un bébé, donc ça va ! (rires) 16 heures sur la table d’accouchement, c’est bon ! L’épisio, c’est bon ! Donc oui, mais après ça change aussi le regard sur tout ça. Pareil, sur la pudeur et tout, après coup, on oublie, quoi. Après, je sais pas, c’est encore frais, moi, elle a 9 mois, donc peut-‐être que d’ici 2 ans ou 3 ans, les souvenirs seront vraiment loin, donc j’y penserai plus, mais au jour d’aujourd’hui, oui ça a changé un peu les choses, quoi. Même si après j’ai jamais été très, euh… C’est le médecin, c’est le médecin, donc comme je vous disais, j’ai pas de fausse pudeur, j’ai pas d’appréhension particulière. Je me souviens, quand j’avais fait posé mon stérilet, il y avait une dame dans la salle d’attente, elle me fait : « Bon courage… » Oui, ben ça va ! Stressez pas les gens ! Comment ça ? Bah, j’avais acheté le kit, donc comme c’est quand-‐même assez grand, c’est difficilement 125 GUILLON BOUCHER
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cachable ! (rires). Donc, voilà quoi. Donc elle avait vu ça. Je me dis : « Ben oui, enfin en même temps, je suis pas la première, je suis pas la dernière, donc il y a pas de raison que ça fasse plus mal que ça, quoi. Et en l’occurrence c’est vrai que ça n’avait pas fait plus mal que ça non plus, donc… Voire moins mal que l’examen sur le côté ! Voire moins mal que, exactement ! (rires) Donc, pour conclure, selon vous, quelle est la position d’examen idéale ? Après je pense qu’il y a pas de position idéale, dans le sens où c’est jamais des examens agréables. Donc après, la position, elle ne peut que aider à rendre la situation moins désagréable, parce que c’est quand-‐même une intrusion dans notre corps, bon voilà, c’est quand-‐même pas une partie de plaisir non plus, même si c’est pas très douloureux. Donc après je pense que, en ce qui me concerne, moi ce serait quand-‐même plutôt la position classique, voire avec peut-‐être la possibilité d’avoir un drap, pour effectivement rendre un petit peu plus d’intimité si besoin est, mais moi je serais plus sur celle-‐ci quand-‐même. Parce que c’est vrai que ce que vous reprochez à la position classique… Ah ben c’est vrai qu’on est en total… Pour le coup il y a « aucune intimité » entre guillemets possible, et c’est vrai que voilà. Mais après voilà, au niveau physique ou douleur, la position classique pour moi était plus agréable. Au final qu’est-‐ce que vous pensez du fait qu’un médecin laisse le choix à la patiente de décider sa position d’examen ? Ah ben ça, je trouve ça parfait. Je trouve ça très important parce qu’on est pas toutes pareilles, on ressent pas toutes les mêmes choses face aux médecins, et que je pense que c’est vraiment une très bonne chose que le médecin propose au patient les différentes possibilités qui sont ouvertes à la patiente, quoi. Humm. Parce qu’on réagit pas toutes pareil, on a pas toutes la même pudeur, on a pas toutes… Donc ça, je pense que c’est très important, ouais. On a pas tous le même vécu, comme je vous disais toute à l’heure. Après, on a pas toutes le même âge, on a pas toutes… Donc ça, je pense que c’est très important, ouais, même essentiel d’ailleurs. Ca sous-‐entend pour vous le respect quelque part ? -‐
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Ben oui, c’est ça, le respect, et puis de dire à la personne « Vous êtes différente, enfin chacun est différent, donc je vous propose ces deux possibilités, à vous de choisir. » Et puis je pense que ça peut aussi créer un lien de confiance avec le médecin, parce que quand on est patient, quand on a un médecin qui dit « Ben j’ai ça ou ça, qu’est-‐ce que vous préférez ? », ben on se sent, je vais pas dire unique, c’est peut-‐être un peu exagéré, mais mieux écoutée, mieux prise en compte. Donc je pense que ça ne peut que renforcer la relation de confiance avec son médecin. Humm, c’est important pour vous que le médecin prenne en compte vos choix ? Ben oui, parce que c’est vrai que souvent quand on a une image des médecins, enfin ils détiennent le savoir, donc quand on est patient on ose pas trop, on sait pas comment ça se passe, et puis on est pas médecin donc on se dit, on ne dit rien surtout, et je pense que ça peut être bien justement que le médecin propose des alternatives, quoi, pour que justement la patiente se sente impliquée dans ce qui se passe et qu’elle ait pas l’impression de trop subir quelque chose de pas très agréable, quoi. Oui, vous aviez déjà eu l’impression de subir des examens ou des actes ? Non, mais pfff… C’est vrai que des fois, c’est toujours par rapport à ma grossesse, mais des fois on nous explique pas bien les choses, on fait : « Mais qu’est-‐ce qui se passe ? Pourquoi ci ? Pourquoi ça ? ». Bon moi je suis plus par rapport à la grossesse et à l’accouchement, mais parfois un peu un manque d’explications, quoi. Donc, et je me souviens qu’en cours de préparation à l’accouchement, on nous avait bien dit qu’il existait plusieurs positions pour accoucher et tout, et moi quand j’ai accouché de L… , on m’a jamais proposé de me mettre sur le côté, ou… Donc voilà, j’ai pas demandé non plus, mais pareil, c’est la première, on sait pas comment ça se passe, on a des tuyaux de partout, ça se présente pas idéalement on va dire, des petites inquiétudes, tout ça, donc voilà, donc il y a plein de choses qui rentrent en ligne de compte. Mais c’est que des fois voilà, « Est-‐ce que vous voulez changer de position ? Est-‐ce que vous voulez essayer celle-‐
ci ? », ça pourrait être effectivement important, ne serait-‐ce que savoir ce qui se passe et ce qu’on nous fait, quoi ! (Rires) Est-‐ce que vous auriez des choses à rajouter ? Non. Mais c’est bien qu’on laisse le choix ! 126 GUILLON BOUCHER
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ENTRETIEN n°2 : -‐
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Pour commencer, je voulais savoir vos impressions sur la visite gynécologique en général. J’aime pas trop ! (rires). J’aime pas trop. C’est une visite que je fais par nécessité, il le faut, mais j’aime pas trop. Si c’était à retarder, je retarde tout le temps… Voilà, c’est une visite que je fais pas volontairement… Pourquoi vous n’aimez pas ça ? Ah, ben justement, c’est la position et c’est, comment dirais-‐je, c’est le toucher, les parties de notre corps, c’est… C’est pour ça que je demande toujours un médecin femme. Oui ? Oui. Pour vous, le sexe a une importance. Oui, je suis mal à l’aise. Je sais que c’est le regard d’un médecin. Je suis une patiente. Le médecin c’est un homme, mais c’est le regard d’un médecin. Mais je préfère que le médecin soit une femme. Donc, voilà. La pudeur, pour vous, est un problème pour faire le suivi ? Oui, oui. (Silence). Est-‐ce que vous avez fait vos suivis régulièrement ? Pour la gynécologie, je vois le Dr T. J’ai pas de gynécologue. J’ai pas voulu de gynécologue depuis le dernier accouchement. Je pense que le Dr T. est très efficace pour faire les examens nécessaires. A quelles occasions avez-‐vous eu des examens gynécologiques ? Pendant ma grossesse, à chaque grossesse je vois le gynécologue et je suis suivie par un gynécologue. Mais bon, il y a des visites à la suite de l’accouchement, là j’y vais. Mais après, tout ce qui est frottis et pour vérifier les seins, tout ça c’est mon médecin traitant. D’ailleurs vous voyez que mon médecin c’est une femme, parce que je me sens plus à l’aise avec une femme qu’un homme, même en tant que médecin traitant. D’accord. Est-‐ce que vous avez eu des problèmes de santé qui vous ont amenée à avoir un examen gynécologique ? Non. (silence). Si ! Si, si ! J’ai fait des échographies et donc parfois pendant l’échographie, il utilise un engin, je peux pas vous dire, là, effectivement, il passe par … (silence) -‐
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Des échographies du bas-‐ventre où il passe par le vagin ? Voilà, d’ailleurs je suis très gênée, j’ai une échographie à faire et je retarde tout le temps à cause de ça! (rires) Donc, vous avez été examinée couchée sur le côté. Quel a été votre ressenti après cet examen dans cette position ? C’était beaucoup moins désagréable que l’examen de frottis que je faisais avant. J’ai trouvé que c’était moins, comment dirais-‐je, moins désagréable. Ca reste toujours désagréable, parce que bon, c’est un peu douloureux, mais c’était beaucoup moins désagréable. Vous avez ressenti de la douleur au moment de l’examen couchée sur le côté ? J’ai l’impression que beaucoup moins qu’en avant, les pieds écartés comme ça… Ca faisait moins mal. Déjà, on voit pas ! (rires) Donc, c’est déjà ça ! Donc voilà. Si je dois refaire, je demanderai cette position. Humm, humm. Donc vous avez trouvé ça plutôt moins douloureux. Et sinon, en quoi vous avez trouvé ça moins désagréable à part la douleur ? Ben, c’est la position. C’est la position qui était moins désagréable. Et c’est surtout la position que j’ai trouvé moins désagréable. Surtout que le Dr T., il m’a…, il explique tous les gestes qu’il fait, il prévient et puis il nous met en confiance. Et puis même pour proposer ça, il m’a bien expliqué le déroulement, la façon qu’il va pratiquer, donc oui, c’était bien. Par rapport à la pudeur ? Ben justement, la position, c’était pas aussi gênant qu’avoir les jambes écartées comme ça et… (silence). Pourquoi vis-‐à-‐vis de la pudeur c’est moins gênant? C’était… Je sais pas comment je vais expliquer, mais bon, déjà on était couchée, et puis on avait pas… C’était vraiment… Je sais pas comment vous expliquer, mais bon, c’était… J’ai senti moins gênée. Je vais pas vous dire exactement pourquoi, et voilà. Par rapport aux parties du corps qu’on peut voir pendant l’examen gynécologique ? Voilà, c’était ça. Je pense que le Dr T. a vu la partie que… Enfin, elle faisait le prélèvement et elle n’allait pas plus loin que ça. C’était juste ce qu’il fallait pour qu’elle fait le prélèvement, et puis voilà. C’était sûrement ça. Qu’est-‐ce que vous avez pensé de cette position en termes de confort ? 127 GUILLON BOUCHER
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C’était, euh… Déjà on met pas ces appareils-‐là, on voit pas, c’est impressionnant quand il l’installe, c’est… Je sais pas comment ils s’appellent. Les étriers ? Les étriers ! (rires). Moi j’aime pas ça, parce que ça impressionne toujours, et puis, cette sensation de froid… On met les pieds, et puis après il faut avancer, et puis toutes ces choses. Là, j’étais allongée, c’est vrai, et puis j’étais dans une position qui était pas désagréable, et puis je voyais pas, je préférais ne pas voir, c’était… Voilà. Donc j’étais pas obligée de montrer toute une partie de mon ventre pour un examen. Donc, le résultat c’était le même, mais le confort pour moi c’était beaucoup plus. Qu’est-‐ce que ça fait de ne pas voir justement ce qu’il se passe ? Moi personnellement, il y en a qui préfèrent voir, mais moi personnellement, quand je voyais pas, je pouvais regarder ailleurs ! (rires). Penser à d’autres choses, et puis voilà. D’accord. Vous avez trouvé ça long comme examen ? Non, pas du tout. Combien de temps ça a duré ? Quelques minutes. C’était… J’avais l’impression que c’était vite fini par rapport à la fois avant que j’avais l’impression que ça durait et que ça finissait pas. C’était… Ca a duré quelques minutes. Est-‐ce que vous pensez que cette position peut avoir une influence sur la relation que vous avez avec votre médecin ? Oui, ça me donne plus de confiance par rapport à mon médecin. Voilà, j’ai un médecin qui va chercher plus loin, qui voit plus loin, qui pense au confort de ses patients, parce que si c’était un médecin qui s’intéressait pas, il dirait « Voilà, je fais l’examen comme d’habitude. Et basta, on finit, on en reste là. » Dr T. je pense qu’elle a pris l’initiative de mettre cet examen dans cette position en pratique en nous expliquant, qu’elle a trouvé, qu’elle a cherché. Parce que bon, c’est une femme. Peut-‐être aussi, elle comprend. Elle doit faire le même examen que nous et sentir la même chose que nous. Donc je pense qu’elle pense plus au confort de ses patients en allant chercher ces informations. Voilà. Donc ça m’a mise plus en confiance. D’accord. Et le fait d’être tournée sur le côté, de ne pas voir le médecin, vous pensez que ça a une influence sur la relation médecin-‐
patiente ? -‐
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Non, parce qu’ils expliquent bien comment ils font toutes ces gestes. C’est pour ça que j’apprécie beaucoup le Dr T., parce que tout ce qu’il fait, il nous explique comme il faut avant, et je suis sûre qu’il prend tout son temps pour nous expliquer avant, après, et donc elle n’a pas changé. Même, j’ai plus confiance maintenant en elle en sachant qu’elle va toujours chercher notre confort à nous. D’accord, c’est intéressant. En quoi pensez-‐
vous que certains éléments de votre vie antérieure peuvent influencer votre avis sur cette position d’examen-‐là ? Peut-‐être c’est culturel, je sais pas. Peut-‐être que… Je sais pas. J’ai jamais aimé ces examens. Il y a pas un événement dans ma vie à moi, c’est culturel, je sais pas. Je peux pas vous dire. (silence). En tout cas vous nous avez donné des éléments avec la notion de pudeur. Après d’où elle vient, je ne sais pas. C’est comme ça ! (rires) Et si maintenant vous deviez comparer l’examen gynécologique couchée sur le côté à l’examen couchée sur le dos ? Comme je vous disais, par rapport à la pudeur et puis le confort, voilà, c’est ça. Vous avez trouvé ça mieux ? Ben oui. Par rapport à la douleur aussi, vous me disiez ? Oui, voilà. Alors justement, si votre examinateur était un homme, est-‐ce que ça changerait votre avis et votre choix de position ? Si on me demandait de faire cette position, euh… (silence) Est-‐ce que le fait que le médecin qui vous examine soit un homme changerait votre choix, votre préférence de position ? Mais je préfère encore cette position. Si c’était un homme, je préférerais cette position que l’examen sur le dos. Ca renforce votre choix de position. Voilà, si j’ai pas de choix de, comment on dit, de me faire examiner par un médecin homme, et ben je préférerais franchement d’être couchée sur le côté que sur le dos. Hmmm, hmmm. Pourquoi ? Pour les mêmes raisons. Hmmm, hmmm. Comme je vous disais, je pense que le Dr T., elle a vu la partie qu’elle avait besoin pour faire le prélèvement et voilà, donc ce sera, je choisirai cette position sur le côté. 128 GUILLON BOUCHER
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D’accord. Alors, selon vous, comment cette position couchée sur le côté pourrait être améliorée ? Alors là, je pense que c’est une position qui convenait à moi et au médecin, je vois pas d’autre possibilité, en tout les cas il faut qu’il fasse ce prélèvement, donc je vois pas d’autre… Après c’est au médecin de voir si il peut mettre encore plus à l’aise sa patiente. Comment ? Alors là, je peux pas vous dire, je peux pas vous dire comment. Est-‐ce que vous voyez des choses qui pourraient améliorer le confort par exemple ? Non. (silence). Et vous, vous voyez d’autres choses ? Ce n’est pas à moi qu’il faut poser la question ! C’est votre avis qui m’intéresse ! Non, je ne vois pas. Pour améliorer la gêne que vous ressentez vis-‐
à-‐vis du problème de pudeur, est-‐ce que vous voyez des choses qui pourraient aider ? Ce serait bien peut-‐être de créer un kit pour qu’on le fasse nous-‐mêmes ! (rires). Ca serait génial ! Il y a des endroits où ça se fait. C’est vrai ? C’est génial ! Vous voyez d’autres choses pour privilégier davantage la pudeur des femmes ? Non, franchement non, parce que bon, en tous les cas on sait ce qu’il faut faire, le prélèvement ça se fait où et comment, donc c’est déjà ça. Après, comme vous dites, je sais pas, je vois pas… Pour améliorer la douleur de l’examen ? C’est vrai que c’est un peu… C’est une partie qui est sensible donc on gratte un peu, c’est… Peut-‐être, je sais pas, une piqûre ou une pommade qu’on met pour les anesthésies, mais bon, c’est pas insupportable à ce point-‐là. C’est un peu douloureux, mais bon. Selon vous, quelle est la position d’examen gynécologique idéale ? Entre les deux positions que je connais personnellement, couchée sur le côté, pas sur le dos. Après je connais pas d’autres positions pour vous dire, voilà. Sur les deux, pour moi c’est couchée sur le côté. D’accord. Donc si j’ai bien compris, c’est une position qui a relativement satisfait vos attentes d’un examen gynécologique. Oui. Heureusement que c’est tous les 2 ou 3 ans ! (rires). C’est pas souvent, mais bon, c’est déjà ça pour moi. Déjà Dr T. c’est une femme, et puis elle m’a proposé une position qui me -‐
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convient mieux que l’autre position, donc la prochaine fois, s’il faut le faire, ce sera avec le même médecin et la même position. Très bien. Et pour conclure, qu’est-‐ce que vous pensez du fait qu’un médecin laisse le choix à la patiente de sa position d’examen ? Je pense que c’est génial. Je pense que c’est un médecin qui, comme je vous disais, cherche l’avis et le confort de ses patients. En même temps il doit pratiquer, c’est un examen que j’ai demandé, c’était nécessaire, j’avais pas le choix, mais si c’était un autre médecin, il disait « Il y a ça, et puis je fais mon travail, et puis basta, on va pas aller plus loin. » Je pense qu’elle m’a laissé le choix de voir d’autres choses, et après c’est à moi de décider. La fois d’après je demanderai la même position. Je pense que c’est bien. Qu’est-‐ce que ça sous-‐entend pour vous comme qualités du médecin qui laisse le choix aux patientes ? Ben, c’est un bon médecin, qui cherche, comme je vous dis encore, le confort de sa patiente. Je répète toujours les mêmes mots, mais c’est ça qui me revient, voilà. C’est un médecin qui est intelligent, qui est à l’écoute, qui se satisfait pas de ce qu’il existe, qui voilà, qui cherche pas la facilité, qui prend son temps pour avancer, de trouver d’autres moyens. Je pense que nous on est moins gênés, enfin moi j’étais moins gênée. Aussi je pense que pour elle, c’est important. Je pense que c’est une satisfaction pour elle aussi. Je pense que Dr T. elle cherche à exercer son métier en avançant, en… comment dirais-‐je, en mettant en confiance ses patients. Voilà, c’est très important la relation médecin-‐patient. Dr T., on le voit souvent. J’ai 4 enfants, mon mari qu’on va la voir. Donc il faut que j’aie cette confiance. Je sais que c’est un bon médecin sur qui je peux compter et ça c’est très important pour moi. Donc finalement, si j’ai bien compris, vous avez plus facilement confiance en un médecin qui vous laisse décider de certaines choses. Oui, c’est-‐à-‐dire que c’est important pour elle. Donc elle me voit pas comme un client, « allez, je fais mon travail, et puis basta. » Je vois que franchement, elle exerce le métier de médecin. Parce qu’on peut pas dire ça pour tous les médecins. Moi quand je suis arrivée sur cette ville, je connaissais pas les médecins. J’ai fait 4, 5, 6 médecins avant de choisir mon médecin traitant. Donc je pense que c’est très important de faire confiance, voilà. C’est 129 GUILLON BOUCHER
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quelque chose qui n’est pas facile pour un médecin. De ? Quand on est malade, on part en ayant confiance en ce qu’il dit, les traitements qu’il nous donne. Voilà, je pense que c’est très important. Et ça pour vous, ça passe par l’attention ? Le temps qu’il prend pour expliquer, il est pas obligé, c’est toutes les 20 minutes, ça je vois bien. Mais elle est pas fixée sur le temps. S’il faut rester 45 minutes avec nous, elle reste. Si on a beaucoup de questions, ça la dérange pas, elle répond, elle prend son temps. Et ça, c’est une qualité qu’on ne trouve pas chez tous les médecins. -‐
