La Compression en Médecine Vasculaire - Euro
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La Compression en Médecine Vasculaire - Euro
Atelier europharma La Compression en Médecine Vasculaire 12, 13 et 14 octobre 2010 MTEV: Maladie fréquente • Incidence en France : – 1,8 °/°° habitants (1,2 TVP et 0,6 EP/1000/an) – Risque augmente avec l’âge: 1% après 75 ans • 25% des cas de MTEV associées à une hospitalisation dont 50 à 75% en médecine • Patients médicaux à risque sans prophylaxie : – Doppler systématique : 5% de thrombose veineuse – Phlébographie : 10-15% – 0,3-1,5% d’EP • 70% des thromboses asymptomatiques • Patients médicaux hospitalisés plus de 2 jours sans prophylaxie : 0,5-1% de MVTE symptomatique Oger Thromb Haemost 2000 Francis CW, New Engl J Med 2007 12, 13 et 14 octobre 2010 Chest 2006;129:174-81 Alikahn R, J Clin Pathol 2004 Endorse et al. Lancet 2008 MTEV: Maladie grave • TVP • Embolie pulmonaire – Risque d’embolie pulmonaire Mortalité 50% si TVP proximale – Mortalité: 10 à 13% Haddad TC, Greeno EW. Chemotherapy-induced thrombosis. Thromb Res 2006; 118: 555–68. 12, 13 etP,14 octobre 2010 Prandoni Falanga A, Piccioli A. Cancer and venous thromboembolism. Lancet Oncol 2005; 6: 401–10. • • • –Non traitée: 30 à 40% Traitée < 8% 5-10% mortalité hospitalière Fréquence embolie pulmonaire Première cause non oncologique de mortalité (1/7) en oncologie Deuxième cause de mortalité post-partum 12, 13 et 14 octobre 2010 Mortalité pour Thrombose et Embolie pulmonaire en Europe 800000 Décès par an 600000 400000 200000 12, 13000 et 14 thromboses octobre 2010 500 veineuses et 300 000 embolies pulmonaires/ an. A VP pr os ta te C an ce r se in C an ce rd u SI D A Th ro m bo se 0 MTEV Facteurs Favorisants: Triade de Virchow • Diminution du péristaltisme: stase sanguine Immobilisation Compression Dilatation veineuse • Altération pariétale Lésion de l’endothélium vasculaire • Modification du sang circulant Hyperviscosité Anomalie de la coagulation 12, 13 et 14 octobre 2010 MTEV • Problème à court terme : éviter l’E.P. – Diagnostic précoce – Thérapeutique efficace 12, 13 et 14 octobre 2010 MTEV • Problème à moyen terme : éviter la récidive – Diagnostic étiologique – Facteurs de risques 12, 13 et 14 octobre 2010 MTEV • Problème à long terme : éviter la maladie post-thrombotique – Troubles trophiques : • • • • Œdème Dermite Ocre Atrophie blanche Ulcère 12, 13 et 14 octobre 2010 Les recommandations récentes sur la MTEV Place de la Compression? 12, 13 et 14 octobre 2010 Les moyens de compression Bandes - peu élastiques, à étirement court: contention - élastiques, extensibles, à étirement long (supérieur à 120 %) : compression faible, moyenne , forte - Les bandages multicouches Bas - le degré de compression varie en fonction des fibres qui les composent: 4 classes Compression pneumatique intermittente – Seul moyen ayant clairement prouvé une efficacité indépendante des anticoagulants Kakkos SK et al. Cochrane Database Syst Rev 2008 12, 13 et 14 octobre 2010 PRÉVENTION DE LA MTEV • Risque moyen et haut risque –Contention mécanique • Indiquée chez les patients à haut risque hémorragique ou présentant un saignement actif (Grade 1A) • En complément d’une anticoagulation préventive dans les autres cas (Grade 2A) Geerts et al. ACCP Guidelines 2008 AFSSAPS - Recommandations de bonne pratique décembre 2009 12, 13 et 14 octobre 2010 Évaluation du risque de MTEV • Risque moyen et haut risque de MVTE – Patients > ou = 40 ans – hospitalisation >3jrs pour • décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë • maladie inflammatoire aiguë rhumatologique ou intestinale • infection sévère – Alitement et au moins un FDR de MVTE Geerts et al. ACCP guidelines 2008 (8ème édition) Recommandations de bonne pratique AFSSAPS décembre 2009 12, 13 et 14 octobre 2010 PRÉVENTION DE LA MTEV • Risque moyen et haut risque –Contention mécanique • Indiquée chez les patients à haut risque hémorragique ou présentant un saignement actif (Grade 1A) • En complément d’une anticoagulation préventive dans les autres cas (Grade 2A) Geerts et al. ACCP Guidelines 2008 