Prise en charge psychologique des mères à risque d`accouchement

Prise en charge psychologique des mères à risque d’accouchement
prématuré
Version du 29/10/2004
Responsable du projet: Prof. Francisco Palacio Espasa, Médecin-chef du Service de
Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent
Téléphone: 022-372 8950
Fax: 372 8988
Service de Psychiatrie de l'Enfant et de
Service d'Accueil, Urgences et Liaison
l'Adolescent
Psychiatriques
Dr Dominique Magnenat
Prof. Antonio Andreoli
Mme Zarina Qayoom
Dr Francesco Bianchi-Demicheli
Service d'Obstétrique
Service de Néonatologie et Soins Intensifs
Prof. Olivier Irion
Prof. Michel Berner
Dr Michel Boulvain
Dr Riccardo Pfister
2
Résumé
Prise en charge psychologique des mères à risque d’accouchement prématuré
La prématurité est une cause importante de mortalité et de morbidité néonatales. Des
risques de handicaps neurologiques et du développement ne peuvent être exclus. Une
naissance avant terme constitue un traumatisme psychique parental important et des risques
accrus de troubles de l’attachement parents-enfant. Certains enfants nés prématurément ont
un risque accru de présenter un retard de développement cognitif, affectif et psychologique.
Le pourcentage de naissances prématurées s’élève à 8% et reste stable depuis de
nombreuses années. Etant donné l’augmentation du nombre de grossesses multiples et
l’âge moyen lors de la grossesse, le risque d’accouchement avant terme pourrait ne pas
diminuer dans un futur proche.
L’étiologie de l'accouchement prématuré est multifactorielle et mal identifiée.
Peu d’interventions ont été jusqu’à présent démontrées efficaces pour réduire ce risque. Des
études épidémiologiques ont montré récemment le lien entre le vécu psychique de la
grossesse et son issue. La menace d’accouchement prématuré y apparaît comme
l’expression somatique d’une difficulté psychologique à vivre la grossesse. Une étude
conduite en France par N. Mamelle a suggéré qu’une intervention psychothérapeutique
simple permettrait de diminuer de 50% le risque d’accouchement avant terme. L’intervention
consistait à verbaliser et donner du sens à des conflits et traumatismes actuels ou infantiles,
source d’angoisse pendant la grossesse. Ce vécu psychique conflictuel accentue le
sentiment de défaillance maternelle, qui renforce le doute existant chez ces femmes de
porter jusqu’au terme leur grossesse. La psychothérapie permet de travailler sur ces
fragilités maternelles. Malgré ces résultats prometteurs, certaines limitations
méthodologiques de cette étude (étude avant-après, non randomisée) ne permettent pas de
déterminer avec certitude le bénéfice de cette intervention.
Le but de l’essai clinique randomisé et pluridisciplinaire que nous projetons de faire, est
d’évaluer l’impact de la prise en charge psychothérapeutique chez les femmes à risque
d’accouchement prématuré. Les femmes présentant une menace d’accouchement
prématuré (contractions régulières et/ou modifications du col) seront allouées de manière
aléatoire au groupe « traitement habituel » ou au groupe « prise en charge
psychothérapeutique, en plus du traitement habituel ». La mesure d’issue principale sera le
pourcentage d’accouchement avant 37 semaines. Pour mettre en évidence une différence
entre 25.0% et 12.5%, un total de 334 femmes devra être recruté.
Cette prise en charge a le potentiel de diminuer le risque d’accouchement avant terme et ses
conséquences et pourrait prévenir les troubles de la relation mère-bébé.
Si le suivi psychothérapeutique diminue l'accouchement prématuré, cette prise en charge
pourra être proposée aux femmes à risque. Ces interventions psychothérapeutiques sont
simples, non invasives pour le bébé ou la mère et contribueraient à la prévention de la
prématurité.
