formulaire de cotisation 2013 - Association Télécom Bretagne | Alumni

TELECOM Bretagne ALUMNI
10 rue de l’arrivée 75015 Paris
Tél : 01 42 22 02 28 Fax : 01 42 22 07 09
[email protected]
Formulaire d’Adhésion 2013
Nom : …………………………………..
Prénom : ………………………………
Diplôme : …………...…………………..
Promotion : ……………………………
Promotions Promotions
Promotions
Promotions
1980 à 2008 2009 et 2010 2011 et 2012 2013 et 2014
Sans
emploi
Adhésion 2013
A
 Services AITB-Online1
 Services Emploi
 Revue Phare Ouest
 Résultats de l’Enquête Carrières
80 €
50 €
30 €
10 €
30 €
40 €
25 €
15 €
-
30 €
-8€
- 5€
-3€
-
-3€
D Annuaire Telecom Paris 2013
30 €
30 €
30 €
30 €
30 €
l’Association
E Don à(Reçu
envoyé en retour)
…€
…€
…€
…€
…€
…… €
…… €
…… €
…… €
…… €
Formule Couple (1 annuaire)
B
Nom, Prénom et Promotion du conjoint :
………………………....................................
C
Remise (en cas de renouvellement
de la cotisation 20122)
TOTAL (A + B + C + D + E + F)
Envoi par la poste compris
Nouveau « Parrainage »
Nous vous proposons de parrainer de nouveaux adhérents (non adhérents 2012)
Valable pour toutes les promotions de 1980 à 2009 (Formulaire ci-joint)
Pour 1 Parrainage, nous vous remboursons 50% de votre adhésion
Pour 2 Parrainages, nous vous remboursons 100% de votre adhésion
 Chèque à l’ordre
de : AITB
 Paiement en ligne
 Prélèvement Automatique
Formulaires joints :
http://www.aitb.org
R.I.B. + Autorisation de Prélèvement
Cotisation en ligne
Je déclare être diplômé(e) de TELECOM Bretagne
Date :
Signature :
Tout ancien élève de TELECOM Bretagne peut avoir accès et faire modifier les informations le concernant
détenues à l’AITB 10 rue de l’arrivée 75015 Paris conformément à la loi informatique et libertés n°78-17 du 06
janvier 1978
1
Annuaire et offres d’emploi en ligne
Valable uniquement pour les personnes s’étant acquittées d’une cotisation en 2012
3
Annuaire et offres d’emploi en ligne
2
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Mise à jour pour l’Annuaire 2013 TELECOM Bretagne
 En ligne sur le site : www.aitb.org
Merci de m’envoyer mon login et mot de passe à l’adresse suivante :
____________________________________@__________________
Je me chargerai de compléter mes informations personnelles et
professionnelles directement sur le site.
 D’après les informations qui sont complétées ci après :
Coordonnées personnelles
Nom : ………………………………….
Prénom : ……………………………….
Nom de Jeune Fille :.………………….
Nationalité : ……………………………
e-mail perso : _____________@_______ e-mail pro : ______________@________
e-mail à publier dans l’annuaire papier :  Aucun  Perso  Pro  Les deux
Activation du mail à vie : [email protected] :  Oui  Non
Si oui, re-routage vers l’adresse  Perso  Pro
Adresse : ……………………………………………………………………………..
CP : ………………………
Ville : ……………………….………………………
Pays : …………………….
Tél : …………………… Mob : …………………….
Coordonnées professionnelles
Société : ……………………………….
Entité/Branche/Division : ………………
Activité : ………………………………………………………………………………
Adresse du site web : ………………………………………………………………….
Code APE : …………………………….
N° SIRET : ……………..………………
Adresse : ……………………………………………………………………….……..
CP : ………………………
Ville : ……………………………………………...…
Pays : …………………….
Tél Standard : ……………….. Fax : ……………….
Fonction : ………………………………
Tél Direct : ……….…………………….
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Formulaire de Parrainage 2013
Parrain (Marraine) :
Nom : …………………………………..
Prénom : ………………………………
Diplôme : …………...…………………..
Promotion : ……………………………
Parrainé(e) :
Nom : …………………………………..
Prénom : ………………………………
Diplôme : …………...…………………..
Promotion : ……………………………
Parrainé(e) :
Nom : …………………………………..
Prénom : ………………………………
Diplôme : …………...…………………..
Promotion : ……………………………
Parrainé
Promotions
Promotions
1980 à 2008
2009 et 2010
80 €
50 €
…… €
…… €
Adhésion 2013
 Services AITB-Online3
 Services Emploi
 Revue Phare Ouest
 Résultats de l’Enquête Carrières
TOTAL
Parrain
Remboursement
 Chèque
 Par virement (joindre RIB)
 Espèce (Remis à l’AITB)
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