AFSSAPS - Recommandations de bonne pratique décembre 2009 12, 13 et 14 octobre 2010 PRÉVENTION DE LA MTEV EN CAS D’AFFECTIONS MÉDICALES AIGUËS • Une prophylaxie par compression veineuse élastique (classe 2 francaise, 15 à 20mmHg à la cheville) est suggérée dans tous les cas pour la même durée (7 à 14 jours), surtout en cas de contre-indication au traitement médicamenteux (Accord professionnel) AFSSAPS - Recommandations de bonne pratique décembre 2009 12, 13 et 14 octobre 2010 PRÉVENTION DE LA MTEV AU DÉCOURS D’UNE HÉMORRAGIE INTRACRÂNIENNE • Il est recommandé d’utiliser en première intention un dispositif de compression pneumatique intermittente (Grade B) ; • En cas de non-disponibilité de ce dispositif, une compression veineuse est recommandée par extrapolation à la prévention en milieu médical hors hémorragie intracrânienne (Accord professionnel) AFSSAPS - Recommandations de bonne pratique décembre 2009 12, 13 et 14 octobre 2010 PRÉVENTION DE LA MTEV et GROSSESSE • Toutes les femmes enceintes peuvent bénéficier du port d’une contention élastique pendant toute la grossesse et le post partum. La classe II (< 25 mm Hg) est recommandée. • Elle doit être formellement prescrite chez les patientes à niveau de risque modéré, élevé et majeur AFSSAPS - Recommandations de bonne pratique décembre 2009 12, 13 et 14 octobre 2010 PRÉVENTION DE LA MTEV et VOYAGE DE LONGUE DUREE • Durée > 6 heures • Faire de l’exercice musculaire • Eviter (niveau C) – Vêtements serrés – Deshydratation • Si facteur de risque supplémentaire (niveau 2B) – Chaussette de compression au dessous du genou – Ou 1 injection d’HBPM – Aspirine non recommandée (Niveau 1B) 12, 13 et 14 octobre 2010 PRÉVENTION DE LA MTEV • Niveau de pression à la cheville n’est pas parfaitement défini : 10-20 mmHg • Le bas-cuisse n’a pas démontré une efficacité clairement supérieure à celle de la chaussette • Les chaussettes de compression veineuse élastique de classe 2 française (15 à 20 mmHg à la cheville) à guipage coton ou fil d’écosse, mieux toléré que le bas blanc classique • CPI + Compression > Compression (RR 0.29, 95% CI 0.08 to 1.00) • Faible niveau de preuve pour la compression 12, 13 et 14 octobre 2010 TRAITEMENT CURATIF DE LA MTEV La compression veineuse face à une TVP récente a deux buts : • en aigu sur le très court terme, un but antalgique et de réduction d’une grosse jambe face à une TVP symptomatique avec signes locaux ; • sur le long terme, le but est la prévention du syndrome post-thrombotique 12, 13 et 14 octobre 2010 TRAITEMENT CURATIF DE LA MTEV A court terme • En aigu, lutte contre la douleur et l’œdème • Application de bandage adapté à l’importance de la symptomatologie et à son évolution • Dés que l’oedème est contrôlé ou réduit, le bandage est remplacé par un bas ou une chaussette Partsch H, Angiology. 2008 12, 13 et 14 octobre 2010 TRAITEMENT CURATIF DE LA MTEV • A long terme : • réduction du taux d’extension proximale de la TVP • réduction du taux de récurrence de TVP symptomatique • Prévention du syndrome post-thrombotique clinique (SPT) 12, 13 et 14 octobre 2010 TVP Proximale • Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville (classe 3 française 1) est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et l’instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s’il persiste des symptômes) (Grade A) 12, 13 et 14 octobre 2010 TVP Distale • Aucune donnée spécifique • le port de chaussettes de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville (classe 3 française) est suggéré dès que possible après le diagnostic de thrombose veineuse distale pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s’il persiste des symptômes) dès lors qu’il s’agit de TVP étendues des veines tibiales postérieures ou fibulaires (Accord professionnel) 12, 13 et 14 octobre 2010 TVP Superficielle • Aucune donnée spécifique • Effet antalgique, prévention de l’extension de la TVS, prévention de la TVP • La prescription d’une compression veineuse, de préférence par bandage (en compression élastique ou inélastique selon la clinique et les préférences du praticien) est recommandée à la phase aiguë d’une thrombose veineuse superficielle d’un membre, en l’absence de contre-indication (Accord professionnel) 12, 13 et 14 octobre 2010 Insuffisance veineuse chronique Place de la Compression? 