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Alors, pour commencer je voulais savoir ce que vous pensez de la visite gynécologique en général. Euh, c’est un temps que je repousse et que mon médecin me rappelle, donc voilà, si le médecin me le rappelait pas, je ne viendrais pas. Donc, c’est pas du tout pour moi un bon moment. C’est pas forcément dans, se dire euh, apprendre une mauvaise nouvelle suite à l’examen, mais l’examen en lui-‐même, si je peux ne pas l’avoir, ça m’irait bien. D’accord. Pourquoi vous repoussez ? Parce que je trouve que c’est pas du tout « confort », c’est pas, euh, c’est même pas forcément le côté intrusif non plus qui m’embête, mais ouais c’est plutôt le geste médical proprement dite, euh, vraiment, ouais, donc euh… Qu’est-‐ce que vous trouvez désagréable ? Euh, ah bah déjà la position ! (rires) La position sur le dos, moi je trouve que ça c’est… Bon, après. Et puis, euh, je sais pas mais je… j’ai 35 ans, ça va peut-‐être paraitre bizarre mais j’ai l’impression que plus j’avance dans l’âge, plus c’est quelque chose qui me dérange. Et jusqu’à maintenant j’étais suivie par un gynéco, et là c’était hors de question suite aux accouchements que je sois suivie par un homme gynéco. Donc une femme généraliste, ça me convient mieux. Et pourquoi ? Ben, du coup je sais pas, je me sens du coup plus à l’aise et peut-‐être dans, euh, oui peut-‐
être aussi de se déshabiller face à un homme, voilà, euh, de, vraiment sur ces parties intimes-‐
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là, je sais pas, c’est… Je trouve ça aussi moi-‐
même bizarre parce que jusqu’à maintenant ça me dérangeait pas, mais là suite au, voilà j’ai eu deux enfants, et du coup j’ai passé un autre cap et… Pourtant je suis pas vraiment pudique, mais là non, ça... Ce côté intrusif maintenant me gêne. Humm, vous vous sentez plus pudique maintenant que vous avez eu des enfants ? Avec le côté médical oui, parce que ça m’arrive par exemple d’aller à un hammam, voilà, ça me gêne pas. Mais je dis pas que je suis très à l’aise mais ça me gêne pas, quoi. Mais là oui, ce côté vraiment, euh, c’est ce côté médical et intrusif. Je trouve que du coup, oui ça me gêne. Pour vous, le fait d’être examinée par un examinateur homme, il y a quelque chose de dérangeant ? Ouais, maintenant, parce que jusqu’à maintenant c’était pas du tout le cas. J’ai eu le même gynéco pour mes deux grossesses et c’était un homme, et voilà ça me gênait absolument pas. Mais là, je sais pas, est-‐ce que la maturité fait qu’on voit les choses différemment je sais pas ! (Rires) Mais ça me gêne, quoi, donc le fait que j’ai une généraliste et qui peut aussi faire ces examens-‐là, ça me, voilà ça me rassure. Je dis pas que du coup je viens facilement faire ces examens-‐là parce que voilà, elle me le rappelle. Là, la dernière fois, je l’ai vue je crois au mois de juin, elle m’a dit « En fin d’année, il faut prévoir un rendez-‐
vous, là c’est à faire. » Donc je l’ai fait, mais voilà. Avec pas une appréhension sur ce qu’on peut attendre de cet examen ou euh, mais c’est… Oui c’est… Oui, c’est quand-‐même un côté très intrusif, qui est inévitable mais… (Rires) Malheureusement oui ! Pour vous, quelle est la différence entre se faire examiner par un homme ou une femme ? Euh, du coup je pense que là il y a plus, euh, plus d’écoute, parce que du coup je peux avoir ces éléments de comparaison. Euh, et j’étais aussi dans une autre logique avant. C’était voilà, j’avais l’intention d’avoir un enfant, donc euh, il y avait une écoute mais qui était orientée sur la grossesse. Là, l’écoute elle est autre, puisque du coup avec le médecin on a pu discuter sur d’autres moyens de contraception éventuellement, et euh, peut-‐
être que la parole elle est plus libre. En tout cas je me permettrais plus de poser certaines 130 GUILLON BOUCHER
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questions maintenant à une examinatrice qu’à un homme. Voilà, je me sentirais moins gênée. D’accord. Moins timide dans la question. Plus dans l’approche verbale, on va dire ? Ouais, ouais. D’accord, et le fait … Pour vous, quelle est la différence entre se faire examiner par un gynécologue et un médecin généraliste ? Euh, le gynécologue, ça reste… Je dis pas que le généraliste est pas du tout médical, mais du coup ça, ça englobe. Il y a vraiment l’état général. Il y a le côté gynéco, mais euh, par exemple si on aborde un autre moyen de contraception… Après, c’est vrai que j’ai pas eu l’occasion d’en discuter pour changer de moyen de contraception avec un gynéco, mais voilà. Là, c’est euh, c’est vraiment moins axé sur du médicalisé, du, euh, je sais pas comment l’expliquer, « hors protocole » on va dire. D’accord. Voilà le gynéco, je pense qu’il est… Moi en tout cas je le perçois comme ça. « Voilà, il y a ce protocole-‐là, voilà c’est comme ça. » Plus technicien ? Oui. D’accord. Et à quelles occasions vous avez eu des examens gynécologiques ? Euh, bah déjà au cours de mes grossesses. Euh, avant mes grossesses dans le cadre d’un suivi parce que j’avais un nodule au niveau du sein droit, donc ce qui allait avec mammographies ou autre. Et puis le suivi gynéco basique, de routine on va dire. D’accord. Vous avez eu une bonne expérience de vos grossesses ? Euh, la première oui, excellente. La deuxième, pas du tout ! (Rires) Non, la deuxième s’est moins bien passée donc, euh, voilà. Puis on découle avec un enfant qui a des soucis de santé, donc du coup c’est compliqué. C’est pas du tout le même ressenti, voilà. Qu’est-‐ce qui s’est passé ? Euh, ben, déjà au début, l’embryon était, s’accrochait pas bien. J’ai dû être alitée quasi au bout du deuxième mois. Euh, j’ai pas été malade, pas nauséeuse, rien du tout. Mais voilà, du coup cette première étape a fait que c’était déjà un peu compliqué. Et puis ensuite j’ai fait une menace d’accouchement prématuré, donc là, hospitalisée. Donc il fallait laisser l’ainé qui avait que deux ans à la maison et voilà, et se préparer à l’arrivée du deuxième qui n’était pas du tout… On était pas du tout -‐
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prêts, parce que voilà, c’était prévu pour début octobre et menace d’accouchement en juillet, donc, très tôt avec tout ce qui implique autour au niveau médical, parce que c’était vraiment beaucoup trop tôt, donc alitée, hospitalisée, ensuite rentrée à la maison avec alitement, voilà. Et puis ensuite les soucis de santé, puisque maintenant il a de l’épilepsie. Reste à savoir si il y a pas eu de souffrance fœtale, puisque l’accouchement n’était pas du tout rêvé. Je voulais pas de péridurale et j’ai pas pu tenir, donc j’en ai demandé une… La sage-‐
femme est montée sur le ventre… Euh, voilà, j’ai pas du tout de bons souvenirs. Une expérience difficile… Une expérience compliquée et difficile, et puis qui se poursuit, parce que du coup voilà il y a aussi ces soucis de santé qui sont là et on se pose toujours la question, même les médecins se posent toujours la question autour de cet accouchement, donc voilà, ça revient souvent en fait. Donc on peut pas s’en détacher non plus. Il a quel âge votre deuxième enfant ? Et ben, il a huit ans, ouais. Et par contre le premier non, un accouchement de rêve, donc... Je pense que il y aurait eu l’inverse, je sais pas si j’aurais eu un deuxième enfant. A ce point, voilà, ouais. Vraiment c’était compliqué le deuxième. (Silence) Bon, on va maintenant parler de (Rires), de l’examen gynécologique couchée sur le côté. Quelle a été votre impression globale sur cet examen ? Euh, alors moi mon premier accouchement je l’ai fait comme ça. C’est ce qui m’a orientée dans le « oui » pour tester l’examen gynéco. Toute ma préparation et une bonne partie de l’accouchement s’est fait sur le côté. Euh, donc du coup j’avais pas d’appréhension sur la position et je trouvais ça nettement moins barbare que la position conventionnelle, voilà. Euh, après du coup, j’avais pas le souvenir que ça aurait pu être un petit peu douloureux comme ça l’a été. Je pensais pas que j’aurais senti autant en fait, voilà, parce que j’étais restée avec mon image de l’accouchement, et voilà, pour moi ça allait être vraiment pas du tout douloureux, et là j’ai ressenti quand-‐
même certaines choses, je pensais pas. Qu’est-‐ce que vous avez ressenti ? Et ben, du coup, je pense, quand elle a mis le… le… Le spéculum ? Le spéculum, où du coup là ouais, c’était… 131 GUILLON BOUCHER
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A quel moment ? (Silence) Au tout début, à l’introduction ? Non, oui, à l’introduction oui, j’ai senti. Bon après il était placé, donc ça a été. Euh, mais l’introduction ouais où c’était... Après je pense que à comparer c’était moins douloureux que… qu’en position normale. Quand-‐même ? Quand-‐même, ouais. Parce que aussi plus à l’aise. Je pense que, du coup en étant sur le côté, nous-‐mêmes on est quand-‐même plus à l’aise, plus « confort » en tout cas. Oui ? En quoi vous trouvez que c’est plus confortable ? Ben déjà par rapport au regard de l’autre. Humm, humm. Euh, le médecin en face, moi je trouve ça assez barbare cette position, euh, voilà. Donc du coup, là, voilà, on échangeait des regards, on échangeait dans les paroles, mais voilà c’était… Ca restait plus intime en fait. Ca vous dérange de voir votre examinateur en même temps qu’il vous examine ? Ah oui, ouais, ouais. Je sais pas pourquoi ! (Rires) Oui, en quoi c’est… Pfff… C’est… (Silence) Ouais, après est-‐ce que je fais le lien plus avec un acte intime que je pourrais avoir avec mon mari, voilà, faire du lien plus avec ça, sur ce côté-‐là ? Est-‐ce que c’est ça ? Je sais pas, mais ouais du coup ça met mal à l’aise, quoi. Le fait de ne pas regarder, ça vous éloigne de la comparaison avec une relation sexuelle ? Ouais, ouais. Et du coup ça reste plus un acte médical, quoi. Et sinon, en termes de confort ? Ah non, mais j’étais beaucoup plus… Au niveau confort, j’étais vraiment bien quoi, à l’aise, au niveau de l’installation, voilà c’était… Non, rien à voir. A refaire, la prochaine fois, elle me refait pareil ! (Rires) Et vis-‐à-‐vis de la pudeur, qu’est-‐ce que vous pensez de cet examen ? Moi, j’étais plus à l’aise. Ouais. Ah oui, parce que du coup, on a le médecin mais qui est là, qui est proche, mais qui est pas en face, et qui, voilà. Les regards peuvent se croiser, mais c’est pas du tout pareil, du coup, ouais, c’est nettement moins intrusif. Je trouve qu’il y a plus de respect. Plus de respect ? Ouais. -‐
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Par rapport aux parties du corps que l’on peut voir dans les deux positions, qu’est-‐ce que vous trouvez plus agréable ? Ah, moi la position sur le côté, parce que du coup, ouais le fait d’être dans les étriers, non, ouais, ça… Là voilà je trouve que ça fait plus « petit cocon », on est sur nous-‐mêmes, et le médecin fait juste ce qu’il a à faire et c’est pas plus, quoi. Parce que du coup, dans l’autre position, il y a quand-‐même toute une installation. Voilà, on installe les étriers, on installe… Voilà, il y a tout un avant. Que là, on s’installe tranquillement sur le côté, et puis ça se fait, et voilà… De ce côté-‐là, c’est plus confort. D’accord. Et vous disiez que cette position justement, enfin le fait de changer de position, ça peut avoir une influence sur la relation médecin-‐patiente ? Moi, je trouve qu’après, oui, après moi ma relation actuelle avec le médecin elle est euh… Je vais oser parler de tout avec ce médecin. Euh, après si c’était un homme, peut-‐être ça aurait facilité, ouais. Mais là actuellement, avec déjà les échanges que j’ai avec ce médecin-‐là, ben ça les confirme. Du coup, il y a plus d’écoute, il y a plus de recherche de confort, de… Le médecin cherche à mettre la patiente plus à l’aise aussi. En vous proposant cette position ? Ouais, ouais. Du coup en nous laissant le choix de l’une ou l’autre, je trouve que du coup on est encore plus à l’écoute. Et ce qui correspond avec l’état d’esprit du médecin actuellement aussi quoi, voilà. Je trouve que c’était vraiment le lien. Ca m’a pas, ça m’a pas perturbée, ça m’a pas questionnée en me disant « Mais qu’est-‐ce qui se passe ? Pourquoi elle me demande ça ? » . Je trouve que du coup, ça lui correspond aussi, donc elle a su transmettre la possibilité, l’envie de tester, quoi. Et puis je l’avais testée moi lors de l’accouchement, donc euh, ce qui confirmait quoi, du coup. Oui, justement, qu’est-‐ce que vous pensez du fait qu’un médecin laisse le choix à sa patiente de sa position d’examen. Justement, je me dis que les temps changent. Humm ? Ouais. Alors déjà, nous on était surpris au niveau de l’accouchement parce que j’avais fait la préparation en PMI, où là déjà c’est quand-‐même assez ouvert au niveau de l’état d’esprit. Parce que j’avais fait deux séances avec une sage-‐femme indépendante et c’était très compliqué. Donc du coup on s’est tourné 132 GUILLON BOUCHER
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vers la PMI. Et en PMI on nous l’avait proposé, on nous avait dit « N’hésitez pas à le demander ». Et voilà, on a même pas eu besoin de le demander parce que la sage-‐femme qui m’a pris en charge m’a dit « Allez, on s’installe, vous serez nettement mieux, vous allez voir. » Et effectivement, donc… Donc là, oui du coup, je trouve que ça montre qu’il y a des évolutions. Ce qui est dommage, c’est que c’est pas tout le temps ! (Rires) C’est ponctuel et ça reste, voilà… Je pense qu’il y a pas beaucoup de médecins qui le proposent. Non mais que ce soit même en examen gynéco ou simplement aussi en maternité, hein ? Oui ? Ca reste compliqué, je vais dire. « Je voudrais changer de position et accoucher autrement ». A l’heure actuelle, c’est encore pas forcément entendable d’accoucher autrement. Donc du coup, via ces… On peut peut-‐être y arriver ! (Rires) Et l’accouchement justement couchée sur le côté, vous en aviez pensé quoi ? Du coup, l’avant vraiment expulsion, c’était vraiment dans des massages, vraiment un confort au niveau des contractions, parce que du coup j’ai absolument pas eu besoin de péridurale. Il y a vraiment tout un accompagnement aussi de cette position, et puis le bébé arrivait et elle m’a dit : « On va continuer comme ça parce que vous êtes bien. » Et effectivement, et euh, voilà, ça coulait de source sur le coup, ça continuait avec l’avant, donc… Et c’était du coup un choix de votre part d’accoucher sur le côté ? Et ben, pas du tout, parce que du coup, on se disait avec mon mari : « On va pas demander, on sait jamais, c’est notre premier, on peut pas s’imposer ». Et puis en fait on est tombé sur une sage-‐femme extraordinaire et ça correspondait avec nos attentes, donc voilà. Tous les critères combinés ont fait que c’était super, quoi. Donc on s’est retrouvés nous aussi à se dire : « Effectivement, ça tombait bien qu’on ait cette sage-‐femme ». (Rires) Effectivement. Est-‐ce que vous pensez que vos éléments de vie antérieurs peuvent influencer votre avis sur cette position d’examen ? (Silence) Mouais. Non, moi je trouve que… Après comme on nous l’a présenté, c’est vrai que c’était aussi, euh, pour tendre vers du confort, donc… Si effectivement j’avais eu des expériences, mais j’ai pas forcément eu d’expériences… Oui, ce qui était révélateur, -‐
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c’était mon accouchement que j’ai eu comme ça, donc ça m’a orientée beaucoup plus facilement. Donc je sais pas si du coup, si j’avais… Si j’aurais testé quand-‐même, parce que… Oui, vous partiez du coup plus facilement avec un avis positif sur cet examen. Oui, oui, pour moi j’étais convaincue que ça… voilà, que j’allais être mieux. Mais du coup, je pensais ne pas sentir autant. Voilà, c’est ce petit bémol où je me dis : « oui, j’étais plus à l’aise dans cette position mais j’arrive à quand-‐
même encore bien sentir l’introduction du spéculum », et ça du coup je… Mais bon ! (Rires) C’est inévitable, certainement ! Comment, justement, vous pensez qu’on pourrait améliorer cette position d’examen ? Ne pas en faire ! (Rires) Non, je sais pas, je… Est-‐ce que c’est nécessaire qu’il y ait introduction du spéculum ? Est-‐ce que simplement le coton-‐tige ne pourrait pas… ? En tout cas, ça ne vous facilite pas vous l’examen, peut-‐être ? Nous, actuellement, on est obligé… Ah, ça fait partie du protocole. Pour accéder au col de l’utérus, malheureusement on est obligé d’utiliser cet appareil, enfin cet instrument. Est-‐ce que vous voyez des choses qui pourraient améliorer la douleur, le confort, le respect de la pudeur ? Peut-‐être encore plus de paroles, ce qui est déjà le cas pour le médecin qui me suit, mais… Ou du coup peut-‐être améliorer l’environnement pour échapper nos pensées de l’examen qu’on est en train de faire, peut-‐
être de la musique ou essayer d’orienter notre esprit vers autre chose, puisque c’est un outil qui est indispensable à l’examen. Donc voilà, essayer de trouver un contexte, un environnement autre qui fait que voilà, on échappe dans notre tête à ça. D’accord, et si on vous proposait un coussin, du lubrifiant, un drap d’examen en plus, enfin une couverture ? (Silence) Oui, alors peut-‐être un drap d’examen. Oui, par rapport à la pudeur, l’intimité. Euh, un coussin peut-‐être aussi parce que du coup je me rappelle que j’avais un polochon à l’accouchement et que ça m’avait bien aidée. Après, le lubrifiant, euh, je mets ça plus sur un côté sexuel et plutôt… Pour moi, c’est pas quelque chose. Oui ? Pour vous ce n’est pas un problème qui a pu générer la douleur que vous avez ressentie ? 133 GUILLON BOUCHER
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Ah, pour le coup, je ne saurais pas dire, parce que pour le coup là j’ai pas essayé. Donc, et c’est vrai que le médecin ne m’a pas proposé. Mais après je pense que de par le fait que j’ai cet examen-‐là, je ne suis pas non plus très à l’aise, donc je pense qu’il y a aussi une contraction, je suis pas détendue pleinement, donc euh, ce qui fait que je pense que je ressens un peu plus les choses. Oui ? Pour vous, vous avez plutôt besoin de… D’être libérée dans la tête. De se dire : « Non, je suis pas en train de faire ça, quoi, pas cet examen-‐là. » (Rires) D’accord, bonne idée. Si on devait en revenir à la comparaison à l’examen gynécologique classique sur le dos ? Ouais, non, pour moi c’est barbare. Déjà le fait d’être les pieds dans les étriers, voilà… (Rires) Bon après voilà, s’il y a pas d’autre solution, y a pas d’autre solution, on s’y plie. Mais je trouve que là, de proposer comme ça, sur le côté, ouais ça… Pour moi j’y reviendrai de toute façon. Ah oui ? Ah oui, non. Oui, moi je suis quand-‐même beaucoup plus à l’aise dans l’image, dans la représentation que ça peut faire, voilà. Après pour moi, la position on va dire « conventionnelle », c’est euh, on est dans du barbare et pas du tout dans du respect de la femme dans son intime, quoi. Je trouve que là, c’est beaucoup plus… Il y a une autre approche, quoi. Plus respectueux ? Ah oui. (Silence) Bon c’est bien, vous m’avez donné beaucoup d’informations. Et en termes d’anxiété générée par l’examen ? (Silence) Non, après c’est pas forcément du coup dans l’attente des résultats, mais c’est l’instant T en lui-‐même qui est pas agréable en fait, c’est juste ça. C’est comme y en a qui aiment pas aller chez le dentiste, mais voilà, c’est pas, c’est pareil, moi je le mets sur ce compte-‐là. Je pense que c’est plus sympa de voir son médecin pour autre chose que pour ça ! (Rires) Et vous disiez toute à l’heure, si l’examinateur était un homme, ça renforcerait votre préférence ? Ah oui, ouais, mais je sais pas si du coup les hommes seraient plus, euh, après je vais peut-‐
être paraitre, euh, mais du coup est-‐ce que les femmes elles sont pas plus… les médecins femmes gynéco ou généralistes, elles sont pas -‐
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plus à l’écoute et se détachent un peu plus du côté protocole ? Après c’est moi qui ai cette image-‐là. Du coup, est-‐ce que les médecins-‐