3
Introduction
Actuellement la naissance prématurée, survenant entre la 24e et la 37e semaine de
gestation, constitue un des facteurs principaux de mortalité et de morbidité périnatale en
Suisse et dans le monde.1 La survenue d’une naissance prématurée représente un
traumatisme pour les parents.2, 3 La rupture brutale de la dyade mère-bébé nouée in utéro,
l’angoisse qui entoure la naissance prématurée, la privation d’interactions précoces
gratifiantes et paisibles entre la mère et le bébé prématuré représentent autant d’obstacles à
l’établissement d’une relation mère-enfant satisfaisante et à la formation du processus
d’attachement nécessaire au développement affectif et cognitif des enfants.4 Malgré les
progrès de la médecine prénatale, le risque d’accoucher avant terme demeure à 8% (4 à
10%) des grossesses et est responsable de 75% de la mortalité périnatale.5 La mortalité
périnatale varie entre 84% à 24 semaines, 16% à 28 semaines et 20% à 32 semaines.6 De
plus, 12 à 18% des survivants présenteront un handicap neurologique ou du
développement.7 Le risque de mortalité et de morbidité diminue considérablement après 34
semaines, raison pour laquelle plusieurs auteurs ont choisi cette limite plutôt que le seuil
classique de 37 semaines pour définir la prématurité.8 Aux Hôpitaux Universitaires de
Genève, l'incidence de l'accouchement prématuré est restée constante au cours du temps
malgré un effort soutenu de prévention et de traitement (10% avant 37 semaines et 4%
avant 35 semaines). Cette incidence élevée est en partie due à la référence des femmes à
risque dans notre clinique, en vue d'une prise en charge optimale du nouveau-né en cas
d'accouchement avant terme.
Etiologie
L'accouchement prématuré est un syndrome résultant d'étiologies multiples. Parmi ces
causes, on trouve certaines infections, des maladies maternelles ou foetales, les
malformations utérines ainsi que certaines pathologies de la grossesse telles que la
grossesse multiple ou le placenta praevia.1 Cependant, chez la majorité des femmes
présentant un travail prématuré, l'étiologie reste inconnue. L'accouchement prématuré peut
être la conséquence de la rupture prématurée des membranes (25% en moyenne, 7 à 51%
selon les populations), des contractions (50% en moyenne, 23 à 64% selon les populations),
ou sur indication médicale pour améliorer le pronostic de la mère ou du foetus (25% en
moyenne; 19 à 35% selon les populations).
Facteurs de risque
Certains facteurs de risque médicaux, obstétricaux et socio-démographiques
d’accouchement avant terme ont été déjà clairement identifiés.5 En effet, les femmes de
moins de vingt ans, primipares, vivant seules, de bas niveau socio-économique ou avec un
emploi fatiguant physiquement, de petite taille, les consommatrices de tabac ou d’alcool
présentent un risque d’accouchement prématuré plus important que les autres.
On estime cependant qu’un tiers à la moitié des femmes qui accouchent prématurément ne
présentent aucun de ces facteurs. En particulier chez les femmes primipares au foyer, sans
facteurs de risque connus, il est donc probable que d’autres facteurs soient impliqués dans
les accouchements avant terme « inexpliqués », notamment des facteurs psychologiques
comme dans des situations d’isolement, des affects d’anxiété et de difficulté à vivre
sereinement une grossesse.9-14
4
Prévention de l'accouchement avant terme
La prévention de l'accouchement prématuré est un des objectifs majeurs de l'obstétrique.
Plusieurs méthodes de dépistage des facteurs de risque et de stratégies préventives ont été
proposées, sans qu'aucune n'ait été démontrée bénéfique.5
Une fois le risque d'accouchement prématuré identifié, peu d'interventions ont été
démontrées efficaces pour réduire ce risque. Des interventions telles que l'arrêt du travail, la
mise au repos au lit, l'aide à domicile ou les visites fréquentes par une sage-femme avec ou
sans monitoring des contractions utérines ont été proposées pour diminuer le risque
d'accouchement prématuré. Le coût de ces interventions pour la personne et pour la société
est très élevé, sans qu'un bénéfice clair n'ait été démontré.
L'amélioration de la prise en charge néonatale a entraîné une diminution de la mortalité et de
la morbidité causés par l'accouchement prématuré.1 Cette prise en charge est très coûteuse,
en terme de coûts hospitaliers et de morbidité résiduelle à court et à long terme.