12, 13 et 14 octobre 2010 DEFINITION • L'insuffisance veineuse chronique (IVC) des membres inférieurs est un terme réservé aux formes évoluées des affections veineuses chroniques (AVCh) • Elle traduit l'ensemble des anomalies fonctionnelles de la circulation veineuse responsables d'oedème, de troubles trophiques et/ou d'ulcères d'origine veineuse. • Conséquences hémodynamiques et cliniques des différentes maladies veineuses : - maladie variqueuse essentielle -TVP et syndrome post-thrombotique 12, 13 et 14 octobre 2010 L’insuffisance veineuse chronique • 5ème rang des pathologies les plus fréquentes • 18 millions de français en souffrent • 60% des femmes et 40% des hommes de tous âges se plaignent de troubles veineux • 2.6% des dépenses de santé 28 12, 13 et 14 octobre 2010 RAPPEL D’ANATOMIE 12, 13 et 14 octobre 2010 RAPPEL DE PHYSIOLOGIE Rôle du réseau veineux: retour du sang veineux vers le cœur droit Faible gradient de pression entre périphérie et le cœur Fonctionnement efficace basé sur l’activité musculaire Retour veineux – Semelle de Lejars qui dépend de la statique plantaire et du déroulement du pas – Pompe musculaire du mollet – Le système abdominodiaphragmatique – valvules 12, 13 et 14 octobre 2010 INSUFFISANCE VEINEUSE PRIMITIVE Varices primitives ou essentielles (hérédité, mode de vie occidental, âge ,sexe, grossesses, obésité) 12, 13 et 14 octobre 2010 INSUFFISANCE VEINEUSE SECONDAIRE Syndrome postthrombotique • Survient dans 50% des cas entre 5 et 10 ans • Pour Widmer sur 341 TVP suivi à 5ans: – 21%d’IVC sévère – 6,5% d’ulcères • Pour Norris sur 77 TVP Fémoro-iliaque : – 69%d’IVC – 6% d’ulcères • Pour Lindner sur 54 TVP suivies à 7 ans : – 80% d’IVC – 4%d’ulcères 12, 13 et 14 octobre 2010 Physiopathologie • Syndrome Obstructif (Collatéralité avec dilatations variqueuses, oedeme ++) • Syndrome de Suppléance • Syndrome de Dévalvulation : Reflux • Syndrome Mixte 12, 13 et 14 octobre 2010 CLASSIFICATION CEAP C pour les signes cliniques (grade 0-6) complétés par la mention (A) pour asymptomatique et (S) pour symptomatique. – 0 pas de signe visible ou palpable – 1 présence de télangiectasies ou de veines réticulaires – 2 veines variqueuses – 3 oedème – 4 troubles trophiques : pigmentation, eczéma, hypodermite – 5 troubles trophiques comme définis dans 4 avec ulcère cicatrisé – 6 troubles trophiques comme définis dans 4 avec ulcère non cicatrisé 12, 13 et 14 octobre 2010 E pour la classification étiologique où l’on retient les qualifications suivantes – C pour congénital – P pour primaire – S pour secondaire A pour la répartition anatomique suivant le secteur intéressé : – S pour superficiel – D pour profond (deep) – P pour perforantes (ces lésions peuvent intéresser un seul ou plusieurs secteurs) P pour le mécanisme physiopathologique responsable : – R pour reflux – O pour obstruction (ces deux mécanismes peuvent être isolés ou associés). Réf. : Consensus Statement, Phlebology, 1995 12, 13 et 14 octobre 2010 12, 13 et 14 octobre 2010 Indications selon les classes de compression Classe 1 : insuffisance veineuse légère troubles fonctionnels C0 C1 Classe 3 : insuffisance veineuse sévère avec début de retentissement trophique MPT Lymphoedème TVP Ulcère 12, 13 et 14 octobre 2010 Classe 2 : varices isolées sans trouble trophique C1C2C3 Post éveinage Post sclérose, Post phlébectomie Varices grossesse Prévention MTEV, voyage TVP / TVS Classe 4 : IVC évoluée hypodermite Ulcère Lymphoedème MPT Recommandations de la Société française de phlébologie 2010 • oedèmes veineux (C3) : consensus pour la réduction par bandes en cas d'oedème dur ou bas médical de compression (BMC) en cas d'oedème mou. Superposition conseillée(30 mmHg) • Troubles trophiques (C4) et les ulcères cicatrisés (C5) : consensus pour la nécessité d'une pression de 30-40 mmHg. • Ulcères veineux actifs (C6) : consensus pour la nécessité d'une pression