hommes tendraient vers cette position-‐là ? Je sais pas. En tout cas, si vous aviez le choix de vous faire examiner par un homme ? Ah ben, je lui demanderais plus cette position-‐
là, je serais plus à l’aise. Humm, humm. Ah ouais. D’autant plus si c’était… Oui voilà, d’autant plus si c’était un homme. Ca faciliterait les choses. Et bien écoutez, je crois qu’on a tout dit. Est-‐ce que vous voyez des choses à rajouter ? Non. ENTRETIEN n°4 : -‐
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Pour commencer, je voulais savoir déjà vos impressions sur la visite gynécologique en général. Alors, comme j’expliquais au docteur T., en fait, je préférais comme ça du fait que j’avais pas la personne en face de moi au moment de l’examen, en fait. Oui ? Qu’elle était dos à moi, voilà, enfin, ce côté où je trouve un peu que c’est l’intimité. Hmmm, Hmmm ? Et après je trouvais que c’était moins désagréable que dans l’autre position, en fait. D’accord, dans quel sens ? Ben, enfin, moi je sais que le frottis, je crains énormément, et là j’ai rien senti, en fait. D’une manière générale, c’est-‐à-‐dire avant l’examen qui a été fait récemment, euh, comment vous viviez les visites gynécologiques justement ? Pas super ! (rires) C’est pas un côté que j’apprécie on va dire. Oui, pourquoi ? Côté intimité, c’est ce que je disais en fait au docteur T., je vois autant encore quand on vient toucher la poitrine, des choses comme ça, ça me dérange moins, mais voilà, du moment où la partie inférieure, ça me dérange plus, en fait. Voilà, parce que pour moi, c’est un côté intime. Voilà, c’est ce côté qui… Par rapport à la pudeur ? Ouais. Du coup, à quelles occasions vous avez eu des examens gynécologiques ? 134 GUILLON BOUCHER
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A chaque fois les frottis, enfin, voilà, c’était à chaque fois les frottis où quand j’allais chez la gynécologue. Et c’était, oui, frottis. Plus du coup les grossesses aussi ? Oui, aussi. En plus, la dernière… (rires) Comment ça ? En fait, j’étais alitée, enfin le col qui s’est ouvert assez tôt. Donc c’est vrai que j’étais contrôlée… Donc voilà. Du coup plus fréquemment examinée ? Oui. Mais pendant la grossesse, on le vit pas pareil. Oui ? Ouais, enfin pour moi personnellement, je l’ai pas vécu… Parce que c’était plus, euh, vérifier le col… Du fait que l’objectif soit différent, c’est mieux vécu ? Oui. Et donc, vous disiez, par rapport à l’examen couchée sur le côté, pour vous, ça a été une expérience plutôt positive si j’ai bien compris ? Oui, j’en ai même parlé à des collègues de travail (rires), qui connaissaient pas du tout. Donc le fait d’être sur le côté, qu’est-‐ce que ça change vis-‐à-‐vis de l’intimité ? Bah, c’est vrai que la personne est derrière, donc on la voit pas pendant l’examen, et… (silence) Le fait de ne pas voir, pour vous, c’est important ? Oui… (silence) Et pourquoi, vous pensez ? Ça, je saurais pas dire, mais… C’est moins frustrant, je trouve! (rires). Le fait de pas voir le moment, et je pense de pas savoir quand elle va passer… Enfin elle le dit, mais c’est pas pareil, je pense qu’on contracte moins dans cette position, en fait. Du fait qu’on ait une position un peu, un côté où on relève la jambe et tout, on a moins tendance à être contractée. Alors que quand on est comme ça (sur le dos), les pieds hop on les contracte… Enfin, je pense que c’est pour ça aussi que la douleur est pas la même. Oui ? Au niveau de la douleur, vous avez trouvé ça comment ? J’ai rien senti. (silence) C’est quelque chose qui avait été vécu différemment sur le dos, la douleur ? Oui, hmmm. C’est pareil, les accouchements, j’avais fait deux accouchements complètement différents. La première, j’ai accouché à l’africaine, et j’ai trouvé ça super. Et la deuxième, ils ont pas voulu m’accoucher dans -‐
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cette position parce que j’étais pas dans la même clinique et j’ai pas du tout… Enfin, je vais pas dire que j’ai détesté parce qu’un accouchement, on déteste jamais, mais la position pour moi elle était pas du tout agréable. La première fois à l’africaine, ça s’est passé comment ? Super, enfin, 3 poussées et hop ! (rires) C’était rapide, quoi. Le deuxième aussi c’était rapide, mais je trouvais que la position était pas agréable du tout. Et la position à l’africaine, est-‐ce que c’est quelque chose que vous aviez choisi ? Pas du tout, c’est la sage-‐femme qui m’a proposé . Parce qu’à la base je devais accoucher dans l’eau, et du fait qui m’ont déclenchée, ils pouvaient pas m’accoucher dans l’eau. Et là elle m’a proposé, elle m’a dit « Vous faites comme vous voulez, je vous propose ça, dites moi ce que vous en pensez », et en fait il y avait mon mari en face et c’est vrai que c’était un côté où je trouve qu’on vivait l’accouchement vraiment différemment. C’est vrai qu’elle avait prévenu mon mari aussi, qu’il craigne pas le sang ou les choses comme ça. Mais je trouvais que la position, enfin pour moi, j’avais plus l’impression de vivre mes poussées, en fait. C’était en fait ressenti vraiment différemment, quoi. La position à l’africaine, c’est comment ? Accroupie. Les pieds au sol ? Là, c’était pas au sol. Après, je m’asseyais de temps en temps entre chaque poussée. Du coup, d’avoir son mari en face, et c’est lui qui me tenait les mains, enfin je trouvais que la sage-‐femme était juste de côté, donc on vivait vraiment l’accouchement à deux, on va dire. Hmmm, hmmm. Et en plus, j’ai l’impression que l’enfant souffre moins aussi dans cette position. C’est vrai que c’est une position droite, qu’il y a pas le trajet quand on est allongée… Enfin, moi j’ai trouvé ça super agréable, que c’était une expérience que je voulais refaire pour la deuxième. Qu’est-‐ce qui s’est passé pour la deuxième ? Ben, en fait, ma première, j’avais accouché à C… à Décines, puisqu’on habitait par là-‐bas. Et la deuxième, j’ai accouché à A... Et en fait, le gynéco m’a dit qu’il était pas habilité à m’accoucher dans cette position. Donc voilà, donc ils m’ont accouchée en position basique traditionnelle. Et c’est vrai que… Bah, après ça a été super rapide, parce que c’est vrai que j’ai 135 GUILLON BOUCHER
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eu des accouchements très rapides pour les deux. Mais je trouvais qu’on voyait pas venir son enfant comme accroupie où on le voit vraiment arriver et où on peut toucher la tête, l’attraper en même temps que la sage-‐femme, enfin c’est vraiment autrement, quoi. La traditionnelle, voilà, j’ai pas vécu pareil. Et j’ai eu l’impression que je faisais plus d’efforts. D’ailleurs, j’ai eu un déplacement de la hanche, alors que la première, j’ai rien eu de tout ça. Donc, après je me dis, à mon avis, je pense que la position, elle est peut-‐être pas super. Bon, c’est vrai que j’ai eu deux gros bébés aussi ! Donc la première, vous avez l’impression de l’avoir vécu de manière moins passive ? Alors, moi qui ai eu les deux, oui. J’ai pu comparer et c’est je trouvais que… Et même mon mari, c’est ce qu’il disait : « là, on est vraiment mis de côté » . Enfin, il avait pas l’impression de participer pareil que pour la première, en fait. La première, c’est lui qui me tenait, qui me tirait sur les bras, enfin voilà, où c’était vraiment, où il était là pour intervenir. Alors que la deuxième, il me dit « J’étais à côté ! ». Et donc, pour en revenir à la position d’examen gynécologique sur le côté, au niveau du confort de l’installation, vous avez trouvé ça comment ? Moi, j’ai trouvé que ça allait. En même temps c’est très rapide, parce que c’est vrai qu’on resterait pas dans cette position pendant une demi-‐heure. Alors, c’est vrai qu’elles sont peut-‐
être un peu étroites les tables d’examen, du fait qu’il faut qu’on se mette sur le côté, qu’il faut relever la jambe, enfin voilà. Peut-‐être ce côté-‐là. Mais après… Du coup, ça vous a gênée par rapport aux appuis ? Oui c’était plus ça, les appuis. A quel niveau ? C’est vrai que j’étais mise comme ça (se penche sur le côté), je tenais (se tient la jambe). J’aurais bien aimé me tenir la main autrement, en fait, voilà, et plus pouvoir poser mon genou peut-‐être autrement. Donc oui, peut-‐être point de vue largeur de la table. Et sinon, par rapport à l’anxiété que l’examen peut générer, est-‐ce que ça a changé quelque chose cette position ? C’est sûr qu’à chaque frottis, je suis un peu anxieuse. Et c’est vrai que, en fait je pense que la prochaine fois je serai moins anxieuse dans cette position. Et c’est vrai que je repousse à chaque fois pour le frottis. Et après, elle m’a -‐
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proposé ça, c’est vrai que c’était une nouveauté, donc on connait pas, on se demande… Et au final, je sais que moi j’ai apprécié. Concernant la pudeur, vous parliez déjà du regard. Et par rapport aux parties qui peuvent être éventuellement montrées ou cachées, qu’est-‐ce que vous avez ressenti comme différence ? Bah, je pense que la différence, c’est de pas avoir de face à face, en fait. Ce côté, de pas voir le visage, ce côté… C’est peut-‐être bête comme je réagis, mais de pas avoir le face à face, en fait. Est-‐ce que vous pensez que cette position peut avoir une influence justement sur la relation que vous avez avec votre médecin ? (Silence) Je sais pas si ça aurait une influence là-‐dessus. Je pense pas, non. Et si votre examinateur était un homme, est-‐ce que ça changerait quelque chose sur votre choix de position ? C’est vrai que pendant mes grossesses, c’était deux hommes qui m’ont suivie. Euh, je sais pas si je réagirais pareil, en fait. C’est vrai qu’après, le docteur T. à force je la connais. Je pense que c’est un peu un côté quand on connait son médecin. Mais après, ce serait une tierce personne que je connais pas, je sais pas si j’accepterais pareil. Et si vous n’aviez pas d’autre choix que de vous faire examiner par un homme par exemple ? Le côté douleur et pudeur, sur le côté. Comment pensez-‐vous que l’on pourrait améliorer cette position ? Vous parliez déjà de la largeur de la table. Après, l’améliorer ? Euh… Pour moi non, parce que c’est vrai qu’on était… Non, moi je me suis pas sentie mal, donc… Voilà, je me suis bien positionnée avant, elle m’avait dit de bien me mettre. Comme je vous disais, il y a la largeur de la table. Mais après, une amélioration, pour moi non. Au niveau matériel, est-‐ce que vous voyez des choses qui pourraient apporter un plus ? A part la table, non. Ça reste le même… Et encore, j’ai pas senti… Je sais pas si elle a utilisé comme la position basique quand elle écarte, en fait. Je sais pas si elle utilise pareil dans cette position, si ? Parce que j’ai pas du tout senti, alors que habituellement je ressentais. Oui ? Donc après, point de vue matériel, à part la table d’examen, non. 136 GUILLON BOUCHER
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Je pense par exemple à une couverture, des coussins, ou… Peut-‐être à la limite des coussins pour lever la tête, oui. Après, moi j’étais pas mal, mais peut-‐
être pour certaines personnes, sous la jambe, enfin pour le genou qui remonte peut-‐être. Moi, ça m’a pas dérangée. Après, c’est pareil, c’est un examen très rapide, donc c’est vrai que c’est sûr, comme je vous disais, si ça durait plus d’une demi-‐heure, là, à mon avis… Et une couverture par exemple, par rapport à la pudeur? J’en ai pas senti l’utilité, non. Et pour terminer, qu’est-‐ce que vous pensez du fait qu’un médecin laisse le choix à sa patiente de sa position d’examen ? Moi, je trouve très bien. Parce que c’est vrai qu’après, on a chacun un peu sa façon de se sentir… Enfin, selon la position, on peut être plus à l’aise pour l’une que pour l’autre. Enfin, on le vit après différemment. Je trouve que c’est bien justement de laisser le choix, de pas imposer. Et c’est vrai que je pense qu’il y en a qui doivent être réticentes à ce genre de position, enfin l’inconnu fait que… Mais non, très bien de laisser le choix. Qu’est-‐ce que ça évoque pour vous de la part d’un médecin? Une plus grande ouverture d’esprit, enfin voilà… C’est comme pour les différentes contraceptions, moi j’ai des amies, elles me disent « moi, mon gynécologue me donne automatiquement la pilule et me propose rien du tout ». Alors que moi, le docteur T. m’a parlé des implants, m’a parlé du stérilet, et après c’est pareil, c’est laisser le choix. Et moi, je compare un peu comme ça, en terme d’ouverture d’esprit, enfin… Et vous vous sentez plus impliquée dans la décision du coup ? Hmmm, hmmm. Et pareil pour comparer, pour ma deuxième grossesse, j’ai eu l’impression de pas avoir eu le choix. On me l’a imposé, en fait. Alors que la première, on m’avait laissé le choix. C’était des propositions qu’on m’avait faites. Et c’est vrai, que la deuxième, je pense que je l’ai un peu moins bien vécu, parce que c’était pas ma décision, en fait. On m’a dit : « Non, on vous accouche comme ça, et voilà. ». Alors que là, c’est vrai que si il y a le choix, parce que ça reste quand-‐même notre corps, donc... Vous pensez que le fait qu’on vous ait imposé cette position, ça a contribué à la douleur ? -‐
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J’ai pas ressenti de douleur, mais en fait j’étais pas à l’aise dans la position. Enfin, pour moi, j’avais l’impression de faire plus d’efforts en fait, alors qu’on m’avait dit « sur les genoux ça demande énormément d’efforts ». Mais j’avais l’impression de moins faire souffrir l’enfant dans la position accroupie. Plus physiologique, en fait ? Hmmm. Justement, vous pensez que vos éléments de vie personnels ont une influence sur le fait que vous préfériez cette position ? Non. Après c’est vrai que je voulais tester, j’étais ouverte à toute expérience ! Mais après, les éléments de vie personnels, non. Et pour conclure, selon vous, quelle est la position d’examen idéale ? Par rapport à quoi ? Par rapport à votre conception à vous de l’examen gynécologique. Bah, entre l’examen sur le côté et sur le dos, sur le côté, ouais, personnellement sur le côté. ENTRETIEN n° 5 : -‐
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Alors, pour commencer, je voulais savoir votre ressenti sur la visite gynécologique en général. En général ? Hmmm, hmmm. Je dirais que c’est pas une partie de plaisir. On repousse, enfin moi personnellement je repousse vraiment jusqu’au moment crucial, fatidique, où faut vraiment y aller ! (rire) Ouais, c’est jamais très intéressant quoi, enfin je veux dire, l’auscultation par elle-‐même, classique hein, c’est quand-‐même pas forcément très très agréable. C’est pas un moment… Voilà. Après bon, je dirais, faut le faire. Je trouve qu’on a la possibilité en France de pouvoir accéder à ça, donc autant en profiter un maximum, quoi. Humm, humm. En quoi y voyez-‐vous des avantages justement ? Notamment par tous les dépistages qu’il peut y avoir, je pense que c’est peut-‐être pas le cas dans tous les pays, comment ça se situe dans les autres pays, enfin dans les pays développés je pense que si. Je trouve dommage de ne pas profiter de tout ce qu’on peut avoir à notre portée pour minimiser tous les risques qu’on peut courir, quoi. Donc, ne serait-‐ce que d’un cancer ou autre maladie gynécologique que je connais pas toutes, mais voilà. Je trouve que 137 GUILLON BOUCHER
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c’est intéressant du coup de pouvoir accéder à tout ça. Et du coup, pourquoi vous repoussez alors ? Par le fait que jusqu’à présent, mise à part la proposition de Mme T. de cette auscultation dite « à l’anglaise », mais c’est vrai que c’est jamais très agréable de par la position, c’est quand-‐même très intrusif. C’est pas une partie de plaisir ! (rires) Et encore, moi je trouve que Mme T. sait bien faire la part des choses, c’est-‐
à-‐dire qu’elle fractionne sa visite gynécologique en deux, alors qu’avec d’autres gynécologues, on se retrouvait complètement nue devant le médecin. Même si je pense que côté médecin, on voit un patient, enfin je veux dire, on voit pas… Voilà, j’ose espérer qu’il y a pas de jugement sur le physique non plus. Je pense que vous voyez les personnes différemment, que vous voyez la personne comme une patiente et non pas comme à détailler la personne par son physique. Mais bon, c’est jamais très agréable non plus de se retrouver complètement nue devant quelqu’un, quoi. Donc le fait d’examiner en deux temps, pour vous, c’est mieux. Oui, c’est nettement plus agréable. Donc ça, c’est vraiment quelque chose que j’ai découvert avec Mme T., parce qu’auparavant, je sais qu’à chaque fois, c’était la totale, quoi ! (rires) Du coup, vous viviez ça comment ? C’est gênant je trouve. Même si c’est vrai, on essaie de prendre du recul en se disant : « bon voilà, un corps c’est un corps ». On essaie de se dire : « ils en voient toute la journée ». C’est quand-‐même une autre relation du corps que les médecins ont que nous qui ne sommes pas dans la médecine. Mais bon, malgré tout, je trouve ça quand-‐même un peu gênant, quoi. A quelles occasions avez-‐vous été examinée d’un point de vue gynécologique ? Des visites pendant les grossesses, donc de façon mensuelle pour les trois grossesses, et après pour le suivi gynécologique je dirais « classique ». Alors, en fait, moi j’ai été suivie par une gynécologue, parce que j’habitais à Lyon auparavant, il y a 10 ans. Et puis en fait, quand j’ai déménagé, j’ai quand-‐même conservé ma gynécologue sur Lyon, et c’est une personne qui a arrêté la gynécologie pour se consacrer uniquement aux échographies. Donc voilà. Et puis arrivée ici sur Trévoux, connaissant pas grand monde, j’ai vu avec le médecin traitant à l’époque qui me suivait qui était sur Reyrieux -‐
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et qui était une femme. Alors pour moi, l’aspect « contact », je veux dire d’avoir une femme médecin surtout pour la gynécologie, c’est moins humiliant pour moi que de me tourner vers un homme. Donc voilà, je trouve ça… Après c’est personnel, mais je trouve ça moins humiliant, ouais. Qu’est-‐ce que ça change que ce soit un homme qui vous examine ? Bah, je sais pas, c’est très intime quand-‐même comme, là de par cette position classique, je trouve ça hyper intime de se dévoiler ! (rire). Donc… Alors peut-‐être que c’est vrai qu’avec cette proposition d’autre position, c’est peut-‐
être différent. Vous voyez une connotation sexuelle par exemple ? Non, pas forcément sexuelle, mais voilà, c’est le fait de se retrouver dans une position pas très agréable. Ça touche à son intimité, quoi. Et moi personnellement, je suis pas très très à l’aise par rapport à ça. Donc c’est pour ça qu’à chaque fois, j’ai eu des gynécologues femmes. Le problème de l’intimité est encore plus important pour vous avec un homme ? Oui, oui. Non pas que… Alors, j’ai entendu à côté de ça que les hommes gynécologues, je parle pas de médecins généralistes mais les gynécologues, étaient plus doux en consultation qu’une femme gynécologue. Alors moi, je peux pas comparer ! (rires) J’ai jamais eu affaire à un homme gynécologue, mais voilà quoi. Mais oui, c’est cette intimité que je trouve dévoilée, quoi. Bon, et qu’est-‐ce que vous avez pensé de l’examen couchée sur le côté ? Ecoutez, moi j’en avais entendu parler, parce que déjà j’ai entendu parler de par des revues ou choses comme ça que certaines femmes accouchaient dans cette position. Donc, je trouvais ça déjà intéressant. Après l’accouchement, je dirais que c’est un ressenti. Je trouve qu’on nous impose bien souvent une méthode classique, mais dommage qu’on nous propose pas d’autres alternatives. Et j’ai lu il y a quelques mois un livre qui s’appelle Le Chœur des Femmes de Martin Winckler, et du coup on en a discuté avec Mme T. (rires), et c’est vrai qu’ils abordent ce sujet là dans ce livre, et j’ai trouvé ça intéressant. C’est vrai, je me suis dit : « Pourquoi pas ? ». Et de ce fait, lorsque Mme T. m’a proposé cette solution, j’ai dit : « Oh! Je veux bien essayer. » Et comment vous avez vécu l’examen à proprement parler ? 138 GUILLON BOUCHER
