Imprimé-Demande-Prêt Véhicule-Ass

C.A.F. DES COTES D'ARMOR
53 boulevard Clémenceau - 22000 SAINT-BRIEUC
D.I.F.A.S.
DEMANDE DE PRET VEHICULE
POUR UN(E) ASSISTANT(E) MATERNEL(LE)
AGREE(E)
02.96.77.35.62
N° allocataire CAF
0
ETAT CIVIL
Vous êtes allocataire :
OUI Reporter les 6 chiffres de votre numéro d’allocataire (sans le zéro) dans
les cases réservées à cet effet ci-dessus.
Nom - Prénom
Date de naissance
Adresse
Téléphone
Adresse Mail
AGREMENT
Agrément délivré le : ..…/….../………
Par le Conseil Général de : ........…………………………………….
RENSEIGNEMENTS DIVERS
- Avez-vous déposé un dossier de surendettement à la Banque de France ? oui non
- La demande fait suite à un premier contact avec notre organisme :
par mail
par courrier
par téléphone
en date du ….. / ……./ ………….
MONTANT DE L'AIDE SOLLICITE
Le montant du prêt sans intérêt est fixé à 30 % maximum du montant du devis (TTC) dans la limite :
•
•
d’un plancher de 1 000 €,
et d’un plafond de 5 000 €.
Montant du prêt sollicité auprès de la Caisse d'Allocations Familiales : …………………€
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MOTIVATION DE LA DEMANDE DE FINANCEMENT
Présentez en quelques lignes la plus-value apportée par l'achat de ce véhicule dans l'exercice de votre
métier d'assistant maternel :
La capacité de remboursement
MONSIEUR
MADAME
- salaires ---------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
- indemnités de chômage -------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
- indemnités de maladie ---------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
maternité ------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
RESSOURCES MENSUELLES :
-----------------------------------
-----------------------------------
accident de travail --------
-----------------------------------
-----------------------------------
- pension alimentaire reçue------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
- pension invalidité ---------------------------
----------------------------------
----------------------------------
- retraite, rente (1) --------------------------- BA, BIC, BNC ---------------------------------
----------------------------------- ----------------------------------revenus mobiliers / immobiliers
---------------------------------------------------------------------
- autres (à préciser) -------------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
- Prestations Familiales ----------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
TOTAL RESSOURCES
----------------------------------
----------------------------------
TOTAL RESSOURCES MENAGE
-------------------------------------------------------------------------------
CHARGES :
- loyer ou accession à la propriété (1) : --------------------------------------------------------------------------------- pension alimentaire versée : --------------------------------------------------------------------------------------------- crédit en cours : prêt ou carte (indiquer la nature) : ---------------------------------------------------------------- crédit en cours : prêt ou carte (indiquer la nature) : ---------------------------------------------------------------- crédit en cours : prêt ou carte (indiquer la nature) : ---------------------------------------------------------------- ------------------------------------------- : ---------------------------------------------------------------------------------TOTAL CHARGES
-------------------------------------------------
Avez-vous déposé un dossier de surendettement auprès de la Banque de France ?
OUI NON MAJ 29/09/2011
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PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
l’imprimé de demande complété et signé,
les 2 exemplaires de la charte d’engagement jointe datée et signée,
un devis ou une facture pro-forma justifiant l'achat du véhicule,
la photocopie de la notification d'agrément,
la photocopie de l'attestation de formation initiale,
les photocopies des deux derniers bulletins de salaire,
un relevé d’identité bancaire ou postal,
une déclaration de situation pour les assistants maternels dont l'activité professionnelle n'est pas connue.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d'octroi précisées dans la réglementation jointe.
JE CERTIFIE SUR L'HONNEUR, l'exactitude des informations fournies et autorise le traitement informatique des
renseignements donnés dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Je prends connaissance du fait qu'ils pourront être vérifiés. Je m'engage
à signaler tout changement qui les modifierait.
A _______________________
le
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SIGNATURE
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