téléchargement du dossier - DEFIM, permis bateau à paris et dans

BASE NAUTIQUE DEFIM
Port de Grenelle 75015 Paris
Tél. 01 45 22 65 07
[email protected]
www.defim.fr
Horaires - Réception des dossiers
et appels téléphoniques
Du mardi au samedi
9h30 - 13h00
DOSSIER D'INSCRIPTION AU PERMIS BATEAU
Madame, Monsieur,
Vous trouverez les renseignements sur les formations aux Permis Bateau, ainsi que la présentation des
différentes formations faites dans nos écoles de navigation.
La formation à la conduite des bateaux se fera sur la seine au départ de DEFIM-GRENELLE ou
DEFIM-BASTILLE ou sur le Lac de JABLINES sur des bateaux à cabines du type QUICKSILVER ou
BENETEAU.
DEFIM en tant que Leader du Permis Bateau, avec la qualité de cours qu'on lui reconnait vous fera bénéficier
de ses plus de 25 années d'expérience dans la formation au permis bateau.
Votre inscription au Permis Bateau peut se faire directement par le site internet de DEFIM, à
DEFIM-GRENELLE du Mardi au Samedi ou par courrier à la Base Nautique DEFIM - Port de Grenelle - 75015
PARIS.
En souhaitant vous compter parmi nos nombreux diplômés “Permis Bateau”, nous vous prions d'agréer,
Madame, Monsieur, l'expression de nos sentiments distingués.
Le Groupe DEFIM
GROUPE DEFIM - Port de Grenelle 75015 Paris - Centre officiel de formation et d’évaluation au permis bateau
Agrément Préfectoral n°075005/2007 - Société au capital de 190 561 euros SIREN 388 055 378 RCS PARIS B
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
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DOSSIER D'INSCRIPTION AU PERMIS BATEAU | Documents
Il est impératif de fournir à DEFIM
tous les éléments demandés ci-dessous
au moins 8 jours avant le stage choisi.
la demande d'inscription à une extension complétée et signée
une photocopie d'une pièce d'identité valide Carte Nationale d'Identité
ou Passeport
l'original du ou des permis mer et/ou fluviaux déjà détenus
FORMULE
EXTENSION HAUTURIèRE
CONTENU
SI VOUS N'AVEZ SOUSCRIT LE PACK DOSSIER
Extension au Permis Hauturier
timbres fiscaux correspondant au droit d'examen : 38 €
Méthodes de cours :
• Cours tous les Jeudis midis
• Stage week-end
• Cours particuliers sur rdv en semaine
LIEU
Base Nautique DEFIM
Port de Grenelle
75015 Paris
HORAIRES
• Jeudis de 12h à 14h sans rdv
• Stage week-end : 19 et 20 Nov 2016
• Cours sur rdv en semaine (Forfait de 8 heures)
GROUPE DEFIM - Port de Grenelle 75015 Paris - Centre officiel de formation et d’évaluation au permis bateau
Agrément Préfectoral n°075005/2007 - Société au capital de 190 561 euros SIREN 388 055 378 RCS PARIS B
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BORDEREAU D'INSCRIPTION AU PERMIS BATEAU | Tarifs 2017
FICHE NOMINATIVE à remplir
Nom
Prénom
FORMULE
Date de naissance
EXTENSION HAUTURIèRE
Adresse
Code postal
Ville
Département
Tél
Email
@
Dates de stage souhaité (voir
planning)
Ci-joint mon règlement de
mode de règlement
chèque
Hauturier
stage
week-end
499 €
Cours du
Jeudi Midi
ou WE
499 €
Cours
particulier
sur rdv
480 €
Pack
Dossier
Ext *
130 €
Matériel
88 €
bancaire
Carte N°
TOTAL
Date Expiration
€
Crypto
Je reconnais avoir pris connaissance et j’accepte les conditions générales de ventes de DEFIM visibles sur
www.defim.fr
Date et signature
Légende
* Option Pack Constitution de Dossier
DEFIM se charge de l'achat des timbres fiscaux, des enveloppes. Vous aurez juste à fournir la demande de permis signée, 2 photos d'identité, une photocopie d'une
pièce d'identité et le Certificat médical (sauf pour l'extension). De plus tout votre matériel de cours est inclu dans le pack.
GROUPE DEFIM - Port de Grenelle 75015 Paris - Centre officiel de formation et d’évaluation au permis bateau
Agrément Préfectoral n°075005/2007 - Société au capital de 190 561 euros SIREN 388 055 378 RCS PARIS B
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Demande d’inscription à une extension du permis de
conduire des bateaux de plaisance à moteur
N° 14680*01
Ministère chargé de
la mer et
des transports
5
Eaux maritimes :
Extension « hauturière »

Eaux intérieures :
Extension « grande plaisance eaux intérieures »

Décret n° 2007-1167 du 2 août 2007 modifié - Arrêté du 28 septembre 2007 modifié
Identification du demandeur
 Monsieur
Madame
Nom de famille

(suivi du nom d’usage s’il y a lieu)
Né(e) le
Prénoms (au complet dans l’ordre de l’état-civil)
A
Nationalité
Adresse complète :
Numéro
Extension
Code postal
Localité
Téléphone
Numéro du
candidat(e)
Nom de la voie
Pays
Courriel
І__І__І__І__І__І__І__І__І
(renseignement à fournir par l’établissement de formation)
Composition du dossier d’inscription
La présente demande complétée
Un timbre fiscal correspondant au droit d’inscription
Une photographie d'identité récente et en couleur (1)
Original du titre permettant l’inscription à l’extension et éventuellement des autres titres
(1) Les titulaires d’un permis délivré après le 1er janvier 2008 en sont dispensés
Je soussigné(e), déclare sur l’honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts
Fait à :

le,
Signature
Timbre fiscal correspondant
au droit d’inscription
38€
(à coller ici par le demandeur)
La loi n° 78-17 du 6 janv ier 1978 modifiée relativ e à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes
physiques. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données v ous concernant auprès de l’organisme géograph iquement dépendant où la
demande a été déposée.