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Très bien. Très bien. Je dirais nettement moins stressant qu’une consultation classique et ouais, de façon plus détendue. Et je dirais même, comment dire, au niveau du ressenti de l’examen par lui-‐même, pas douloureux parce que c’est pas douloureux en soit d’avoir un frottis, mais on ressent quand-‐même une certaine gêne, on sent quand-‐même qu’on va frotter un petit peu, et bien là, je veux dire, il y a eu aucun ressenti. Alors peut-‐être aussi qu’avec l’autre méthode, on est un peu plus crispée, un peu plus tendue, ce qui fait qu’on ressent peut-‐être plus le prélèvement. Mais là, en tout cas, moi j’ai nettement mieux apprécié qu’une consultation classique, ah oui, ça c’est certain. Et pourquoi c’était moins stressant ? Bah, je dirais déjà de ne pas avoir quelqu’un entre ses jambes ! (rires) Je veux dire, voilà. C’est vrai qu’on en discutait avec Mme T., elle me disait : « Mais de toute façon, que je vous regarde le fond de la gorge ou le col de l’utérus, pour moi je vois pas la différence. » Ce que je veux bien croire quoi, mais c’est toujours par rapport à cette intimité, quoi. Ouais, pour moi, pourtant je suis pas très pudique, mais je trouve que là c’est vraiment hyper intime, donc voilà. Et c’est vrai que le fait que… Bon bah… Du coup plus détendue, enfin moi personnellement, nettement plus détendue que pour une consultation classique. Et j’y ai pensé après coup, mais je trouve que ça serait bien qu’on arrive de plus en plus à pouvoir proposer cette façon d’ausculter notamment pour des jeunes, notamment pour des jeunes filles pour leur première consultation, quoi. Parce que je trouve ça pas un peu traumatisant, mais c’est quand-‐même… Alors peut-‐être, je sais pas comment le vivent d’autres personnes, ça serait intéressant de connaitre, mais au moins peut-‐être pour une première consultation pour une jeune fille, je pense que ça serait quand-‐même moins intrusif. Donc, au niveau douleur, vous disiez que vous n’aviez ressenti aucune douleur ? Non, aucune gêne. Avec la méthode classique, je dirais que c’est pas une douleur, c’est une gêne. On sent que le prélèvement est fait, qu’on est en train de prélever, alors que là, rien du tout, vraiment tout en douceur. Sinon, par rapport au confort de la position ? Aucun souci. Enfin, je trouve pas… Non, après… On est sur le côté, je veux dire, on a la jambe du dessus qui maintient, à la limite on est pas -‐
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chancelante, donc c’est… Pour moi, c’est que du plus, ça c’est certain ! Par rapport à la durée de l’examen, vous avez trouvé que ça changeait quelque chose ? Non, pas vraiment non. Non, j’ai pas trouvé ni plus long, ni plus court qu’un examen classique. Non, j’ai pas trouvé de différence. Ça m’a pas paru nettement plus long… Non, là franchement, pour moi aucune différence. D’accord. Et par rapport à la pudeur ressentie, vous disiez que c’était mieux du fait que le médecin n’ait pas sa tête entre vos jambes. Est-‐ce que vous voyez d’autres choses par rapport à la pudeur qui pourraient changer de l’examen classique ? Non, parce que de toute façon, là c’est… Non, c’est vraiment plus dans… Je trouve que la pudeur est encore plus respectée du coup. Non, enfin pour ma part, je trouve nettement plus agréable d’être auscultée de cette façon que d’une façon classique. Est-‐ce que vous pensez que certains de vos éléments de vie peuvent influencer votre préférence de position d’examen ? (Silence) Non ! (rires) Pas particulièrement. Non, non, non, pas du tout. J’ai pas… (Silence) Et si vous n’aviez pas le choix et que votre examinateur était un homme, est-‐ce que ça changerait votre avis ou votre choix de position ? Si j’avais le choix d’adopter… Le choix entre les deux positions si toutefois c’était un homme ? Oui. Oh bah oui, ça c’est sûr que c’est la méthode dite « à l’anglaise » qui primerait avant tout. Hmmm, hmmm. Parce qu’encore une fois, je trouve ça moins intrusif que la méthode classique. Alors après, c’est vrai qu’au niveau de l’auscultation, ça modifie pas grand-‐chose, enfin ça change rien du tout pour le médecin. Enfin, j’en ai discuté avec Mme T., elle m’a dit : « Non, pour moi il y a aucune différence ». Alors voilà… Ce qui pourrait être l’objet d’une deuxième thèse ! (Rires) (Rires) Comment vous pensez que l’on pourrait améliorer cette position d’examen d’un point de vue matériel ou non matériel ? L’améliorer ? Hmmm. (Silence). Alors là, j’avais pas forcément réfléchi à ça ! (rires) Non, écoutez, je vois pas… Je n’ai pas franchement d’idée par rapport à ça. Non, parce qu’au niveau je dirais position, 139 GUILLON BOUCHER
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c’était pas inconfortable, j’ai pas trouvé aucune gêne au niveau de la position… Non. Par exemple, si on vous proposait un drap d’examen ou une couverture pour l’intimité, on va dire ? Ah, alors peut-‐être pas par rapport à la position à l’anglaise mais peut-‐être par rapport à l’autre position « classique », oui peut-‐être. Pour vous, sur le côté, il n’y a pas forcément besoin de couverture pour améliorer l’intimité ? Non, parce que je dirais que l’intimité est relativement préservée. Non, pas pour moi. Je vois pas… Autant l’autre, oui éventuellement, parce que je dirais que se retrouver face au médecin qui nous ausculte dans la position qu’on connait, je dirais que c’est pas forcément tip top ! Mais non, sur cette position sur le côté, pas vraiment non. Je vois pas… (Silence) Et du coup, selon vous, quelle est votre position d’examen idéale ? Moi, ça serait celle-‐ci pour moi. Oui, moi pour moi ce serait celle-‐ci. Et je trouve que ça serait intéressant de pouvoir proposer en fait plus systématiquement cette position aux femmes. Parce que certaines personnes ne consultent peut-‐être pas ou peu du fait de cette position classique. Je sais pas, enfin je me fais peut-‐être des fausses idées, j’en sais rien, mais c’est quand-‐même pas forcément très agréable… Enfin, il y a probablement des personnes que ça ne dérange pas, sûrement. Encore, je trouve sur le côté nettement moins intrusif. Et qu’est-‐ce que vous pensez d’un médecin qui laisse le choix à sa patiente de la façon dont il va l’examiner ? Bah, moi je trouve que c’est très bien, parce que du coup on subit pas, déjà. Et c’est à la personne de décider du coup, si encore une fois pour le médecin l’auscultation est la même et que ça n’entrave pas à l’auscultation et au résultat de l’auscultation, moi je trouve que ça serait un grand pas ! (rires) Bah oui, que la patiente puisse choisir en fait, parce que bon, c’est quand-‐même notre corps ! (rires) Et ça permettrait aux personnes d’être moins réticentes ou d’être moins stressées à l’idée de… Enfin, je sais pas, c’est peut-‐être une fausse idée que je me fais. Peut-‐être qu’y a des personnes qui vont naturellement, enfin pas la joie au cœur, enfin sûrement d’ailleurs je pense… Non, je pense que ça serait intéressant effectivement que ce soit systématiquement -‐
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proposé en tout cas, et que la personne soit libre de choisir. Est-‐ce que vous avez des choses à rajouter ? Non, pas comme ça, non. ENTRETIEN n° 6 : -‐
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Alors, pour commencer, j’aurais voulu savoir ce que vous pensez de la visite gynécologique en général. Particulièrement celle-‐là avec c’te position ou ? D’une manière générale. Alors, en général je prends toujours une femme, sauf pour mes accouchements où en fait ça a été des hommes parce que j’ai pas eu le choix. J’ai été suivie pendant ma première grossesse par une femme jusqu’au maximum et après j’ai été suivie par un homme. Et voilà, donc je préfère avec une femme. C’est pas ma tasse de thé, et c’est pour ça que je demande toujours qu’il y ait personne d’autre qu’elle, en fait. Donc je ne suis pas pudique, mais j’ai un peu de mal quand-‐même. Oui ? En quoi ça vous dérange ? Ça me dérange parce qu’en fait euh, j’ai subi des attouchements, et du coup je préfère que ça soit une femme. Et j’ai aussi subi des attouchements par un gynécologue à ma première visite. Donc c’est quelque chose, j’en ai un souvenir qui est pas très agréable, et du coup depuis, tous mes médecins, je préfère que ce soit des femmes, j’ai plus confiance, en fait. C’est quelque chose dont vous parlez facilement, cette mauvaise expérience ? Bah, je vous en parle à vous, parce que vous êtes médecin, mais sinon même mon mari n’est pas au courant. C’est quelque chose que j’ai gardé pour moi et qui me dérange pas dans ma vie de tous les jours. J’ai pas eu vraiment… Psychologiquement ça m’a jamais perturbée plus que ça. Mais voilà, j’essaie de pas me confronter à ce problème-‐là. Mais en fait, mes deux gynéco que j’ai eu, ça s’est très bien passé. J’ai eu Dr P. en dernier de Villefranche, qui était très très bien. C’est vrai que pour ma fille ça a été un peu plus compliqué en fait. Parce qu’en fait vu que j’avais été suivie par quelqu’un à l’extérieur, quand je suis arrivée pour accoucher, en fait j’ai eu un peu les médecins qui voulaient bien s’occuper de moi. Donc ça a été un peu plus compliqué de ce côté-‐là. Peut-‐être si j’avais choisi du départ, j’aurais eu un meilleur suivi. 140 GUILLON BOUCHER
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Vous n’avez pas eu le choix ? J’ai pas eu le choix du médecin et j’ai changé de médecin. Moi déjà, je suis allée déjà quasi jusqu’au septième mois, huitième mois pratiquement avec ma gynéco avec qui je m’entendais très bien. Et après en fait toutes les visites, j’ai eu des médecins différents, parce qu’en fait j’ai pas eu vraiment un suivi, j’ai pas été accouchée par le médecin qui m’a suivie, l’accouchement s’est mal passé, ça a été la totale, voilà. Donc du coup, j’en ai un très mauvais souvenir, d’autant plus que je les ai trouvés pas très sympas tous ces gynécologues, en fait. Vous avez eu combien d’enfants ? Deux. Et pour le deuxième, ça s’est super bien passé, parce que j’ai été suivie du départ par le médecin. En fait, ma fille est née avec une malformation de l’estomac, elle a été opérée deux fois avec des gros problèmes de santé. Et j’ai été suivie en fait pour savoir si mon enfant, le deuxième, allait avoir le même problème. Donc c’est pour ça que j’avais choisi d’être suivie directement par le gynécologue qui allait m’accoucher pour avoir vraiment un suivi plus approfondi peut-‐être que par ma gynéco en cabinet. Enfin, je voulais que ce soit l’accoucheur aussi. Mais lui n’a pas eu de problème. Avec de l’expérience, on fait différemment. Mes enfants ont sept ans de différence, donc… J’avais mûri et j’ai pu choisir plus intelligemment peut-‐être que la première fois, en fait. Voilà. Et du coup, à quelles occasions avez-‐vous dû avoir des examens gynécologiques ? Pendant les grossesses ? Oui, voilà, les grossesses. Le suivi, je fais quand-‐même un suivi tous les ans, euh, depuis tout le temps. Et puis j’ai eu le papillomavirus pendant un temps où j’avais eu un petit peu plus de visites que la normale, pratiquement tous les six mois sur une période, avec aussi une nouvelle gynécologue avec qui, pourtant c’était une femme, mais ça s’est pas très bien passé. C’est pour ça que je suis venue du coup après chez le Dr T. qui est plus douce. Voilà, du coup comme c’est un peu sensible, faut que ce soit quelqu’un avec qui, que ce soit quelqu’un de très gentil, en fait. Sinon, ça se passe pas très bien. Et pourquoi ça s’était mal passé ? En fait, j’allais chez un docteur à Villefranche, parce que ma gynéco en fait est partie à la retraite, Dr D., a essayé de partir à la retraite, parce qu’elle y arrivait pas tellement elle avait -‐
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de monde, en fait elle suivait tellement de monde. Enfin, le manque de gynécologues, en fait. Et du coup elle a quand-‐même arrêté bien dans la date de... Et du coup, comme j’avais déjà le papillomavirus, en fait elle m’a donné le nom de c’te gynécologue qui m’a pris parce que j’avais un problème. Sinon, elle prenait plus personne non plus, donc euh… Et puis j’ai été suivie un petit peu chez elle, ça se passait pas, elle était pas très très gentille. Elle m’a fait une petite biopsie deux fois, ça s’est pas très bien passé, j’ai eu beaucoup de pertes, j’ai eu mal, elle a été un peu brusque. Bon après je me suis dit : « Une fois par an, c’est pas bien grave ». Et puis en fait, ma fille a été chez elle pour la première fois, sa première visite. Et voyant qu’avec ma fille ça s’était mal passé, je me suis dit : « Bon, je vais pas insister, je vais aller chez quelqu’un d’autre. » Voilà. Et qu’est-‐ce que vous avez pensé de l’examen gynécologique couchée sur le côté ? Bah, sur le moment ça m’a pas trop dérangée, enfin sur le moment non plus. Mais en fait, c’est vrai que c’est particulier parce qu’en fait, comme je suis quelqu’un de pudique, enfin pas pudique mais je suis quelqu’un qui est pas très bien dans son corps, en fait c’est vrai que c’est une position qui est un petit peu gênante, euh, parce que du coup on a l’impression qu’on maitrise pas. Enfin, on maitrise pas non plus avec les étriers mais on voit la personne, et là on la voit pas, et là ça va que c’était elle, du coup. Mais l’examen en lui-‐même est plus agréable. Par rapport à la douleur par exemple ? Oui. Et puis même, je trouve que c’est plus doux, en fait. Je sais pas, j’ai trouvé plus doux moi, en fait. Mais bon, c’est peut-‐être une idée. Qu’est-‐ce que vous entendez par douceur ? Ben, je sais pas, le fait déjà de pas avoir les pieds sur les étriers, du coup ça… Je sais pas, la position est peut-‐être moins gênante en fin de compte. A la fois elle l’est parce qu’on voit pas, mais je sais pas, ouais, plus doux moi je trouve, en fait. La visite, j’ai l’impression qu’elle s’est passé vite, alors que d’habitude j’ai l’impression que c’est long, que le nettoyage, que… Je sais pas. Et par rapport au confort de la position, vous en avez pensé quoi ? C’est pas mal. Ouais, on est bien, on est bien. C’est juste le fait de pas voir, en fait. C’est moi que ça perturbe un petit peu. C’est important pour vous de… 141 GUILLON BOUCHER
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Bah je pense que si c’est quelqu’un qui physiquement est très bien, je pense que ça pose pas de problème. Mais je pense que quand on est complexée, c’est une position un petit peu gênante quand-‐même. Je pense que par exemple, si je devais aller chez un gynécologue homme par obligation, je le ferais pas. Ça me dérangerait d’autant plus. D’autant plus. Est-‐ce que c’est par rapport à ce qui est exposé ou votre regard à vous ? Bah, c’est le fait qu’on voit mes fesses, en fait. C’te position un peu, euh, bah je sais pas je la trouve pratiquement plus sexuelle que sur les étriers, quoi. Enfin je sais pas si ça… C’est peut-‐
être pas vraiment le mot, mais c’te position où on a pas justement, où on est pas fermé par les étriers pour que ça nous bloque, on sait que c’est technique. Là du coup, il y a pas vraiment de technique, on a une position assez agréable justement, et du coup c’est peut-‐être plus ambigu… Enfin, pour moi, si c’était un homme, ce serait plus ambigu, plus gênant, quoi. Mais avec le Dr T. ça me gêne pas du tout, parce que c’est une femme, en fait. Et vous parliez du contrôle à un moment, de ne pas contrôler, c’est ça ? Oui, parce qu’on voit pas, on sait pas ce qui est fait, et du coup c’est vrai que c’est surprenant. Mais comme c’est pas douloureux, comme c’est même limite presque plus agréable que sur les étriers, et c’est vrai qu’elle est quand-‐
même relativement douce, donc je peux pas dire non plus qu’il y avait une différence avec avant. J’ai jamais eu mal, elle m’a jamais fait mal. Donc je saurais pas dire si c’est la position qui est plus facile ou pas. Mais c’est pas gênant, en fait. C’est pas gênant, mais avec un petit bémol quand-‐même. Donc effectivement, si votre examinateur était un homme et si vous aviez le choix de l’une ou l’autre ? Je le ferais pas, ça serait sur les étriers. Ce serait sûr, enfin je me pose même pas la question. Et j’hésiterais presque à venir si c’était un homme, en fait. Si j’ai pas d’obligation, à chaque fois j’appelle, je demande bien si c’est le Dr T., si c’est pas son remplaçant si c’est un garçon, et quand il y a des étudiants je demande toujours que ça soit non. Alors que ça serait une fille, ça me dérangerait pas, mais si c’est un étudiant garçon, c’est non. Alors que je suis pas, ce qui est fou, c’est que je suis pas du tout pudique, enfin pas pudique, je suis quelqu’un de complexée mais je me mets facilement en -‐
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maillot de bain, je suis pas en paréo jusqu’à là-‐
haut (montre son visage). C’est d’autant plus gênant devant un garçon, une femme elle jugera moins, j’ai l’impression. Vous avez l’impression qu’un médecin homme porte un regard différent d’un regard de médecin sur vous ? Oui, je pense. Déjà, la première expérience que j’ai eu, j’ai eu un gynécologue les deux fois où j’y suis allée, les deux premières fois de ma vie où je suis allée au gynécologue, j’avais 16 ans et demi ou 17 ans, il avait pas qu’un regard de médecin, puisqu’en fait il m’a fait des allusions sur mon physique… Les attouchements qu’il a eu n’étaient pas que des attouchements de médecin, donc après forcément on a un petit doute. Mais c’est vrai qu’il y a des médecins par contre, enfin mon médecin généraliste, je me suis jamais posée la question. Ça me dérange pas du tout de me déshabiller devant lui, parce que je le connais depuis des années. Bon, il est homosexuel, donc peut-‐être que c’est un petit peu plus facile pour moi ! Mais là, j’ai jamais eu de doute, en fait. Le Dr P., je n’ai jamais eu de doute. Je suis arrivée chez lui, j’étais en confiance. La première fois que je l’ai vu, je sais pas, je me suis dit, ça passe super bien. Il était super gentil. Donc oui, j’ai toujours la première fois … Il faudrait que je passe le cap de la première fois et de me dire, s’il y avait un remplaçant, si je le voyais une fois et puis que ça se passe très bien, j’aurais peut-‐être plus d’a priori après. Mais c’te position-‐là, même sans a priori, je sais pas, c’est pas évident. Même avec le Dr P. avec qui je m’entendais bien, je sais pas si j’aurais accepté. C’est vrai que quand elle m’a proposé, j’ai eu un petit moment de réflexion quand-‐
même. Et en quoi pensez-‐vous que les événements que vous avez pu vivre dans le passé influencent votre avis actuel sur telle ou telle position ? Peut-‐être la maitrise, en fait. Juste le fait de pas voir et de se dire que si on voit pas, euh, du coup… Sur les étriers on voit très bien la personne. S’il y a le moindre, enfin aujourd’hui, à mon âge, à 46 ans, je me poserais plus la question, je dirais stop, enfin, je dirais : « Je n’accepte pas vos allusions, vos remarques ». J’ai mûri, et aujourd’hui et je me laisserais moins, enfin je me laisserais pas faire, c’est sûr. Tandis que d’être dans c’te position, il peut y avoir, je sais pas, un regard, ou peut-‐être quelque chose qui ferait que le 142 GUILLON BOUCHER
