UNSA France Télécom

UNSA France Télécom - Orange
Adresse postale : UNSA France Télécom - BP 560 - 19015 TULLE CEDEX
Tél : 06 43 58 04 45
E-mail : [email protected]
BULLETIN D'ADHESION 2014
NOUVEL ADHERENT :
OUI NON
Vos coordonnées professionnelles
Vos coordonnées personnelles
Mme-Mlle-Mr :
Société :
Nom :
Ets Principal :
Prénom :
Ets Secondaire :
Adresse :
Contact adhésion :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Code Postal :
Téléphone :
Ville :
Téléphone :
Mobile :
Mobile :
Email personnel :
Email professionnel :
Votre situation au 1er janvier
Statut :
Droit Privé CCNT
Fonctionnaire
Droit Privé autres conventions nous contacter
Nom Convention :
Droit Public
Date d'entrée dans le Groupe
Niveau de Classification / Fonction / Appellation
Date d'entrée dans la Société
TPI/TPS/ Retraité
Votre Cotisation
Par prélèvement trimestriel
FONCT.
PUBLIQUE
CCNT
I.1 - II.2
II.3
Par chèque
(en 1 seul paiement)
Trimestre
Soit pour
l'année
au titre de 4 trimestres
A-C
13 €
52 €
52 €
D
18 €
72 €
72 €
III.1 - III.2 - III.3
Dbis
24 €
96 €
96 €
IV.1 - IV.2
E
31 €
124 €
124 €
IV.3 - IV.4
F
39 €
156 €
156 €
IV.5 et +
G
48 €
192 €
192 €
Membre d'honneur
300 €
300 €
Membre bienfaiteur
500 €
500 €
Nouvel adhérent
50% selon classification
TPS/TPI ou Retraité
50% correspondant au dernier niveau
Déduction Fiscale :
En fonction de votre régime fiscal, vous pouvez bénéficier :
- soit d'une déduction de 66% de votre cotisation si vous ête
au régime forfaitaire
- soit d'une déduction de 100% si vous êtes au régime des
frais réels
- soit d'un crédit d'impôt (cf : www.impots.gouv.fr)
Dans tous les cas une attestation fiscale vous sera envoyé.
Nouvel adhérent :
Le tarif "nouvel adhérent" est strictement conditionné au
règlement en un seul paiement.
Votre acte d'adhésion
J'adhère au Syndicat UNSA France Télécom - Orange,
J'opte pour un règlement par chèque et joins un chèque à
A
Le
l'ordre de "UNSA France Télécom".
J'opte pour le prélèvement trimestriel en remplissant l'autorisation
Signature
de prélèvement jointe eten joignant un RIB.
J'autorise l'UNSA France Télécom - Orange à m'adresser par mail ses informations syndicales et celles de ses partenaires.
En application de la Loi du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur les informations nominatives vous concernant.
A retourner à : UNSA ORANGE Service des adhésions 12 rue de Lattre de Tassigny 59115 LEERS
AUTORISATION DE PRELEVEMENT ADHESION
IMPORTANT : MERCI DE TRANSMETTRE UNE COPIE DE CETTE AUTORISATION A VOTRE BANQUE
Numéro national d'émetteur : 553 513
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier le montant de ma cotisation.
En cas de litige sur le prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution sur simple demande à l'établissement teneur de mon compte.
Je règlerai le différent directement auprès de l'UNSA France Télécom - Orange.
Contractant
Nom et Adresse du créancier
UNSA ORANGE
22 rue Corvisart
75013 PARIS
Titulaire du compte :
Adresse :
Code Postal :
Nom et Adresse postale
Ville :
UNSA France Télécom - Orange
12 rue de Lattre de Tassigny
59115 LEERS
Compte à débiter
Code Banque
Code Guichet
Numéro de Compte
Clé
Etablissement teneur de mon
compte à débiter
Banque :
Adresse :
Date :
Signature :
Code Postal :
Ville :