Autorisation de diffusion d`une image - Jean

AUTORISATIONDEDIFFUSIOND’UNEIMAGE
Je soussigné(e) (nom, prénom)
Demeurant
Représentant légal de l’enfant (nom, prénom)
Déclare donner mon accord à la prise de photographies/vidéographies de mon enfant dans le cadre de sa
participation avec sa classe de
au jeu organisé, du 8 septembre au
11 novembre 2016, par Absolute Dreamer, qui consiste à réaliser une photo et une vidéo en soutien à JeanPierre Dick dans le cadre de sa participation au prochain Vendée Globe dont le départ sera donné aux Sables
D’Olonne le 6 novembre 2016, pour tenter de gagner une demi journée dans les locaux du team à la
rencontre du skipper.
et autorise expressément, par la présente, la société Absolute Dreamer , ainsi que ses représentants et toute
personne agissant avec son autorisation (par exemple les agences) à reproduire, utiliser, exploiter et diffuser,
sur tous supports papier et numérique de tous formats (brochures, prospectus, catalogues, etc…), sur la page
Facebook du navigateur Jean-Pierre DICK, ainsi que dans la communication interne des sponsors, les
photographies/vidéographies représentant mon enfant dans le cadre de ce jeu.
La présente autorisation est consentie pour le monde, compte tenu de sa mise en ligne sur la page Facebook
du navigateur Jean-Pierre DICK, et est donnée pour une durée de deux ans à compter de ce jour.
Elle est consentie à titre gratuit et ne donnera en conséquence lieu à aucune rémunération quelle qu'elle soit.
Je m’engage à ne pas tenir responsable la société Absolute Dreamer ainsi que ses représentants et toute
personne agissant avec sa permission en ce qui relève de la possibilité d’un changement de cadrage, de
couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la reproduction.
Les légendes accompagnant la diffusion de la (ou des) photographie(s) ne devront pas porter atteinte à la
réputation ou à la vie privée de mon enfant.
Je déclare avoir 18 ans ou plus et être compétent(e) à signer ce formulaire.
A
Le
Signature