Proposition d`assurance-responsabilité civile

SOLUTIONS AUX RISQUES DE LA PRACTIQUE
ALLIANCE D’ASSURANCE DES
PROFESSIONNELS DES SOINS DE SANTÉ
FORMULAIRE DE DEMANDE POUR L’ASSURANCE-RESPONSABILITÉ
CIVILE PROFESSIONNELLE ET/OU L’ASSURANCE DES ENTREPRISES
Nom :
Adresse postale :
Ville :
Prov. :
Téléphone :
Télécopieur :
Code postal :
Courriel:
Nom de l’entreprise :
Adresse de l’entreprise :
Ville :
Prov. :
Code postal :
Titres/qualifications du proposant :
Numéro de membre de l’OAC :
Veuillez cocher l’une des options suivantes :
Orthophoniste Audiologiste Personnel de soutien Étudiant
Autre (Veuillez préciser ci-dessous)
1. Avez-vous déjà subi une perte de responsabilité civile professionnelle ou est-ce qu’une une réclamation de la sorte fut déposée contre vous? Si oui, veuillez joindre des détails.
Oui
Non
2. Êtes-vous conscient de négligence, d’erreur, d’omission ou d’un manque
d’obligation qui pourrait donner lieu à une réclamation contre vous?
Si oui, veuillez joindre des détails.
Oui
Non
3. Vous a-t-on déjà refusé une proposition d’assurance-responsabilité civile professionnelle?
Si oui, veuillez joindre des détails.
Oui
Non
4. Une entreprise ou à une profession qui n’est pas liée à l’orthophonie, ou à l’audiologie? Si oui veuillez donnez une description complète et.
Inclure la proportion par activité (%).
Oui
Non
5. Vous a-t-on déjà refusé une demande d’application d’assurance-responsabilité civile générale
ou a-t-on déjà annulé votre police?
Oui
Non
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Courtier: BMS Canada Services de Risques Ltée, 320 Rue Catherine, Bureau 21, Ottawa ON K1R 5T5
Téléphone: 1-855-318-6135 Courriel: [email protected] Siteweb: sac.bmsgroup.com
Garantie offerte
Plan
Garantie et limites
Plan 1
Responsabilité civile professionnelle seulement
Renouvellement/coût si la période de
garantie est du 1er juillet – 30 juin
5 000 000 $ par réclamation
6 000 000 $ annuellement
125 000 $ Remboursement de frais pour la défense criminelle
150 000 $ Frais juridiques d’audiences disciplinaires
25 000 $ Fonds de thérapie pour les agressions sexuelles
750 $ /jour pertes de bénéfices
Plan 2
Responsabilité civile professionnelle et
responsabilité civile
Même que le plan 1 et
Plan 3
Responsabilité civile professionnelle, responsabilité civile générale et contenu de bureau
Même que le plan 1, plan 2 et
5 000 000 $ Responsabilité civile générale
125 000 $ Contenu de bureau
1 000 $ Franchise
Coût si la période de garantie
est du 1er jan – 30 juin
50,00 $
25,00 $
225,00 $
113,00 $
650,00 $
325,00 $
*Tous les totaux comprennent 4,00 $ de frais d’administration
Couvertures optionnelles/augmentation de la limite de la garantie
Garantie et limites
Renouvellement/coût si la période de
garantie est du 1er juillet – 30 juin
Coût si la période de garantie
est du 1er jan – 30 juin
140,00 $
70,00 $
Responsabilité civile professionnelle
Augmentation de 7 000 000 $ à 8 000 000 $
75,00 $
38,00 $
Responsabilité civile générale
Augmentation de 7 000 000 $ à 8 000 000 $
64,00 $
32,00 $
84,00 $
165,00 $
245,00 $
42,00 $
83,00 $
123,00 $
50,00 $
25,00 $
105,00 $
53,00 $
45,00 $ par employé (1 à 10 employés)
35,00 $ par employé (11 à 20 employés)
25,00 $ par employé (21 employés ou plus)
23,00 $
18,00 $
13,00 $
Assurance de 25 000 $ contre les détournements
100,00 $
par une tierce partie
50,00 $
Assurance d’entité légale (Responsabilité civile professionnelle)
• Demande d’application requise
Contenu de bureau (applicable au Plan 3 seulement)
Augmentation de 125 000 $ à 150 000 $
Augmentation de 125 000 $ à 200 000 $
Augmentation de 125 000 $ à 250 000 $
Assurance pour les inondations et les séismes
S’applique à la protection du contenu
Bureau supplémentaire
Comprend une garantie de 125 000 $ pour le contenu d’un second bureau
Adresse :
Assurance contre les vols et les détournements
Assurance de 50 000 $ contre les Nombre d’employés :
détournements par le personnel Bris de machine
125 000 $
Augmentation de 125 000 $ à 150 000 $
Augmentation de 125 000 $ à 200 000 $
Augmentation de 125 000 $ à 250 000 $
Décès et invalidité accidentels
25 000 $ 180,00 $
220,00 $
265,00 $
305,00 $
90,00 $
110,00 $
133,00 $
153,00 $
20,00 $
10,00 $
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Courtier: BMS Canada Services de Risques Ltée, 320 Rue Catherine, Bureau 21, Ottawa ON K1R 5T5
Téléphone: 1-855-318-6135 Courriel: [email protected] Siteweb: sac.bmsgroup.com
Règle proportionnelle de la co-assurance
La plupart des polices d’assurance comprennent une clause de règle proportionnelle applicable à la couverture des biens; il est donc
important que vous compreniez le concept avant de choisir votre limite d’assurance.