Rôle des facteurs psychologiques
Le rôle des facteurs psychologiques a été suggéré, depuis de nombreuses années, par
certaines études mais n’a pas pu être clairement démontré.15 Ces faisceaux d’impressions
cliniques ont pointé certains traits de la personnalité des femmes qui accouchent
prématurément, en relation avec leur histoire affective 16, ou leur fonctionnement psychique,
anxiété et dépression étant le plus souvent cité,17, 18 ainsi que le rôle des événements de vie
ou de stress environnementaux pendant la grossesse.19
Des problèmes méthodologiques ont été soulevés.11 L’état psychologique de la femme est
évalué après l’accouchement prématuré. L’accouchement prématuré pourrait avoir eu un
impact sur l’état psychologique de la mère. Il est rarement fait référence à un calcul du
nombre de sujets nécessaires permettant de garantir une puissance adéquate pour
l’analyse. La validité des échelles utilisées pour mesurer les facteurs psychologiques n’est
pas toujours établie. L’éventuel effet de confusion entre les différents facteurs de risques
médicaux, obstétricaux et socio-démographiques n’est pas systématiquement contrôlé. Ces
limitations méthodologiques ne permettent pas de démontrer qu’il existe un lien de cause à
effet entre facteurs psychologiques et accouchement prématuré. De plus, ces études ont
surtout évalué l’état de stress ou d’anxiété des mères, sans tenir compte de la tâche
psychologique découlant de la consolidation des identifications parentales nécessaire à la
création de l’identité de parents (de mère en l'occurrence)
Ces dernières années de nombreux travaux épidémiologiques sont venus conforter les
impressions cliniques et souligner l’importance d’une relation entre le vécu psychique de la
grossesse et son issue.5, 13
La période de la grossesse est une période riche en changements psychiques. Deux
notions reviennent sous une forme ou une autre : la perte et l’actualisation. La perte à travers
la perte de l’enfance et le deuil que doit faire la mère de l’enfant qu’elle fut, deuil qui
s’accompagne de la perte de l’objet maternel dans la mesure où l’enfant qu’elle était est
alors amené à passer alors au stade mère. L’actualisation concerne les affects et les
représentations suscité par l’expérience de la grossesse dans les rapports de la mère à la
naissance: réactivation des conflits infantiles, des traumatismes et du deuil d’un certain type
de lien à ses propres parents.20 Ce contexte psychologique inhérent à la grossesse peut être
source de multiples angoisses pour certaines femmes.
La pédopsychiatrie genevoise fut à l’origine des thérapies mère-bébé dont les techniques
sont largement décrites dans les deux livres de référence que sont « La pratique des
5
psychothérapies mère-bébé : étude clinique et technique » et « Les scénario narcissiques de
la parentalité ».20, 21 Un suivi thérapeutique prenant en considération les processus
psychiques décrits ci-dessus et ayant comme modèle technique celui des thérapies mèresbébé, pourrait être bénéfique et diminuer le risque d’accouchement prématuré.
Intervention pour diminuer le risque
Suite à la mise en évidence de l’existence d’une composante psychologique dans la
survenue d’une naissance prématurée, l'impact d'une intervention psychothérapeutique pour
diminuer ce risque a été évalué.22
Le cadre psychothérapeutique permet aux femmes de mettre en mots et du sens aux conflits
psychiques jusque là non élaborés (traumatismes actuels, infantiles, ou histoires de
grossesses difficiles dans le passé) et déchargés sous la forme d’angoisses motrices et de
contractions. Les entretiens permettent d’aborder le vécu somatique de la grossesse, le vécu
subjectif qui est lié, le désir d’enfant rattaché à l’ambivalence du désir de devenir mère et de
leur manque de confiance à s’imaginer être mère et à porter un enfant.
Une étude d’intervention à évalué cette hypothèse.22-24 Cette étude a mis en évidence
qu’une prise en charge thérapeutiques chez les femmes à risque d’accouchement
prématurés pourrait permettre de diminuer de manière significative le risque de prématurité.
Cette étude a porté sur 632 femmes en menace d’accouchement prématuré (contractions et
modifications du col), réparties en deux échantillons successifs. Le premier, pris en charge
avant la mise en place du programme de soutien psychothérapeutique (n=309) a constitué le
groupe témoin. Ensuite, un programme de soutien psychothérapeutique a été mis en place
en plus du traitement habituel et a constitué le groupe expérimental (n=323). Les résultats
ont montré que les femmes ayant bénéficié d’un soutien psychologique présentaient un
risque de prématuré de 12,3% contre 25,7% dans le groupe témoin (RR : 0.48 ; IC95% :
0.34-0.68 ; P<0.001). Les résultats de cette étude sont prometteurs, mais ne permettent pas
d’établir définitivement le bénéfice de l’intervention psychothérapeutique à cause de biais
possibles dans les résultats. En effet, à cause du design de l’étude (avant-après) il est
possible que le niveau de risque d’accouchement prématuré soit différent entre les groupes
(biais de sélection).
