17/04/2015 Lucile MONTEIL L3 CR : REYNAUD Théo Rein et voies

RVU-AGM : Adénome prostatique – Stratégie thérapeutique dans l'hypertrophie bénigne de la prostate
17/04/2015
Lucile MONTEIL L3
CR : REYNAUD Théo
Rein et voies urinaires – Appareil génital masculin
Interne du Pr. BASTIDE
10 pages
Urologie : L'adénome prostatique
Stratégie thérapeutique dans l'hypertrophie bénigne de la prostate
Plan :
A. Prostate et hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
I. La prostate
II. Physiopathologie de l'HBP
III.
Épidémiologie
B. Diagnostic de l'HBP
I. Interrogatoire
II. Toucher rectal
III.
Examens paracliniques
IV. Diagnostics différentiels
V. Évolution
C. Traitements de l'HBP
I. Traitements médicaux
II. Traitements chirurgicaux
A. Prostate et Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP)
I. La prostate
La prostate est une glande en forme de châtaigne, souple, formée de deux joues et un lobe médian (inconstant).
Sur sa base supérieure s'appuie le vessie (d'où les signes irritatifs de la vessie lors d'hypertrophies), il y a des
rapports étroits avec le méat urétral et le col .
L'apex inférieur d'où sort l'urètre prostatique forme un angle de +/- 135° ouvert en avant (apex = sommet de cet
angle). Il faut bien visualiser cet angle avant de sonder un patient. Le sommet de l'angle correspond au
sphincter strié (volontaire).
Le rôle de la prostate est accessoire, on vit très bien sans.
« Il y a deux choses inutiles en ce bas monde, la prostate
et le président de la République ».
(George Clémenceau, ce poète ^^)
Ses sécrétions participent au contenu de l'éjaculat et ont un rôle pour la survie des spermatozoïdes. Elles
contiennent plusieurs enzymes dont le PSA (prostat specific antigen) qui permet de faire plusieurs diagnostics :
fonctionnels et cancéreux.
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II. Physiopathologie de l'HBP
Dans l'HBP, il y a une prolifération plus importante que l'apoptose au niveau de la zone de transition de la
prostate.
La prostate est constituée de 3 zones : périphérique, centrale et transitionnelle. L'hypertrophie ne touche que
la zone de transition.
La prolifération du stroma et des cellules épithéliales dans cette zone entraîne une augmentation du volume de
la prostate qui devient donc plus obstructive et plus irritative.
La zone de transition (ZT) représente 20% du volume de la prostate physiologiquement.
La zone périphérique (ZP) est la plus touchée par les cancers.
III. Épidémiologie
L'HBP est très fréquente et la fréquence augmente avec l'âge : à 90 ans, 100% des hommes auront une
HBP.
Une HBP peut être parfois asymptomatique, elle peut grossir sans obstruer l'urètre, en périphérie mais pas en
son centre par exemple, ou au niveau de la base sans créer de signes irritatifs ou obstructifs.
A 60 ans, 1/3 des hommes ont des symptômes liés à l'HBP, alors tous ont leur prostate qui grossit.
B. Diagnostic de l'HBP
I. Interrogatoire
Quand un patient vient pour des troubles urinaires en consultation, on demande quels sont les symptômes,
depuis quand ils sont présents, les traitements déjà essayés pour lutter contre ces signes fonctionnels. On
évalue également le patient dans son ensemble (pour évaluer les effets secondaires des traitements qu'on peut
proposer).
On cherche des antécédents familiaux de cancer de la prostate : il n'est pas lié à l'HBP mais il faut le
chercher chez tous les hommes entre 50 et 75 ans (pas après car le cancer de la prostate tue mais lentement).
« Le principal signe clinique du cancer de la prostate c'est qu'il n'y en a pas »
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Le score IPSS (International Prostate Score Symptom) est un score fonctionnel. Tous les signes liés à l'HBP
sont fonctionnels. Si le patient est asymptomatique, il n'y a pas de traitement.
L'IPSS évalue la gêne. On le fait généralement à la première consultation puis au bout de 3 mois de traitement
pour évaluer l'amélioration.
– entre 0 et 7 : peu symptomatique
– entre 8 et 19 : modérément
– 20 à 35 : sévère
Même si ce score constitue une aide pour le traitement, il faut surtout écouter le patient.
Les signes fonctionnels sont irritatifs et dysuriques.
items à ne pas connaître évidemment
•
Physiopathologie des signes irritatifs ou de stockage :
La vessie a pour rôle de se remplir sans lutter contre le remplissage jusqu'à entraîner vers 500~600 mL le besoin
de miction. Lors d'une HBP, la prostate irrite la muqueuse vésicale, ce qui la rend plus sensible au
remplissage => perturbation de la capacité de réservoir.
