Le traitement cytoréducteur améliore la survie sans
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Le traitement cytoréducteur améliore la survie sans
Le traitement cyto-réducteur améliore la survie sans complication des patients suivis pour un syndrome myéloprolifératif associé à une thrombose veineuse hépato-splanchnique. C Chagneau-Derrode, L Roy, J Guilhot, O Goria, I Ollivier-Hourmand, C Bureau , L Rouleau, F Tartarin, K Zekrini , D Valla, C Silvain, V de Ledinghen, M. Debette-Gratien, F. Oberti, J.B.Nousbaum, X. Causse; E.Nguyen-Khac; A. Louvet; A. Heurgue, H. Barraud, J.P. Bronowicki, A. Minello, A. Abergel, R Anty, P.G.Pageaux, D.Larrey D.Thabut, N. Carbonel, JJ Kiladjian, A Plessier. AFEF 4/10/2013 Conflits d’intérêts Laboratoire Roche Laboratoire MSD • • • • La thrombose portale (TVP) ou le syndrome de Budd Chiari (SBC) sont des maladies rares mais potentiellement très graves La cause la plus fréquente notamment dans le SBC est le syndrome myéloprolifératif (SMP) SMP 40-50% des cas de SBC SMP 30-40% des cas de TVP SBC TVP Troubles perfusion TPA Thrombose V splénique Smalberg blood dec 2012 SMP PATENT NFSPlaq anormale LATENT MASQUE NFSPlaq normale -Polyglobulie masquée par une carence martiale -Thrombocytose masquée par HTP ou syndrome inflammatoire NFSplaq normale dans 40 à 50% des cas dans la cohorte de thromboses splanchniques de Kiladjian (femmes jeunes) Kiladjian JJ Blood 2008 Principes du traitement - Objectifs chez les malades sans HTP - Plaquettes ≤ 400 000 - Ht 42% chez la femme et 44% chez l’homme - Objectifs chez les malades avec HTP - Pas de recommandation sur la prise en charge hématologique - Pas d’objectif déterminé en terme de taux de plaquettes ou d’hémoglobine - Anticoagulation à vie le plus souvent - Traitement cytoréducteur Hydroxyurée ou hydréa ® Interféron α2a: Pégasys® (Hors AMM) Molécules anti-JAK2 (ATU) Objectif de l’étude • Evaluer les facteurs prédictifs de complications dans une cohorte de patients suivis pour un syndrome myélo-prolifératif associé à une thrombose vasculaire hépato-splanchnique. Matériels et méthodes (1) Critères d’inclusion Etude rétrospective multicentrique française – Patients ayant un SMP associé à une thrombose veineuse hépato-splanchnique et ayant un suivi d’au moins 6 mois – Les 123 cas étaient recueillis à partir • Des registres de malades des services d’hépatologie de Poitiers, Rouen et Caen • Base de données de Beaujon – SBC diagnostiqués entre 1997-2010 – TVP diagnostiquées entre 2005-2010 Matériels et méthodes (2) • Pour chaque patient, ont été recueillis : – – – – Données biologiques Les traitements anticoagulants et cytoréducteurs Les données biologiques à la première complication Complications majeures (≥1 mois après thrombose hépatique) • • • • L’ascite sévère (TIPS, shunt chirurgical), infection d’ascite L’encéphalopathie hépatique Le syndrome hépato-rénal L’extension ou nouvelle thrombose vasculaire hépato-splanchnique ou thrombose extra-hépatique • Les hémorragies (RVO, hémorragie cérébrale) • Transplantation hépatique • Décès Caractéristiques des patients SBC N=46 TP N=63 13 (28) / 33 (72) 30 (48) / 33 (52) 37 (17-69) 44 (20-85) 12 (26) / 32 (70) / 2(4) 6 (10) / 53 (84) / 4 (6) 27 (59) / 17 (37) / 2(4) 22 (35) / 39 (62) /2(3) 3 (7) / 25 (54) / 12 (26) / 6 (13) 30 (48) / 4 (6) / 0 (0) / 29 (46) 3 (7) / 25 (54) /13 (28) / 5 (11) 30 (48) / 4 (6) / 0 (0) / 29 (46) 10 (22) / 27 (58) / 9 (20) 30 (48) / 3 (5) / 30 (48) 10 (22) 13 (28) 23 (50) 2 (4) / 36 (78) / 8 (18) 11 (18) 16 (25) 36 (57) 2 (3) / 53 (84) / 8(13) 