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fait de pas maitriser ça me dérangerait un peu, je pense. Et j’ai déjà subi des opérations et c’est quelque chose que j’ai pensé. J’ai été opérée forcément par des hommes, parce que le milieu médical est quand-‐même assez masculin dans tout ce qui est un peu, voilà. Et c’est vrai que moi je peux pas m’empêcher de me dire que, ben qu’ils ont un regard, et ça me dérange. Ça me dérange de me faire opérer et de me dire qu’on est nue sous une chemise, et qu’ils l’enlèvent pendant l’opération, et quelque part… Par rapport à l’anesthésie ? Voilà, une fois qu’on est anesthésiée, j’ai pas la maitrise du truc, quoi. Donc je sais pas ce qui se passe, et je sais pas… Et puis bon, c’est vrai que les gens ils parlent un peu, ma maman était aide-‐soignante à la T., et donc c’est un lieu comme un autre, les gens sont humains de toute manière, de savoir qu’il y a forcément des paroles, et bien ça c’est quelque chose qui me dérange énormément. Donc, voilà. Donc c’est un peu le même principe. Quand c’est une position où on voit pas et quand on se fait opérer, c’est un moment où on voit pas, où on maitrise pas, quoi. Mais par contre l’examen en lui-‐même est pas désagréable. Enfin, si elle me le repropose, je dirais oui. Ça me poserait pas de problème. Et si à l’avenir, ce médecin vous laissait le choix entre les deux ? Je prendrais quand-‐même celui-‐là, mais avec elle, voilà. Pas de souci. Ou ça ou l’autre ne m’ont pas dérangée. Et celui-‐là, je l’ai trouvé quand-‐même plus doux. Alors, je sais pas, est-‐
ce que c’est peut-‐être aussi, c’est nouveau pour elle, alors je sais pas si elle le pratique depuis longtemps ou pas, ou si elle y prête peut-‐être plus attention. Mais c’est vrai que du coup, quand elle a eu fini l’examen, j’ai trouvé que ça a été rapide, quoi. Et comment vous pensez qu’on pourrait améliorer cette position d’examen d’un point de vue matériel ou non matériel? (Silence). Bah, améliorer euh… (Silence) Bah non, pour moi il y a pas de… Enfin je vois pas comment ça pourrait être différent, en fait. C’est bien comme ça, quoi. Je pensais par exemple à un drap d’examen pour cacher un petit peu. Ouais, peut-‐être ouais. Oui, peut-‐être le bas du dos, mais bon, après, pour certaines personnes, parce qu’il y a des gens pour qui ça n’a pas vraiment d’importance. Pour vous ? -‐
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Non, ça me dérange pas plus que ça. Quelle serait pour vous votre position d’examen idéale ? Pour l’examen gynécologique ? Hmmm. Bah, je me suis jamais posée la question en fait. Bah, c’est comme accoucher différemment, je me suis jamais posée la question d’accoucher différemment qu’avec les étriers, quoi. Donc, la position idéale pour moi c’est quand-‐même, je pense, euh je sais pas… C’te position, elle est bien. Les étriers, c’est bien. Après s’il y a autre chose, je connais pas. Je sais pas. Mais pour moi par exemple, quand je vois parfois des émissions où les femmes accouchent dans des positions différentes, moi j’aurais jamais fait ça. J’aurais jamais demandé à accoucher de dos ou à quatre pattes. Accoucher, je le vois pas différemment que dans les étriers. Donc je sais pas, peut-‐être que y a mieux, mais je suis pas très… Non, je pense que je suis classique de ce côté-‐là. Mais après c’est vrai que peut-‐être s’il y a des positions différentes beaucoup mieux… (Silence) Vous ne vous l’êtes pas encore imaginée en tout cas. Par exemple, à quatre pattes, non, je ne me vois pas faire ça par exemple du tout. Ca, c’est la position que j’aimerais pas du tout. Alors peut-‐être que ça peut être bien, mais alors moi voilà, c’est vraiment la position que j’envisagerais pas. Et je l’envisagerais pas pour accoucher, parce que je l’ai vue hier à la télé et ça m’a hyper choquée de voir qu’une femme accouchait à genou de dos, parce que jamais j’aurais accouché comme ça. Donc du coup non, à part… C’te position est bien et sur les étriers ça me dérange pas non plus. Donc, s’il y a beaucoup mieux… Vous, ça dépend surtout de votre examinateur, en fait ? Ouais, ouais, de la confiance… Bah, je pense que c’est quand-‐même un des corps de métier où il faut vraiment avoir confiance, enfin je sais pas, c’est… Enfin, c’est même pas confiance, c’est pas « confiance » en fait, parce que un médecin avec qui ça passerait mal, j’aurais confiance médicalement. Donc ça serait bête de dire « confiance », mais quelqu’un avec qui ça passe bien. Il faut que moi j’aime bien la personne quasi, il faut que ça se passe très bien quoi, sinon... C’est pour ça que pour ma fille, ça s’est pas très bien passé. Le contact ? 143 GUILLON BOUCHER
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Bah, le contact où les gens, ils soient… Enfin je sais pas, moi par exemple, pour ma fille qui a été opérée, moi j’ai eu beaucoup de mal parce que la personne qui l’a opérée, bah j’avais l’impression qu’elle aimait pas les enfants. Donc pour moi, ça a été très difficile de confier ma fille à quelqu’un comme ça, malgré que j’avoue qu’il y a rien à redire au niveau de, enfin il est au top, y a pas de problème. Mais moi j’ai quand-‐même besoin de ce contact, pas affectif mais un petit peu quand-‐même, où quand-‐même on sent que la personne aime son travail. Parce que si la personne qui le fait elle est pas bien quand elle le fait, ben c’est difficile en fait de… Je pense que voilà, la gynéco que j’ai eu avant Mme T., ben c’était ça en fait. J’ai l’impression qu’elle, c’est pas son truc, quoi, tout simplement, quoi. Donc, je pense quand-‐même que c’est un échange, enfin je sais pas, il y a un partage, il y a un truc, quoi. On est dans une position gênante, on est déshabillée, donc si ça passe mal, ça se passe mal… Et du coup, qu’est-‐ce que vous pensez d’un médecin qui laisse le choix à sa patiente de la façon dont elle va être examinée. Ah, bah c’est bien. Qu’est-‐ce que ça représente pour vous, un médecin qui fait ça ? Bah, pour moi du coup elle maitrise les deux, et en fin de compte elle nous laisse le choix de ce que nous on préfère. Donc, c’est pas mal. Après, après c’est vrai que si elle, elle préfère… Je sais pas, quand elle me l’a proposé Mme T., j’avais l’impression qu’elle aimait bien ça, c’te position, quand elle l’a dit, la manière dont elle l’a dit… Donc du coup, de savoir que elle, elle maitrise bien le truc ou que c’est une position qu’elle préfère ou tout ça et qu’elle se sentira plus à l’aise, ben à la limite, moi aussi je vais me sentir plus à l’aise. Donc… Donc, si j’ai bien compris, vous préférez que le médecin vous impose finalement… Non, je pense qu’elle nous laisse le choix, mais j’ai bien senti quand-‐même que, qu’elle aimait bien… Enfin je pense, c’est l’impression qu’elle m’a donnée. Mais du coup, vu que j’avais jamais essayé et vu que j’avais l’impression qu’elle avait envie d’essayer ça, du coup ça m’a fait envie aussi, quoi. Donc je pense que voilà, c’est... Je pense qu’ils dirigent un peu, enfin même s’ils nous laissent le choix… Mais après, ou l’un ou l’autre, ça m’est égal en fait, du moment que c’est pas tous les quinze jours ! (rires) -‐
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Est-‐ce que vous pensez que ce changement de position peut avoir une influence sur la relation que vous avez avec votre médecin ? Bah, je sais pas. (Silence). Une influence… Une influence comment ? Est-‐ce que le fait de changer de position change la relation que vous avez avec votre médecin ? Ben, quand elle propose un truc nouveau comme ça, je me dis que quelque part elle est à jour. Enfin, comment dire, voilà, c’est important qu’elle essaie des choses. Et puis, voilà elle est jeune, donc quelque part c’est bien, parce qu’elle va de l’avant. Si c’est quelque chose qui va se faire maintenant, si on pense que c’est mieux, et ben qu’elle essaie et qu’elle soit… C’est bien, ça veut dire qu’elle se tient au courant. Et donc du coup, j’ai d’autant plus confiance. Je me dis, ben voilà, quoi, c’est qu’elle va quand-‐même voir des choses autres, c’est qu’elle va pas rester dans son truc jusqu’à la fin de sa carrière. Ce qu’on dit parfois des médecins, on dit : « Il nous connait presque trop bien ». C’est vrai, moi mon médecin généraliste, je sais qu’il me connait très bien, donc du coup peut-‐être qu’il est plus âgé et il est peut-‐être moins à la recherche, il a peut-‐
être passé le cap, il essaie moins de trouver des choses nouvelles. Quand je vais chez lui, je sais pas mon ordonnance mais… Je fais beaucoup d’infections urinaires, bah il me donne quasi toujours le même traitement, enfin une fois sur deux, il alterne. Donc je me dis que peut-‐être il cherche pas à trouver un médicament qui me conviendrait mieux en voyant que j’en fais souvent. Mais bon, je continue à aller chez lui parce que j’ai l’habitude. Donc c’est vrai que quand je vois Dr T. et qu’elle essaie des trucs comme ça, bah je me dis que c’est bien, qu’elle essaie de trouver des choses nouvelles, pour je pense pour nous, pour tester… C’est vrai, c’est pas mal en fait. Je pense qu’il faut faire confiance et puis se dire : « Si personne le fait, du coup elle pourra pas tester, elle saura pas si c’est bien. » Donc oui, quand elle m’a proposé, c’est vrai il y a un moment où je me suis dit, enfin tout de suite j’ai pensé à la position, je me suis dit : « La position va pas trop me plaire ». Mais au fond, je me suis dit : « Si elle me le propose, c’est qu’elle est au taquet. » Enfin, c’est pour ça aussi que je l’ai fait, je pense. La confiance ? Oui, oui, la confiance. Enfin, je pense que c’est important, parce que sinon… Si j’avais pas 144 GUILLON BOUCHER
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confiance, j’irais pas chez elle. C’est sûr, surtout en ayant le papillomavirus, je suis obligée d’être suivie, si j’ai pas confiance en elle, en sachant qu’elle est pas gynécologue au départ, ça serait un peu bête, quoi. Et je ne vous ai pas demandé par rapport au stress et à l’anxiété générée par l’examen, si vous deviez comparer les deux positions ? Bah, je suis stressée de toute façon. Mais c’est vrai que là, le fait d’avoir fait un truc nouveau, peut-‐être que j’ai moins été angoissée que d’habitude. Enfin, sur le moment du coup, c’était changé, alors du coup ça m’a un peu changée du train train, donc en fin de compte c’était peut-‐être pas mal. Mais c’est vrai que si demain, enfin si pour la prochaine fois elle me le repropose, si je vois qu’elle est pour, et bien ça m’ira, il y a pas de souci. C’était pas désagréable. Est-‐ce que vous avez des choses à rajouter, à évoquer ? Non, mais je voudrais savoir pourquoi justement elle fait ça. Qu’est-‐ce que ça apporte ? Est-‐ce que c’est bien ou pas ? Je sais pas. Et bien c’est ce que l’on essaie de savoir ! -‐
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Alors pour commencer, je voulais avoir vos impressions sur les visites gynécologiques en général. En général ? Impressions générales… Que dire ? Moi, je suis pas, comment dirais-‐je, spécialement pudique, donc j’ai jamais eu de gêne plus que ça et je considère que c’est un geste médical, donc voilà, j’ai pas de souci en fait avec ça. C’est quelque chose que vous faites facilement ? Oui voilà, facilement, normalement. Ça fait partie du suivi médical, voilà. De manière assidue ? Alors, j’ai pas forcément le calendrier dans la tête et je pense que comme je vois pas souvent Mme T… Mais bon, comme je la vois quand-‐même avec les enfants, ça permet effectivement de se dire « Attention, il va falloir refaire un contrôle », parce que les contrôles, c’est quoi, c’est tous les 2-‐3 ans ? Hmmm, hmmm. 2 ans ? Plutôt 2 ans ? Bon, c’est vrai que ça passe tellement vite, des fois je pense que j’ai un peu du mal avec les échéanciers, mais c’est -‐
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pas, c’est plus par distraction que parce que j’ai pas envie d’y aller spécialement, en fait. C’est pas un souci quoi, c’est vraiment que je n’y pense pas. A quelles occasions vous avez eu des examens gynécologiques, enfin des visites gynécologiques ? Bah, généralement c’est dans le suivi, et puis bien sûr peut-‐être un petit peu plus quand j’ai été enceinte, enfin avant les accouchements, et principalement ça, même que ça d’ailleurs. D’accord, pas de problème particulier ? Non, non. Concernant l’examen gynécologique couchée sur le côté, quel a été votre ressenti global après cet examen ? Ressenti global… Déjà c’est, comment dirais-‐je, on est peut-‐être plus à l’aise au niveau de la position. J’ai l’impression que c’est moins douloureux aussi, enfin moi il m’a semblé que c’était moins douloureux. Globalement, j’ai trouvé que c’était quand-‐même plus confortable effectivement, même si ça ne me gênait pas autrement. Mais je pense que la position, on est plus à l’aise dans cette position-‐là, enfin on se sent plus à l’aise. Qu’est-‐ce que vous entendez par « plus à l’aise » ? Bah, c’est peut-‐être parce que moi, quand je dors, je dors sur le côté. Donc je suis bien quoi ! (Rires). Ça doit correspondre à ma position du sommeil, sans doute. Au niveau douleur, est-‐ce que vous avez ressenti de la douleur ? Non. (Silence) Non . Aucune douleur. Non. Et vous disiez que c’était moins douloureux que l’autre position ? Oui, parce qu’on sent toujours un petit peu au moment du prélèvement. Mais j’avais l’impression que là, on sent un peu quoi, mais j’avais l’impression de sentir un peu moins. Mais bon, j’ai jamais trouvé ça comme un examen très très douloureux non plus. Donc, c’est… (Silence). Ça n’a jamais été très douloureux, mais c’était plutôt moins douloureux quand-‐même. Ça a jamais été douloureux déjà. Et là pour le coup, j’avais l’impression que ça l’était un peu moins. Alors, est-‐ce que c’était parce que j’étais plus à l’aise aussi ? Je sais pas. Par rapport à la durée de l’examen ? C’est pareil, non ? J’ai pas vu de différence. 145 GUILLON BOUCHER
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Par rapport à la gêne ressentie en rapport avec la pudeur ? Alors, comme je disais, moi j’ai pas tellement de souci en termes de… Je suis pas… Je peux me déshabiller devant… Enfin j’ai pas de souci au niveau de la pudeur. Donc, je suis relativement à l’aise. Maintenant, peut-‐être que le fait de pas regarder et tout, c’est peut-‐
être plus, enfin plus confortable, effectivement on a peut-‐être moins de gêne. Enfin, je peux comprendre qu’on soit moins gênée. On assiste pas en fait à l’examen en direct, quoi. Qu’est-‐ce qui vous gêne au niveau du regard ? Qu’est-‐ce qui gêne au niveau du regard ? (Silence). C’est le fait d’avoir quelqu’un sur soi, en fait c’est ça, je pense. C’est plutôt… Alors que quand on voit la personne, c’est pas pareil que quand on a le dos tourné finalement. C’est le fait de croiser le regard de l’examinateur qui vous dérange ou plutôt d’assister à l’examen ? Oui, je pense que c’est plus d’assister à l’examen, oui. Parce que finalement le regard de l’examinateur… Enfin, l’examinateur, il est quand-‐même concentré sur ce qu’il fait ! (Rires) Généralement ! (Rires). Donc… Alors effectivement, on a peut-‐être plus de risque de croiser le regard de l’examinateur quand on est face plutôt que le dos tourné, mais bien souvent quand-‐même on croise pas tellement le regard de l’examinateur même en étant de face, parce que l’examinateur en fait vous regarde pas pour le coup. Il est quand-‐même concentré sur ce qu’il fait. Pour vous, c’est du plus de ne pas forcément voir ce qu’il se passe, en fait ? Pour moi, c’est le fait de cette position qui doit correspondre à la position où moi je suis relax comme si j’allais me coucher, et puis effectivement du coup on se sent moins en direct avec ce qu’il se passe, parce qu’on a le dos tourné, donc en plus ça met peut-‐être un peu plus de distance par rapport à ce qu’il se passe. Et c’est ça qui fait que, globalement, ça semble plus confortable en fait. Et sinon, par rapport aux parties du corps qui peuvent être exposées dans l’une et l’autre des positions, est-‐ce que vous avez senti une différence ? Non, parce que moi je le vois vraiment comme quelque chose de médical, quoi. Donc, enfin je pense que j’aurais peut-‐être la même réaction si c’était une autre partie de mon corps, simplement le fait d’être détournée et de ne pas assister en direct à ce qui se passe. Mais -‐
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que ce soit une partie ou l’autre, finalement c’est pas ça le problème. Enfin « le problème », c’est pas tellement un problème, mais c’est pas, enfin c’est pas la partie du corps finalement qui est importante là pour le coup. C’est vraiment plus le fait de tourner le dos et de pas assister à ce qui se passe finalement. Je le perçois plus comme ça. Très bien. Est-‐ce que vous pensez que des éléments de votre vie peuvent avoir une influence sur votre avis par rapport à cet examen ? Des « éléments de ma vie », du style ? Bah, je sais pas… Par rapport à la pudeur, des choses comme ça ? Par exemple vous disiez que vous êtes de nature non pudique. Bah, déjà j’ai été en internat, on était plusieurs filles dans la même chambre et tout, bon ben déjà voilà quoi. Si on veut vivre sans que ce soit trop pénible, on a forcément besoin de s’habiller et de se déshabiller. Donc le fait d’avoir vécu ça fait que finalement, on se détache un peu de… A mon avis, ça peut jouer effectivement par rapport à la pudeur. Peut-‐
être dans l’éducation, parce que mes parents sont pas non plus… Par rapport au corps, je pense que voilà, sans doute qu’au niveau de l’éducation il y a eu quelque chose qui fait qu’on a pas de souci par rapport à ça. Le corps, c’est pas quelque chose qu’on doit cacher absolument. Enfin, des fois on voit des familles là, où tout de suite quand les gamins, quand ils sont tout petits, qu’ils se baladent tout nus, bon ben les réactions d’une famille à l’autre peuvent être différentes. Des fois, on voit des familles où c’est tout de suite le scandale ! (Rires) Alors que voilà, moi j’ai jamais été habituée à ça dans mon environnement. C’est-‐
à-‐dire bon, voilà, le gamin qui est tout petit qui se balade tout nu, bon c’est pas, y a rien de dramatique, on en fait pas toute une histoire. Donc je pense que ça joue aussi effectivement dans ces ressentis-‐là. Hmmm, hmmm. Sinon après, rien de bien particulier non. Est-‐ce que vous pensez qu’il y a une différence entre les deux positions en termes d’influence sur la relation que vous avez avec votre médecin. Comme ça non. C’est plus du confort pour moi. J’ai compris que pour le médecin, ça avait l’air d’être moins facile ! (Rires). Donc, c’est pour ça après j’ai dit « Ma foi, moi à la limite, je serais prête à faciliter l’avis du médecin s’il le faut. » 146 GUILLON BOUCHER
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J’ai pas de… Parce que comme je le vois comme un examen médical, je me dis : « autant qu’il soit bien fait. » Si ça peut être facile pour les deux en même temps, c’est bien. Là, en l’occurrence, c’était sans doute plus confortable, enfin j’étais plus à l’aise moi, alors que le médecin, c’était moins évident ! (Rires). Donc au final, vous avez préféré quelle position d’examen ? Alors moi, j’ai préféré celle qu’on a appliquée là. J’ai trouvé que c’était très bien pour moi. Par contre effectivement, si un médecin me dit : « Je préfère… J’aime pas parce que j’y arrive pas, c’est compliqué et je préfère qu’on fasse ça normalement », ça me gêne pas. Si ça peut faciliter le geste du médecin, en fait… Pour vous, l’argument qui vous fait préférer l’examen sur le côté, c’est le confort si j’ai bien compris ? Oui. Et le regard. Oui, le confort, et puis le fait d’être détournée un peu de ce qui se passe finalement. Si votre examinateur était un homme, est-‐ce que ça changerait votre opinion sur cet examen ? Non, ça changerait pas, parce que j’ai eu des examens aussi avec les enfants, j’ai eu un gynéco qui était un homme, et ça me posait pas de souci non plus, vraiment pas. Ça ne changerait pas votre actuelle préférence pour l’examen couchée sur le côté ? Moi je vois la personne comme une professionnelle de la santé. Donc, que ce soit homme ou femme… Pour le coup là j’ai vraiment un détachement par rapport à la personne, qu’elle soit homme ou femme ! (Rires). Aucune importance. Non, pour moi ça n’a aucune importance. Selon vous, comment on pourrait améliorer cette position d’examen ? En ayant un coussin pour la tête ! (Rires). Parce que je me souviens m’être mise sur le côté, et puis c’était quand-‐même assez bas par rapport à la tête, là y avait un petit souci, j’étais un peu basse. Sinon après, sur le reste y avait pas de souci particulier. Et selon vous, quelle serait votre position d’examen gynécologique idéale ? Alors si je dis selon moi, c’est ce que je disais toute à l’heure, moi la position couchée comme ça me va très bien. Donc après pour l’acte médical, si c’est vraiment compliqué à -‐