On a également une compensation du détrusor qui est plutôt un signe obstructif, et liée au dépôt de tissu
conjonctif en réaction à la poussée du stroma prostatique.
Il y a également des calculs de stase et des résidus infectés, liés aux signes de dysurie. En plus de l'irritation de
la vessie, la prostate en poussant bouche l'urètre. On pousse contre un obstacle, il y a une hypertrophie de la
musculeuse de la vessie qui se videra moins bien, ce qui augmente le risque de calculs et d'infections.
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Les signes irritatifs sont :
– une pollakiurie nocturne le plus souvent (réveil plus d'une fois par nuit pour uriner)
– une pollakiurie diurne (fréquence de miction augmentée, petits volumes)
– une impériosité mictionnelle (envie irrépressible et soudaine d'uriner liée à l'irritation)
– /!\ Certains patients se plaindront d'être incontinents. Mais en fait il peut s'agir d'un « trop plein » de la
vessie qui peut être en rétention chronique dans des HBP importantes.
•
Physiopathologie des signes obstructifs :
Le stroma de la prostate augmente, le tissu devient plus dur et volumineux et écrase l'urètre.
On a également le col vésical qui s'ouvre difficilement => hypertonie adrénergique. C'est pour cela qu'on peut
donner des α bloquant dans l'HBP, qui aide le col à se détendre.
Quand on a un obstacle sur le canal de l'urètre, on a des signes d'obstruction :
– jet faible, attente du jet
– poussée abdominale nécessaire à la miction
– miction en plusieurs jets, gouttes retardataires, miction incomplète avec résidu
– rétention d'urine aiguë (violent besoin avec impossibilité d'uriner) ou chronique (fausse incontinence)
II. Le toucher rectal
On évalue la prostate avec le toucher rectal :
– volume prostatique (opérateur dépendant)
– dépistage de cancer (une prostate saine, même hypertrophiée, est souple avec un sillon au milieu, dans
un cancer, elle durcit)
– toucher bi-manuel (on appuie sur le ventre avec l'autre main pour aider le doigt à atteindre la prostate)
On fait un TR tous les 6 mois à 1 an pour le dépistage du cancer qu'il y ait ou non une HBP.
III. Examens paracliniques
Les examens paracliniques recommandés : ils servent surtout à diagnostiquer des complications lorsque le
patient est symptoatique :
– le calendrier mictionnel : sur trois jours, qu'est-ce qu'il boit, quand est-ce qu'il va aux toilettes, quelle
quantité il urine, est-ce qu'il y a des fuites, quand... ?
– la bandelette réactive et l'ECBU : éliminer le diagnostic différentiel de prostatite et faire le diagnostic
de complication (infection urinaire)
– la créatinémie : permet de voir si il y a un reflux vers les reins dû à l'obstruction
– PSA sanguin : permet de faire le diagnostic différentiel de cancer
– la débitmétrie
– l'évaluation du Résidu Post-Mictionnel (RPM)
a) Le PSA :
C'est un antigène spécifique prostatique qui liquéfie le liquide séminal. Tous les hommes on un taux de PSA
détectable dans le sang, ce n'est pas spécifique du cancer.
On utilise pour le dosage sanguin :
– des méthodes immuno-enzymatiques (utilisées à l'hôpital): 0,5 à 4 ng/mL
– des méthodes radio-immunologiques : 0,3 à 2,5 ng/mL
La demi-vie du PSA est courte (~2j). Ces valeurs peuvent être modifiées par de nombreux gestes ou
événements et donc être faussées lorsqu'on va doser la PSA.
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Les limites du PSA : c'est un marqueur spécifique du tissu prostatique mais non du cancer.
Le taux peut être augmenté
– dans les pathologies bénignes (prostatites +++)
– dans tous les gestes endo-urologiques (cystoscopie par exemple)
– avec l'âge et volume prostatique
La vélocité du PSA : quelqu'un qui a une grosse prostate aura un taux élevé de PSA tout le temps, dans un
cancer, on observe une augmentation du taux de PSA.
Le PSA libre : on fait le rapport PSA libre/PSA total qui aide à faire la part des choses si la PSA est élevée.
Ce rapport est <10% en cas de cancer. Si il est >25%, le PSA élevé peut être juste lié à une HBP.
b) La débitmétrie :
C'est un examen non-invasif. Des toilettes particulières donnent la courbe de débit de la miction.
Chez quelqu'un de normal, la miction est courte (<10 secondes) avec un jet fort (20~25mL/sec), en une fois et
un volume normal.
Débitmétrie normale
Débitmétries anormales
c) Mesure du RPM :
Par échographie sus-pubienne, on évalue les résidus d'urine dans la vessie après la miction.
On voit sur cette image un diverticule. La vessie se muscle à
cause d'un obstacle, mais entre ses fibres musculaires
hypertrophiées se développe une poche remplie d'urine.
