Fiche d`inscription du programme « Bon départ » de la Fondation

Espace réservé pour le comité de
sélection
Montant accordé
Date internet
$
Fiche d’inscription du programme « Bon départ »
de la Fondation Canadian Tire pour le Val-Saint-Francois
Il est obligatoire de répondre à toutes les questions, un questionnaire incomplet sera rejeté
Informations sur le demandeur
Nom de famille
Jour / mois / année
Prénom de l’enfant
Date de naissance
Adresse
Code postal
Téléphone
Informations sur l’activité demandée
Est-ce la première demande à Bon départ?
Oui
Non
Activité sportive souhaitée (description) :
Nombre de semaines
Automne-hiver
Oui
Nombre d’heures
Printemps-été
Non
Oui
Non
Informations sur la famille
Prénom et nom de la mère
Courriel (obligatoire)
Prénom et nom du père
Courriel (si différent)
1
2
3
4
Nombre d’occupants dans la maison
Situations particulières à considérer (décès, maladie, séparation, incendie, etc.) :
5
6
Revenu familial brut annuel
7 et +
$
Informations sur l’organisme bénéficiaire du remboursement
Nom de l’organisme/municipalité/autres
Nom de la personne responsable
Adresse complète où acheminer le paiement
Courriel de l’association, organisme ou autres
Téléphone
Coût de l’inscription
Contribution de la famille
$
Subvention demandée
$
$*
* Prendre en note que le maximum accordé par enfant est de 200 $.
Informations du référent
Candidature référée par
Fonction
Téléphone
Signature du référent
Date
Signature du parent
Date
Je soussigné (e), accepte les conditions présentées et autorise la communication de renseignements personnels sur moi ou sur mon enfant.
Les jeunes de 14 ans et plus doivent signer. Toutes les informations fournies seront traitées avec la plus grande discrétion.
La Fondation Canadian Tire a lancé au Québec en 2005 le programme «Bon départ»
afin d’aider les jeunes des foyers financièrement défavorisés à participer à des activités
physiques organisées dans leur milieu. Chaque année, il y aura deux périodes
d’allocation de fonds : printemps-été et automne-hiver. Le programme est coordonné
par le comité Bon départ de la MRC du Val-Saint-François.
CRITÈRESDESÉLECTION
ü
Êtreâgéentre4et17ans;
ü
Provenird’unefamilleàfaiblerevenuouvivantunesituationdevulnérabilité;
ü
ÊtrerésidentdelaMRCduVal-Saint-François.
PARTICULARITÉDESSUBVENTIONS
ü
Lesoutienfinancierestdestinéprioritairementàdéfrayerenpartieouentotalitélescoûtsd’inscription;
ü
Lesactivitéssportivesoudeloisirschoisisdoivents’échelonnersurtouteunesaisonetpermettreaux
enfantsdepouvoirpratiquerl’activitéphysiquesurunebaserégulière;
ü
50% du coût d’inscription pour les services d’animation estivale (service de garde non inclus) peuvent
êtredéfrayés(lesbasesdepleinair,lescoloniesdevacancesetlescampssportifsdeperfectionnement
sontexclusduprogramme);
ü
Les fonds sont alloués aux associations sportives pour les enfants. Aucun paiement ne sera fait
directementauxfamilles;
ü
Bon départ aide les enfants et les adolescents défavorisés à participer à des sports et à des activités
physiques de groupe (pas d’inscription à une activité individuelle exemple dans un centre de
conditionnement);
ü
Organismedeserviceoubénéficiaire:Lesinscriptionsdoiventêtrefaitespourunorganismedûment
reconnu ou enregistré sans but lucratif. Exemples: école, service de loisirs, municipalité, club sportif,
comitélocaldeloisirs;
ü
Lesfamillespeuventseulementfairedeuxdemandesd’aidefinancièreparannée,pourlemêmeenfant
(unepourlasélectionduprintemps/été;unepourlasélectionautomne/hiver);
ü
Une contribution financière des parents à l’activité (aussi minime soit-elle) est fortement souhaitable,
cecienrespectdeleurcapacitédepayer;
Acheminer votre demande format papier dûment signées à :
Note
Gaétan Nadeau, organisateur communautaire
CIUSSS de l’Estrie – CHUS
CHSLD Richmond, 980 Rue McGauran, Richmond, J0B 2H0
819 542-2777, poste 55369, [email protected]
Au plus tard : le 23 SEPTEMBRE 2016
MERCI !
Canadian Tire s’engage à protéger la confidentialité des jeunes participants au programme Bon départ de
Canadian Tire. Tout renseignement personnel fourni sera utilisé en accord avec la législation relative à la
protection de la vie privée et servira uniquement aux fins du programme « Place au Sport » de Canadian Tire.