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faire, après je peux comprendre qu’il y a peut-‐
être des médecins pour qui le geste est pas facile, après moi je vais privilégier un acte médical de qualité. Je me dis que je préfère que ça se passe dans de bonnes conditions pour que l’acte soit fait correctement, pas... Mais si je prends que mon opinion, que selon moi, finalement la position couchée sur le côté est très bien. C’est pas mal. Pour un premier essai, j’ai trouvé ça plutôt bien. Et pour conclure, qu’est-‐ce que vous pensez d’un médecin qui laisse le choix à sa patiente de sa position d’examen, ou de la façon dont elle va être examinée en général ? Je pense que c’est bien, parce que ça veut dire que le médecin est attentif aussi au confort du patient et que… Je pense que pour le patient c’est toujours plus agréable quand avec le médecin on peut se sentir à l’aise pour un examen. Donc si le médecin a pas de préférence et dit : « Choisissez ce qui vous convient vous le mieux », moi je trouve que c’est être attentif aussi au confort du patient et c’est plutôt une bonne chose. J’apprécie. Enfin oui, j’apprécie ce genre d’attention finalement, parce que bon… Qu’est-‐ce que ça représente pour vous chez un médecin ? Pour moi en fait, quand on est attentif au confort du patient, c’est qu’on est un peu plus, plus à l’écoute de manière plus générale sans doute, que… Après, chez le médecin, on peut y aller pour des tas de raisons et le fait d’avoir confiance en son médecin parce que justement on sait qu’il est à l’écoute… J’imagine surtout chez un médecin généraliste, suivant ce qu’il peut se passer dans la vie, après ça peut aussi faciliter la relation avec le médecin et puis inciter le patient à mieux s’exprimer, à dire ce qu’il a à dire, et puis derrière ça peut permettre en fait un meilleur suivi du patient pour le médecin, parce que bon, on arrive à apprendre plus de choses de ses patients, j’imagine. Je pense que la relation entre le médecin et le patient, pour le coup, elle est importante. Apprendre à se connaitre, moi je trouve ça très bien. J’y suis depuis quelques temps, je trouve ça très bien que dans le temps on apprenne à se connaitre. On connait la famille, on connait les antécédents, on connait... Ça facilite quand-‐même beaucoup le travail du médecin j’imagine. Et puis pour le patient, on sait qu’on a quelqu’un en face de soit qui nous connait un peu. Et en termes de diagnostic aussi, sûrement que ça doit faciliter 147 GUILLON BOUCHER
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les choses. Donc voilà, quand on dit qu’il faut avoir un médecin traitant attitré, moi je le vois pas comme une obligation absolue. Je trouve qu’au contraire, c’est bien pour les deux. C’est important ? Oui, c’est mon point de vue ! Est-‐ce que vous avez des choses à rajouter ? Non, non. ENTRETIEN n°8 : -‐
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Pour commencer, j’aurais voulu savoir votre ressenti sur la visite gynécologique d’une manière générale. Euh, sur la visite classique ou sur celle qu’elle m’a faite la dernière fois ? Sur les visites gynécologiques en général. Ah, en général. Ah, ben j’ai horreur de ça, déjà ! (Rires). Parce que je trouve qu’on est toujours un peu dans une position vraiment gênante. Ça m’a toujours posé un problème. Et j’ai même hésité certaines fois à venir, voilà à cause de cette gêne. Mais bon après, je me suis raisonnée, je me suis dit qu’en fait il fallait le faire, parce qu’il vaut mieux faire ça qu’avoir un cancer et puis le voir trop tard. Mais déjà la dernière fois, je suis déjà venue en retard, un an en retard. Donc, j’étais contente qu’elle me propose autre chose ! (Rires) Qu’est-‐ce qui vous gêne dans la visite gynécologique ? Bah, ce qui me gêne, c’est la position, et puis je trouve que c’est vraiment rentrer dans l’intimité de quelqu’un. Enfin… Non, ça me gêne. Moi, je suis pudique, donc j’aime pas du tout la position. Et puis je trouve qu’on a le visage en face comme ça, c’est super gênant. Et d’ailleurs c’est pour ça que j’ai toujours choisi une gynécologue femme, j’ai jamais pris un homme. J’ai toujours choisi en fonction du sexe du gynécologue. Qu’est-‐ce qui vous gêne dans le fait que ce soit un homme ? Ben, ça me gêne. Je saurais pas, je saurais pas dire pourquoi… Je suis plus à l’aise avec une femme, hmmm, parce qu’elle connait mieux notre anatomie, enfin elle sait mieux… J’ai l’impression qu’un homme nous connait pas assez pour faire ce qu’il fait, que c’est vraiment très intime et j’ai l’impression qu’ il peut pas connaitre assez notre fonctionnement pour comprendre notre gêne, quoi ! (Rires). Vous trouvez qu’une femme est… -‐
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Je pense qu’elle est plus apte à comprendre qu’on est gênée et puis elle comprend mieux notre fonctionnement, puisqu’elle doit ressentir, je pense, la même chose quand elle elle passe la visite, je pense. C’est pour ça qu’elle doit mieux nous comprendre. Parce qu’un homme, bah j’ai jamais essayé, je vous dirais. Je vous dis ça, mais en fait j’ai toujours… Si, la première… Bah oui, c’est peut-‐être ça aussi…. La première visite que j’ai eue, c’était avec un homme, et j’ai dit : « Je referai jamais ». Parce que ? Qu’est ce qu’il s’était passé ? Ah ben : « Déshabillez-‐vous, allongez-‐vous », et puis voilà, et puis il m’avait rien dit. Et puis j’étais jeune, j’avais 22 ans. Et ça m’avait vraiment choquée, enfin j’avais vraiment l’impression que ça l’intéressait pas du tout, et puis moi j’étais super gênée. Donc j’ai dit : « Plus jamais ! », et après j’ai toujours pris des femmes. Au niveau du contact, ça s’était pas bien passé ? Pfff… Oui, j’avais trouvé que c’était super froid. Et puis en plus j’avais 22 ans, j’étais encore plus gênée, j’avais encore plus de retenue qu’aujourd’hui. Maintenant, bon… Et c’est… Non, j’avais pas eu un contact qui m’avait plu, quoi. Ça venait peut-‐être que de lui ou de moi aussi qui était très… Peut-‐être que si j’avais eu aussi un autre médecin, ça se serait mieux passé. Mais voilà… Une première mauvaise expérience ? Voilà, et après j’ai pris que des femmes. Bon, ça s’est plus ou moins bien passé aussi, mais… Et puis avec le Dr T., je me sens encore assez à l’aise avec elle, donc c’est pour ça que j’arrive à le faire régulièrement. Voilà. A quelles occasions vous avez eu des visites gynécologiques ? Ah ben, parce qu’en fait c’était quand je prenais la pilule, que je faisais mon renouvellement. Et puis là maintenant c’est à cause de mon âge, puisque je vais avoir un suivi, parce que j’ai 54 ans, donc pour voir s’il y a pas de cancer. Autrement c’était uniquement pour mes renouvellements de pilule, parce que j’ai jamais mis de stérilet, jamais… Et puis vous n’avez pas eu de souci de santé particulier ? Non, je touche du bois, non ! (Rires). On va parler maintenant de l’examen gynécologique sur le côté. Je voulais d’abord savoir votre ressenti global sur cet examen. 148 GUILLON BOUCHER
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Ben moi, j’ai… Pour moi, j’ai apprécié. J’étais beaucoup plus à l’aise, parce que j’avais pas cette tête en face de moi, et moi, les jambes comme ça (écarte les cuisses en levant les jambes)… Ca m’a paru plus simple pour moi, mais je sais pas si c’est plus simple pour le médecin, parce que j’ai eu l’impression qu’elle avait du mal à trouver un petit peu le col de l’utérus. Donc je sais pas si… Pour la patiente, c’est peut-‐être mieux, mais je sais pas si pour elle c’était mieux. Mais pour moi, c’était mieux, ça c’est sûr. Déjà, je la voyais pas. Et je préfère qu’on m’explique pas ce qu’on me fait, parce que quand on m’explique, j’imagine et je me dis : « ça y est, là elle va… ». Tandis que bon, elle le fait, et voilà, et là j’ai rien senti, et c’est bien passé. Mais j’ai eu une impression que pour elle c’était plus difficile. Et donc, en faisant peut-‐être abstraction de son vécu à elle, si vous deviez en rester à votre impression à vous ? Je préfère bien cette position à l’autre position. Ah oui, ah oui oui. Je trouve que c’est beaucoup mieux, d’ailleurs je comprends pas pourquoi on l’a pas fait avant. Pourquoi on le fait pas ? Personne y avait pensé ?! (Rires). Qu’est-‐ce que vous en pensez au niveau de la douleur, par exemple ? Ah bah, je vous dis, j’ai pratiquement rien senti. Alors qu’avant, c’était peut-‐être le stress ou la hantise de cet examen, et bien je ressentais plus une espèce de douleur. Tandis que là, non, j’étais plus détendue. Je vous dis, de pas voir le médecin, ça… J’avais l’impression d’être allongée et puis… Non, j’ai préféré ça. C’est surtout de pas voir cette tête devant là, j’aime pas… Je me suis sentie beaucoup plus à l’aise, voilà. Et j’ai pas senti grand-‐chose, en fait. Qu’est-‐ce qui vous gêne au niveau du regard ? Bah, je peux pas vous expliquer plus. C’est de… J’ai l’impression d’être à la merci de quelqu’un, quoi. Je suis là, comme ça, étendue, et puis de voir que quelqu’un me… J’ai l’impression qu’on me force. Tandis que là, je vois pas et je trouve que c’est plus doux, plus sain en fait, plus naturel, voilà… Plus naturel, oui, je dirais. Autrement, l’autre position, je trouve que c’est… Non, j’aime pas ! (Rires). Voilà. Je peux pas vous en dire beaucoup plus. J’ai préféré cette position, voilà. Par rapport au respect de la pudeur, qu’est-‐ce que vous en pensez ? Et ben justement, je trouve que c’est beaucoup mieux, parce que déjà on a pas les -‐
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jambes écartées comme ça (écarte les cuisses et relève les jambes) et j’ai l’impression qu’elle… Enfin moi, j’avais pas l’impression d’être exhibée comme dans l’autre position. Donc pour moi, ça m’allait mieux. J’ai l’impression que l’autre position, on est un peu à la merci de quelqu’un, enfin qu’on montre tout, sa partie la plus intime comme ça à quelqu’un qu’on connait pas. Bon, quand c’est notre médecin traitant. Mais quand c’est un gynécologue… D’ailleurs j’en ai plus, maintenant je vais chez mon médecin traitant. Pourquoi vous allez chez votre médecin traitant ? Parce que je trouve que je suis plus à l’aise avec elle, parce qu’elle me connait plus, elle me voit plus souvent dans l’année, alors qu’aller chez un gynécologue une fois par an, non j’ai pas l’impression que ça m’apportera quelque chose de plus. Non, j’ai pas l’impression. J’irai le jour où on me dira : « Vous avez un problème, je peux pas le régler. Il faut y aller. » D’ailleurs, j’y étais allée parce que j’avais fait une radio des seins, et on m’avait trouvé des tâches et on hésitait… Enfin, le radiologue m‘avait dit : « On hésite, on sait pas ce que c’est. Donc, allez voir un gynécologue. » Donc j’étais allée voir un gynécologue sur Villefranche. Et là, j’étais tombée sur un homme, et je lui avais bien dit que je voulais pas d’examen ! (Rires). C’est peut-‐être idiot de ma part, mais c’est comme ça ! (Rires). Au niveau du confort de la position, vous en pensez quoi ? Euh, bah, elle m’a proposé pour la tête. Bah, moi j’étais allongée tout simplement. Elle m’avait proposé de mettre quelque chose sous la tête, mais j’étais mieux carrément étendue sur la table, comme quand on s’allonge en fait sur un canapé ou un lit, en fait. J’ai pas d’oreiller. Non, ça m’a… Bon, et puis ça dure pas très longtemps, je veux dire. Non, je vous dis, ça m’a… J’ai préféré ça. Si vous deviez comparer le confort des deux positions ? Je préfère celle-‐ci. Déjà rien que parce que je suis moins gênée, déjà. La position en elle-‐
même, elle est peut-‐être pas plus confortable que l’autre, parce que l’autre on est sur le dos. Mais d’avoir les jambes surélevées, non… Tandis que là, on est allongée, voilà, tout simplement. Et puis après c’est elle qui fait le travail, donc… 149 GUILLON BOUCHER
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Au niveau de la durée, si vous deviez comparer ? Je pense que ça doit être à peu près la même durée, parce qu’elle a eu du mal au départ à trouver un petit peu. Non, ça a pas été plus court, mais ça m’a semblé plus simple. Pour moi, c’était beaucoup mieux, pour elle je sais pas, mais pour moi oui. Et par rapport au stress généré par l’examen, si vous deviez comparer les deux positions ? Ah, ben j’étais beaucoup moins stressée là. Je pense que peut-‐être qu’elle a du le ressentir, je sais pas, mais… J’étais plus détendue, voilà. Parce que je vous dis, certaines fois quand y avait l’autre position, il y a une ou deux fois où elle avait pas pu me le faire, parce que j’avais tellement, j’étais tellement stressée qu’elle pouvait pas faire l’examen, tandis que là elle l’a fait, et j’ai rien senti, un tout petit peu mais pas grand-‐chose ! (Rires) Un petit peu de douleur, quand-‐même ? Un tout petit peu, mais pas… On peut pas appeler ça une douleur, une gêne, voilà une gêne, pas une douleur, non. Est-‐ce que vous pensez que l’une ou l’autre des positions peut avoir une influence sur la relation que vous avez avec votre médecin, justement ? Euh, je pense que la relation avec le médecin c’est quand-‐même celle qu’on a toute l’année, donc je pense que ça se joue pas sur un examen. Mais je sais que la prochaine fois, j’aurais moins de stress à faire l’examen. Peut-‐
être que j’attendrai pas aussi longtemps, parce que là j’ai attendu trois ans, alors que c’est tous les deux ou trois ans, enfin je sais plus, c’est tous les deux ans. Je repousse sans arrêt, tandis que là je me dis : « Bon, maintenant je sais que ce sera plus simple. » J’irai peut-‐être plus simplement. Mais je la remercie dans tous les cas d’avoir essayé parce que c’est vrai que c’est bien de tester les nouvelles méthodes. Et puis si j’avais pas eu… Enfin si j’avais eu un mauvais ressenti, j’aurais dit de reprendre l’autre position, donc voilà. Est-‐ce que vous pensez que des éléments de votre vie peuvent avoir une influence sur votre ressenti de l’examen gynécologique ? Non, je pense pas, non. Enfin je comprends pas bien votre question là. Elle est un petit peu compliquée. Déjà, vous expliquiez le fait que votre première expérience avec un examinateur homme a fait que dorénavant vous ne souhaitez plus être examinée par un homme. Est-‐ce que par -‐
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exemple vous voyez des éléments qui expliqueraient votre pudeur ? Oh, non non. Ça vient de famille, je vais dire. On est tous pareils, on a tous été élevés un peu comme ça. Donc ça restera toujours, en fait. Mais bon, j’aime autant les gens pudiques que les gens qui s’exposent, donc… Je préfère les gens pudiques que les gens qui s’exposent, donc ! (Rires). Non non, ça je pense que ça… On pourrait me proposer n’importe quel examen, il y aura quand-‐même toujours un stress, une gêne. Ça va pas me faire disparaitre tout mon stress, toute ma gêne, mais ça en a ôté une grande partie ! (Rires). Ça arrive un peu tard, dommage mais ! (Rires). Enfin, je pense pas qu’il y ait beaucoup de femmes qui aiment ce genre d’examen quand-‐même, donc je dois pas être une exception. C’est… Généralement, c’est pas très agréable, quoi ! (Rires). Faut le faire, faut le faire ! (Rires). « Faut le faire », comme vous dites. Si vous n’aviez pas d’autre choix que de vous faire examiner par un homme, est-‐ce que ça changerait votre choix de position d’examen ? Ah ben, je lui demanderais celle-‐ci. D’autant plus si c’était un homme ? Ah, oui oui oui. Oh oui. Oh ben oui. Je lui dirais qu’il existe une autre position ! (Rires). Ah oui ! Autrement j’irais pas ! (Rires). Selon vous, comment on pourrait améliorer cette position d’examen ? Je me disais, est-‐ce que sur le ventre, ça serait possible ? Non ? Non, peut-‐être pas. Pour vous, la position idéale, ça serait ? Ça serait peut-‐être, moi ça me semble, ça serait la plus naturelle, en fait. Sur le ventre ? Ouais. Sur le ventre, comment ? Les jambes écartées ? Ou qu’une comme elle nous a fait un peu. Elle nous a pas fait écarter les jambes, elle a juste soulevé une jambe. Donc sur le ventre, on pourrait juste… Si quelqu’un craint cette position, on pourrait peut-‐être faire sur le ventre. Mais sinon je ne vois pas d’autre position. C’est-‐à-‐dire la même position, mais un peu plus à plat, le ventre à plat, avec une jambe surélevée ? Oui, ouais, si c’est possible. Ça serait peut-‐être plus… ça serait peut-‐être plus simple pour le médecin, parce que je vous dis, j’ai juste eu ce ressenti, je me suis dit : « ça doit être plus difficile ». En fait, je pensais plus à… Je pensais 150 GUILLON BOUCHER
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à elle, je me disais : « Est-‐ce qu’elle va y arriver ?! » (Rires). Mais elle m’a dit « non », qu’elle avait réussi, donc… (Rires). Et au niveau matériel… Non, je regarde pas, je sais pas ce qu’elle prend. Je veux pas savoir. Non, mais dans les accessoires pour la position, est-‐ce que vous voyez des choses qui pourraient être rajoutées pour l’améliorer ? Ah non, alors là je vois vraiment pas. Vous disiez toute à l’heure que le coussin n’était pas forcément nécessaire. Après elle propose. Il y en a qui peuvent préférer ça, d’autre non. Moi j’ai pas eu, non. Après, oui je vois pas… A part un coussin, je vois pas bien ce qu’on peut… Ou alors peut-‐
être si sous le ventre pour pouvoir se surélever quand on est sur le dos… Enfin, je sais pas. Je suis pas médecin, donc je vois pas, je sais pas si c’est difficile ou… Si on vous proposait par exemple l’utilisation d’une couverture ou d’un drap d’examen pour cacher un peu les parties intimes ? Ah… (Silence). Oui, pourquoi pas. Oui, ça pourrait être… Enfin, ça dure pas très longtemps et puis… Moi, j’y ai pas pensé ! (Rires). Pourquoi pas ? Ça serait un plus pour vous ? En fait, moi c’est surtout l’examen en lui-‐
même qui… Parce que là, j’avais l’impression quand j’étais sur le côté qu’elle voyait pas, donc ça me gênait moins. Donc en fait, ou alors cette couverture, ce serait plus quand on est dans l’autre position. Là, j’avais pas l’impression d’être exhibée, donc… Effectivement, si dans l’autre position on avait quelque chose sur le ventre et qui cache un peu, peut-‐être que ça me gênerait moins, hmmm. J’y avais pas pensé, oui. Pas forcément pour cette position-‐là, sur le côté ? Non, surtout pour l’autre, ouais. Non, là j’ai pas… C’était vraiment un mieux là. Et pour conclure, qu’est-‐ce que vous pensez d’un médecin qui laisse le choix à sa patiente de la façon dont elle va être examinée ? Je trouve que c’est bien, parce qu’on a quand-‐
même son mot à dire. Parce que généralement les médecins nous demandent pas trop notre avis. Ils nous disent ce qu’ils pensent eux, mais après nous on a pas trop la parole…. Enfin ça dépend avec quel médecin. Mais bon, là la position, c’est bien de le proposer. Moi, elle me l’a proposée. Si elle l’avais pas fait, j’aurais jamais découvert le fait qu’on peut avoir moins -‐