Ceci accroît les risques d'infection et de calcul car il y a une
stase, mais également le risque de tumeur vésicale.
De plus, cette poche est difficile à explorer avec le cystoscope.
C'est une indication à opérer.
vessie
diverticule
Les autres examens paracliniques sont optionnels:
– l'échographie prostatique (passe par voie endorectale) permet de voir comment opérer le patient si
nécessaire
– l'urographie intraveineuse n'est plus utilisée.
– l'endoscopie du bas appareil confirme le diagnostic d'obstruction
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d) L'échographie :
Elle permet d'évaluer :
– le retentissement vésical : il faut voir s'il y a une vessie de lutte, des résidus
– le retentissement sur le haut appareil urinaire : dilatation des voies urinaires hautes due à
l'obstruction pouvant entraîner une insuffisance rénale
– le volume de la prostate : les traitements médicamenteux et chirurgicaux vont dépendre du volume
– l'échostructure de la prostate : le meilleur examen pour voir la structure de la prostate est l'IRM mais
l'échographie permet d'avoir déjà une idée des nodules, des calcifications...
Ici, le lobe médian (qui peut également être touché par
l'hypertrophie) bombe dans la vessie. L'hypertrophie du
lobe médian est en général plus pourvoyeuse de signes
irritatifs.
Le diagnostic différentiel est le polype vésical.
vessie
lobe médian
prostate
vessie
diverticule
e) L'urétrocystoscopie :
On met une caméra dans la vessie en passant par l'urètre sous anesthésie locale.
Elle permet une évaluation objective de l'obstruction. On regarde les lobes, le lobe médian, la paroi vésicale
(est-elle musclée? => « vessie de lutte », on voit des trabéculations sur la paroi), elle aide au choix du type
d'intervention chirurgicale, et permet le diagnostic différentiel de sténose de l'urètre (c'est le seul examen
qui le permet).
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Ici, on voit les 2 joues de la vessie qui bombent
et obstruent l'urètre.
Paroi vésicale de vessie de lutte avec ses trabéculations.
IV. Diagnostics différentiels
–
–
–
–
le cancer de la prostate : mais il y a rarement de dysurie, le patient vient souvent pour un toucher rectal
anormal ou une PSA élevée.
la prostatite aiguë et chronique
la sténose urétrale : les patients qui ont eu beaucoup d'infections, d'urétrites, de geste endouroscopiques cicatrisent en se fibrosant et donc se sténosent => signes obstructifs
une tumeur de la vessie, qui peut entraîner des signes irritatifs rappelant ceux de l'HBP : chez l'homme
qui a fumé, avec l'âge d'avoir l'HBP, mais des signes purement irritatifs, toujours penser au cancer.
V. Évolution
L'évolution de l'HBP se fait par poussées. Les complications augmentent avec l'âge et la taille de la prostate.
Elle peut entraîner :
– une lithiase vésicale (due à la stase)
– une rétention urinaire chronique (mictions par regorgement, càd que la vessie déborde) avec un risque
d'insuffisance rénale (distension du haut appareil)
– une rétention aiguë d'urines
– des infections urinaires
– des diverticules et des calculs
– des hématuries récidivantes (irritation de la vessie)
=> Encore une fois, toujours penser devant des signes irritatifs, une hématurie, etc, à éliminer en premier le
polype vésical.
C. Traitements de l'HBP
Il y a plusieurs options dans l'HBP :
– la surveillance : on peut s'en contenter si le patient tolère bien les symptômes (score IPSS bas sans
complications)
– les traitements médicaux
– la chirurgie
Les buts du traitement sont d'améliorer des symptômes, réduire l'obstruction ou prévenir des complications
à long terme.
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I. Traitements médicamenteux
Les extraits de plante (phytothérapie) : lorsqu'il y a peu de symptômes, ils n'ont pas d'effets secondaires et
pas de contre indications (très bien toléré chez les personnes âgées qui prennent déjà beaucoup de
médicaments).
Les α-bloquants urosélectifs : ils aident à la dilatation du col vésical. Le problème est que la population
touchée par l'HBP est généralement déjà assez âgée et ces médicaments ont beaucoup d'effets secondaires au
niveau de la toxicité, ils peuvent également entraîner de l'hypotension (effets vasculaires). Les nouvelles
molécules sont urosélectives => moins d'effets secondaires
Les inhibiteurs de la 5-α-réductase : empêche la transformation de la testostérone en DHT, ce qui diminue le
volume de la prostate de façon très efficaces. Ils sont utilisés en bithérapie avec les α-bloquants.
/!\ Ils divisent le taux de PSA par 2, il faut y penser dans les dosages sanguins.
Les principes généraux du traitement : On commence par un traitement médical avec association en bithérapie
possible pour les volumes > 40g.
En cas d'échec du traitement ou si complication, on pratique une chirurgie.
