demande d`intervention sejour de vacances – plaine de jeux

DEMANDE D’INTERVENTION SEJOUR DE VACANCES – PLAINE DE JEUX
A compléter par les parents
INDISPENSABLE
Coller ici la vignette de mutuelle
du participant
N° de compte sur lequel verser l’intervention :
B E
Au nom de : ………………………………………………………………
Je soussigné ………………………………………………………………………, titulaire en ordre de cotisation, certifie
que l’enfant n’a pas participé cette année à un séjour organisé par Jeunesse & Santé.
Date : ……/……/…………
Signature :
A compléter par le responsable du séjour
Nom de l’organisation : …………………………………………………………………………………………………………………………
Lieu du séjour (plaine) : Ville : ………………………………………… Pays : ………………………………………………………
Type de séjour : Camp* – Plaine* - Séjour spécialisé* (enfants handicapés) - Autre*…………………………
* (biffer ce qui ne convient pas).
Dates : du ……/……/…………
Au ……/……/…………
Montant perçu : ………………… euros
Identité du responsable : ………………………………………………………………………………………………………………………
Je soussigné, responsable du séjour, certifie la participation de l’enfant précité à l’ensemble du
séjour.
Le séjour (plaine) est reconnu par l’ONE (Kind & Gezin) sous le N° ……………………………………………………
Date : ……/……/…………
Signature :
A compléter par le conseiller mutualiste
Nom du titulaire : …………………………………………………………………………………………
Vérification cotisation : 
Conditions d’octroi de l’intervention
Public :
- Enfant de 0 à 18 ans (jusqu’à l’année des 18 ans).
- A charge d’un titulaire affilié, en ordre de cotisation à l’assurance complémentaire.
Séjour pris en compte :
- Le séjour doit avoir lieu en Belgique où à l’étranger.
- Le séjour doit se dérouler durant les vacances scolaires.
- Le stage doit bénéficier de l’agrément de centre de vacances ONE (ou Kind & Gezin)
- Ou par un organisme spécialisé dans l’animation d’enfants handicapés.
- Pour les plaines, celles organisées par les pouvoirs communaux sont également acceptées.
- Le séjour doit comporter au moins 5 jours consécutifs.
L’intervention :
- N’est accordée qu’en cas de non participation dans l’année à un séjour J&S.
- N’est accordée qu’une fois par an et pour une seule activité de 5 jours minimum.
- Est basé sur un forfait journalier (minimum 5 jours et maximum 10 jours).
- 2 euros par jour (minimum 10 euros et maximum 20 euros) pour les enfants valides.
- 5 euros par jour (minimum 25 euros et maximum 50 euros) pour les enfants handicapés.
- Cette intervention est un avantage de votre assurance complémentaire.