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de stress dans cet examen ! (Rires). De toute façon, si les deux existent , pourquoi ne pas les proposer ? Ca serait dommage de pas donner le choix aux gens. Maintenant, je sais pas. Peut-‐être que les femmes sont tellement habituées à la position que ça va peut-‐être… Je sais pas. Qu’est-‐ce que ça représente pour vous comme qualité chez un médecin le fait de proposer ? On voit en fait qu’il essaie d’avancer un peu dans la profession, enfin qu’il reste pas stagné sur des procédures qui existent depuis des années. Parce que sinon, dans tous les métiers de toute façon, il faut essayer un peu d’innover. Donc là, effectivement elle m’a proposé. Si ça m’avait pas été du tout, on serait revenu à l’autre position, mais au moins elle aurait fait le geste de me proposer. Je trouve que c’est bien de demander, oui. Moi, j’ai pas hésité, quand elle m’a demandé, j’ai dit oui tout de suite ! (Rires). Vous aviez un apriori plutôt positif ? Bah, je savais pas du tout comment ça allait se passer, et puis déjà la position m’allait beaucoup mieux. Et je vous dis, pendant l’examen je lui ai dit : « Ne me dites pas ce que vous faites ». Et j’ai pas senti… J’ai senti un petit peu mais pas… Comme j’étais moins stressée, je pense que ça s’est mieux passé, voilà. Donc je trouve que c’est bien d’avoir proposé ! (Rires). Est-‐ce que vous avez des choses à rajouter ? Bah, je crois que je vous ai tout dit là ! ENTRETIEN n°9 : -‐
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Alors, pour commencer, je voulais savoir vos impressions sur la visite gynécologique en général ? Euh, un peu d’appréhension, un peu de stress. C’est pas souvent agréable ! (Rires). Donc ouais, c’est vrai que juste avant… On y va, mais de force ! Qu’est-‐ce qui vous dérange dans la visite gynécologique ? Bah, c’est… Le fait est qu’on vous trifouille un peu, qu’on vous mette l’appareil là, je sais pas comment il s’appelle, le… Le spéculum ? Le spéculum, voilà. C’est plus ça qui me… Après bon, une fois que ça y est, c’est bon, c’est passé. A quelles occasions avez-‐vous déjà eu des visites gynécologiques ? 151 GUILLON BOUCHER
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Euh ben, chez le Dr T., j’en ai eu deux. Les deux que j’ai fait, c’était avec elle. Pour le suivi de routine, en fait. Oui voilà, pour le suivi de routine, le frottis. Pas d’autre souci particulier ? Non, pas d’autre souci particulier non, que le frottis. Concernant l’examen gynécologique couchée sur le côté, quel a été votre ressenti global après cet examen ? Euh, sur le dernier qu’elle m’a fait là ? Hmmm, Hmmm. Mon impression ? L’impression que j’ai eu ? Oui. Euh, j’ai trouvé un peu plus douloureux que, je sais pas comment on l’appelle l’autre… Sur le dos ? Position classique ? J’ai trouvé un peu plus douloureux, on est un peu plus crispée, moins détendue, peut-‐être parce que c’était la première fois, je sais pas. Mais j’étais vraiment crispée et j’ai eu mal. A quel moment vous avez ressenti la douleur ? Quand elle m’a inséré le… spéculum ? C’est ça ? C’est là que j’ai vraiment ressenti une douleur que je ressens moins quand elle me le fait sur le dos. Et je sais pas, j’ai l’impression qu’on a plus de mal à se décontracter, à se mettre à l’aise, à se… Pourquoi, vous pensez ? C’est ce que j’ai ressenti. C’est peut-‐être le fait d’avoir les jambes, euh, une jambe à l’air, ouais une jambe allongée et une jambe croisée. Je pense que c’est plus ça. Quand on est écartée, on a une meilleure… Quand on écarte les jambes, on est… J’ai l’impression que les muscles se décontractent mieux. D’accord. Qu’est-‐ce que vous en avez pensé en termes de confort de la position ? Ça allait le confort. C’était pas plus la position qui gênait. C’était vraiment le… Je pense que le fait est qu’on a plus de mal à se décontracter. Je pense que c’est plus ça. Sinon, la position… C’est vraiment quand elle insérait le spéculum où là j’ai eu moi-‐même du mal à me décontracter, à laisser faire, en fait, alors que quand on est sur le dos, ben c’est plus simple. Ça va plus vite. Ça a été plus rapide pour vous sur le dos ? Moi, j’ai l’impression que c’était plus rapide sur le dos. C’est ce que j’ai ressenti, après c’est peut-‐être une impression, mais… Est-‐ce que le fait est que je me mette plus à l’aise plus rapidement ? Parce que je pense qu’au niveau de l’intervention, même pour le médecin c’est… Je pense que c’est plus simple. -‐
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Et vis-‐à-‐vis du respect de la pudeur, qu’est-‐ce que vous pensez de cette position d’examen ? Euh, au niveau de la pudeur c’est bon, enfin ça allait. C’était pas… Non, ça m’a pas dérangée la pudeur, niveau… Si vous deviez comparer les deux positions d’examen, sur le côté et sur le dos, en termes de gêne ressentie vis-‐à-‐vis de la pudeur, qu’est-‐ce que vous en pensez ? Bah, je pense qu’on est plus à l’aise sur le dos. Je pense ! (Rires). Oui ? Qu’est-‐ce qui vous dérange par exemple ? Moi, ça me dérange pas. Mais je peux me mettre à la place d’autres femmes qui sont un peu plus pudiques, euh, ben qu’on ait la vision un peu plus globale de la femme, c’est un peu plus dérangeant, surtout si la personne est pudique et a des complexes. Je pense que ça doit être un peu plus dur pour elles. Pour vous, quelle est la position la plus exposante ? Euh, celle qui est sur le… La position anglaise. Sur le côté ? Sur le côté. D’accord. Par rapport à la relation que vous avez avec votre médecin, est-‐ce que vous pensez que l’une ou l’autre des positions peut avoir une influence sur cette relation ? Non. Ça aurait été un homme, peut-‐être. J’aurais été un peu plus complexée vis-‐à-‐vis d’un homme. Mais une personne du même sexe, non ça… Ca me dérange pas, aucune importance. Donc si j’ai bien compris, vous préférez l’examen gynécologique couchée sur le dos, parce que c’est moins douloureux, plus confortable… Moins douloureux, plus confortable, on se met plus vite à l’aise, on arrive mieux à se décontracter, et pour la rapidité aussi, je pense que c’est plus rapide. J’ai eu cette impression. Et pour la pudeur aussi. Et pour la pudeur aussi. Et du coup, si votre examinateur était un homme, est-‐ce que ça changerait votre préférence de position ? Hmmm, enfin… J’ai une préférence de position, c’est celle sur le dos, c’est sûr. Mais si j’avais aucune préférence, en termes de pudeur, j’aurais préféré celle sur le dos si c’était un homme. D’accord, ça renforce votre préférence ? Oui, ça renforce. 152 GUILLON BOUCHER
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Est-‐ce que vous pensez que des éléments de votre vie ou qui vous caractérisent peuvent avoir une influence sur votre avis ? En fait, j’aime bien aussi avoir la personne en face, voir ce qu’elle fait, ce qu’elle prend. C’est vrai que sur la position à l’anglaise, on voit pas tout, enfin on voit pas du tout même. On voit pas le médecin, on voit pas ce qu’il fait, on voit pas ce qu’il nous insère, on voit pas… Alors que vis-‐à-‐vis, enfin sur le dos, donc on est en face, et puis je pense que ça instaure une certaine confiance de voir le médecin faire ce qu’il a à faire. Vous voyez ce que je veux dire ? Je comprends, oui. C’est-‐à-‐dire, vous avez besoin d’avoir un contrôle visuel sur… J’ai besoin d’un contrôle visuel sur la personne qui me consulte. Qu’est-‐ce que ça vous apporte d’avoir ce contrôle visuel justement ? Bah, ça rassure. Et puis justement, ça me permet d’avoir un meilleur positionnement, de mieux se contracter, d’avoir peut-‐être moins mal aussi du coup ! (Rires). Donc pour vous, le regard est aussi important. Important oui. C’est rassurant. En termes d’anxiété générée par l’examen, si vous deviez comparer les deux positions ? Bah l’anxiété, elle l’est pour les deux positions. Mais après, une fois qu’on est sur la table, ça y est… Non, moi franchement, en termes d’anxiété, j’ai pas d’apriori ni pour l’une ni pour l’autre. Après l’anxiété, elle vient plus pour la douleur peut-‐être. Je serais plus anxieuse là peut-‐être de le refaire à l’anglaise que sur le dos, c’est sûr ! (Rires). Je me dis : « Mince, je vais avoir deux fois plus mal ! » (Rires). Selon vous, comment on pourrait améliorer cette position d’examen ? (Silence). Sincèrement… Comment on pourrait l’améliorer ? Peut-‐être en ayant un support qui nous suspend la jambe, en fait, parce que c’est vrai que c’est nous qui devons garder la jambe levée, peut-‐être d’avoir une espèce de barre en fer qui nous permette de poser la jambe. En appui ? Prendre appui, ouais. Parce que là, pendant l’examen, comment était votre jambe supérieure? Je l’avais croisée, il me semble. Ça remonte à trois semaines, mais il me semble que je l’avais croisée. Appuyée sur la table d’examen ou en hauteur ? Appuyée sur la table d’examen. Je pense que s’il y avait quelque chose en hauteur, je pense -‐
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que ce serait mieux. Ça pourrait être plus agréable. Vous seriez plus détendue par exemple ? Plus détendue, oui. Est-‐ce que vous voyez d’autres améliorations ? Non, juste le support qui pourrait maintenir la jambe, qui permette de se contracter. Selon vous, quelle est votre position d’examen idéale ? Idéale ? Sur le dos ! (Rires). Sur le dos. Sur le dos, c’est une position qui vous convient parfaitement ? Parfaitement, oui. Et donc, pour conclure, qu’est-‐ce que vous pensez d’un médecin qui laisse le choix à sa patiente de la façon dont elle va être examinée ? Bah, je pense que c’est bien. Au moins, on a le choix, on sait ce qui nous attend, on sait sur laquelle on est le mieux à l’aise. Non, je pense, et puis comme je vous ai dit, ça instaure un climat aussi de… Enfin, ça permet de rassurer le patient, de lui laisser le choix, en finalité. En quoi ça rassure ? Sur le fait est que c’est lui qui choisit ce qu’il va faire, qu’on lui impose pas. Il a… Ça lui donne le sentiment d’avoir un peu une maîtrise sur son examen, qu’on le fasse participer. Et puis je pense que la personne qui se fait examiner, elle sait très bien comment elle se sent vis-‐à-‐
vis de telle ou telle position. Non, je pense que c’est une bonne idée. Moi j’ai voulu tester parce que j’aime bien tester, j’aime bien expérimenter ! (Rires). Mais c’est vrai, de laisser le choix au patient, c’est pas mal, parce que si une personne n’aime pas la position anglaise, et elle se sent mal, elle se trouve forcée et peut-‐être même contrainte d’aller voir du coup un autre médecin. Je sais pas, ça peut faire changer d’avis les patients, et vice versa. Très bien. Est-‐ce que vous voyez des choses à rajouter ? Non. ENTRETIEN n°10 : -‐
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Alors, pour commencer, je voulais connaitre vos impressions sur la visite gynécologique d’une manière générale, sur les visites gynécologiques. J’en ai eu que deux, donc je peux pas trop comparer… Enfin si, je peux comparer, mais pas trop. Mais c’est vrai que la première fois, 153 GUILLON BOUCHER
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j’étais pas très à l’aise, les jambes en l’air, etc… Lors du second examen, j’étais quand-‐même un peu plus confortablement installée. Et j’ai trouvé ça, enfin même si c’est pas un examen très agréable en soit, c’est quand-‐même plus confortable et entre guillemets « un peu plus agréable ». En général, pour vous, les visites gynécologiques, c’est quelque chose de difficile ? Non, ça a été. C’est pas… C’est juste surprenant, enfin la première fois qu’on m’a examinée ça m’a fait bizarre, mais bon après voilà, il faut bien le faire de toute façon ! A quelles occasions vous avez été examinée ? Et ben, juste pour mes frottis pour l’instant. D’accord, pas d’autre souci particulier ? Non, je suis en pleine forme ! Qu’est-‐ce que vous avez pensé de l’examen gynécologique couchée sur le côté d’une manière générale ? Que c’était beaucoup plus agréable que le premier examen que j’avais fait où j’avais les jambes en l’air écartées, etc… Parce que là… Déjà, je m’endors sur le côté, donc je suis dans une position agréable qui me détend et qui me va bien. Donc, déjà d’être sur le côté pour un examen gynécologique, j’ai trouvé ça beaucoup plus, euh, beaucoup moins stressant. Et du coup, forcément, moi personnellement j’étais détendue, tout ça, donc je pense que c’était plus simple aussi pour le médecin de m’examiner correctement, alors que je pense que pour la première fois elle a dû galérer un peu vu comme j’étais stressée. Je pense que le stress n’aide pas. Là, j’étais pas du tout stressée, bien détendue, et tout s’est très bien passé. En quoi c’est moins stressant ? Pour moi, c’est parce que j’étais dans une position qui me détend, qui me met à l’aise en quelque sorte, donc après ça m’a moins stressée que la première fois où… Et puis aussi j’ai pas forcément vu les gestes du médecin, alors que la première fois je l’ai vu faire et je pense qu’inconsciemment ça m’a fait stresser, je me suis dit « Ou là, qu’est-‐ce qu’elle va me faire avec ce machin en plastique, là ? » Pour vous, le fait de ne pas voir ce qu’il se passe, c’est plutôt mieux ? Oui, déjà que je regarde pas quand on me fait une piqûre, alors que c’est rien du tout ! (Rires) Oui, non, je pense que oui je stresse un peu moins quand je vois pas forcément les objets utilisés, etc… -‐
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Plus par rapport au matériel ? Oui, bah après maintenant, comment dire, je pense que si je refais un examen gynécologique de manière entre guillemets « normale », je serai peut-‐être un petit peu moins stressée, mais c’est vrai que la première fois, quand on voit ce machin en plastique là, on se demande qu’est-‐ce que c’est, qu’est-‐ce que le médecin va nous faire avec. Là bon, je savais ce qu’elle allait faire puisque j’en avais déjà eu un, donc je pense aussi de savoir ce qu’il allait se passer, ça m’a moins stressée personnellement. Et puis d’être dans une position sur le côté qui me détend tranquille, j’étais bien. Je lui ai dit : « Je vais dormir », même ! En termes de confort, qu’est-‐ce que vous avez pensé de cette position ? C’était plus confortable, moins désagréable dans la manière, du fait que le spéculum rentre dans le vagin, etc… Enfin, c’est mon avis après. En quoi c’est plus confortable ? Je vois pas trop ce qu’elle fait mais je sais pas… Je pense que le fait que comme j’étais détendue, c’est plus facile, ça rentre plus facilement ! Et par rapport à la douleur ressentie ? J’ai ressenti aucune douleur, ni la première fois malgré mon stress, ni la seconde fois, donc pas de problème de ce côté-‐là. Elle m’a un tout petit peu pincé la peau, mais ça c’était pas exprès ! Par rapport à la pudeur que l’on peut ressentir au moment d’un examen, qu’est-‐ce que vous avez pensé de cette position ? Ben moi, comme mon médecin est une femme, j’ai pas vraiment de pudeur vis-‐à-‐vis d’elle. Je me sens plus en confiance pour montrer mon corps s’il y a un problème. Donc, même pour la première fois, c’était plus le stress de l’examen qu’autre chose qui m’a bloquée, que la pudeur. J’ai pas vraiment ressenti de gêne à me montrer presque nue devant mon médecin, ni la première fois, ni la seconde fois. Si vous deviez comparer les deux positions par rapport aux parties du corps qui peuvent être exposées ? (Silence). Exposées à quoi ? Au médecin ? Oui voilà, au médecin. Je sais pas comment… Je sais pas comment dire, vu que j’ai pas vraiment ressenti de pudeur ou de gêne. Juste que j’étais plus détendue dans la position allongée sur le côté qu’allongée sur le dos. Après… 154 GUILLON BOUCHER
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Si votre examinateur était un homme, est-‐ce que ça changerait votre opinion ? Mon opinion, peut-‐être pas, ma pudeur très certainement. Et du coup, est-‐ce que ça vous ferait préférer l’une ou l’autre des deux positions ? Je pense que si mon médecin était un homme, je pense que j’aurais préféré la position allongée sur le côté, parce que le médecin voit un peu moins les parties intimes du corps. Donc oui, je pense que j’aurais préféré la position sur le côté. En termes de durée de l’examen, qu’est-‐ce que vous en avez pensé ? J’ai pas trouvé ça très long, pas du tout, au contraire. J’avais l’impression vraiment que ça faisait à peine une minute qu’elle m’avait mis le spéculum qu’elle m’a dit : « C’est bon, c’est fini. » Tant mieux hein, faut pas que ça dure des heures, mais… Non j’ai pas trouvé ça très long ni gênant du coup vu que c’est pas très long. Et en termes de durée, si vous deviez comparer les deux positions ? J’ai l’impression, après c’est peut-‐être… J’ai l’impression que c’était beaucoup plus court quand j’étais sur le côté. Alors est-‐ce que c’était parce que c’était mon deuxième examen aussi, que j’étais un peu plus détendue, etc… Je ne sais pas. Est-‐ce que vous pensez que la position d’examen peut avoir une influence sur la relation que vous entretenez avec votre médecin ? Non, je ne pense pas. (Silence). Et en quoi pensez-‐vous que des éléments de votre vie peuvent avoir une influence sur votre préférence de position ? Par rapport au fait que quand je m’endors, je me mets sur le côté, je m’allonge sur le côté et j’arrive à m’endormir. L’examen gynécologique sur le côté me met déjà dans une position dans laquelle j’arrive à me détendre. Je rêvasse, donc je m’évade un petit peu, donc entre guillemets je ne suis pas vraiment « concentrée sur l’examen », donc je ressens pas forcément la douleur ni de gêne ou quoi que ce soit. Donc oui, je pense que ça change, parce que comme je m’endors sur le côté, et que quand je m’allonge je me mets direct sur le côté et je commence à rêvasser, ben là pareil, je me mets sur le côté, je rêvasse, je laisse mon imagination divaguer. C’est une position qui vous déconnecte . Oui, tout à fait. -‐
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Et donc, si vous deviez comparer de manière globale la position sur le côté et la position d’examen classique, qu’est-‐ce que vous retiendriez ? J’en retiens que la position sur le côté est quand-‐même beaucoup plus agréable pour moi, parce que je suis détendue, je ne vois pas forcément, enfin même si je sais ce qu’elle fait, je ne la vois pas forcément faire. Donc je ne suis pas du tout en état de stress à me demander ce qu’il va se passer comme la première fois que j’ai eu un examen gynécologique et que j’étais allongée sur le dos les jambes en l’air quoi, que je voyais tout. Si vous deviez choisir à l’avenir votre position d’examen ? Je choisirais la position sur le côté. Selon vous, comment cette position d’examen pourrait être améliorée ? (Silence). Je ne vois pas trop, à part peut-‐être… Non, je ne vois pas du tout comment elle pourrait être améliorée, parce que comme moi j’ai pas trop eu de problèmes. Est-‐ce que vous voyez des améliorations au niveau matériel ou non matériel ? Non. Si on vous proposait l’utilisation d’un drap d’examen pour recouvrir le corps ? Oui, pourquoi pas à la limite, si ça ne gêne pas le docteur pour faire l’examen d’avoir un drap, pour être un peu plus, enfin par rapport à la pudeur. Mais comme moi mon médecin était une femme, j’avais pas vraiment de pudeur. Si ça aurait été un homme, j’aurais peut-‐être demandé quelque chose pour me cacher, oui. A la limite oui, peut-‐être un drap dans le cas où c’est un homme qui m’examine. Ou je pense aussi à un coussin, par exemple. Pour la tête ? Hmmm, hmmm. Ouais. Alors là, si on me met un coussin, je vais m’endormir pendant l’examen ! (Rires). Oui, c’est vrai que ce serait plus confortable que de s’appuyer le bras, parce que moi je me suis appuyée sur mon bras. Et oui, mettre un petit oreiller, c’est peut-‐être un peu plus confortable pour n’importe quelle patiente d’appuyer sa tête sur un oreiller que d’appuyer sa tête sur son bras. Parce qu’après, c’est qu’une question de confort. Mais bon, si elle est confortablement installée, elle est peut-‐
être un peu plus détendue pour l’examen après, que ce soit moi ou une autre patiente. Et selon vous, quelle serait la position d’examen idéale ? 155 GUILLON BOUCHER