Justification de notre projet
Nous proposons d’évaluer l’impact de la prise en charge psychothérapeutique pour prévenir
le risque d’accouchement avant terme dans le cadre d’un essai clinique randomisé. La
randomisation des participantes à l’intervention psychothérapeutique ou la prise en charge
habituelle pourrait éviter le biais potentiellement présent dans l’étude de Mamelle et al..23 Ce
projet pluridisciplinaire entre le service de pédopsychiatrie, le service d’obstétrique et le
département de pédiatrie vise à évaluer une intervention originale et très prometteuse pour
diminuer le risque de naissance avant terme, de mortalité et de morbidité.
6
Projet de recherche
Objectifs
L’objectif général de ce projet de recherche pluridisciplinaire est de diminuer le risque
d’accouchement prématuré et la morbidité associée. Plus spécifiquement, il vise à évaluer le
bénéfice d’une prise en charge psychothérapeutique des femmes présentant une menace
d’accouchement prématuré.
Méthodologie
Type d’étude : essai clinique randomisé
Participantes
Critères d’inclusion :
•
Femmes consultant avant 34 semaines aux urgences ou à la consultation prénatale
et présentant des contractions régulières et/ou une modification du col utérin.
Critères d’exclusion :
•
•
Accouchement probable dans les 48 heures
Troubles psychiatriques graves
Recrutement et randomisation
Les femmes présentant les critères d’inclusion seront identifiées par les sages-femmes et les
obstétriciens en charge des urgences et de la consultation prénatale, ainsi que de l’unité
d’hospitalisation prénatale. Le traitement initial sera celui habituellement justifié par les
symptômes de la femme. Ceux-ci incluent la mise au repos, l'hospitalisation, la tocolyse et la
prévention du syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né par les corticoides. Lorsque
la phase critique ayant motivé l’admission sera sous contrôle, l’étude sera expliquée et
proposée à la femme, si elle ne présente pas de critère d’exclusion. L'étude pourra être
également proposée aux femmes traitées en ambulatoire qui présentent des signes de
menace d'accouchement prématuré. Après avoir obtenu son consentement éclairé, la
participante sera allouée par le hasard à l’un des groupes suivants. La sage-femme
assistante de recherche de l’unité de développement en obstétrique assistera les équipes
soignantes dans les procédures d’information, d’inclusion et la randomisation.
1. Groupe expérimental : Intervention psychothérapeutique, en plus de la prise en charge
obstétricale habituelle
2. Groupe témoin : Prise en charge obstétricale habituelle
Description de l’intervention psychothérapeutique
Le projet thérapeutique consiste en des consultations de soutien et d’accompagnement
psychologique proposé à des femmes en difficulté à un moment particulier du déroulement
de leur grossesse. Une première évaluation pédopsychiatrique est proposée. Cette
évaluation initiale comporte 3 ou 4 entretiens (comme lors de toute prise en charge
psychothérapeutique) et au terme de cette évaluation un setting thérapeutique précis est mis
en place en accord avec la patiente. Chaque femme bénéficie d’un suivi adapté à sa
demande et son histoire personnelle.
7
Il n'existe pas actuellement de grille clinique d'évaluation psychologique des femmes
présentant une menace d'accouchement prématuré. Par contre, notre suivi évaluera de
manière systématique en se basant sur la technique des psychothérapies mères-bébés qui
s’emploie depuis longtemps dans notre service ( SPEA ) et est appliqué également aux
femmes enceintes. Les thèmes suivants sont abordés : Les événements traumatiques
actuels (conflits, accidents, deuils) qui pourraient provoquer un stress et des contractions
utérines. La non résolution des conflits infantiles, une souffrance pendant l'enfance non
élaborée, une relation conflictuelle avec ses parents qui pourraient entraîner des difficultés à
se sentir et vivre "mère" et donc de mener une grossesse jusqu'à son terme. Un vécu
traumatique de grossesse difficile dans le passé (avortement spontané ou volontaire, décès
in-utéro, malformation et/ou handicap, antécédents d'accouchement prématuré) non résolu
jusqu'à la grossesse actuelle, augmente l'anxiété et les pensées négatives et répétitives que
cet événement se reproduise. D'autres thèmes, tels que l'ambivalence à devenir mère, la
grossesse-surprise, la culpabilité par rapport au fait d'avoir des contractions et faire du tort à
son enfant, seront abordés.
