Details - ANAC Togo
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AGENCE NATIONALE DE L’AVIATION / NATIONAL CIVIL AVAITAION AGENCY Rapport d’événement technique/Technical Occurrence Report Envoyez le formulaire à/Send form to : ANAC-TOGO : fax +228 22 26 08 60 BP 2699 Lomé-TOGO. 1. IDENTIFICATION /IDENTIFICATION 1.1 Organisme source/Reporting Organisation Nom/Name: 1.2 Date de la constatation/Date of the finding (dd/mm/yyyy) 1.3 N° de Réf. interne /Internal Ref. no. Pays, ville/Country,City: Réf. Aprobation/Approval Ref.: 1.4 Nom de la personne qui rapport/ Name of submitter 1.5 N° Téléphone/Telephone no. 1.6 Adresse Email/E-mail address Signature/Signature ……………. 2. TYPE DE RAPPORT/REPORT TYPE 2.1 Notification initial seulement (Rapport de suivi requis)/Initial finding notification only (follow-up report required). 2.2 Notification avec résultat complet des investigation/Notification of finding with complete investigation results. 2.3 Rapport de suivi d’une notification antérieure, spécifier : / Follow-up Ref. no.: ………………… report on earlier notification, specify : Date: ………………… 3 PHASE DE DETECTION ET NOTIFICATION/DETECTION PHASE AND NOTIFICATION 3.1Phase de maintenance/Maintenance Phase 3.2 Phase des Operations/Operations phase Programmée/Scheduled Non programme/ Non-Scheduled Roulage/Taxi Décollage/Take-off Montée/Climb En route/EnRoute Descente/Descent Approche/Approach Atterrissage/Landing Attente/Holding Escale /Ground Handling Inconnu/Unknown Autres, préciser/Other, specify: ................................. 3.3 Partie informée/Parties informed Etat d’immatriculation /State of Registry Certificat de type, détenteur/Type Certificate,Approval Holder Propriétaire/Owner Exploitant/Operator CAMO 4 INFORMATION SUR L’AVION/AIRCRAFT INFORMATION 4.1 Constructeur, type, modèle/ Manufacturer ,Type, Model 4.3 Exploitant, Propriétaire/Operator ,Owner 4.2 MSN 4.4 Immatriculation /Registration 4.5 Détail utilisation avion /Aircraft Usage Details Heures/Hours (h) Cycles/Cycles (Cy) Depuis fabrication/Since new Depuis GV/Since overhaul Depuis inspection ou constatation de défaut/Since inspection or defect found 5 COMPOSANT DEFAILLANT/DEFECTIVE COMPONENT 5.1 constructeur+adresse/Manufacturer + 5.2 Intitulé IPC/IPC (Illustrated Part Address Catalogue) Name 5.4 Numéro constructeur/Part number 5.5 Numéro de série/Serial number 5.8 Heures depuis fabrication/Time since new (h) 5.11 Heures depuis GV/Time since overhaul (h) 5.14 Heures depuis reparation(h), inspection/Time since repair, inspection (h) ANAC Form 44 5.9 Cycles depuis fabrication/Cycles since new 5.12 Cycles depuis GV/Cycles since overhaul 5.15 Cycles depuis réparation, inspection/Cycles since repair, inspection Rapport d’événement technique/Technical Occurrence Report Issue 1, dated 04.06.2009 5.3 N° type/Type no. 5.6 ATA no. 5.7 (E)TSO no. 5.10 Date de fabrication/Date of manufacture 5.13 Date dernière GV/Date of previous overhaul 5.16 Date de la dernière réparation, inspection/Date of repair,inspection Page 1/2 6 CAUSE DE LA DEFAILLANCE, ETAT DU COMPOSANT DEFAILLANT( Possibilité d’entrée multiple au besoin) /CAUSE OF DEFECT,DEFECTIVE PART CONDITION (if applicable, multiple entry possible) Conception/Design Production Maintenance non Operationnel /Production adequate/Inadequate maintenance /Operational Fatigue/Fatigue Corrosion /Corrosion Composant non approuvé/Unapproved parts Facteurs humains /Human factor Autres, préciser/Other, specify: …………….. Etat du composant, préciser/ Part condition, specify: ……………….. 7 SURVEILLANCE DU SYSTEME/ SYSTEM MONITORING Pour tout événement impliquant un système ou composant qui est surveillé ou protégé par une alarme et/ou un système de protection, dites si ce(s) système(s) a(ont) fonctioné de façon appropriée/For any occurrence involving a system or component, which is monitored or protected by a warning and/or protection system, state whether such system(s) functioned properly: Oui/Yes Non/No Non applicable/Not applicable 8 DETAILS/DETAILS Description de l’événement-Résultats des investigations y relatives/Description of Occurrence -Results of occurrence investigation: 9 PIECES JOINTES/ATTACHMENTS Croquis Rapports/ Image de la plaque /Sketch(es): Report(s): d’identification /Nameplate photo Image(s), préciser/ Photo(s), specify ………………. …………… …………… ANAC Form 44 Autres, préciser/Other, specify: Rapport d’événement technique/Technical Occurrence Report Issue 1, dated 04.06.2009 ……………….. Page 2/2