de 35-40 mmHg par bandes (collées ou non ou multicouche), puis BMC de 40 mmHg ou 10 + 30 mmHg (recommandation de grade A) 12, 13 et 14 octobre 2010 • La prescription de la compression médicale est un acte médical • Il est capital de vérifier l'intégrité des artères périphériques avant de prescrire une compression médicale. • Pression distale artérielle < 50 mmHg contreindique la compression (grade A) IPS = P. Systolique Cheville < 0,5 P. Systolique Bras 12, 13 et 14 octobre 2010 Contention :LOI de Laplace Pression cutanée exercée surface de la peau T P = • R P: pression en g/cm2 T:tension du tissu G/cm Protéger les saillies R: rayon en Cm deosseuses courbure et tendineuses • Combler les zones creuses 12, 13 et 14 octobre 2010 Chleir F Phlébologie 2002;55:79-280 12, 13 et 14 octobre 2010 Chleir F Phlébologie 2002;55:79-280 12, 13 et 14 octobre 2010 Lymphoedeme • Correspond à une accumulation liquidienne intratissulaire due à l’incapacité du système lymphatique à résorber l’excès liquidien issu de la circulation veinulocapillaire • Conséquence d'une stase lymphatique provoquant une augmentation de volume du membre atteint 12, 13 et 14 octobre 2010 12, 13 et 14 octobre 2010 TRAITEMENT du Lymphoedeme - Traitement décongestif intensif (TDI): Réduction de volume – Bandage multicouche ++, bandages peu élastiques quotidiens – Drainage lymphatique manuel – Exercices physique sous bandage – Soins de peau - Traitement d'entretien pendant toute la vie du patient : Maintien du volume réduit – Compression élastique et bandages Best Practice of management of lymphoedema, Consensus 2006 12, 13 et 14 octobre 2010 Compression élastique • Complément indispensable pour maintenir le bénéfice bandages + DLM • Changements réguliers : 3-4 mois • A porter toute la journée, tous les jours (pas la nuit…) • Adaptation de la compression : – sur-mesure, rôle des orthésistes, pharmaciens orthopédistes – pression importante : 3, 4 ⇒ Motivation +++ 12, 13 et 14 octobre 2010 Compression élastique • Type de compression – bas jarret (mi bas, chaussettes) – bas cuisse – collant, hémi-collant, panty – manchon avec ou sans main, gantelet • Préférer – MI : bas cuisses aux bas jarrets, pieds fermés aux pieds ouverts – MS : manchon avec main attenante • Superposition de 2 bas indispensable MI 12, 13 et 14 octobre 2010 Maladies thromboembolique TVP/TVS Syndrome postthrombotique Insuffisance Veineuse chronique 12, 13 et 14 octobre 2010 Lymphoedeme Insuffisance Veineuse superficielle Conclusion Sa prescription est un acte thérapeutique demandant: • la bonne connaissance des matériels • l’obtention de l’adhésion du patient • une surveillance attentive • un renouvellement régulier 12, 13 et 14 octobre 2010 Rappel intérêt de la compression médicale • Objectif Exercer une pression extravasculaire efficace afin d’améliorer le retour veineux 12, 13 et 14 octobre 2010 Indications • Etiologie : insuffisance veineuse (dilatation veineuse – dysfonctionnement valvulaire) – Syndrome Post Thrombotique (SPT) • Physiopathologie : dysfonctionnement valvulaire – obstruction veineuse (thrombose) – dysfonctionnement pompe musculaire • CEAP : Phase préventive lorsque le bas n’est pas utilisable (morphologie atypique – présence de plaie…) * C0 : Jambe saine 12, 13 et 14 octobre 2010 * C1 : Télangiectasies * C2 : Varices * C5 : Ulcère veineux cicatrisé Indications • CEAP : Phase curative * C3 : œdème 12, 13 et 14 octobre 2010 * C4 : troubles trophiques * C6 : ulcères non cicatrisés * Thrombose / SPT Avantages / Inconvénients des bandes de compression • Avantages * Adaptabilité à toutes les morphologies * Adaptabilité à l’évolution de la pathologie * Possibilité de positionner tout type de pansement sur la plaie • Inconvénients * Nécessité de maîtriser la technique de pose 12, 13 et 14 octobre 2010 Différents types de bandes de compression Bandes sèches A allongement court A allongement long Autres bandes Adhésives 12, 13 et 14 octobre 2010 Cohésives Systèmes multicouches A l’oxyde de zinc Bandes sèches • Bandes à allongement long • Bandes à allongement court * Caractéristiques * Caractéristiques