La fréquence des entretiens psychothérapeutiques est en général une fois par semaine. Le
nombre de consultations peut être adaptée en fonction des événements dans le suivi
obstétrical et des élaborations lors des entretiens. Parallèlement à ces interventions
psychothérapeutiques, un travail pluridisciplinaire est mené pour mettre en place un réseau
sécurisant et protecteur. Le thérapeute transmet l'évolution des femmes à l'équipe soignante
(gynécologue, sage-femme) pour coordonner la prise en charge et rassurer ainsi les mères.
Description de la prise en charge obstétricale habituelle
Le traitement initial est le repos à l'hôpital ou à domicile, y compris un arrêt de travail si
nécessaire. Lors d'épisodes de contractions fréquentes et accompagnées de modifications
du col, un traitement tocolytique est prescrit en plus de la surveillance à l'hôpital. Les causes
de la menace d'accouchement prématurée (infection, béance du col, etc.) sont
systématiquement explorées et traitées. La prévention du syndrome de détresse respiratoire
du nouveau-né prématuré par les corticoides (Bétaméthasone) est également prescrit.
Mesure d'issue et analyse statistique
La mesure d’issue principale sera le risque d’accouchement avant 37 semaines, comparé
entre les deux groupes. Les mesures secondaires seront le risque d’accouchement avant 32
et 34 semaines, l'intervalle entre la randomisation et l'accouchement, la morbidité et la
mortalité périnatales. L’effet de l’intervention sera évalué par le calcul d’un risque relatif et
son intervalle de confiance à 95%. La signification statistique des différences entre les
proportions sera évaluée par un test exact de Fisher et une valeur P inférieure à 0.05 (test
bilatéral) sera considérée comme statistiquement significative. Les moyennes des variables
continues seront comparées entre les groupes par le test de Student (t-test) en cas de
distribution gaussienne, et par des équivalents non-paramétriques (Mann-Withney) dans le
cas contraire. L’intervalle entre la randomisation et l’accouchement sera comparé entre les
groupes par des courbes de Kaplan-Meier et un test du log-rank. Si des facteurs
pronostiques ayant une influence importante sur l'issue principale étaient distribués de
manière différente entre les groupes malgré la randomisation, une analyse multivariée
(régression logistique, analyse de covariance ou modèle de Cox) sera conduite pour ajuster
pour ces facteurs.
L'analyse des données collectées permettra d'évaluer l'influence des différentes variables
sur le risque d'accouchement prématuré, et d'établir un modèle prédictif du risque par une
analyse de régression logistique.
8
Taille d’échantillon
En se basant sur les résultats de l’étude de Mamelle et al., nous souhaiterions être capables
de mettre en évidence une différence entre les groupes de 25.0% à 12.5%, soit une
diminution de moitié du risque d’accouchement avant 37 semaines. Avec un risque d’erreur
de type 1 de 5% et une puissance de 80%, l’inclusion de 167 femmes par groupe est
nécessaire pour mettre en évidence cette différence.
Perspective de suivi et calendrier de l'étude
La phase initiale de ce projet, qui fait l'objet de la présente demande de financement,
permettra de vérifier sa faisabilité et son intérêt potentiel. L’étude pourra débuter en
septembre-octobre 2004. Durant le premier mois, les aspects pratiques de l’étude seront
organisés. Durant la première année, 100 femmes pourront être inclues. Les constatations
faites au cours de cette phase nous permettront de justifier la poursuite de l'étude, ainsi
qu'une demande de subvention au Fonds National en octobre 2005.
Moyens obtenus auprès du Fonds Projets de Recherche et Développement
Salaire
Frs 50 000
Total du budget
Frs 50 000
Un poste de psychologue à 50% pendant un an sera nécessaire pour réaliser les entretiens
et la prise en charge psychothérapeutique des participantes, ainsi que la collecte des
données et le suivi des femmes. La collecte des données obstétricales et l'analyse sera
réalisé en collaboration avec l'unité de développement en obstétrique.
Psychologue 1, classe 17, pour le salaire de base annuel, de charges sociales, et pour TVA.
Considérations éthiques
La participation à l’étude sera volontaire, sur la base d’un consentement écrit, après la
présentation d’une information orale et écrite relative aux objectifs et modalités de l’étude
(voir formulaire d’information et de consentement).
9
Bibliographie
1.