Surveillance du patient sous traitement médical : On le voit généralement une première fois au bout de 3 mois
pour voir s'il est satisfait du traitement, puis une fois par an. On fait à chaque vsite :
– l'IPSS
– le PSA (dépistage cancer), une ECBU (pour vérifier qu'il n'y ait pas d'infection), la créatinine (pour
vérifier l'état du rein)
– le RPM
– une débitmétrie
II. Les traitements chirurgicaux
Les techniques chirurgicales :
– résection endoscopique, traitement de référence
– adénomectomie par voie haute
– laser et électrovaporisation
– incision cervico-prostatique (chez les patients jeunes)
– thermothérapie (TUMT) => non pratiqué à Marseille
– TUNA (transurethral needle ablation, radiofréquence) => non pratiqué à Marseille
– prothèses endo-uréthrales (stents spiralés) : c'est un stent qu'on met dans l'urètre, le problème étant
qu'on ne peut pas l'enlever et qu'il a une durée de vie limitée. C'est une solution d'ultime recours pour les
patients qu'on ne peut pas opérer.
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a) La résection endoscopique
Le résection est réservée au petits volumes (< 70g). On passe par les voies naturelles avec un résecteur, qui
va raboter la prostate en copeaux et élargir le canal. Le copeaux sont envoyés en anatomopathologie avec
beaucoup de découvertes de cancers sur ces copeaux.
On ne peut pas réséquer de gros volumes car on résèque en utilisant du glycocolle et pas du sérum
physiologique. Si on résèque trop longtemps, on peut avoir un passage de glycocolle dans la circulation
générale avec notamment troubles du rythme, hyponatrémie et le TURP syndrome.
Si le volume est trop gros (> 70g), on fait une adénectomie par voie haute.
Transurethral Prostatic Resection Syndrom (Définition internet) : Ce syndrome est caractérisé par l’association
de troubles biologiques (hyponatrémie <120 mmol/L, hyperammoniémie, hyperglycinémie, signes d’hémolyse
aigüe) de manifestations neurologiques (obnubilation, confusion, crises convulsives, troubles visuels, coma) en
rapport avec un œdème cérébral dû au passage de glycine et de ses dérivés (glycine neurotransmetteur
inhibiteur, acide glycocollique et acide glyoxylique) à toxicité nerveuse directe.
En post résection,
– on pose une sonde urinaire pendant quelques jours pour que les urines soient claires, pour que la
cicatrisation se fasse progressivement et pas en faisant des sténoses,
– on peut mettre une irrigation s' il y a des saignements (avec une sonde double courant),
– on peut mettre en place une traction (selon les centres hospitaliers) : il y a un ballonnet au bout de la
sonde, dans la vessie, qu'on gonfle, on tire la sonde et le ballonnet vient se coller dans la loge de
résection, ce qui permet de faire l'hémostase. C'est un peu douloureux, mais cela permet d'éviter les
saignements et les transfusions.
On enlève la sonde quand les urines sont claires (entre J1 et J4) et le patient sort le lendemain (2 à 5 jours
d'hospitalisation).
Complications post-opératoires (aucun pourcentage à retenir) :
– hémorragie : rare (2,5%)
– infection urinaire : plus courant (5,5%)
– TURP syndrome : rare (1%)
Séquelles :
– incontinence (par lésion du sphincter strié situé juste sous la prostate, <1%)
– éjaculation rétrograde (60%): lors de l'éjaculation, on a une contraction du sphincter lisse pour
empêcher l'éjaculat d'entrer dans la vessie. Ce sphincter peut être lésé par la résection (arrive aussi avec
les α-bloquant qui l'empêchent de se contracter)
– résection itérative car l'adénome prostatique repousse
– urétrotomie et méatotomie (2%, dû à la sténose)
– diminution des performances sexuelles : mis à part l'éjaculation rétrograde, c'est en général un
problème psychologique.
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b) Adénomectomie transvésicale
Elle est réservée aux gros volumes prostatiques (> 70g). On enlève toute la zone transitionnelle sauf la
capsule (il peut donc toujours y avoir un cancer), sous anesthésie générale (ou locorégionale), on fait une
incision sous-ombilicale extra-péritonéale, on ouvre la vessie, et on enlève l'adénome avec le doigt
directement dans la vessie.
Il y a une mortalité globale de 0,2 à 2%, on la propose uniquement pour les volume très importants et pas
chez le sujet âgé.
Morbidités (ne pas apprendre les pourcentages) :
– transfusion (2%), infection (10%, on met le doigt dans la vessie), lésion de la paroi (20%)
– incontinence (2%), impuissance par lésion des bandelettes vasculo-nerveuses (5 à 10%), éjaculation
rétrograde (90%)
– sténose urètrale/du méat et sclérose de la loge (5%)
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