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Raison sociale de l’organisme : ……………………………………………..……. Objet de la demande : …………………………………………………………….. ANNEXE AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION AIDES PUBLIQUES PERCUES SUR LES TROIS DERNIERS EXERCICES FISCAUX ATTESTATION (à remplir obligatoirement lorsque le montant cumulé d’aides publiques sur les trois derniers exercices fiscaux est inférieur ou égal à 200 000 €) Je, soussigné ………………………………………………………………………… (Prénom, Nom), responsable légal de …………………………………………………. (raison sociale de l’organisme) atteste que l’organisme susmentionné a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques inférieur ou égal à 200 000 € sur les trois derniers exercices fiscaux (dont l’exercice en cours) réparti comme joint : Année N-2 : …………. Année N-1 : …………. Union européenne* ………….…….. : Union européenne* …………….…….. : ………………….. € ………………….. € Etat* ………………….……………. : Etat* …………………….……………. : ………………….. € ………………….. € Région* …………………….....…… : Région* …………………….....……… : ……………….. € ……………….. € Département* ……………………… : Département* ………………………… : ……………….. € ……………….. € Commune *……….….……………. : Commune *…………..….……………. : ………………….. € ………………….. € Autres ………………..……………. : Autres ………………..………………. : ………………….. € ………………….. € Année N : …………. Aides attribuées Aides versées Union européenne* ………………………... : ………………….. € ……………….. € Etat* …………………….……………. : ………………….. € ……………….. € Région* …………………….....……… : ………………….. € ……………….. € Département* ………………………… : ………………….. € ……………….. € Commune *…………..….……………. : ………………….. € ……………….. € Autres ………………..………………. : ………………….. € ……………….. € * préciser le fonds, le ministère ou le nom de la collectivité Fait à …………………….. , le……………………. Remplir cette page autant de fois que nécessaire Nom, Prénom : Signature : Raison sociale de l’organisme : ……………………………………………..……. Objet de la demande : …………………………………………………………….. TABLEAU (à remplir obligatoirement lorsque le montant cumulé d’aides publiques sur les trois derniers exercices fiscaux est supérieur à 200 000 €) Je, soussigné ………………………………………………………………………… (Prénom, Nom), responsable légal de ………………………………………………… (raison sociale de l’organisme) atteste que l’organisme susmentionné a perçu ………………….. € de montant total et cumulé d’aides publiques sur les trois derniers exercices fiscaux (dont l’exercice en cours), comme indiqué en page(s) suivante(s) : Fait à ……………..…., le ………………… (1) (2) Nom, Prénom : Signature : Régime d’aide : règlement européen avec ses références ou la référence du régime d’aide notifié et approuvé par les autorités françaises. Coûts admissibles : c’est-à-dire les coûts d’un projet pour lesquels des aides ont été apportées. Fait à …………………….. , le……………………. Remplir cette page autant de fois que nécessaire Nom, Prénom : Signature : Raison sociale de l’organisme : ……………………………………………..……. Objet de la demande : …………………………………………………………….. Financeur public : ……………….… page ... /… Exercice N : …………. Régime d’aide (1) : ………………………….…… Exercice N-1 : …………. Régime d’aide (1) : ………………………………… Exercice N-2 : …………. Régime d’aide (1) : ………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………….. …………………………………………………….. Montant subventionnable : ……………………€ Montant subventionnable : ………………………€ Montant subventionnable : ………………………€ Coûts admissibles (2) : Coûts admissibles (2) Coûts admissibles (2) : : …………………. Financeur public : Montant de la subvention : ……………………€ Montant de la subvention : ………………………€ Montant de la subvention : ………………………€ Taux d’intensité d’aide : .………. % Régime d’aide (1) : ……………………………… Taux d’intensité d’aide : .………. % Régime d’aide (1) : ………………………………… Taux d’intensité d’aide : .………. % Régime d’aide (1) : ………………………………… ………………………………………….……….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. Montant subventionnable : ……………………€ Montant subventionnable : ………………………€ Montant subventionnable : ………………………€ Coûts admissibles (2) : Coûts admissibles (2) : Coûts admissibles (2) : Montant de la subvention : ……………………€ Montant de la subvention : ………………………€ Montant de la subvention : ………………………€ Taux d’intensité d’aide : .………. % Régime d’aide (1) : ……………………………… Taux d’intensité d’aide : .………. % Régime d’aide (1) : ………………………………… Taux d’intensité d’aide : .………. % Régime d’aide (1) : ………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. Montant subventionnable : ……………………€ Montant subventionnable : ………………………€ Montant subventionnable : ………………………€ Coûts admissibles (2) : Coûts admissibles (2) : Coûts admissibles (2) : Montant de la subvention : ……………………€ Montant de la subvention : ………………………€ Montant de la subvention : ………………………€ Taux d’intensité d’aide : .………. % Exercice N : …………. Taux d’intensité d’aide : .………. % Exercice N-1 : …………. Taux d’intensité d’aide : .………. % Exercice N-2 : …………. ……………….… …………………. Financeur public : ……………….… …………………. Fait à …………………….. , le……………………. Remplir cette page autant de fois que nécessaire Nom, Prénom : Signature : Raison sociale de l’organisme : ……………………………………………..……. Objet de la demande : …………………………………………………………….. page ... /… Financeur public : Régime d’aide (1) : ………………………….…… Régime d’aide (1) : ………………………………… Régime d’aide (1) : ………………………………… ……………….… …………………………………………………… …………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………. Montant subventionnable : ……………………€ Montant subventionnable : ………………………€ Montant subventionnable : ………………………€ Coûts admissibles (2) : Coûts admissibles (2) : Coûts admissibles (2) : Montant de la subvention : ……………………€ Montant de la subvention : ………………………€ Montant de la subvention : ………………………€ Taux d’intensité d’aide : .………. % Régime d’aide (1) : ……………………………… Taux d’intensité d’aide : .………. % Régime d’aide (1) : ………………………………… Taux d’intensité d’aide : .………. % Régime d’aide (1) : ………………………………… ………………………………………….……….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. Montant subventionnable : ……………………€ Montant subventionnable : ………………………€ Montant subventionnable : ………………………€ Financeur public : ……………….… …………………. Coûts admissibles Financeur public : ……………….… …………………. (2) : Coûts admissibles (2) Coûts admissibles (2) : : Montant de la subvention : ……………………€ Montant de la subvention : ………………………€ Montant de la subvention : ………………………€ Taux d’intensité d’aide : .………. % Régime d’aide (1) : ……………………………… Taux d’intensité d’aide : .………. % Régime d’aide (1) : ………………………………… Taux d’intensité d’aide : .………. % Régime d’aide (1) : ………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. Montant subventionnable : ……………………€ Montant subventionnable : ………………………€ Montant subventionnable : ………………………€ Coûts admissibles (2) : Coûts admissibles (2) Coûts admissibles (2) : : Montant de la subvention : ……………………€ Montant de la subvention : ………………………€ Montant de la subvention : ………………………€ Taux d’intensité d’aide : .………. % Taux d’intensité d’aide : .………. % Taux d’intensité d’aide : .………. % Fait à …………………….. , le……………………. Remplir cette page autant de fois que nécessaire Nom, Prénom : Signature :