Goldenberg RL, Rouse DJ. Prevention of premature birth. N Engl J Med
1998;339:313-20.
2.
Singer LT, Salvator A, Guo S, Collin M, Lilien L, Baley J. Maternal psychological
distress and parenting stress after the birth of a very low-birth-weight infant. Jama
1999;281:799-805.
3.
Pierrehumbert B, Nicole A, Muller-Nix C, Forcada-Guex M, Ansermet F. Parental
post-traumatic reactions after premature birth: implications for sleeping and eating
problems in the infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F400-4.
4.
Minde K, Whitelaw A, Brown J, Fitzhardinge P. Effect of neonatal complications in
premature infants on early parent-infant interactions. Dev Med Child Neurol
1983;25:763-77.
5.
Berkowitz GS, Papiernik E. Epidemiology of preterm birth. Epidemiol Rev
1993;15:414-43.
6.
Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D. Prediction of survival for preterm births
by weight and gestational age: retrospective population based study. Bmj
1999;319:1093-7.
7.
Wolke D. Psychological development of prematurely born children. Arch Dis Child
1998;78:567-70.
8.
Robertson PA, Sniderman SH, Laros RK, Jr., Cowan R, Heilbron D, Goldenberg RL,
et al. Neonatal morbidity according to gestational age and birth weight from five
tertiary care centers in the United States, 1983 through 1986. Am J Obstet Gynecol
1992;166:1629-41; discussion 1641-5.
9.
De Muylder X. [Etiology of premature labor: what is the role of psychological factors?].
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1990;19:77-82.
10.
Wadhwa PD, Culhane JF, Rauh V, Barve SS, Hogan V, Sandman CA, et al. Stress,
infection and preterm birth: a biobehavioural perspective. Paediatr Perinat Epidemiol
2001;15 Suppl 2:17-29.
11.
Hogue CJ, Hoffman S, Hatch MC. Stress and preterm delivery: a conceptual
framework. Paediatr Perinat Epidemiol 2001;15 Suppl 2:30-40.
12.
Austin MP, Leader L. Maternal stress and obstetric and infant outcomes:
epidemiological findings and neuroendocrine mechanisms. Aust N Z J Obstet
Gynaecol 2000;40:331-7.
13.
Levin J, DeFrank R. Maternal stress and pregnancy outcomes: a review of the
psychosocial literature. J Psychosom Obstet Gynecol 1988;9:3-16.
14.
Mulder EJ, Robles de Medina PG, Huizink AC, Van den Bergh BR, Buitelaar JK,
Visser GH. Prenatal maternal stress: effects on pregnancy and the (unborn) child.
Early Hum Dev 2002;70:3-14.
15.
Carlson D, Labarba R. Maternal emotionality during pregnancy and reproductive
outcome: a review of the literature. Int J Behav Dev 1979;2:343-76.
10
16.
Berkowitz GS, Kasl SV. The role of psychosocial factors in spontaneous preterm
delivery. J Psychosom Res 1983;27:283-90.
17.
Hedegaard M, Henriksen TB, Sabroe S, Secher NJ. Psychological distress in
pregnancy and preterm delivery. Bmj 1993;307:234-9.
18.
Orr ST, Miller CA. Maternal depressive symptoms and the risk of poor pregnancy
outcome. Review of the literature and preliminary findings. Epidemiol Rev
1995;17:165-71.
19.
Wadhwa PD, Sandman CA, Porto M, Dunkel-Schetter C, Garite TJ. The association
between prenatal stress and infant birth weight and gestational age at birth: a
prospective investigation. Am J Obstet Gynecol 1993;169:858-65.
20.
Cramer B, Palacio Espasa F. La pratique des psychothérapies mères-bébés: étude
clinique et technique. Paris: PUF; 1993.
21.
Manzano J, Palacio F, Zilkha N. Les scénario narcissiques de la prématurité. Paris:
PUF; 1999.
22.
Mamelle N, Segueilla M, Munoz F, Berland M. [Prevention of prematurity by
psychotherapeutic management]. Contracept Fertil Sex 1998;26:775-80.
23.
Mamelle N, Segueilla M, Munoz F, Berland M. Prevention of preterm birth in patients
with symptoms of preterm labor--the benefits of psychologic support. Am J Obstet
Gynecol 1997;177:947-52.
24.
Mamelle NJ. Psychological prevention of early pre-term birth: a reliable benefit. Biol
Neonate 2001;79:268-73.