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Ben, allongée sur le côté, avec un p’tit oreiller histoire d’être bien confortablement installée. Mais après, à la limite un drap en cas de pudeur. Après, ça me va très très bien le reste ! Et pour conclure, qu’est-‐ce que vous pensez d’un médecin qui laisse le choix à sa patiente de la façon dont elle va être examinée ? Je pense que c’est un médecin ouvert aux nouvelles idées, et qui entre guillemets « se modernise », et qui… Et pour les patientes, je pense que c’est très agréable d’avoir d’autres choix que de la position classique pour essayer, parce qu’on se dit : « Peut-‐être qu’on sera mieux dans une position que dans une autre. » Donc, on essaie et puis on voit après, on compare. Et moi personnellement, quand elle m’a proposé, je me suis dit : « Oui tiens, je veux bien essayer la position sur le côté. Vu que j’ai déjà fait un examen gynécologique, je pourrai faire une petite comparaison. » Et c’est vrai que c’est quand-‐même beaucoup plus agréable. Donc pour vous c’est plutôt une qualité chez un médecin ? Oui c’est une qualité chez un médecin de proposer d’autres solutions que ce soit pour un examen gynécologique que pour n’importe quelle autre chose. Qu’est-‐ce que ça sous-‐entend ? Bah, pour d’autres examens, s’il a plusieurs options de faire un examen, qu’il propose les plusieurs options, c’est plus intéressant je pense pour les patients. Après, c’est par exemple possible pour les prescriptions, on est pas forcément obligé d’avoir tel ou tel médicament, on peut avoir d’autres médicaments. Qu’il propose plusieurs choix, ça peut être aussi… Bon après, le patient sait peut-‐être pas forcément ce qui est mieux pour lui, mais le médecin peut peut-‐être essayer d’adapter en fonction des besoins de son patient. Mais il est pas forcé de prendre tel médicament, parce que c’est un rhume il est pas obligé de prendre, je sais pas, des trucs pour déboucher le nez, quoi. C’est peut-‐être autre chose qu’il va donner à son patient, même s’il ne lui propose pas forcément. Lui laisser le choix. Oui, bon après pas sur tout, parce que je crois que s’ils nous laisseraient le choix sur tout et n’importe quoi, les médecins ils auraient pas fini de nous donner des arrêts-‐maladie pour tout et n’importe quoi ! Bon, est-‐ce que vous avez des choses à rajouter ? Non, je n’ai rien à rajouter. ENTRETIEN n°11 : -‐
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Alors, pour commencer, je voulais savoir vos impressions sur la visite gynécologique d’une manière générale. Euh, j’en ai eu deux, euh, toujours pour des frottis et toujours avec le Dr T. Donc j’ai surtout mon expérience avec elle. Et en fait, la première fois, je pense que j’appréhendais un petit peu parce que c’est toujours impressionnant, c’est euh, et puis on sait pas trop à quoi s’attendre. Et en fait, j’ai trouvé qu’elle m’avait mis très très à l’aise. En fait elle me parlait… Je me souviens la première fois, je pensais que bon, tout de suite j’allais devoir me déshabiller et qu’on allait passer à l’examen, et en fait pas du tout. Je crois qu’on en avait parlé pendant 30 minutes, enfin peut-‐
être pas, mais du coup ça laisse le temps de se détendre et de dédramatiser la chose. Et puis après on est passé à l’examen, donc la première fois de la façon plus classique, et la deuxième fois elle m’a proposé sur le côté, et euh, voilà. Et comment avez-‐vous réagi quand elle vous a proposé sur le côté ? Ah, en fait elle m’a demandé si j’étais aventurière, alors je lui ai dit : « Pourquoi pas ! » (Rires). Et en fait, quand elle m’a proposé sur le côté, j’ai pas trouvé ça si impressionnant que ça, donc je lui ai dit : « Oui, pourquoi pas. ». Mais je savais pas que ça allait servir pour une thèse ensuite, et je pense que si elle me l’avait dit… Non parce qu’elle m’a expliqué ensuite qu’elle avait eu quelques refus, et je pense que si elle avait peut-‐être dit d’abord, les gens auraient peut-‐
être voulu essayer pour témoigner, pour je sais pas, pour aider euh… C’est toujours intéressant d’aider les gens à avancer, je sais pas, surtout quand c’est de la médecine ou… Si on peut y contribuer un tout petit peu, peut-‐être pourquoi pas ? Hmmm, hmmm. Et du coup, comment vous avez vécu cet examen sur le côté ? Quel a été votre ressenti global ? Euh, au niveau de la douleur, pour moi ça change rien, c’est un examen complètement indolore. En revanche, c’est moins impressionnant, parce que c’est tout un cérémonial sinon, enfin je sais pas comment ça s’appelle, il faut sortir les tripiers, enfin bon… 156 GUILLON BOUCHER
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Les étriers ? Oui les étriers. Et puis on passe 5 minutes à se mettre dans la bonne position, à avoir les fesses pile au bon endroit, etc… Enfin. Alors que là, j’ai l’impression que c’était une position qu’on a l’habitude d’avoir dans la vie de tous les jours pour s’endormir ou s’allonger. Euh, vraiment c’était… Le temps d’installation était plus rapide. Je pense pas qu’elle ait donné 5 minutes de consignes pour qu’elle puisse faire l’examen. Donc si j’ai bien compris, pour vous ça a été plus rapide sur le côté. Je pense que ça a été plus rapide et c’est moins impressionnant dans le sens où c’est une position qu’on a tous les jours dans notre quotidien, quoi. C’est pas « la position du rendez-‐vous gynécologique » qui est un petit peu impressionnante. Qu’est-‐ce qui vous impressionne dans l’autre position. Euh ben, c’est pas… Je trouve que c’est pas une position qu’on a peut-‐être très souvent. Et puis on a peut-‐être moins l’impression aussi de montrer ses fesses. Voilà, j’en sais rien. Et puis on est dos à la personne, donc je sais pas, peut-‐être que ça impressionne moins. Je sais pas. Mais ça m’a pas… Je pense que si on m’avait proposé de passer à l’autre position, ça me gênerait pas. Non plus ? Non plus. D’accord. Donc vous avez parlé de la douleur. Au niveau de la douleur, vous avez trouvé ça comment ? Euh, c’est pas… Je trouve que c’est pas un examen qui est franchement douloureux, donc euh, c’est pas… Il y a aucune différence entre les deux positions, je trouve. Et si vous deviez comparer la douleur avec l’examen en position classique ? J’ai trouvé que c’était équivalent. Et en termes de durée d’examen ? Euh, du coup comme il y a cette phase, comme c’est plus rapide pour s’installer euh, peut-‐être que c’est plus court. Mais je sais pas si c’est vrai, mais c’est l’impression que j’ai eue. Et une fois que vous êtes installée ? Oui, on m’a pas dit : « Oh non, mettez plus la jambe comme ça, plus comme ci… » pendant 3 minutes. Et sinon, si vous deviez parler du confort de cette position ? C’est pas plus conf… Je trouve que c’est pas plus confortable que la première. Je sais pas, -‐
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en fait la première me gênait pas particulièrement. Euh, c’était pas inconfortable. Euh, mais ce qui est impressionnant, je sais pas, c’est peut-‐être euh… En fait, cette position, ça fait un peu « position d’accouchement », et euh je sais pas, je me dis qu’un accouchement, on a 9 mois pour s’y préparer euh, et je sais pas, ça me fait toujours penser à un accouchement, mais je sais pas. Du fait de la posture ? Oui. Je sais pas pourquoi, ça a rien à voir, mais… (Rires) Sinon, sur le plan confort, vous avez trouvé ça comment ? J’ai trouvé que c’était équivalent. Après je peux comprendre qu’il y en ait qui préfèrent la position allongée, c’est peut-‐être moins impressionnant. Et puis on a peut-‐être l’impression de… Enfin par pudeur peut-‐être qu’on a l’impression d’en montrer un peu moins, enfin je sais pas. C’est votre ressenti à vous ? Oui, peut-‐être. Parce qu’en fait, le docteur T. me disait que peut-‐être que la position allongée inciterait les femmes qui n’ont pas, enfin qui ne souhaitent pas, enfin qui choisissent de ne pas faire de frottis régulièrement, enfin de les inciter à venir plus régulièrement. Enfin, c’est peut-‐être euh… Et vous partagez cet avis ? Euh, je pense que ça peut peut-‐être inciter certaines, mais je pense que ce qui est important, c’est surtout l’attitude du médecin. Je pense que si on a l’impression d’être jugée, c’est pas la position qui améliorera les choses. Je pense qu’on changera de médecin, ou qu’on essaiera de faire l’examen quoi qu’il arrive, mais… Qu’est-‐ce qui est le plus important justement pour vous ? Je pense que oui c’est le regard du médecin. Si on a l’impression d’être accompagnée ou au contraire d’être jugée parce que je sais pas, on montre un peu notre intimité, on sait jamais comment les gens vont réagir. Moi j’imagine que les médecins sont toujours bien formés pour ça, mais c’est la question qu’on pourrait se poser. Vous avez cette crainte de montrer votre intimité ? Euh, je me dis que j’aurais peut-‐être pas envie de changer de médecin, puisque je trouve que le Dr T. a une approche qui me convient bien. 157 GUILLON BOUCHER
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J’aurais peut-‐être peur d’une autre personne ou du regard d’une autre personne. Et vis-‐à-‐vis de la pudeur, en quoi vous pensez que c’est plus respectueux justement ? Euh, la position c’est pas euh, enfin l’une ou l’autre, enfin ça a rien à voir avec une approche respectueuse, mais peut-‐être l’approche du médecin. Si euh, je sais pas si on peut… Enfin si on a l’impression qu’on peut pas dialoguer facilement ou si on peut pas aborder certains problèmes qu’on pourrait avoir… (Silence) Est-‐ce que vous pensez qu’il y a des éléments de votre vie qui peuvent influencer votre ressenti sur ces positions d’examen ? Non, je vois pas trop. Et si vous deviez comparer le stress, enfin l’anxiété, générée par l’une ou l’autre des deux positions ? Non, je dirais qu’il y en a, enfin il y a pas trop d’anxiété par rapport à la position. C’est peut-‐
être par rapport à l’examen gynécologique, mais enfin c’est une fois tous les 3 ans, c’est pas quelque chose qu’on fait très souvent. Donc forcément c’est impressionnant parce que c’est inhabituel. Mais je suis pas sûre que la position ait vraiment une influence. Et au final, quelle position avez-‐vous préférée ? Je pense que si je devais choisir la prochaine fois, peut-‐être que je garderais la position allongée. Laquelle, sur le côté ? Oui sur le côté. Oui, les deux sont allongées, c’est vrai. Et sur quels arguments ? Euh, ben justement parce que c’est moins impressionnant je trouve, peut-‐être parce que j’ai l’impression que c’était plus rapide aussi. C’est à peu près tout. Et si votre examinateur était un homme, est-‐ce que ça changerait votre préférence de position ? Non, je pense pas. Enfin si on a pas eu d’examen avec une personne, je pense que c’est important au début de prendre le temps de parler avant de commencer l’examen. C’est ce que… On a le temps d’appréhender, on est à l’aise pour commencer l’examen, le stress est un peu retombé. Je pense que c’est plus ça qui importe, plus que savoir si c’est un homme ou une femme. Donc pour vous, le sexe de l’examinateur n’aurait aucune influence ? Non, l’anxiété viendrait juste du fait de changer de personne, de pas savoir à qui on a -‐
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affaire, quoi. Toujours du regard de l’autre, mais une fois que l’on sait que l’autre personne ne nous juge pas, que ce soit un homme ou une femme, ça change pas grand-‐
chose. Et selon vous, comment on pourrait améliorer cette position sur le côté ? Est-‐ce que vous voyez des éléments qui pourraient l’améliorer ? Euh, pas vraiment, non. Euh… (Silence). Non je vois pas, parce que c’était vraiment rapide, donc j’ai pas eu l’impression qu’il y ait eu une difficulté particulière, mais… Si on vous proposait par exemple l’utilisation d’un drap d’examen ou d’un coussin pour mettre sous la tête ? Un coussin, pourquoi pas, mais euh… Je sais pas… Le drap… Peut-‐être que le drap, ça aurait une influence. On se sentirait peut-‐être couvert sans l’être puisque le médecin regarde de toute façon, mais peut-‐être que ça aurait une influence dans la position classique. Hmmm, hmmm. Plus pour la position classique ? Je pense. Selon vous, il n’y aurait pas tellement d’intérêt sur le côté ? Peut-‐être que si, mais on a moins l’impression d’être dénudée, donc ça aurait peut-‐être un peu moins d’influence sur celle-‐ci. Et selon vous, quelle est la position d’examen gynécologique idéale ? Idéale, je pense que c’est une position dans laquelle on soit confortable, et qui crée pas plus de douleur qu’une autre, ou d’inconfort. Et comme les deux sont équivalentes, je dirais que, enfin, sur ces points de vue là, je dirais que les deux sont… Ouais, je trouve que la seule différence, c’est vraiment, enfin… La position classique, je trouve qu’il y a un cérémonial derrière, parce que justement, c’est pas juste une table d’examen, cette fois-‐ci on sort euh, j’ai encore perdu le mot… Les étriers ? Oui. Euh… Enfin on sort les étriers, on sait pas trop comment mettre les pieds dedans, enfin… Ca, je trouve que c’est plus impressionnant que… C’est plus impressionnant. Je pense que c’est ça le fait qui influence ou pas au niveau des positions. Et donc, pour conclure, qu’est-‐ce que vous pensez d’un médecin qui laisse le choix à sa patiente de la position dans laquelle elle va être examinée ? 158 GUILLON BOUCHER
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Bah, déjà qu’on essaie les deux, c’est bien. On sait à quoi s’attendre. Mais après, qu’il laisse le choix, on a le choix, enfin, je sais pas comment dire. Les femmes qui ont eu une expérience dans la position classique, faudrait peut-‐être leur proposer. Disons que quelqu’un qui a jamais fait d’examen gynécologique de sa vie, on pourrait pas lui dire : « Laquelle vous préférez ? ». Je pense que c’est plus au médecin de dire : « Ca ne vous ennuie pas si on fait comme ça ? Je vous explique comment ça se passe. ». Euh, une femme qui a déjà eu les deux expériences, oui là je pense que c’est bien de proposer. Et en quoi c’est bien, selon vous ? Euh, parce que moi je me dis que ça me dérange pas, mais peut-‐être qu’il y en a d’autres qui auront vraiment une position privilégiée. Peut-‐être qu’il y en a une qui va vraiment les gêner et l’autre moins. Je sais pas ! (Rires). C’est comme ça que je peux voir les choses. Est-‐ce que vous aviez d’autres choses à rajouter ? Euh, non, simplement redire que je pense que c’est surtout l’attitude du médecin qui est importante. Oui, alors qu’est-‐ce que vous attendez du médecin ? Qu’il me mette à l’aise, voilà. Donc ça peut passer par le temps d’accueil, ça peut passer aussi par autre chose. Mais c’est vrai que j’ai trouvé que le temps d’accueil, ça dédramatisait le rendez-‐vous chez le médecin. Et à part ça, vous voyez d’autres choses ? Euh, pas vraiment, après peut-‐être que le coussin ou… En fait, j’ai été chez l’ostéo, et effectivement sur sa table il y avait un coussin à fleurs. Ca parait bête, mais voir des fleurs, c’est comme sur son canapé ou c’est comme chez soi. C’est un peu plus accueillant, peut-‐
être un peu moins froid et un peu moins impressionnant que généralement dans les -‐
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cabinets des médecins. C’est un détail qui m’a marquée. Un décor un peu plus chaleureux ? Oui. Après, c’est pas l’hôpital non plus, je pense. Tout n’est pas carrelé du sol au plafond. Mais voilà, s’il y a un peu de couleurs, on se sent peut-‐être un peu plus à l’aise dans un environnement accueillant, quoi. Et par rapport aux échanges de regards qu’il peut y avoir avec l’examinateur, est-‐ce que vous avez senti une différence entre les deux positions ? Euh, peut-‐être pas au niveau des échanges de regards, mais j’avais l’impression, je sais pas si c’est vrai, je pense pas, mais que dans la position allongée, l’examinateur était plus près. Et je sais pas, ça m’a fait un petit peu doucement rire, sur le moment je me suis dit : « La pauvre, elle est presque dans mes fesses, ça doit pas être très agréable! ». Mais, enfin, c’est l’impression que ça m’a donnée. D’être plus près alors ? Oui ! (Rires). C’est peut-‐être pas vrai, mais vu de dos comme ça, comme on voit pas vraiment, enfin on voit beaucoup moins… Alors que dans l’autre position, il suffit de se redresser un peu pour voir l’examinateur réaliser l’examen. Et ça, vous appréciez ? Oui, c’est bien, parce que du coup, on voit pas la lampe, voilà, on voit le mur, on est allongée, comme chez soi, comme pour s’endormir. Donc vous appréciez le fait de ne pas voir ? Le fait de ne pas voir, c’est pas plus mal. Et par contre, vous avez l’impression désagréable que l’examinateur est plus près ? Bah, en fait, j’ai eu cette impression parce que je me suis retournée à un moment donné. Mais j’imagine qu’on est pas obligée de se retourner, et si jamais il y a un drap, on ne sait pas, quoi. Vous vouliez ajouter d’autres choses ? Non, rien de plus. 159 GUILLON BOUCHER
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Amandine GUILLON épouse GUILLON-‐BOUCHER L’examen gynécologique en décubitus latéral : Exploration du ressenti des patientes par une étude qualitative Nbr f. 161 ill. 8 Th. Méd : Lyon 2015 n° _______________________________________________________________________________ RESUME : Introduction L’examen gynécologique en décubitus latéral était très pratiqué au XIXème siècle surtout dans les pays anglo-‐saxons, d’où son appellation « à l’anglaise ». Dans son roman intitulé Le Chœur des Femmes, Martin Winckler suggère cette position comme alternative à la position d’examen classique, suscitant l’enthousiasme de nombreuses femmes et de plusieurs médecins dans la presse et sur internet. Ce phénomène survient dans un contexte de stagnation du taux de couverture du dépistage du cancer du col utérin, expliquée en partie par les réticences de certaines patientes vis-‐à-‐vis de la visite gynécologique. L’objectif de cette étude était d’explorer le ressenti de patientes ayant été examinées en décubitus latéral. Matériel et Méthodes Une étude qualitative par entretiens semi-‐dirigés a été menée auprès de 11 patientes recrutées au sein de la patientèle d’un médecin généraliste initié à cette position d’examen. Résultats Le décubitus latéral a été plutôt apprécié dans cette étude et souvent préféré au décubitus dorsal, malgré des avis divergents. Les patientes l’ont jugé plus confortable et plus respectueux de la pudeur. Cette position a semblé moins anxiogène du fait d’une passivité plus importante, du détournement de l’attention, d’un aspect protecteur et d’une connotation sexuelle moindre. Concernant la douleur, les avis ont été plus mitigés, mais plutôt en faveur du décubitus latéral. Il n’a pas été constaté de différence objective entre les deux positions en termes de durée, mais une impression de durée plus courte pour certaines. Les éléments déterminants conditionnant la préférence de position des patientes ont été surtout la pudeur et le regard, mais également la douleur ressentie, ou encore les expériences de vie des patientes. Conclusion Le décubitus latéral semble présenter un intérêt pour certaines patientes. En étant proposé comme alternative au décubitus dorsal, il pourrait représenter une des pistes visant à améliorer le taux de couverture du dépistage du cancer du col utérin. _______________________________________________________________________________ JURY : MOTS CLES : Président : Monsieur le Professeur Alain MOREAU . Examen gynécologique Membres : Monsieur le Professeur Gil DUBERNARD . Décubitus latéral Madame le Professeur Marie FLORI . Examen à l’anglaise Madame le Docteur Nadège TOUSSAINT . Position d’examen _______________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE : Jeudi 26 Février 2015 Adresse de l’auteur : 121 quai Clemenceau 69300 CALUIRE ET CUIRE [email protected] GUILLON BOUCHER
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l examen gynecologique en decubitus lateral exploration du ressenti

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