bulletin d`adhésion ou de don

O.M.M.A.G.
Bulletin d’adhésion et/ou de soutien
Je souhaite :
- adhérer à l’association Ommag ,
- faire un don de soutien
Date
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
montant
10 €
montant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _€
Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imprimer ce bulletin, le remplir, joindre votre chèque à l’ordre de : OMMAG
et expédier le tout par courrier à
Jordane CHAZAL / OMMAG
Caféière route de Birloton
97125 BOUILLANTE
GUADELOUPE FWI
Une carte d’adhérent ainsi qu’un justificatif fiscal vous sera retourné par mail