12.3 (4.7 28.1) 8.0 (2.7 – 38 .4) 405.5 (72.0 - 829.0) 15.4 (8.1 – 18.8) 45.9 (27.0 – 56.7) 9.5 (4.5 – 66 .0) 7.0 (2.7 – 33.4) 406.0 (118.0-1804.0) 13.4 (7.1-18.8) 41.1 (24.6 – 60.3) Sexe (M/F) n (%) Age au diagnostic de la TVHS (années) Splénomégalie n (%) (Non/oui/ND) Varices oesophagiennes n (%) Grade <2 / ≥ 2 / ND Child n (%) (A / B / C / ND) Rotterdam n (%) (I / II / III / ND) Clichy n (%) (I / II / ND) Diagnostic de SMP n (%) avant TVHS lors de TVHS après TVHS JAK2V617F n (%) (nég / pos / ND) NFSplaq lors de la TVHS Leucocytes (109/l) Neutrophiles (109/l ) Plaquettes (109/l) Hémoglobine (109/l) Hématocrite (%) TVHS = thrombose veineuse hépatosplanchnique Suivi médian 4,4 ans pour SBC et 3,6 ans pour TVP Caractéristiques des patients SBC N=46 TVP N=63 33 (71) / 13 (28) 26 (41) / 37 (59) Anti-coagulants Non/oui n (%) 0 /46 (100) 2 (3) / 61 (97) Anti-agrégants Non/oui n (%) 31 (67) / 15 (33) 51(81) / 12 (19) Traitement cytoréducteur n (%) Non/oui 5 (11) / 41 (89) 11 (17) / 52 (83) 4 (9%) 7 (11%) 20 (43%) 36 (57%) 17 (37%) 9 (15%) Complications oui (≥1) / Non Avant diagnostic de TVHS Entre diagnostic de TVHS et le1° complication Après le 1° complication *Follow-up calculation patients with major event : date of event – date of diagnosis of SVT + 1 patients without major event : date of last contact – date of diagnosis of SVT + 1 Types de complications Nouvelle thrombose Ascite réfractaire RVO Encephalopathie H Insuffisance hépatique terminale SHR Transplantation hépatique Embolie pulmonaire Thrombose cérébrale Thrombose jugulaire et brachiocéphalique Hémorragie cérébrale SBC = 33/46 TVP=26/63 7 13 0 1 2 13 1 10 1 5 2 0 1 1 2 Analyse univariée :SBC Variables N patients (N complications) Estimates(%) at 12 mois (95% CI) Médiane mois (95% CI) P Sexe M F 13 (8) 33 (25) 54% (23-76) 45% (27-61) 48.3 (1.3-244) 6.6 (3.1-23.2) 0.1100 TTT Cytoréducteur (avant 1° complication) Non oui 22 (21) 24 (12) 23 % ( 8-41) 70% (47-84) 2.9(1.5- 5.4) 51.2(12.0-244) <0.0001 Plaquettes au Dg de la TVHS <250×109/L ≥ 250×109/L 8 (3) 36 (28) 75 % (31-93) 41% (25-56) 6.1 (3.1-23.2) 0.0996 SBC Analyse univariée :TVP Variables N patients Estimates(%) ( n complications) at 12 mois (95% CI) Médiane mois (95% CI) P TVP Varices oesophagiennes Grade <2 Grade ≥2 22 (7) 39 (19) 91% (68-98) 76% (58-87) 61.2 (48.0 -.) 39.2 (19.3 -.) 0.1176 20 (12) 43 (14) 69% (43-85) 89% (75-96) 34.9 (5.8–78) 73.0 (48.0 – .) 0.0108 TTT cytoréducteur (avant complication) Non Oui Analyse multivariée Hazard Ratio Analyse multivariée Cox Model: p 0.170 (0.073-0.395) <0.0001 3.328 (0.995- 11.127) 0.0509 0.449 (0.202-0.995) 0.0486 SBC TTT cytoréducteur (avant complication) Plaquettes lors de la TVHS < 250×109/L ≥ 250×109/L TVP TTT cytoréducteur (avant la complication) Syndrome de Budd Chiari : survie sans complication 9,4 Mois Traités Non traités P<0,05 Thrombose portale : survie sans complication 59,8Mois Traités Non traités P<0,05 Conclusion • C’est la première étude qui démontre un bénéfice du traitement cytoréducteur sur la survie sans complication des malades atteints d’un SBC ou d’une TVP associés à un SMP. • Dans le SBC, les complications surviennent essentiellement la première année de suivi. • Il est nécessaire d’établir des recommandations en terme de taux de plaquettes à atteindre chez malades avec HTP notamment en baissant le seuil au dessous de 250 000. Remerciements • Tous les membres du réseau français des maladies vasculaires du foie et du FIM (groupe français des SMP) • Les laboratoires ROCHE pour leur support financier de l’ARC.