Si vous ne vous assurez pas pour un montant équivalant au pourcentage indiqué de la valeur des biens que vous souhaitez assurer
(souvent de 90 %, comme dans l’exemple ci-dessous), l’assureur vous imposera une pénalité de règle proportionnelle pour sousassurance et ne versera pas l’indemnité avec valeur de remplacement à neuf demandée. L’indemnité est calculée selon le pourcentage
indiqué dans la police et le montant sous-assuré.
(Montant assuré ÷ montant d’assurance minimal requis) × montant réclamé = indemnité payée
$100,000
× $100,000 = $74,074 Payment pour la réclamation
($150,000 × 90%)
BMS recommande que vos biens assurables soient révisés et proprement estimés afin d’assurer que vous vous procurerez la limite de
biens et de contenu adéquate.
Le coût de remplacement signifie le coût de remplacer, réparer ou re-constituer les biens de même nature et qualité et pour une
occupation ou utilisation similaire sans déduction pour amortissement.
Le coût de remplacement est le coût réel pour remplacer les contenus ou la structure à son état avant la réclamation.
Renseignement sur le paiement
Les provinces suivantes sont assujetties à la taxe de vente provinciale :
Sous-total
$
Résidents de l’Ontario, ajoutez la taxe de vente de 8 %
Résidents du Québec, ajoutez la taxe de vente de 9 %
Résidents du Manitoba, ajoutez la taxe de vente de 8 %
Taxe
$
Montant total joint
$
Toutes les autres provinces sont exemptes. La TPS ne s’applique pas aux primes d’assurance.
Veuillez émettre le chèque au nom de BMS Group, ou remplir l’autorisation de porter les frais à une carte de crédit ci-dessous.
Autorisation de paîement par carte de crédit
No de compte VISA, AMEX ou M/C :
Date d’expiration :
Nom du titulaire de la carte :
Signature :
BMS Canada Risk Service Limited (BMS Group)
320 Rue Catherine
Bureau 21
Ottawa, ON
K1R 5T5
Sans frais : 1-855-318-6135
Télécopieur : 613-701-4234
Courriel : [email protected]
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Courtier: BMS Canada Services de Risques Ltée, 320 Rue Catherine, Bureau 21, Ottawa ON K1R 5T5
Téléphone: 1-855-318-6135 Courriel: [email protected] Siteweb: sac.bmsgroup.com
Déclarations et garantie
Je declare qu’au cours des cinq (5) dernières années, aucun assureur n’a annulé, decline our refuse d’établir toute assurance responabilité
à mon nom et que cette proposition fait état des tous les risques connus au moment de la soumission de cette propositions.
Je déclare également que les présentes déclarations sont entièrement vraies et correctes et ainsi, demande de souscrire un contrat
d’assurance fondé sur ces déclarations.
Si vous n’êtes pas certains de la couverture que vous avez besoin, contactez BMS. Un courtier autorisé sera disponible pour répondre à
vos questions.
Signé par :
Poste :
Date :
Nota : La signature de cette proposition n’engage pas le proposant ni la compagnie d’inclure l’assurance, mais il est entendu que si un contrat d’assurance est émis, il sera fondé sur
cette proposition. La prime d’assurance est entièrement acquise et non remboursable.
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Courtier: BMS Canada Services de Risques Ltée, 320 Rue Catherine, Bureau 21, Ottawa ON K1R 5T5
Téléphone: 1-855-318-6135 Courriel: [email protected] Siteweb: sac.bmsgroup.com