Pression de repos = Pression de travail Pression de repos < Pression de travail Reste en place jour et nuit Reste en place le jour * Produits sur le marché * Produits sur le marché • Velpeau® veine (plus) (Lohmann & Rauscher) • Rosidal® K (Lohmann & Rauscher) • • Lastolan® (Hartmann) • Somos Standard®, Comprilan® (BSN medical) • Idealflex® elastic Légère/Forte (Hartmann) Flexobande® Légère/Forte, Somos® Varex (BSN medical) 12, 13 et 14 octobre 2010 Autres bandes • Systèmes multicouches * Caractéristiques Pression de repos < Pression de travail SSI élevé effet de massage important Reste en place jour & nuit, et jusqu’à 7 jours * Produits sur le marché Profore (Smith&Nephew) – 3M™ COBAN™ 2 (3M Santé) – URGOK2® (Urgo) 12, 13 et 14 octobre 2010 Autres bandes * Caractéristique : Peuvent rester en place plusieurs jours (très bonne stabilité verticale) • Cohésives N.B : Bandes de compression cohésives à ne pas confondre avec les bandes de fixation / maintien cohésives Coheban™/Coban™ (3M) – Lastopress® (Hartmann) – Velpeau® press (Lohmann & Rauscher) – Co-Plus®, Co-Plus® sans latex/ Tensoplus® (BSN medical) – Nylexogrip® (Urgo) • Adhésives Adheban™ (3M) – Extensa® plus (Hartmann) – Velpeau strapp (Lohmann & Rauscher) – Tensoplast® HB/HBC, Extensoplast® (BSN medical) – Urgostrapping® (Urgo) • Oxyde de zinc Varolast® (Hartmann) – Varicex® (Lohmann & Rauscher) 12, 13 et 14 octobre 2010 Contre-indications • AOMI avec IPS < 0,6 0,6 < IPS < 0,8 : surveillance médicale et compression ajustée AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs IPS : Index de Pression Systolique • Diabète surveillance médicale et compression ajustée • Œdème cardiaque • Défaillance cardiaque droite • Gangrène 12, 13 et 14 octobre 2010 Critères de choix • Patients * Compliance / observance – profil psychologique du patient * Mode de vie : mobilité – activité – profession – âge * Présence d’AOMI * Morphologie • Soignants * Maîtrise de la technique de pose et de prescription * Présence d’une plaie (+/- exsudats - +/- œdème – fréquence de changement de pansement – stade de la pathologie) * Économique : usage unique? Réutilisable? Entretien? * Facilité et temps de pose * Efficacité thérapeutique : risques / bénéfices * Contre-indications : allergies à l’un des composants de la bande 12, 13 et 14 octobre 2010 Technique de pose Mode opératoire • En cas de plaie, appliquer un pansement suivant le protocole local • Mesure de l’IPS avant mise en place de la compression forte (>30 mmHg) chez le sujet âgé, diabétique ou atteint d’AOMI : diagnostic de la pathologie : veineuse – mixte ou artérielle • Recommandations : * Début du bandage : racine des orteils * Prendre le talon, lorsqu’il n’y a pas d’escarre * Combler les creux et/ou protéger les crêtes (protection cutanée et capitonnage) * Pression dégressive de la partie distale à proximale * Fin du bandage : deux doigts sous le pli du genou * A vérifier : mobilité de la cheville * All. Long : recouvrement à 50% minimum avec étirement minimal 30% • Bande à poser au lever à défaut d’un bandage pouvant rester 24h/24h (ou patient allongé les jambes en l’air 10min avant pose bande) 12, 13 et 14 octobre 2010 Suivi • Mobilité de la cheville • Couleur – chaleur et sensibilité des orteils • Douleur ? • Efficacité du bandage dans le temps (ex : réduction du volume d’œdème) • Fréquence de réfection du bandage (en lien avec l’évolution de la plaie si nécessaire) 12, 13 et 14 octobre 2010 Compétences requises • Prescription Médecins – Sage femmes – Kinésithérapeutes • Pose Infirmiers Médecins – Sage femmes – Kinés A défaut, à domicile (sauf kit multicouche) : * pose du bandage par le patient lui-même * pose du bandage par l’entourage après formation par le personnel soignant 12, 13 et 14 octobre 2010 Travaux pratiques Les règles d’or de pose de bande Début du bandage à la racine des orteils Fin du bandage à deux doigts sous le creux poplité Permettre la mobilité de la cheville Prise du talon Protection cutanée et capitonnage Pression dégressive 12, 13 et 14 octobre 2010 Merci de votre attention 12, 13 et 14 octobre 2010