instructions renseignements personnels cadet policier

Service de police de la Ville de Montréal
Sélection et évaluation
1441, rue St-Urbain, 3e étage
Montréal (Québec)
H2X 2M6 (514) 280-3210
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
CADET POLICIER
Le Service de police de la Ville de Montréal souscrit à un
programme d’accès à l’égalité
Notre distinction : Le respect de la différence
À REMPLIR À LA MACHINE À ÉCRIRE OU EN
LETTRES MAJUSCULES, À L’ENCRE NOIRE
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU CANDIDAT
Les renseignements personnels fournis dans ce formulaire sont protégés en vertu des dispositions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et
sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q. c. A-2.1)
INSTRUCTIONS
•
Complétez l’ensemble de ce formulaire à la machine à écrire ou en lettres majuscules, à l’encre
noire. Prenez soin de signer et dater le formulaire à la dernière page.
•
Veuillez indiquer l’adresse où vous résidez actuellement (dans la grande région de Montréal) et non
celle de vos parents en région, le cas échéant.
R É S E R V É À L ’ U S AG E D U S P V M
*
Nous les fournir lors d’un FPS positif (candidat et
famille)
** Inscrire dans champ tout « oui » (candidat et famille)
NOTE: Tout formulaire incomplet ou illisible sera rejeté et retourné au candidat.
NOM
DATE DE NAISSANCE
PRÉNOM
A
NO D’ASSURANCE-SOCIALE
NO DU PERMIS DE CONDUIRE
CLASSE
TÉLÉPHONE (RÉSIDENCE)
(
ADRESSE ACTUELLE (NO, RUE, APP., VILLE, PROVINCE)
)
M
J
MOIS / ANNÉE
DE
À
DE
À
DE
À
DE
À
D
P
E
F
P
S
(
D
C
J
D
N
M
2
TÉLÉPHONE (AUTRE)
)
*
P
E
R
M
D
B
Q
I
S
**
INITIALE ET MATRICULE (PIP À LA SMIP)
ADRESSE (No, RUE, APP., VILLE, PROVINCE)
AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT L’OBJET D’UNE ENQUÊTE POLICIÈRE ?
NON
OUI
AVEZ-VOUS DÉJÀ ÉTÉ FORMELLEMENT ACCUSÉ, EN QUELQUE LIEU QUE CE SOIT, D’UN ACTE OU D’UNE OMISSION QUI CONSTITUE EN DROIT CANADIEN UNE INFRACTION CRIMINELLE ?
NON
OUI
¶ DANS L’AFFIRMATIVE, PRÉCISEZ CHAQUE CAS :
INFRACTION
ANNÉE
PROVINCE
CORPS POLICIER CONCERNÉ
PAYS
DANS LE CAS OÙ VOUS ÊTES DÉCLARÉ COUPABLE OU QUE VOUS AVEZ ÉTÉ DÉCLARÉ COUPABLE D’UNE INFRACTION CRIMINELLE, AVEZ-VOUS OBTENU UNE RÉHABILITATION (PARDON) ?
OUI
F. 320-22 (2004-08-17) MÉTHODE
P
L
U
M
P
L
U
M
R
E
N
S
CR.
MTL
***
LOCATAIRE
ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES
NON
D
V
H
CODE POSTAL
INSCRIVEZ CI-APRÈS LES ADRESSES OÙ VOUS AVEZ DEMEURÉ DEPUIS LES 5 DERNIÈRES
ANNÉES, INCLUANT VOTRE ADRESSE ACTUELLE.
MOIS / ANNÉE
SEXE
RÉSULTATS
DATE
PROPRIÉTAIRE
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX MEMBRES DE VOTRE FAMILLE
(incluant famille élargie ou reconstituée)
þ
þ
þ
þ
RÉSERVÉ À
L’USAGE DU SPVM
Veuillez inscrire tous les membres de votre famille et belle-famille et précisez le lien de parenté de chacun: conjoint(e), enfant(s) (à charge ou non), père, mère,
beau(x)-père(s), belle(s)-mère(s), frère(s), sœur(s), demi-frère(s), demi-sœur(s), beau(x)-frère(s), belle(s)-sœur(s), etc. avec leurs dates de naissance.
Inscrivez également le nom des personnes demeurant à la même adresse que vous, même si elles ne vous sont pas apparentées (exemple: colocataire(s), ami(s),
etc.).
Indiquez l’état civil de chacun: marié, conjoint de fait, divorcé, célibataire.
Si un membre de votre famille est décédé, inscrivez son nom et sa date de naissance et indiquez « décédé » dans la case « Adresse ».
NOM
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
A
M
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
A
M
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
A
M
ADRESSE (N , RUE, APP., VILLE, PROVINCE)
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
A
M
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
A
O
ADRESSE (N , RUE, APP., VILLE, PROVINCE)
M
R
E
N
S
2
*
**
LIEN DE PARENTÉ
NO DE TÉLÉPHONE (RÉSIDENCE)
NO DE TÉLÉPHONE (AUTRE)
(
(
)
SEXE ÉTAT CIVIL
)
LIEN DE PARENTÉ
NO DE TÉLÉPHONE (RÉSIDENCE)
NO DE TÉLÉPHONE (AUTRE)
(
(
)
SEXE ÉTAT CIVIL
)
LIEN DE PARENTÉ
NO DE TÉLÉPHONE (RÉSIDENCE)
NO DE TÉLÉPHONE (AUTRE)
(
(
)
SEXE ÉTAT CIVIL
)
LIEN DE PARENTÉ
J
ADRESSE (NO, RUE, APP., VILLE, PROVINCE)
NOM
D
N
M
J
O
NOM
D
C
J
J
ADRESSE (NO, RUE, APP., VILLE, PROVINCE)
NOM
F
P
S
J
ADRESSE (NO, RUE, APP., VILLE, PROVINCE)
NOM
SEXE ÉTAT CIVIL
D
P
E
NO DE TÉLÉPHONE (RÉSIDENCE)
NO DE TÉLÉPHONE (AUTRE)
(
(
)
SEXE ÉTAT CIVIL
)
LIEN DE PARENTÉ
J
NO DE TÉLÉPHONE (RÉSIDENCE)
NO DE TÉLÉPHONE (AUTRE)
(
(
)
)
AU BESOIN, VEUILLEZ INSCRIRE LES AUTRES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE SUR UNE FEUILLE SUPPLÉMENTAIRE ET ANNEXER CELLE-CI AU PRÉSENT FORMULAIRE.
ATTESTATION, RECONNAISSANCE ET AUTORISATION DU CANDIDAT
PIP À LA SMIP
ATTESTATION ET RECONNAISSANCE
J’atteste que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont complets et conformes à la vérité.
INITIALE :______________
Je reconnais que ma demande peut être rejetée, et ma nomination à un emploi annulée, si l’une de mes déclarations se révélait fausse.
MAT. :_________________
AUTORISATION
J’autorise toute personne ou tout organisme à transmettre au Service de police de la Ville de Montréal des renseignements concernant ma
conduite, mon dossier d’employé et mon état de santé ainsi que tout autre renseignement et documents jugés utiles dans le cadre du processus
de sélection des cadets policiers.
DATE :________________
NOM DU CANDIDAT
SIGNATURE DU CANDIDAT
DATE
SECTION EMBAUCHE
COMMANDE :_________
_________ DE _________